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1.Physiologie de la défécation 2.Constipation 3.Syndrome rectal 4.Hémorroïdes et fissure.

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1 1.Physiologie de la défécation 2.Constipation 3.Syndrome rectal 4.Hémorroïdes et fissure

2 Objectifs Connaître et savoir décrire –Les intervenants dans la continence fécale –La défécation

3 Défécation = continence + évacuation rectale Formations anatomiques –Colon, rectum, anus Mécanismes augmentant la pression intra-abdominale Innervation centrale intégrée

4 N°1 : Le colon Organe réservoir Fonctions –Terminer la digestion = fermentation –Assurer la réabsorption hydro-électrolytique Effluent iléal 1500 ml/j Effluent fécal 100 à 200 ml/j –Assurer la progression lente du contenu et évacuation des résidus fécaux (continence, défécation)

5 Motricité colique Rôle : –Assurer la propulsion lente du contenu colique –Favoriser le brassage : réabsorption hydro-électrolytique et les fermentations –Permettre limplantation puis le maintien de la flore colique (à linverse de la motricité intestinale).

6 Transit colique Lent Moyenne : 34,4 h –Droit : 6,9 h –Gauche : 9,1 h –Recto-sigmoïde :18,4 h –Homme : 32 h –Femme : 36 h

7 Motricité colique Activité de base = Ondes de contractions peu intenses, peu ou pas propagées : favorise brassage

8 Motricité colique Ondes de forte amplitude rapidement propagées : favorisent progression

9 Motricité colique Variations nycthémérales Nuit : repos, faible activité Réveil et périodes post-prandiales (explique la selle matinale ou post- prandiale) : –Augmentation activité –Apparition contractions de grande amplitude.

10 N°2 anus rectum :

11 Rectum Pubo rectal Sphincter anal Interne (lisse) Externe (strié)

12 Sphincter anal Interne : lisse –Tonus de repos –Contraction permanente Externe : strié –Contraction volontaire

13 Le rectum : un organe adaptatif, la compliance

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15 Innervation Multiple Moelle lombaire : –Ganglions et nerfs hypogastriques Moelle sacrée : –Nerfs pelviens et nerfs honteux Afférences sensitives : zone ayant un haut pouvoir discriminant (solide, gaz, liquides) Efférences motrices Boucles réflexes locales mais aussi synapses avec des neurones médullaires de second ordre (ascendante et descendante)

16 N°3 : Le cerveau Continence et défécation : fonctions hautement intégrées Conscience : sensation de besoin Processus cognitif : reconnaissance du contenu (gaz, matière) Processus analytique : compatibilité avec la vie sociale Phénomène volontaire : déclenchement ou inhibition de la défécation.

17 La continence fécale Organe réservoir : le colon –Permet le stockage des résidus propulsés de manière intermittente vers Organe compliant : le rectum –Normalement vide. Sa fonction compliante va permettre de ressentir le besoin et de le différer si nécessaire Lappareil résistant : lanus –Tonus de repos (SAI) = barrière de pression permanente pouvant être renforcée par la contraction volontaire (SAE) Lappareil sensitif recto-anal : –Il ny a pas de continence et de défécation possible possible en labsence de sensibilité normale

18 La défécation Contrôle cortical –Environnement social au moment du besoin. –Si défavorable : répression de la mécanique défécatoire –Facteurs psychologiques.

19 Phénomènes mécaniques Efforts de poussée –Diaphragme et paroi abdominale augmentation de la pression intra-abdominale Abaissement du plancher pelvien Relâchement du pubo-rectal Vidange colique vers le rectum Ouverture du canal anal Expulsion de la selle

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21 1.Physiologie de la défécation 2.Constipation 3.Syndrome rectal 4.Hémorroïdes et fissure

22 Objectifs Connaître et savoir décrire –La définition de la constipation –Le syndrome dyschésique –Les caractéristiques sémiologiques et de lexamen clinique.

23 La selle normale Normale : 3 selles/semaine Poids moyen : 100 à 200 g/j Contenu de la selle –Résidus alimentaires non digestibles : végétaux –Bactéries : à g/selle Eau fécale –liées aux résidus + liées aux bactéries + eau libre –Normale = 75 à 80 % du poids de la selle –Selle pâteuse = 85 % –Selle liquide = 90 % –Selle dure = 70 %

24 Définitions 1.Fréquence des selles Constipation : 3 selles semaine 2.Troubles de lévacuation rectale Dyschésie 3.« Est constipée, toute personne qui se dit constipée » Symptôme très fréquent : 15 % de la population occidentale

25 Le syndrome dyschésique Trouble de lévacuation rectale Effort de poussées intenses Émissions des selles fractionnées ( 2/j) Sensation dévacuation rectale incomplète Manœuvres lors de la défécation –Pression abdominale, –Pression fessière, –Digitation endovaginale ou endoanale

26 Interrogatoire Fréquence des selles (cahier) Forme : –volumineuse (bouchon) –ou petites en forme de billes (scyballes) Signes du syndrome dyschésique Ancienneté : –récent (signe dalarme) –depuis toujours Traitements pris : laxatifs Signes associés : douleur abdominale, sang dans les selles, AEG ….

27 Échelle de Bristol

28 Examen clinique Complet Poids, taille Recherche dune masse abdominale TR : –Présence de selles dans lampoule rectale nest pas normale –Signe lexistence dune constipation

29 Examens complémentaires En fonction du contexte Bilan biologique, TSH Coloscopie –si suspicion dun obstacle Syndrome dyschésique rebelle : –Manométrie ano rectale éventuellement

30 Anisme Effort de défécation : aspect normal MAR Test de Sensibilité : Mégarectum

31 Mesure du temps de transit colique Pratique –Pastilles : 20 x 3 (J1, J2, J3) –ASP : J4, J7, J10 50% des patients = normal « Est constipée, toute personne se disant constipée »

32 1.Physiologie de la défécation 2.Constipation 3.Syndrome rectal 4.Hémorroïdes et fissure

33 Objectifs Connaître et savoir décrire –Les signes cliniques du syndrome rectal –Les données obtenues lors de lexamen clinique.

34 Syndrome rectal Ensemble des symptômes cliniques liés à une atteinte du rectum : –Aigus –Chroniques Association de douleurs et troubles défécatoires

35 Syndrome rectal Épreinte : –douleur pelvienne de type expulsif –souvent accentuée par la défécation Ténesme : –Sensation de tension douloureuse intra-anale profonde ou intra-rectale Faux-besoins : –Envies défécatoires aboutissant à lémission de glaires ± sanglantes, souvent afécales.

36 Interrogatoire Date dapparition Mode évolutif : continu, intermittent, Intensité Horaires : diurnes, nocturnes Signes associés –Transit : constipation, diarrhée –Pesanteurs pelviennes –Exonération fécale : syndrome dyschésique, impériosité –Continence : incontinence –Douleur abdominale : à préciser –Amaigrissement, fièvre, voyages, pratiques sexuelles, prise dantibiotiques

37 Examen clinique Examen complet Toucher rectal : –Décubitus dorsal, poings sous les fesses, jambes fléchies –Respect de lintimité du patient Anuscopie et rectoscopie

38 Étiologie Fécalomes et corps étrangers –Fécalome : compaction de matière solide dans le rectum, constipation Rectite : –Inflammation rectale : maladies inflammatoires intestinales, –Infections : bactérienne, virale Tumeurs du rectum

39 Cancer du rectum

40 Maladie inflammatoire

41 1.Physiologie de la défécation 2.Constipation 3.Syndrome rectal 4.Hémorroïdes et fissure

42 Objectifs Connaître et savoir décrire –Saignement canalaire – Douleur hémorroïdaire –Thrombose hémorroïdaire –Syndrome fissuraire

43 Hémorroïdes Plexus veineux Interne : au-dessus ligne pectinée Externe : sous cutané dans les plis radiés de lanus

44 Maladie hémorroïdaire Langage commun : symptômes anaux Doit les faire préciser –Douleurs anales –Rectorragies –Suintement anal (tachant le slip) –Prurit anal –Perception dune grosseur anale

45 Diagnostic Le toucher rectal ne permet pas de poser un diagnostic de maladie hémorroïdaire Examen proctologique : –Bon éclairage, intimité –Position genu-jugale ou décubitus latéral : –Examen cutané Condylomes, lésions prurit –Toucher rectal –Anuscopie ± rectoscopie

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47 Hémorroïdes

48 Saignement canalaire Rectorragies (anorragies) Émission de sang rouge (rutilant) lors dun épisode défécatoire Habituellement non mélangé aux selles Importance très variable –Traces sur le papier –Goutte à goutte dans la cuvette –Rarement : syndrome anémique Le diagnostic de saignement canalaire doit rester un diagnostic dexclusion et faite éliminer une lésion colique sus- jacente : COLOSCOPIE

49 Douleur hémorroïdaire Crise hémorroïdaire : 2-4 jours –Secondaire : diarrhée, plat épicé, excès alimentaire –Pesanteur périnéale accentuée lors du passage de la selle Thrombose hémorroïdaire

50 Facteur favorisant : exercice physique, contrainte mécanique, accouchement Douleur anale : intensité ++++, augmentée en position assise, marche Survenue brutale Thrombose externe ++ : tuméfactions bleutées, réaction oedémateuse Thrombose interne : tuméfactions « accouchée » par lanus.

51 Thromboses hémorroïdaires

52 Autres symptômes Prurit Prolapsus hémorroïdaire –Passage dune hémorroïde par lanus –Lors dun effort défécatoire –Permanent

53 Syndrome fissuraire Fissure anale : –Ulcération supeficielle sous-pectinéale du canal anal Facteur favorisant : constipation, grossesse Brûlure (douleur) à 3 temps : 1 - Provoquée par la défécation, lors du passage de la selle 2 - Se calmant pendant quelques minutes 3 - Réapparition, intensité accrue, prolongée Saignement à lessuyage

54 Fissure postérieure


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