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ETHIQUE et GERIATRIE Docteur Claire KIFFEL Equipe dIntervention Gériatrique Service de gériatrie (Dr TEIXEIRA) Hôpital Lariboisière.

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1 ETHIQUE et GERIATRIE Docteur Claire KIFFEL Equipe dIntervention Gériatrique Service de gériatrie (Dr TEIXEIRA) Hôpital Lariboisière

2 Cest quoi la « gériatrie » ?

3 De la définition « historique » de la personne âgéeDe la définition « historique » de la personne âgée Au concept de fragilitéAu concept de fragilité

4 Définition historique Personne âgée de 65 ans et plus Personne âgée de 65 ans et plus

5 Quentend ton par fragilité ? Impossibilité de répondre de façon adaptée à un stress quil soit médical, psychologique ou social entraînant un risque de perte fonctionnelle ou de majoration de la perte fonctionnelle existante.

6 De cap en cap, le déclin saccentue et implique à chaque palier, la mise en place dun nouvel équilibre, plus précaire, avec une fourchette plus restreinte des capacités intrinsèques dadaptation de la personne âgée

7 Cest quoi la « démence » ?

8 Retentissement sur lautonomie DTA Troubles de la mémoire DTS Anosognosie Désintérêt Atteinte des autres fonctions cognitivesSCPD Aphaso- Apraxo- Agnosie

9 Ce nest pas le tout de vivre vieux ! On peut réduire lhomme à sa dimension biologique, dans ce cas la qualité de vie savère sans signification, puisquelle ne procède que du besoin ou de la volonté de durer, au-delà de toute autre considération Longévité et qualité de vie ? Vivre davantage ou plus, nous permet-il despérer vivre mieux ? La durée seule ne peut se substituer aux conditions relevant de lexigence de vivre sa vie cest-à-dire dy puiser une signification et den édifier un projet Il faut garder une qualité de vie malgré les renoncements liés à lavancée en âge

10 Chiffres d'ALMA (2002)A domicileEn institution Violences psychologiques22%15% Violences financières (vol, extorsion de fonds, signature forcée,...)18%7% Violences physiques (contusions, coups, gifles,...)14%11.5% Violences civiques (privation des droits élémentaires du citoyen, des papiers d'identité,...) 4%5% Violences médicamenteuses (abus de neuroleptiques, privation de médicaments, etc.) 0.5%3% Négligences passives et actives10%40% Autres31.5%18.5% EN 2002 ALMA en 2002, ALMA en 2002, LES CHIFFRES D'ALMA SUR LA MALTRAITANCE des PA EN FRANCE (Allo Maltraitance Personne Agée)

11 Violences psychologiques Exemples… Menaces Chantage Harcèlement Tutoiement, infantilisation Culpabilisation Intolérance sexuelle

12 Violences financières Vol de chéquier Détournements Procuration abusive Testaments Economies abusives Extorsion Exemples…

13 Violences médicamenteuses Excès de neuroleptiques Pas de traitement de la douleur Exemples…

14 Concept de Bientraitance La bientraitance ne se réduit ni à labsence de maltraitance ni à la prévention de maltraitance La bientraitance trouve ses fondements dans le respect de la personne, de sa dignité et de sa singularité Cest une manière dêtre des professionnels au-delà des actes. Cest une manière dêtre, dagir et de dire, soucieuse de lautre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus. Suppose une réflexion déquipe, détablissement

15 4 principes éthiques fondamentaux Principe dhumanité associé au principe de dignitéPrincipe dhumanité associé au principe de dignité Principe de solidaritéPrincipe de solidarité Principe déquitéPrincipe déquité Principe dautonomiePrincipe dautonomie

16 Principe dhumanité associé au principe de dignité Quel que soit le stade évolutif de la maladie, cette personne malade est un être humain unique qui mérite respect et attention. Il convient de repérer les éléments constitutifs de son histoire.

17 Principe à la base de notre système de santé. Il définit le droit de tous à la protection de sa santé et à une prise en charge quel que soit son âge ou son handicap. Il définit le droit de tous à la protection de sa santé et à une prise en charge quel que soit son âge ou son handicap. Principe de solidarité

18 Avec ce principe déquité ou de justice, on affirme la nécessité dune qualité de soins identique pour tous, quelle que soit la personne ou le stade évolutif de la maladie. Il suppose que laccessibilité aux soins et aux structures de prise en charge soit assurée pour tous sans discrimination sur lâge ou la dépendance. Principe déquité

19 Suppose le respect et la reconnaissance de la liberté du sujet, en particulier face aux choix thérapeutiques qui peuvent être proposés. Principe dautonomie

20 Mise en jeu de léthique Ces principes peuvent être mis à mal dans certaines situations gériatriques Ces principes peuvent être mis à mal dans certaines situations gériatriques Repérer les acteurs en présence Repérer les acteurs en présence Analyser les facteurs aggravants Analyser les facteurs aggravants Envisager les conséquences Envisager les conséquences Trouver des solutions Trouver des solutions

21 Les acteurs en présence Le sujet âgé lui-même Son entourage familial Les professionnels autour Linstitution soignante ou hébergeante

22 Les facteurs aggravants Le manque dencadrement, de compétence gériatrique favorisent ces situations Les crises surviennent plus facilement dans un contexte de surcharge de travail, de fatigue ou dépuisement avec risque de dérapage. Le soignant familial va être de plus en plus dévoré par son malade proche qui met de plus en plus de temps à faire de moins en moins de choses! Les professionnels sont dans la vie active, avec des tâches à accomplir, des horaires à respecter, des contraintes defficacité et de rendement! « temps chrono » Ainsi le temps des uns nest plus adapté au temps des autres

23 Les facteurs aggravants Les crises arrivent quand il y a conflit, ruptures antérieures, des avis divergents entre les membres de la famille Le conjoint, laidant principal (la personne qui pourvoit régulièrement et de façon informelle aux besoins fondamentaux du malade). Létude PIXEL 2004 lépuisement de laidant et son âge pèsent sur le risque dinstitution du malade. Mais cet épuisement pèse aussi sur la prise en charge du patient Savoir repérer un aidant fragile

24 Les conséquences La personne âgée nest pas reconnue comme acteur de la décision. Lavis de la PA nest ni demandé ni recherché Conflit dintention ou dintérêt entre la PA malade et ceux qui la prennent en charge

25 Maladie dAlzheimer La personne atteinte de maladie dAlzheimer ne doit pas devenir « objet» entre les mains des soignants Mise en jeu de léthique Elle est trop souvent dépossédée de son statut de sujet vivant donc désirant Savoir écouter et entendre !! Elle doit rester le plus longtemps possible, actrice de sa propre vie

26 Entrée en institution La personne doit être « autant que possible » associée à la prise de décision Essayer de mettre en place des stratégies qui visent à diminuer les institutionnalisations en urgence Mise en jeu de léthique Anticiper, préparer avec la PA, sa famille, son entourage… Incontinence, trouble du comportement… épuisement des aidants, insuffisance des stratégies de maintien à domicile Travailler en réseau

27 Décisions de traitement Éviter deux attitudes extrêmes Sous prétexte, quil est « vieux» et « dément »… Lacharnement thérapeutiqueLacharnement thérapeutique Mise en jeu de léthique Le « non soin »Le « non soin » Sous prétexte, quon a omis quil sagissait dune personne avec son histoire, ses handicaps…

28 La douleur Exemple de « non soin » Latypie de la douleurLatypie de la douleur Le patient non communicantLe patient non communicant Favorisent la sous estimation de la douleur Favorisent la sous estimation de la douleur Toujours se poser la question de savoir si un soin peut être rendu moins pénible

29 Lalimentation Lalimentation Exemple dacharnement Jusquoù ?Jusquoù ? Sonde nasogastrique ou non?Sonde nasogastrique ou non? Décision à prendre avec des choix qui comportent des risquesDécision à prendre avec des choix qui comportent des risques Contraintes entraînant des privations de libertéContraintes entraînant des privations de liberté Grille de réflexion éthique (Sebag-Lanoë) Réflexion déquipe

30 Fin de vie Soins curatifs Soins de support MALADIES

31 Grille de r é flexion é thique (Ren é e Sebag-Lano ë) Quelle est la maladie principale du patient ?Quelle est la maladie principale du patient ? Quelle est son degré dévolution ?Quelle est son degré dévolution ? Quelle est la nature de lépisode actuel surajouté ?Quelle est la nature de lépisode actuel surajouté ? Est-il facilement curable ou non ?Est-il facilement curable ou non ? Y a-t-il une répétition récente dépisodes aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes pathologiques diverses?Y a-t-il une répétition récente dépisodes aigus rapprochés ou une multiplicité datteintes pathologiques diverses? Que dit le patient sil peut le faire ?Que dit le patient sil peut le faire ? Quexprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ?Quexprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ? Quel est la qualité de son confort actuel ?Quel est la qualité de son confort actuel ? Quen pense la famille ? (tenir compte de)Quen pense la famille ? (tenir compte de) Quen pense les soignants qui le côtoient le plus souvent ?Quen pense les soignants qui le côtoient le plus souvent ?

32 La contention Mise en jeu de léthique Le recours à la contention physique (ou chimique) doit toujours être proportionné aux bénéfices et aux risques Motifs : Pour éviter une chute, pour contrôler un trouble du comportement, pour la réalisation dun soin Moyens : Barrières de lit, draps, attaches… Complications : Pb cutané, escarres par immobilisation, strangulation, hématomes, fractures… Recommandations HAS

33 La contention Mise en jeu de léthique Appréciation bénéfice / risque – Surveillance - Evaluation La contention est levée aussi souvent que possible Information délivrée –PA / famille / entourage Matériel utilisé / Installation de la personne Prescription médicale Recommandations HAS

34 Personne de confiance, famille, référent, représentant légal, le patient lui-même Lentourage au sens large fait partie de la démarche Ethique et annonce de diagnostic LOI no du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé « En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. »

35 Conclusion Reconnaissance en cours Des médecins, des soignants … Plan AlzheimerPlan Alzheimer Création dEHPAD (établissement dhébergement pour personnes âgées dépendantes)Création dEHPAD (établissement dhébergement pour personnes âgées dépendantes) Meilleure formation des différents acteursMeilleure formation des différents acteurs Reconnaissance de la gériatrie (devenue une spécialité)Reconnaissance de la gériatrie (devenue une spécialité) Reconnaissance de la maladie dAlzheimer au titre des affections de longue durée (ALD 30) qui était sous la dénomination « arriération mentale» ou « psychose »Reconnaissance de la maladie dAlzheimer au titre des affections de longue durée (ALD 30) qui était sous la dénomination « arriération mentale» ou « psychose »

36 Conclusion Rendre « au patient » sa place de PA à part entière avec son identité propre, et son histoireRendre « au patient » sa place de PA à part entière avec son identité propre, et son histoire Donner du temps au temps, prendre le temps de comprendre ce qui se passe, dénouer et apaiser les crises, faire que le « temps chrono » devienne un « temps habité ».Donner du temps au temps, prendre le temps de comprendre ce qui se passe, dénouer et apaiser les crises, faire que le « temps chrono » devienne un « temps habité ». Créer une triangulationCréer une triangulation 3 interlocuteurs 3 interlocuteurs Proposer des solutions : Proposer des solutions : non pas une (impasse), ni même deux (enfermement dans un dilemme) mais au moins trois

37 Conclusion Projet de soin, projet de service et projet détablissementProjet de soin, projet de service et projet détablissement Travailler dans la pluridisciplinaritéTravailler dans la pluridisciplinarité La chartre des droits et libertés de la personne âgée dépendanteLa chartre des droits et libertés de la personne âgée dépendante

38 Conclusion Anticipation Formation Travail déquipe, en réseau Réflexion gériatrique Reconnaissance Le patient reste au cœur des décisions Qualité de vie Projet de vie


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