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GROSSESSE ET CHIRURGIE DIGESTIVE O.BEN HADID,A.DEHBI,D.DJELLIL A.HAMMAD.

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1 GROSSESSE ET CHIRURGIE DIGESTIVE O.BEN HADID,A.DEHBI,D.DJELLIL A.HAMMAD

2 Il sagit toujours dinterventions chirurgicales indispensables du fait dun risque fœtal ou fonctionnel grave NOTRE EXPERIENCE

3 DE JANVIER 2000 A DECEMBRE patientes opérées pendant la GR 1après accouchement 1 Après avortement

4 Age moyen: 32 ans Ext ans

5 Classification ASA ASA1 = 43 Patient en bon état général ASA2 = 10 Patient présentant une perturbation modérée d'une grande fonction

6 Voie dabord chirurgicale Chirurgie classique 24 Chirurgie coelioscopique 29

7 Pathologies opérées chirurgie urgente 51 cancer 02

8 Chirurgie classique: 23 Urgence : –Appandicites aigues 10 –Diverticule de Meckel 01 –OIA sur bride 01 –Cholécystite aigue 08 –Angiocholite aigue 02 –Plaie par arme blanche 01

9 Chirurgie classique: 24 cancer du colon transverse 01 cancer du colon droit 01

10 Chirurgie coelioscopique 29 Appendicites aigues 22 Cholécyctites aigues 07

11 Age gestationnel : Chirurgie classique 24 Premier trimestre 12 Second trimestre 07 Troisième trimestre 03 – après accouchement 01 –Après avortement 01 Chi.Coelioscopique 29 Premier trimestre 15 Second trimestre 08 Troisième trimestre 06

12 EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES PREMIER TRIMESTRE Echo abdominale 22/27 ASP (GR. Méconnue ) 02 BILI IRM 02 SECOND TRIMESTRE Echo. Abdominale 15 TOISIEME TRIMESTRE Echo abdominale 09

13 Type danesthésie Anesthésie locorégionale 17 Anesthésie générale 36

14 Cas clinique I Femme agée de 29 mariée enceinte.1ère grossesse de 8mois Agressée par lepoux :à 8 heures du matin plaie par arme blanche ( grand couteau de cuisine planté dans labdomen : 30cm) Trajet antéro postérieur et de bas en haut. Etat de choc A lintervention plaie ant. post du fond utérin avec plaies larges des 2 Mbres inf du fœtus (mort) plaie de bas en haut du colon transverse plaie ant post de lestomac plaie du diaphragme gauche plaie du ventricule gauche Gestes: suture des plaies, extraction dun mort in utéro Suites op. simples

15 Cas clinique II Femme âgée de 33 ans, médecin, enceinte de 5 mois. Découverte chez elle dun adénocarcinome bien différencié du colon transverse gauche. Discussion avec la patiente des différente options Choix de la patiente : accouchement à terme chirurgie 4 semaines après accouchement T3N+Mo Chimio adjuvante Recul:5.5 ans sans récidive

16 Cas clinique III Femme de 30 ans. Sétif. Enseignante. Enceinte de 3 mois. Installation brutale dune constipation ;rattachée après consultation à la grossesse. Traitement médical sans aucune exploration. Accouchement à terme Reprise de la symptomatologie à 3 mois de laccouchement Rectoscopie : tumeur sténosante de la charnière recto sigmoidienne. AAP + chimio +radiothérapie Décès à 10 mois : carcinose péritonéale.

17 Autres gestes Appendicectomie 32 Cholécystectomie 15 Résection de grele 01 Résection de bride 01 DBE:KEHR 02 Apres accouchement colectomie gauche et chimio 01 (adénocarcinome T3N+M0) Colectomie droite et chimio 01 (adénocarcinome T3N+M0)

18 Suites opératoires Mère décès: 0 phlébite du MIDroit 2 A distance Eventration 03 Ombilic FID s/s costale

19 Le fœtus Avortement spontané 03 Accouchement prématuré 02 Mort in utéro 01 – agression Mortalité précoce 00 Malformations 00

20 COMMENTAIRES

21 INCIDENCE 2% des femmes enceintes sont opérées pour affection non obstétricale Appendicectomie : 1/2000 F enceintes mais même incidence F enceine, F non enceinte Cholécystectomie nécéssitant un geste chirurgical : 1-6/1000GR Autres::OIA, traumatisme, Cancer ??

22 Pour la femme 1.Les modifications de lorganisme influent sur lanesthésie 2.Risque accrue thrombo embolique 3.Le volume de lutérus - rend difficile lacte chirurgical -comprime la VCI 1.Choix entre chirurgie coelioscopique et chirurgie classique

23 Pour le fœtus Effet tératogène des produits anesthésiques Augmentation du taux des avortements spontannés desaccouchements prématurés de morts in utéro de la mortalité natale

24 Modifications cliniques et biologiques Modification de la symptomatologie ascension de lappendice dans lHCD Hyperleucocytose Œdème des tissues(cholécystite aiguë) Perturbation des fonctions hépatiques

25 Modifications :S ystème cardio-circulatoire Augmentation du débit cardiaque vers: utérus -rein - peau Augmentation du volume cardiaque 10 – 15% Diminution des résistances périphériques 5-10mmHg systolique 10-20mmHg diastolique

26 Modifications:S ystème cardio-circulatoire Augmentation du volume plasmatique 30-50% Hémodilution Retard de lapparition des signes dhypovolémie: La tachycardie et lhypo TA napparaissent en cas de choc hypovolémique qua partir de % de perte de la masse sanguine

27 Modification du système hématologique Augmentation du taux des œstrogènes responsables dune perturbation des facteurs de la coagulation et des inhibiteurs de la thrombose avec une: Augmentation du plasminogène aug facteurs: II,VII,VIII,IX,X diminution antithrombines III, proteine S diminution des facteurs XI,XIII

28 Modification du système respiratoire Augmentation de la consommation doxygène Augmentation du volume minute 40% Compensation de l(alcalose respiratoire augmentation de la sensibilité du centre médullaire respiratoire au co2 hyperventilation : diminue le CO2 Compensation rénale: diminue HCO3-

29 Les agents anesthésiques Tous les produits anesthésiques utilisés font partie du tableau c Aucun agent na été incriminé dans la survenue de malformations Les curares ne traversent pas la barrière placentaire Les produits inhalés, lanesthésie locorégionale, les narcotiques, les benzodiazipiques sont tous sans danger sur le fœtus G.GIDEON. N.Engl.j;Med 1998

30 Eviter lhypotension maternelle et sa conséquence lhypoxie fœtale Lutérus gravide peut gêner le retour veineux Traiter lhypotension par le remplissage vasculaire Mettre la mère en decubitus latéral gauche pour libérer le VCI et augm. Le retour veineux Position tête en bas(trendelenburg)+ vasopresseur

31 Considérations anesthésiques : modifications respiratoires Compensation respiratoire de lalcalose Pco2 passe de 30 à 35 dyspnée et sensation détouffement Difficultés dintubation augmentation. œdème des muqueuses augmentation. Du volume des seins augmentation du poids Augmentation du risque daspiration du liquide gastrique stase gastrique et hypersesrétion gastrique diminution du tonus du SIO horizontalisation de lestomac

32 Considérations radiologiques Les effets les plus nocifs se produisent au cours de la période de prolifération rapide des cellules entre 1 et 25 semaines donc 1.Eviter lexposition avant 25 semaine 2.Préférer lécho et lIRM 3.Si indication; CPO : protéger lutérus par une plaque en plomb

33 Aucun procédé radiologique nutilise de dose de rayon pouvant engendrer des malformations Lexposition à moins de 5 rad na jamais été associée à une augmentation du taux de malformations ou davortements spontané

34 Thrombose et grossesse Les modifications physiologiques sont responsables dun état dhypercoagulabilité Incidence des thromboses veineuses : % Prevention: Compression élastique des MI en pré, per et post op Décubitus latéral gauche Traitement prophylactique: héparinothérapie Surtout si ATCD personnel ou familial de phlébite

35 La laparoscopie: bénéfices Diminue lutilisation de narcotiqueen post opératoire(dépression respiratoire chez le fœtus) Diminue les complications pariétales et cutanés Diminue lhypoventilation post opératoire Diminue le risque de thrombophlébite Récupération maternelle rapide

36 Considérations chirurgicales Risques de la coelioscopie Traumatisme de lutérus durant lintroduction de laiguille de VERESS ou du premier trocart. Diminue le dédit sanguin utérin Risque de travail précoceen rapport avec une augmentatin de la pression intra abdominale Acidose faitale induite par le CO2 Acidose réversible avec une légère alcalose respiratoire maternelle JG.HUNTERsurg.endosc 1005q

37 Quand opérer ? Le moment de lintervention est Très souvent guidées par lurgence de lindication.

38 Premier trimestre: Période de l organogenèse risque de lexposition au rayons et au produits pharmaceutiques risques davortement spontané Troisième trimestre: avant lâge de viabilité du fœtus risque daccouchement prématuré et de mortalité in utéro Deuxième trimestre Période de non viabilité Éviter dopérer sauf urgence vitale

39 Cancers digestifs Premier moitié de la grossesse: interruption de grossesse après consentement éclairé Fin du deuxième trimestre Retarder le chirurgie jusquà la période de viabilité sauf urgence (sténose, perforation, hémorragie) Troisième trimestre enfant viable: césarienne suivie de traitement du cancer

40 conclusions Travailler toujours en collaboration avec lobstétricien Retarder si possible au deuxième trimestre Prévenir le risque de survenue dune thrombo phlébite Surveiller le statut physiologique de la mère et de lenfant Protéger le contenu de lutérus en cas de radio Utiliser lopen coelio pour pénétrer dans labdomen Libérer la VCI par le décubitus latéral gauche Rester entre 8 et 12 mmHg pour le pneumopéritoine

41

42

43 Questions

44 Merci


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