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TROUBLES MOTEURS DE LŒSOPHAGE CERVICAL TROUBLES MOTEURS DE LŒSOPHAGE CERVICAL FELIGHA A., AISSAOUI M. Service de Gastro-entérologie Hôpital BEO XIII ème.

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1 TROUBLES MOTEURS DE LŒSOPHAGE CERVICAL TROUBLES MOTEURS DE LŒSOPHAGE CERVICAL FELIGHA A., AISSAOUI M. Service de Gastro-entérologie Hôpital BEO XIII ème Séminaire Atelier National de Formation en HépatoGastroentérologie MAI 2010

2 Plan I. Introduction II. Anatomie III. Physiologie IV. Enquête étiologique V. Les étiologies V.1.Affections neuromusculaires V.1.Affections neuromusculaires V.2.Dysfonctionnement du sphincter supérieur de lœsophage et reflux gastro- œsophagien V.2.Dysfonctionnement du sphincter supérieur de lœsophage et reflux gastro- œsophagien V.3.Diverticules pharyngo- œsophagiens et sphincter supérieur de lœsophage V.3.Diverticules pharyngo- œsophagiens et sphincter supérieur de lœsophage V.4. Le spasme du crico-pharyngien V.4. Le spasme du crico-pharyngien VII. La prise en charge VIII. Conclusion

3 Les troubles moteurs de dœsophage cervical: l ensemble des Les troubles moteurs de dœsophage cervical: l ensemble des affections responsables dun dysfonctionnement du SSO, à lorigine affections responsables dun dysfonctionnement du SSO, à lorigine dune dysphagie haute dune dysphagie haute Souvent neurologiques: dégénératifs, accidentels(AVC)ou Souvent neurologiques: dégénératifs, accidentels(AVC)ou séquellaires séquellaires Peuvent être dorigine musculaire: myopathies Peuvent être dorigine musculaire: myopathies Introduction Juillet 2007 S. MATECKI Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

4 Anatomie Anatomie A. Anatomie générale: Lœsophage cervical :5cm Lœsophage cervical :5cm Débute au niveau de la jonction pharyngo- œsophagienne,en regard C5-C6 =15 cm de LAD Débute au niveau de la jonction pharyngo- œsophagienne,en regard C5-C6 =15 cm de LAD Fixé au cartilage cricoïde par le muscle crïco-pharyngien et par les fibres circulaires externes de lœsophage Fixé au cartilage cricoïde par le muscle crïco-pharyngien et par les fibres circulaires externes de lœsophage Limites :en arrière: le plan vertébral Limites :en arrière: le plan vertébral en avant :la trachée en avant :la trachée latéralement :les lobes thyroïdiens latéralement :les lobes thyroïdiens Juillet 2007 S. MATECKI Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

5 Anatomie B. Anatomie fonctionnelle: SSO Constitue la musculature de la bouche de killian ( crïco- pharyngien+) Constitue la musculature de la bouche de killian ( crïco- pharyngien+) Zone de haute pression luminale, 2 -3cm de long Zone de haute pression luminale, 2 -3cm de long La fonction du sphincter : La fonction du sphincter : le crcïo-pharyngien le crcïo-pharyngien les fibres obliques ascendantes du constricteur inférieur du pharynx les fibres obliques ascendantes du constricteur inférieur du pharynx partie inférieure de la tunique musculaire circulaire de l œsophage partie inférieure de la tunique musculaire circulaire de l œsophage 02 sites privilégiés de naissance des diverticules 02 sites privilégiés de naissance des diverticules Juillet 2007 S. MATECKI Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

6 Contrôle nerveux cortex cortex Branche maxillaire du trijumeau Glosso-pharyngien interneurones dorsaux Nerf laryngé sup du X (faisceau solitaire) Programmation Interneurones ventraux (région du noyau ambigu) Distribution du programme Informations sensitives Glosso-pharyngien pneumogastrique Bucco-pharyngo- œsophagiennes Pharynx Pharynx SSO SSO

7 Le contrôle nerveux de la déglutition Juillet 2007 S. MATECKI Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

8 PHYIOLOGIE Le SSO: au repos Normalement fermé Normalement fermé Empêche lair de pénétrer dans lestomac Empêche lair de pénétrer dans lestomac Zone de haute pression (pic= mmHg) Zone de haute pression (pic= mmHg) Chaque déglutition est suivie dune relaxation brève: Chaque déglutition est suivie dune relaxation brève: ouverture complète et fermeture rapide ouverture complète et fermeture rapide Juillet 2007 S. MATECKI Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

9 Le SSO: lors de la déglutition: Inhibition temporaire du tonus basal médiée par le nerf X Inhibition temporaire du tonus basal médiée par le nerf X Baisse passagère de la pression intra luminal du SSO => brève relaxation (0,5sec ) Baisse passagère de la pression intra luminal du SSO => brève relaxation (0,5sec ) La paroi post du SSO saligne sur la paroi post de l hypopharynx et de lœsophage cervical, dés que le bolus a remplis lœsophage cervical La paroi post du SSO saligne sur la paroi post de l hypopharynx et de lœsophage cervical, dés que le bolus a remplis lœsophage cervical Hors la déglutition le SSO se relâche légèrement: éructation, vomissements Juillet 2007 S. MATECKI Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

10 Evénements moteurs œsophagiens Juillet 2007 S. MATECKI Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

11 Clinique Clinique 1.L interrogatoire: Le mode dinstallation, limportance et lévolutivité Le mode dinstallation, limportance et lévolutivité Le contexte médical: HTA, pathologie endocrinienne Le contexte médical: HTA, pathologie endocrinienne Antécédents familiaux de pathologies héréditaires musculaires Antécédents familiaux de pathologies héréditaires musculaires Signes associes: dysphonie, dysarthrie, ptosis, troubles respiratoires ou autre signes neurologiques Signes associes: dysphonie, dysarthrie, ptosis, troubles respiratoires ou autre signes neurologiques Presse Med 2001;

12 Clinique 2.Signes fonctionnels: La dysphagie haute: La dysphagie haute: Blocage des aliments dans la région cervicale basse Blocage des aliments dans la région cervicale basse Déglutition répétées dune même bouchée Déglutition répétées dune même bouchée Reliquats alimentaires pharyngés Reliquats alimentaires pharyngés Rumination Rumination Voix gargouillante, humide Voix gargouillante, humide Les fausses routes: nasales Les fausses routes: nasales Les pneumopathies de déglutition Les pneumopathies de déglutition Perte pondérale (> 10% signe de gravité) Perte pondérale (> 10% signe de gravité) Presse Med 2001;

13 3.Lexamen clinique: 5 temps 3.1Examen neurologique : 3.1Examen neurologique : Evalue la vigilance et compréhension Evalue la vigilance et compréhension Troubles de la motricité générale et de la posture Troubles de la motricité générale et de la posture Exploration des troubles neurologiques de la phase oro-pharyngée de la déglutition Exploration des troubles neurologiques de la phase oro-pharyngée de la déglutition Troubles de relaxation du SSO: stase salivaire +++ Troubles de relaxation du SSO: stase salivaire +++ Paralysies unilatérales des paires crâniennes (V, VII, IX-X, XI, XII) Paralysies unilatérales des paires crâniennes (V, VII, IX-X, XI, XII) Presse Med 2001;

14 Clinique 3.2 Examen oro-pharyngé: 3.2 Examen oro-pharyngé: Recherche une lésion associée Recherche une lésion associée Evalue la motricité et la sensibilité Evalue la motricité et la sensibilité Stase salivaire Stase salivaire 3.3 Examen respiratoire: 3.3 Examen respiratoire: Troubles respiratoires associés Troubles respiratoires associés Complication :pneumopathie dinhalation Complication :pneumopathie dinhalation 3.4 Examen du cou : 3.4 Examen du cou : Recherche une lésion associée Recherche une lésion associée Presse Med 2001;

15 3.5 Les essais alimentaires: 3.5 Les essais alimentaires: Réalisés par lorthophoniste Réalisés par lorthophoniste Visualise: difficultés liées à la posture ou la motricité Visualise: difficultés liées à la posture ou la motricité qualité du temps volontaire de la déglutition qualité du temps volontaire de la déglutition déclanchement du temps pharyngé déclanchement du temps pharyngé déglutitions répétées de la même bouchée: déglutitions répétées de la même bouchée: diminution des capacités propulsives du pharynx diminution des capacités propulsives du pharynx difficulté de franchissement de la bouche de l œsophage difficulté de franchissement de la bouche de l œsophage Presse Med 2001;

16 Explorations 1.la manométrie On utilise la sonde à manchon (Deut-Sleeve) conformation anatomique plus favorable à l asymétrie du SSO et au mouvement d ascension laryngée, en association à des capteurs électroniques sur( SSO et à3,6,9cm au dessus) qui ont une rapidité denregistrement plus adaptée à la musculature striée(Solid state manometry) 2010 Elsevier SAS; B- 10

17 Intérêts: Intérêts: lenregistrement des variations de la pression (larynx, SSO, SIO) au repos et au cours de la déglutition lenregistrement des variations de la pression (larynx, SSO, SIO) au repos et au cours de la déglutition la coordination du temps pharyngo- œsophagien la coordination du temps pharyngo- œsophagien la motricité du corps œsophagien la motricité du corps œsophagien Limites: Limites: le degré de propulsion pharyngée le degré de propulsion pharyngée Louverture du SSO Louverture du SSO lélévation laryngée lélévation laryngée La manométrie nest pas un examen très performant pour l'étude du pharynx et du SSO La manométrie nest pas un examen très performant pour l'étude du pharynx et du SSO 2010 Elsevier SAS; B- 10

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19 2.Radio -cinéma: image qualitative très visuelle du processus de déglutition image qualitative très visuelle du processus de déglutition la détermination des asynchronismes pharyngo-œsophagien la détermination des asynchronismes pharyngo-œsophagien et visualisation d un défaut douverture du SSO et visualisation d un défaut douverture du SSO Limites: la valeur des pressions, ou la force des contractions Limites: la valeur des pressions, ou la force des contractions Intérêt: indication dun traitement chirurgical du SSO Intérêt: indication dun traitement chirurgical du SSO 2010 Elsevier SAS; B- 10

20 3.Le transit pharyngo- œsophagien: Létude radiologique dynamique de la déglutition Létude radiologique dynamique de la déglutition Permet déliminer les anomalies anatomiques (diverticules, membranes) Permet déliminer les anomalies anatomiques (diverticules, membranes) Anomalies f (x) du SSO: Ouverture incomplète Anomalies f (x) du SSO: Ouverture incomplète Ouverture retardée Ouverture retardée Fermeture prématurée Fermeture prématurée Fermeture incomplète Fermeture incomplète Détecte les inhalations Détecte les inhalations 2010 Elsevier SAS ; A-30

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23 3. EMG pharyngé: Voie endoscopique sous AG ou par transcutanée Voie endoscopique sous AG ou par transcutanée Difficile à réaliser( localisation du muscle cricopharyngien ) Difficile à réaliser( localisation du muscle cricopharyngien ) Diagnostic: pathologie musculaire ou neurologique Diagnostic: pathologie musculaire ou neurologique Diagnostic de certitude dune achalasie: absence dinhibition de lactivité électrique à la déglutition Diagnostic de certitude dune achalasie: absence dinhibition de lactivité électrique à la déglutition Le repérage du muscle avant injection de toxine botulique. Le repérage du muscle avant injection de toxine botulique. Presse Med 2001;

24 4. Biopsie du crico-pharyngien Réalisée lors dune myotomie du muscle crico-pharyngien Réalisée lors dune myotomie du muscle crico-pharyngien Recherche dune myosite ou dune myopathie Recherche dune myosite ou dune myopathie Nécessite une bonne connaissance de ce muscle par Nécessite une bonne connaissance de ce muscle par lanatomopath, toujours associée B(x) du quadricipitale ou lanatomopath, toujours associée B(x) du quadricipitale ou deltoïdienne. deltoïdienne. Presse Med 2001;

25 Etiologies A. Affections neuromusculaires B. Dysfonctionnement du SSO et RGO C. Diverticules pharyngo- œsophagiens et SSO D. Le spasme du crico- pharyngien

26 A. Affection neuromusculaires Tableau 1:Affections neurologiques et musculaires pouvant entrainer un dysfonctionnement du SSO Maladies du SNCMaladies du SNPMaladies de la jonction myoneurale Maladies musculaires S LA Sclérose en plaque Atteintes vasculaires ou tumorales du tronc cérébral Syndrome de shy drager Maladie de parkinson Chorée de huntington schizopyrénie -Syndrome de Guillain Barré -Poliomyélite bulbaire -Lésion vagale -Lésions récurrentielle -Diphtérie -Tétanos -botulisme -Myasthénie grave-Dermatomyosite -Polymyosite -Dystrophie myotonique -Dystrophie oculo- pharyngée

27 A.1.Les maladies du SNC.1.SLA: Dégénérescence progressive des motoneurones du cerveau, Dégénérescence progressive des motoneurones du cerveau, tronc cérébral, la moelle (atteinte motrice pure) tronc cérébral, la moelle (atteinte motrice pure) Glosso-pharyngée: relâchement anormal ou absent du SSO et Glosso-pharyngée: relâchement anormal ou absent du SSO et des fausses routes des fausses routes Autres signes bulbaires (dysphonie, dysarthrie) Autres signes bulbaires (dysphonie, dysarthrie) Lévolution rapide vers lextension( muscles respiratoires) Lévolution rapide vers lextension( muscles respiratoires) 2010 Elsevier SAS; B- 10

28 .2. AVC: 40% des patients sont dysphagiques, 2 -3J suivant 40% des patients sont dysphagiques, 2 -3J suivant Atteintes plus fréquentes: AVC tronculaires, hémisphériques bilatérales, même une hémisphérique unilatéral (hémisphère dominant ) Atteintes plus fréquentes: AVC tronculaires, hémisphériques bilatérales, même une hémisphérique unilatéral (hémisphère dominant ) SSO: ouverture tardive, trop courte avec fermeture en per déglutition SSO: ouverture tardive, trop courte avec fermeture en per déglutition Normalisation: 02 semaines Normalisation: 02 semaines Presse Med 2001;

29 .3. La maladie de parkinson: 50-90% des patients présentent des troubles 50-90% des patients présentent des troubles de la déglutition de la déglutition Troubles de relaxation du SSO(formes avancées) Troubles de relaxation du SSO(formes avancées) Altération des structures suprabulbaires Altération des structures suprabulbaires L-dopa améliore inconstamment la dysphagie L-dopa améliore inconstamment la dysphagie Presse Med 2001;

30 A.2. Les maladies du SNP. 1. Paralysie des nerfs crâniens:. 1. Paralysie des nerfs crâniens: Surtout paralysie du X unilatérale Surtout paralysie du X unilatérale Explorer tout le trajet du X ++au niveau de la base du crâne par un scanner Explorer tout le trajet du X ++au niveau de la base du crâne par un scanner La paralysie du X: La paralysie du X: tumorale: neurinomes, métastases tumorale: neurinomes, métastases neuropathies périphériques: neurosarcoïdose, diabète neuropathies périphériques: neurosarcoïdose, diabète traumatiques: chirurgie carotidienne traumatiques: chirurgie carotidienne Presse Med 2001;

31 A.3. Les affections de la jonction neuromusculaires : La myasthénie La myasthénie Liée au défaut de transmission neuromusculaire,dorigine AI Liée au défaut de transmission neuromusculaire,dorigine AI Parésie musculaire à plusieurs niveaux (buccal et pharyngé ) Parésie musculaire à plusieurs niveaux (buccal et pharyngé ) Hypo contractilité du SSO et tous les muscles striés Hypo contractilité du SSO et tous les muscles striés Le caractère variable, aggravé par la fatigue Le caractère variable, aggravé par la fatigue Diagnostic: présence bloc neuromusculaire sur lEMG Diagnostic: présence bloc neuromusculaire sur lEMG lexistence dAC anti anticholéstérasique lexistence dAC anti anticholéstérasique test thérapeutique (prostigmine) test thérapeutique (prostigmine) Presse Med 2001;

32 A.4.Les maladies musculaires.1. La maladie de Steinert : Maladie musculaire familiale héréditaire Maladie musculaire familiale héréditaire La musculature striée du pharynx, lœsophage (1/3sup), et muscles lisse (Parésie, atrophie et myotonie) La musculature striée du pharynx, lœsophage (1/3sup), et muscles lisse (Parésie, atrophie et myotonie) Le SSO: se ferme tardivement, reste ouvert après la déglutition Le SSO: se ferme tardivement, reste ouvert après la déglutition Latteinte du corps œsophagien et du SIO: hypo contractilité, acontractilité,contraction tertiaire Latteinte du corps œsophagien et du SIO: hypo contractilité, acontractilité,contraction tertiaire Diagnostic : B(x) du muscle cricopharyngien Diagnostic : B(x) du muscle cricopharyngien diagnostic génétique diagnostic génétique Presse Med 2001;

33 .2. La dystrophie musculaire oculopharyngée Myopathie congénitale à transmission autosmale dominante, Myopathie congénitale à transmission autosmale dominante, (lâge de 50 ans) Dysphagie par atrophie du SSO +++(hypotonie/ relâchement incomplet ) Dysphagie par atrophie du SSO +++(hypotonie/ relâchement incomplet ) Lassociation dysphagie – ptosis est très évocatrice Lassociation dysphagie – ptosis est très évocatrice Diagnostic : B(x) du muscle cricopharyngien Diagnostic : B(x) du muscle cricopharyngien diagnostic génétique diagnostic génétique Presse Med 2001;

34 .3. Les myopathies mitochondriales: Atteinte globale des muscles impliqués dans la déglutition Atteinte globale des muscles impliqués dans la déglutition Les troubles de la déglutition :douleurs en fin des repas et une Les troubles de la déglutition :douleurs en fin des repas et une fatigabilité à la déglutition fatigabilité à la déglutition Atteinte possible du SIO Atteinte possible du SIO Le diagnostic: B(x) du muscle cricopharyngien Le diagnostic: B(x) du muscle cricopharyngien Presse Med 2001;

35 .4. Les dermatomyosites/ polymyosite: La dysphagie est le témoin dune forme sévère (atteinte pharynée) La dysphagie est le témoin dune forme sévère (atteinte pharynée) Dysfonctionnement du SSO: Dysfonctionnement du SSO: relâchement incomplet relâchement incomplet hypotonie hypotonie béance complète béance complète Corticothérapie peut avoir un effet favorable Corticothérapie peut avoir un effet favorable 2010 Elsevier SAS; B- 10

36 B. Dysfonctionnement du sphincter supérieure de lœsophage et RGO Fréquence accrue des contractions prématurées du SSO Fréquence accrue des contractions prématurées du SSO Transit pharyngo- œsophagien: lencoche post du SSO réapparaît Transit pharyngo- œsophagien: lencoche post du SSO réapparaît avant que la contraction péristaltique de lhypopharynx ait atteint avant que la contraction péristaltique de lhypopharynx ait atteint la zone dhyperpression 2010 Elsevier SAS; B- 10

37 C. Diverticules pharyngo-oesophagiens et SSO.1. Le diverticule de Zenker Hernie de la muqueuse pharyngée, survenant à travers une zone Hernie de la muqueuse pharyngée, survenant à travers une zone de faiblesse postérieure de faiblesse postérieure Stase pharyngée isolée: signe de marée Stase pharyngée isolée: signe de marée SSO: souvre normalement mais trop brièvement(lors de SSO: souvre normalement mais trop brièvement(lors de l appariation des contractions pharyngées qui viennent alors l appariation des contractions pharyngées qui viennent alors buter sur lobstacle sphinctérien) buter sur lobstacle sphinctérien) Presse Med 2001;

38 D. Pseudoachalasie ou spasme du SSO Sujet âgé (fibroscopie normale),Stase hypopharyngée Sujet âgé (fibroscopie normale),Stase hypopharyngée Involution des muscles du SSO(ouverture incomplète) Involution des muscles du SSO(ouverture incomplète) Transit pharyngo - œsophagien: lencoche postérieure du SSO ne sefface pas pendant la déglutition Transit pharyngo - œsophagien: lencoche postérieure du SSO ne sefface pas pendant la déglutition Confirmation du diagnostic par radiocinéma: défaut isolé de relaxation et douverture du SSO Confirmation du diagnostic par radiocinéma: défaut isolé de relaxation et douverture du SSO Traitement est chirurgical Traitement est chirurgical 2010 Elsevier SAS; B- 10

39 Prise en charge A. Conseilles diététiques B. Rééducation C. Dilatation endoscopique du SSO D. Injection des toxines botuliques D. Injection des toxines botuliques E. Myotomie du SSO

40 A. Les conseils diététiques Nutrition orale est possible: Adaptée aux mécanismes de la dysphagie pour éviter linhalation et la dénutrition Adaptée aux mécanismes de la dysphagie pour éviter linhalation et la dénutrition de louverture de la SSO alimentation semi-liquide ou liquide de louverture de la SSO alimentation semi-liquide ou liquide Adaptée au goût du patient pour le maintien du plaisir de manger Adaptée au goût du patient pour le maintien du plaisir de manger Surveillance: lévaluation de la ration calorique Surveillance: lévaluation de la ration calorique poids poids épisodes dencombrement broncho-pulmonaires épisodes dencombrement broncho-pulmonaires Persistance de troubles de la déglutition( >15 jours ) gastrostomie, la sonde nasogastrique gastrostomie, la sonde nasogastrique 2010 Elsevier SAS; B- 10

41 B. La rééducation Doit être précoce, Se fait par un orthophoniste Doit être précoce, Se fait par un orthophoniste Objectif :maintenir une autonomie et une alimentation orale le Objectif :maintenir une autonomie et une alimentation orale le plus long temps possible plus long temps possible 02étapes: Travail sans aliments 02étapes: Travail sans aliments Travail sur la prise alimentaire Travail sur la prise alimentaire Le pronostic: type de la maladie, létat psychique du malade Le pronostic: type de la maladie, létat psychique du malade La kinésithérapie bronchique La kinésithérapie bronchique 2010 Elsevier SAS; B- 10

42 C. la dilatation endoscopique du SSO Efficace sans complication notable, mais effet transitoire Efficace sans complication notable, mais effet transitoire Ballon de dilatation pneumatique Rigiflex sous anesthésie générale chez un patient intubé Ballon de dilatation pneumatique Rigiflex sous anesthésie générale chez un patient intubé Lindication idéale :limitation isolée de louverture du muscle crico-pharyngien sans trouble de la propulsion oropharyngée. Lindication idéale :limitation isolée de louverture du muscle crico-pharyngien sans trouble de la propulsion oropharyngée. Bonne réponse :élément en faveur dune bonne réponse à la myotomie Bonne réponse :élément en faveur dune bonne réponse à la myotomie

43 D. linjection intrasphinctérienne de toxine botulique % de bons résultats, durées de réponse de3-4 mois % de bons résultats, durées de réponse de3-4 mois Sous contrôle EMG,voie externe ou endoscopique (25à50U Sous contrôle EMG,voie externe ou endoscopique (25à50U du botox,80à120Udu dysport),sous AG du botox,80à120Udu dysport),sous AG Complications: involutions fibreuses du cricopharyngien Complications: involutions fibreuses du cricopharyngien Aggravation temporaire la dysphagie Aggravation temporaire la dysphagie Indication: achalasie du SSO du vieillard Indication: achalasie du SSO du vieillard 2010 Elsevier SAS; B- 10

44 D. La myotomie du sphincter supérieur de l'œsophage La myotomie du SSO: La myotomie du SSO: le muscle crico-pharyngée le muscle crico-pharyngée les derniers centimètres du constricteur inférieur du pharynx les derniers centimètres du constricteur inférieur du pharynx les premiers centimètres de l'œsophage cervical les premiers centimètres de l'œsophage cervical Myotomie extra-muqueuse, faite par voie cervicale. Rarement par voie endoscopique au laser Myotomie extra-muqueuse, faite par voie cervicale. Rarement par voie endoscopique au laser Lobjectif :supprimer lobstacle constitué par le SSO Lobjectif :supprimer lobstacle constitué par le SSO 2010 Elsevier SAS; B- 10

45 Complication: rares paralysies récurrentielles Complication: rares paralysies récurrentielles fistules pharyngées fistules pharyngées pneumopathies dinhalation pneumopathies dinhalation Indications: Achalasie du SSO Indications: Achalasie du SSO Diverticule de Zenker Diverticule de Zenker Certaines pathologies musculaires Certaines pathologies musculaires Une alternative au traitement chirurgical du diverticule de Zenker Une alternative au traitement chirurgical du diverticule de Zenker est la myotomie endoscopique au laser CO2 ou pince automatique est la myotomie endoscopique au laser CO2 ou pince automatique 2010 Elsevier SAS; B- 10

46 CONCLUSION Les troubles moteurs de l œsophage cervical sont rares par Les troubles moteurs de l œsophage cervical sont rares par rapports aux troubles moteurs du corps et du SIO rapports aux troubles moteurs du corps et du SIO Les étiologies sont essentiellement neurologiques Les étiologies sont essentiellement neurologiques Lexploration f(x) repose avant tous sur lobservation de la Lexploration f(x) repose avant tous sur lobservation de la déglutition déglutition La manométrie a une place dans lexploration du corps et le SIO, mais explore mal le SSO La manométrie a une place dans lexploration du corps et le SIO, mais explore mal le SSO


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