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PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE POUR PTH ET PTG Dr KHALIL TARMIZ SERVICE DANESTHESIE-REANIMATION CHU F HACHED SOUSSE.

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1 PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE POUR PTH ET PTG Dr KHALIL TARMIZ SERVICE DANESTHESIE-REANIMATION CHU F HACHED SOUSSE

2 INTRODUCTION CHRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE CHRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE FONCTIONNELLE FONCTIONNELLE SUJETS AGES SUJETS AGES RISQUE OPERATOIRE RISQUE OPERATOIRE BALANCE BENEFICE / RISQUE BALANCE BENEFICE / RISQUE

3 RISQUE OPERATOIRE TERRAIN TERRAIN sujets âgés sujets âgés tares tares PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE

4 CONSULTATION DANESTHESIE CLE DE VOÛTE CLE DE VOÛTE MINIMUM UN MOIS AVANT LACTE MINIMUM UN MOIS AVANT LACTE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

5 RISQUE LIE AU TERRAIN SUJETS AGES SUJETS AGES AGE PHYSIOLOGIQUE / CHRONOLOGIQUE AGE PHYSIOLOGIQUE / CHRONOLOGIQUE RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU VIEILLISSEMENT RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU VIEILLISSEMENT

6 SNC ALTERATIONS DES FONCTIONS ALTERATIONS DES FONCTIONS COGNITIVES ET DE COORDINATION COGNITIVES ET DE COORDINATION TROUBLES SENSORIELS TROUBLES SENSORIELS EPISODES CONFUSIONNELS PO EPISODES CONFUSIONNELS PO

7 CŒUR TROUBLES DE LA RELAXATION TROUBLES DE LA RELAXATION FONCTION CONTRACTILE FONCTION CONTRACTILE PERFUSION CORONAIRE PERFUSION CORONAIRE REACTIVITE AUX BETA AGONISTES REACTIVITE AUX BETA AGONISTES DIMINUTION TOLERANCE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE AVEC UN RISQUE ACCRU DIVG ET DOAP DIMINUTION TOLERANCE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE AVEC UN RISQUE ACCRU DIVG ET DOAP

8 POUMONS ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE FORCE MUSCLES RESPIRATOIRES FORCE MUSCLES RESPIRATOIRES PROPRIETES ELASTIQUES PROPRIETES ELASTIQUES AUG RIGIDITE DE LA CAGE THORACIQUE AUG RIGIDITE DE LA CAGE THORACIQUE DEBITS + VOLUMES (sauf VR) DEBITS + VOLUMES (sauf VR) REPONSE VENTILATOIRE A HYPOXEMIE ET HYPERCAPNIE REPONSE VENTILATOIRE A HYPOXEMIE ET HYPERCAPNIE CLAIRANCE MUCOCILIAIRE CLAIRANCE MUCOCILIAIRE REFLEXE TOUX + DEGLUTITION REFLEXE TOUX + DEGLUTITION

9 REINS ALTERATION VASCULARISATION RENALE, FILTRATION GLOMERULAIRE, FONCTIONS TUBULAIRES ALTERATION VASCULARISATION RENALE, FILTRATION GLOMERULAIRE, FONCTIONS TUBULAIRES RISQUE IRA PERIOPERATOIRE RISQUE IRA PERIOPERATOIRE

10 SQUELETTE ET PEAU OSTEOPOROSE ET ARTHROSE OSTEOPOROSE ET ARTHROSE SOUS AG RISQUE DE FX LUXATION ETIREMENTS SOUS AG RISQUE DE FX LUXATION ETIREMENTS ESCARRES ESCARRES

11 LES TARES FREQUENCE ACCRU DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RESPIRATOIRES FREQUENCE ACCRU DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RESPIRATOIRES MEDICAMENTS MEDICAMENTS AUTRES PATHOLOGIES LIEES A LAGE (NEURO, RHUMATISMES…) AUTRES PATHOLOGIES LIEES A LAGE (NEURO, RHUMATISMES…)

12 CHIRURGIE FONCTIONNELLE FONCTIONNELLE HEMORRAGIQUE HEMORRAGIQUE DOULOUREUSE DOULOUREUSE RISQUE LIE A LA POSITION (PTH) RISQUE LIE A LA POSITION (PTH) RISQUE THROMBOEMBOLIQUE RISQUE THROMBOEMBOLIQUE RISQUE LIE AU CIMENT RISQUE LIE AU CIMENT RISQUE INFECTIEUX RISQUE INFECTIEUX

13 CONSULTATION DANESTHESIE CLE DE VOÛTE CLE DE VOÛTE MINIMUM UN MOIS AVANT LACTE MINIMUM UN MOIS AVANT LACTE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

14 RISQUE CARDIAQUE LA CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE : 1 ère CAUSE DE MORTALITE APRES PTH LA CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE : 1 ère CAUSE DE MORTALITE APRES PTH LHISTOIRE CLINIQUE ET LEXAMEN PHYSIQUE DU PATIENT : ELEMENTS CLES DE LEVALUATION LHISTOIRE CLINIQUE ET LEXAMEN PHYSIQUE DU PATIENT : ELEMENTS CLES DE LEVALUATION 3 ELEMENTS : 3 ELEMENTS : * FACTEURS LIES AU PATIENT * FACTEURS LIES AU PATIENT * CAPACITE FONCTIONNELLE * CAPACITE FONCTIONNELLE * RISQUE LIE A LA CHIRURGIE * RISQUE LIE A LA CHIRURGIE

15 FACTEURS LIES AU PATIENT 1- MAJEURS : 1- MAJEURS : - Angor instable - Angor instable - IDM récent (7j-1mois) - IDM récent (7j-1mois) - IC décompensée (III-IV) - IC décompensée (III-IV) - Valvulopathie sévère - Valvulopathie sévère - Arythmie sévère - Arythmie sévère

16 FACTEURS LIES AU PATIENT 2- INTERMEDIAIRES : - Angor stable - Angor stable - IDM ancien - IDM ancien - IC équilibrée (I-II) - IC équilibrée (I-II) - Diabète - Diabète - Insuffisance rénale - Insuffisance rénale

17 FACTEURS LIES AU PATIENT 3-MINEURS : 3-MINEURS : - Âge avancé >70 ans - Âge avancé >70 ans - Anomalie ECG (ST- BBG) - Anomalie ECG (ST- BBG) - ACFA - ACFA - AVC - AVC - HTA - HTA

18 CAPACITE FONCTIONNELLE - La tolérance à lexercice physique est un déterminant majeur du risque opératoire - Évaluée par lappréciation de lénergie requise pour diverses activités physiques - MET = équivalent métabolique (1MET=consommation dO2 chez un adulte au repos = 3,5ml/kg/min)

19 RISQUES LIES A LA CHIRURGIE Risque élevé > 5% de complications Risque intermédiaire < 5% de complications Risque faible < 1% complications - Aorte et chirurgie vasculaire périphérique - Chirurgie lourde (pertes sanguines et liquidiennes) - Urgences Carotides, ORL (carcinologie) Thoracique et abdominale Orthopédie, prostate Superficielle, endoscopie Chirurgie distale et ophtalmologique

20 EVALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE BRONCHOPATHIE CHRONIQUE BRONCHOPATHIE CHRONIQUE ASTHME ASTHME INSUFFISANCE RESPIRATOIRE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EVALUER LE BENEFICE DUNE PREPARATION RESPIRATOIRE (KINE, BETA MIMETIQUES) EVALUER LE BENEFICE DUNE PREPARATION RESPIRATOIRE (KINE, BETA MIMETIQUES)

21 Examen anesthésique ALLERGIE ALLERGIE INTUBATION DIFFICILE (PR, SPA) INTUBATION DIFFICILE (PR, SPA) ANOMALIES DE LHEMOSTASE (ALR) ANOMALIES DE LHEMOSTASE (ALR)

22 EVALUATION DU RISQUE LIE A LA CHIRURGIE

23 RISQUE LIE A LA POSITION DECUBITUS LATERAL (PTH) DECUBITUS LATERAL (PTH) DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR COMPRESSION CAVE : HYPOTENSION DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR COMPRESSION CAVE : HYPOTENSION DIMINUTION IMPORTANTE DE LA CRF AU NIVEAU DU POUMON DECLIVE DIMINUTION IMPORTANTE DE LA CRF AU NIVEAU DU POUMON DECLIVE

24 RISQUE LIE A LA POSITION MICROATELECTASIES, ALTERATION DU RAPPORT V/Q, DE LA DIFFERENCE ALVEOLO-ARTERIELLE EN O2 MICROATELECTASIES, ALTERATION DU RAPPORT V/Q, DE LA DIFFERENCE ALVEOLO-ARTERIELLE EN O2 HYPOXEMIE PEROPERATOIRE HYPOXEMIE PEROPERATOIRE DEPLACEMENTS DE LA SONDE DINTUBATION DEPLACEMENTS DE LA SONDE DINTUBATION

25 COMPRESSIONS NERVEUSES COMPRESSIONS NERVEUSES RHABDOMYOLYSE RHABDOMYOLYSE INSTALLATION +++ INSTALLATION +++ RISQUE LIE A LA POSITION

26 RISQUE LIE AU GARROT COMPRESSION VASCULAIRE, NERVEUSE, MUSCULAIRE, CUTANEE COMPRESSION VASCULAIRE, NERVEUSE, MUSCULAIRE, CUTANEE STASE SANGUINE FAVORISANT LA FORMATION DE THROMBI STASE SANGUINE FAVORISANT LA FORMATION DE THROMBI

27 CONSEQUENCES DE LA LEVEE DU GARROT CONSEQUENCES DE LA LEVEE DU GARROT Diminution modérée de la PA Diminution modérée de la PA Accélération FC Accélération FC Parfois embolies massives Parfois embolies massives Choc anaphylactique (rifamycine) Choc anaphylactique (rifamycine) Déficit neurologique Déficit neurologique Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse À distance : favorise la survenue dinfections du site opératoire À distance : favorise la survenue dinfections du site opératoire

28 RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS Artérite Artérite Pontage vasculaire Pontage vasculaire Fistule artério-veineuse Fistule artério-veineuse Lambeau pédiculé Lambeau pédiculé UTILISER UN MATERIEL ADAPTE UTILISER UN MATERIEL ADAPTE 350 mm Hg max pour un garrot à la cuisse

29 RISQUE HEMORRAGIQUE PTH 2000 ml EN MOY 2000 ml EN MOY 1/3 EN PEROP 1/3 EN PEROP 1/3 REDONS 48H 1/3 REDONS 48H 1/3 HEMATOME 1/3 HEMATOME PTG PTG GARROT GARROT ML ML ½ REDONS ½ REDONS ½ HEMATOME ½ HEMATOME

30 STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE TRANSFUSION HOMOLOGUE TRANSFUSION HOMOLOGUE TECHNIQUES DEPARGNE SANGUINE TECHNIQUES DEPARGNE SANGUINE Transfusion autologue programmée (TAP)Transfusion autologue programmée (TAP) ErythrocytaphérèseErythrocytaphérèse Récupération per et post opératoireRécupération per et post opératoire ErythropoïétineErythropoïétine

31 TAP : transfuser le patient par son propre sang Prélever du sang quelques semaines avant lintervention + fer + Ac folique + EPO Prélever du sang quelques semaines avant lintervention + fer + Ac folique + EPO 5 culots globulaires + 1 PFC max 5 culots globulaires + 1 PFC max Lourde Lourde Coût élevé Coût élevé Culots non utilisés jetés Culots non utilisés jetés

32 Contre-indications absolues Non cardiaques Non cardiaques - Anémie, hémoglobinopathies - Hypovolémie - Malnutrition - Infection bactérienne évolutive - Sténose carotides - AIT Cardiaques Cardiaques - Angor instable - Sténose serrée du tronc commun - RAO critique - IAO syncopale - Index cardiaque non contrôlé

33 Contre-indications relatives HTA non contrôlée HTA non contrôlée Masse corporelle > 30 kg Masse corporelle > 30 kg Abord veineux difficile Abord veineux difficile Carence en fer Carence en fer Grossesse Grossesse Éloignement du centre de prélèvement Éloignement du centre de prélèvement

34 Risque pour le patient hémolyse Cardio-vasculaire infection anémie transfusion prélèvement

35 Bénéfices TAP = controverse

36 Fig. 1. The degree of anxiety and concern about the safety of blood transfusion over the centuries Vanderlinde E. BMJ 2002; 324:

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40 Indications actuelles GROUPES RARES GROUPES RARES IMPASSE TRANSFUSIONNELLE IMPASSE TRANSFUSIONNELLE

41 ERYTHROCYTAPHERESE Variante de la TAP classique Variante de la TAP classique Prélever 24 à 72 heures avant intervention Prélever 24 à 72 heures avant intervention Hématocrite résiduelle 30-32% Hématocrite résiduelle 30-32% Ne permet pas de stimuler lérythropoïèse Ne permet pas de stimuler lérythropoïèse anémie à larrivée au bloc anémie à larrivée au bloc

42 ERYTHROPOÏETINE Glycoprotéïne analogue à lEPO naturelle Glycoprotéïne analogue à lEPO naturelle Son activité biologique nest pas distinguable de lhormone naturelle Son activité biologique nest pas distinguable de lhormone naturelle EPREX ® EPREX ® But : stimuler lerythropoïèse Nb de GR Hte But : stimuler lerythropoïèse Nb de GR Hte

43 TAP + EPO Chirurgie orthopédique Chirurgie orthopédique Hémoglobine 10 – 13 g/dl Hémoglobine 10 – 13 g/dl Sans carence martiale Sans carence martiale Nécessité de 4 CG (F) ou 5 CG (H) Nécessité de 4 CG (F) ou 5 CG (H) UI X 2 / semaine après chaque prélèvement UI X 2 / semaine après chaque prélèvement Commencer 3 semaines avant intervention Commencer 3 semaines avant intervention

44 EPO SEULE Chirurgie orthopédique Chirurgie orthopédique Hémoglobine 10 – 13 g/dl Hémoglobine 10 – 13 g/dl Sans carence martiale Sans carence martiale UI / semaine S/C (aug Hte 2%) à J-21, J-14, J-7 et J-1 (ne pas dépasser 15 g/dl) UI / semaine S/C (aug Hte 2%) à J-21, J-14, J-7 et J-1 (ne pas dépasser 15 g/dl) + fer oral 200 mg/jour + fer oral 200 mg/jour

45 LEPO diminue le recours et donc les risques liés à la transfusion homologue (et autologue) LEPO diminue le recours et donc les risques liés à la transfusion homologue (et autologue) Efficacité prouvée Efficacité prouvée Sintègre dans une stratégie transfusionnelle prenant en compte : Sintègre dans une stratégie transfusionnelle prenant en compte : - le saignement calculé (besoin réél) - le saignement calculé (besoin réél) - la masse érythrocytaire du patient - la masse érythrocytaire du patient - le seuil transfusionnel décidé - le seuil transfusionnel décidé

46 HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE INTENTIONNELLE Prélever du sang immédiatement avant lintervention Prélever du sang immédiatement avant lintervention Hémoglobine >= 12 Hémoglobine >= 12 Perte sanguine prévisible >= 1500 ml Perte sanguine prévisible >= 1500 ml Efficacité prouvée en chirurgie cardiaque et orthopédique Efficacité prouvée en chirurgie cardiaque et orthopédique

47 Récupération du sang En peropératoire Pas dintérêt PTH simple Pas dintérêt PTH simple Coût +++ Coût +++Postopératoire Approche Approche Transfusion limitée à 800 ml Transfusion limitée à 800 ml Durée : 6 heures Durée : 6 heures Risque infectieux Risque infectieux

48 Les stratégies proposées Toutes fonctions de l'Hb initiale (1 mois avant) 10 13g/dl Toutes fonctions de l'Hb initiale (1 mois avant) 10 13g/dl Du seuil transfusionnel décidé en fonction du patient Du seuil transfusionnel décidé en fonction du patient Du saignement peri opératoire fonction du chirurgien Du saignement peri opératoire fonction du chirurgien

49 Les seuils - 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé) - 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou dInsuffisance cardiaque avérée - 8 g sinon, + monitorage du segment ST - Anticiper pour ne pas descendre au dessous du seuil

50 Risque thromboembolique Chirurgie à risque élevé

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55 HBPM : traitement prophylactique de référence après PTH et PTG HBPM : traitement prophylactique de référence après PTH et PTG HNF et AVK ne doivent pas être utilisés en première intention HNF et AVK ne doivent pas être utilisés en première intention Laspirine ne peut être considérée comme une mesure prophylactique Laspirine ne peut être considérée comme une mesure prophylactique Le fondaparinux : plus efficace que les HBPM mais aug risque hémorragique majeur Le fondaparinux : plus efficace que les HBPM mais aug risque hémorragique majeur

56 Les moyens prophylactiques mécaniques, notamment la CPI, réduisent le risque TE postopératoire mais ne sauraient être prescrits seuls en 1 ère intention Les moyens prophylactiques mécaniques, notamment la CPI, réduisent le risque TE postopératoire mais ne sauraient être prescrits seuls en 1 ère intention Ils constituent toutefois une alternative de premier choix en cas de risque hémorragique contre-indiquant un tt antithrombotique Ils constituent toutefois une alternative de premier choix en cas de risque hémorragique contre-indiquant un tt antithrombotique La contention élastique : tt adjuvant La contention élastique : tt adjuvant

57 Quand ? Compte tenu du recours fréquent à des techniques dALR, une administration postopératoire des HBPM est préférable Compte tenu du recours fréquent à des techniques dALR, une administration postopératoire des HBPM est préférable Ladministration péri-opératoire (2h avant-4h après) doit être évitée (surcroît du risque hémorragique) Ladministration péri-opératoire (2h avant-4h après) doit être évitée (surcroît du risque hémorragique)

58 Durée ? PTH : jusquau 42 ème jour postopératoire PTH : jusquau 42 ème jour postopératoire PTG : jusquau 14 ème jour postopératoire sauf risque surajouté PTG : jusquau 14 ème jour postopératoire sauf risque surajouté

59 Risque lié au scellement 100% de phénomènes emboligènes 100% de phénomènes emboligènes Fibrino-cruorique, air, bébrits graisseux, ciment Fibrino-cruorique, air, bébrits graisseux, ciment Favorisés par lalésage et hyperpression intramédullaire Favorisés par lalésage et hyperpression intramédullaire

60 Manifestations cliniques Baisse brutale de la Pet CO2 Baisse brutale de la Pet CO2 Baisse de la PaO2 Baisse de la PaO2 Baisse de la SpO2 Baisse de la SpO2 Parfois désaturation au réveil Parfois désaturation au réveil

61 Prévention Détection des patients à risque Détection des patients à risque Récuser ciment Récuser ciment Se préparer : stop N20, O2 pur, optimiser la volémie Se préparer : stop N20, O2 pur, optimiser la volémie Chirurgien : trou de trépan dans la diaphyse, redon au fond du fût médullaire… Chirurgien : trou de trépan dans la diaphyse, redon au fond du fût médullaire…

62 Risque infectieux Bilan infectieux systématique avant toute chirurgie prothétique Bilan infectieux systématique avant toute chirurgie prothétique ECBU ECBU Examen ORL Examen ORL Examen stomato soins dentaires Examen stomato soins dentaires

63 Antibioprophylaxie 1) Permet de réduire infection de 4% à < 1% 2) Cible = Staph Méti S (=70% des infections) 3) Oxacilline, céfazoline, céfamandole, céfuroxime 4) Vancomycine si allergie aux bêta-lactamines ou si suspicion de colonisation par le SMR 5) Début = induction 6) Durée = 48h maximum

64 AG vs ALR pas davantages en termes de morbidité ou de mortalité pas davantages en termes de morbidité ou de mortalité Choix fonction des habitudes du MAR, du terrain, de lexistence dune CI à lALR (dont le refus du patient) Choix fonction des habitudes du MAR, du terrain, de lexistence dune CI à lALR (dont le refus du patient)

65 ALR Avantages Avantages Préserver la vigilance Préserver la vigilance Éviter IOT Éviter IOT Coopération postop Coopération postop Analgésie postop Analgésie postop Diminue TV Diminue TV Inconvénients Inconvénients Risque déchec Risque déchec Sédation : perte benef Sédation : perte benef Bloc sympa étendu Bloc sympa étendu Bloc moteur étendu Bloc moteur étendu Frissons Frissons Inconfort (si >2h) Inconfort (si >2h) Anxiété/stress Anxiété/stress Toxicité AL Toxicité AL

66 Douleur Analgésie multimodale Analgésie multimodale Anticipée Anticipée Rôle ALR +++ Rôle ALR +++ Nouvelles techniques : blocs tronclaires et plexiques Nouvelles techniques : blocs tronclaires et plexiques Importance pour kiné et réinsertion Importance pour kiné et réinsertion

67 Conclusion (1) Chirurgie fonctionnelle Chirurgie fonctionnelle Sujet âgé Sujet âgé Consultation danesthésie +++ Consultation danesthésie +++ Évaluation du terrain Évaluation du terrain Évaluation du risque chirurgical Évaluation du risque chirurgical Bénéfice/risque Bénéfice/risque Établir stratégie de prise en charge Établir stratégie de prise en charge

68 Conclusion (2) Évaluation fonctions cardiovx + respi Évaluation fonctions cardiovx + respi Problèmes dIOT Problèmes dIOT CI ALR CI ALR Stratégie transfusionnelle Stratégie transfusionnelle Stratégie de prévention de la MTE Stratégie de prévention de la MTE Choisir le type danesthésie Choisir le type danesthésie Stratégie de prise en charge de la douleur Stratégie de prise en charge de la douleur

69 Merci


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