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Présentation des évolutions de la certification des établissements de santé Isabelle DORLEANS Chef de projet Service certification des établissements de.

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1 Présentation des évolutions de la certification des établissements de santé Isabelle DORLEANS Chef de projet Service certification des établissements de santé Haute Autorité de Santé Présentation des évolutions de la certification des établissements de santé François BERARD Chef du Service certification des Etablissements de Santé Haute Autorité de Santé

2 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Plan de lintervention 1.Etat des lieux du déploiement de la procédure V Points dactualité Plan hôpital numérique Recueil biennal des indicateurs IPAQSS

3 01 Etat des lieux du déploiement de la procédure V2010

4 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Les orientations de la V2010 Sappuyer sur un Manuel plus synthétique Renforcer larticulation avec lenvironnement –Assurer la cohérence des exigences avec celles des différentes parties prenantes (DGOS, ARS, CNC, INCA, ASN…) Renoncer à tout voir pour mieux voir ce que lon voit –Un tronc commun : PEP / EPP / Indicateurs –Un périmètre « personnalisé » Simplifier la phase dauto évaluation Pérenniser le dispositif –Mesures de suivi, mise à jour indicateurs, suivi CPOM Sappuyer sur un retour dexpérience structuré –Avec lensemble des parties prenantes

5 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Procédure V2010 : Etat des lieux au 1 er novembre Point sur le déploiement depuis janvier 2010 : 1377 visites initiales réalisées sur 2647 inscrites au programme de la V2010 Fin des visites initiales au 31 décembre 2014 Après visite initiale 1001 établissements ont été certifiés (sans décision, avec recommandations, avec réserves) 118 nont pas été certifiés après visite initiale (sursis ou non certification) ­4 établissements nont pas été certifiés en première intention : CHS Ainay le Château, CH Condat, HL Rugles, HP Briare 6768 décisions prononcées 5155 recommandations 1406 réserves 207 réserves majeures Soit 6,04 décisions en moyenne par dossier (contre 5,43 décisions en mars 2012)

6 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Programme des visites de certification

7 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Répartition des établissements de santé certifiés par niveau de certification (Suite à la visite initiale) Sur 1160 établissements de santé certifiés V2010

8 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Typologie des établissements de santé certif Répartition par statut Sur 1160 établissements de santé certifiés V2010

9 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Répartition des niveaux de certification par type détablissement de santé (suite à la visite initiale) Sur 1160 établissements de santé certifiés V2010

10 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Palmarès des 10 critères les plus impactés par les décisions

11 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Palmarès des critères PEP portant décision en V2010

12 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Quelques enseignements Les critères jouent pleinement leur rôle puisquils sont à lorigine en moyenne de 47 % des décisions alors quils ne représentent que 16 % des critères du manuel. Les critères associés à un indicateur font lobjet de 31 % des décisions.

13 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Comparaison des niveaux de certification des 1160 premiers dossiers V2/V2010

14 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov V2 - V ers ES817ers ES1160ers ES certification2811,20%17120,90%17915,43% certification avec reco8032,00%21926,80%40034,48% certification avec suivi12650,40%38847,50%52144,91% certification conditionnelle166,40%394,80%605,17% non certification00,00%0 0 V ers ES817ers ES1160ers ES certification4919,60%14117,30%20817,93% certification avec reco9036,00%30537,30%41635,86% certification avec réserves8433,60%30136,80%41735,94% sursis à certification2610,40%678,20%1159,91% non certification10,40%3 40,34% Données HAS au 30 octobre 2012

15 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Quelques enseignements Regards croisés V2/V2010 –La procédure V2010 est exigeante : –Près de 10 % décisions de sursis à certification et non certification contre 5,2 % de certifications conditionnelles en V2). –Nombre de décisions par dossier reste en V2010 proportionnellement plus important quen V2 dans la mesure où tous les critères ne sont pas investigués : env. 6 décisions contre 6,6 en V2. –En revanche, depuis le début de la V2010 : –54 % des établissements sont certifiés sans réserve (cest-à- dire avec ou sans recommandation) contre moins de 50% en V2 preuve que les établissements progressent dans la maîtrise de leurs démarches qualité et sécurité des soins.

16 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Quelques enseignements Sursis à certification ou non certification ? –Dans 10,2 % des cas, la HAS ne prononce pas de décision de certification. –Dans 9,9%, elle sursoit à sa décision en attendant lorganisation dune visite de suivi ; dans la plupart des cas observés à ce jour, les réserves majeures et nombre de réserves sont levées. –Conformément à la procédure V2010, la HAS rencontre les établissements éligibles à la non certification –12 rencontres ont été organisées et 4 décisions de non certification ont été prononcées

17 02 Les évolutions attendues de la V2010

18 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Les axes de travail visant à consolider la V2010 Réalisation dune étude dimpact de la V2007 reproductible dans le cadre de la V2010 Consolidation de la procédure de certification V2010, clarifier le traitement de la sécurité incendie, améliorer le suivi de la V2010 et publication en mai 2012 au J.O. Amélioration du lien avec ARS et garantir laccès des ARS aux résultats de la certification de manière à mieux définir déventuelles actions régionales Accréditation obtenue du programme de formation des experts visiteurs par l'IAP

19 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Les axes de travail visant à consolider la V focus Intégration des indicateurs du plan hôpital numérique dans la certification Impact du recueil biennal des indicateurs IPAQSS dans la cadre de la certification

20 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Pourquoi un tel rapprochement ? Synergie des deux dispositifs qui visent lamélioration de lorganisation des soins Opportunité pour la certification de prendre appui sur les indicateurs HN Application à tous les établissements de santé : tout statut, toutes activités, toute taille Pas de surcroit de travail pour les établissements de santé, les indicateurs HN faisant déjà lobjet dune remontée annuelle via les CPOM

21 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov domaines « pré-requis » Identités - mouvements Fiabilité – disponibilité Confidentialité 5 domaines fonctionnels centrés sur la production de soins : Résultats dimagerie, de biologie et danatomo-pathologie Dossier patient informatisé et interopérable Prescription électronique alimentant le plan de soins Programmation des ressources et lagenda du patient Pilotage médico-économique = 34 indicateurs : 12 pré-requis et 22 sur domaines fonctionnels Socle commun ou palier de maturité du programme HN : Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification

22 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Quels critères du Manuel ? 2e. Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de létablissement. 5a. Système dinformation 5b. Sécurité du système dinformation 10c. Respect de la confidentialité des données relatives au patient 14a. Gestion du dossier patient (PEP) 15a. Identification du patient tout au long de sa prise en charge (PEP) 16a. Dispositif daccueil 17a. Projet de soins personnalisé 20a. Management de la prise en charge médicamenteuse (PEP) 21a. Prescriptions dexamens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats 22a. Demande dexamens dimagerie et transmission des résultats 26a. Organisation du bloc opératoire (PEP) Intégration de 27 indicateurs HN vers 12 critères Manuel

23 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Impact pour les établissements Inclusion au périmètre de toutes les visites des critères 5a / 5b quelle que soit la cotation du critère dans lA/E Deux modalités dinclusion : 1.Inclusion des indicateurs HN retenus dans le périmètre des investigations en cas darticulation à un élément dappréciation de la colonne E1 ou E2 (éléments de vérification pour les PEP / documents ressource pour les non PEP) 2.Inclusion des indicateurs comme élément dévaluation et source dactions damélioration en cas darticulation à un élément dappréciation de la colonne E3 Impact éventuel sur le niveau de réponse à lEA auquel est attaché lindicateur en fonction des résultats de lindicateur Charge à chaque établissement dadresser ses résultats HN en même temps que lenvoi de lA/E

24 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Cas particulier des critères 5b, 20a et 26a Critère 5b. Sécurité du SI / E2. Plan de reprise dactivité du SI = Indicateur HN P2.1 Critère 20a. Management de la prise en charge médicamenteuse / E2. EA2. Linformatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée = Indicateur HN D3.1 Critère 26a. Organisation du bloc opératoire. E1/ EA5. Le système dinformation est intégré au SIH = Indicateur HN D4.2 Indicateur rend objectif la réponse à lEA doù un poids important (pas exclusif) du résultat de lindicateur HN dans la réponse à lEA

25 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Focus #1 : Intégration du programme Hôpital Numérique dans la certification Application : A compter des visites davril – mai – juin – juillet 2013 Inscription systématique des critères 5a/ 5b au périmètre Inclusion comme éléments de linvestigation par les EV Impact des résultats des indicateurs 5b, 20a, 26a Pas dimpact sur le niveau de réponse à lEA auquel est rattaché lindicateur sauf : En cas de non recueil / maximum EGP en colonne E3 du critère auquel est rattaché lindicateur A compter des visites de septembre 2013 Un an de recueil des indicateurs HN Impact éventuel à la hausse ou à la baisse sur le niveau de réponse à lEA en fonction du résultat des indicateurs HN (niveau de seuil défini par la DGOS) Cas particuliers des visites communes

26 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Les évolutions dans le traitement de la V2010 Impact dans la certification du recueil biennal du recueil des indicateurs IPAQSS –Nouveau calendrier de recueil des indicateurs –Impact sur lévaluation des critères

27 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Campagne Nationale 2012 (diffusion publique) Tableau de Bord Lutte IN version 2 (DGOS) Indicateurs transversaux QUALHAS : Tenue du dossier du patient (MCO, SSR, Psy, HAD), Délai denvoi des courriers de fin dhospitalisation (MCO, SSR, Psy, HAD), Evaluation de la douleur (MCO, SSR, HAD), Dépistage des troubles nutritionnels (MCO, SSR, Psy, HAD), Tenue du dossier danesthésie (MCO), Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie (MCO-Cancéro) Indicateurs de pratique clinique :Infarctus du myocarde - sortie (MCO) et Evaluation du risque descarre (HAD) Indicateurs de pratiques cliniques - première campagne Accident vasculaire cérébral (MCO) Hémorragie du post-partum (MCO) Prise en charge du patient hémodialysé chronique (MCO) Infarctus du myocarde – sortie- SCA (MCO) Indicateurs optionnels Indicateur de satisfaction du patient hospitalisé (ISATIS) (DGOS) Conformité des demandes dexamens dimagerie (MCO, SSR) Evaluation du risque descarre (MCO, SSR) Les indicateurs en lien avec la V2010

28 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Routine existante favorable sur le plan de limplémentation de la démarche qualité : Lisibilité Intégration au sein des politiques internes Délai de lamélioration des pratiques Mise en œuvre du cycle PDCA Nature des indicateurs Indicateurs transversaux avec une évolution vers plus de spécificité Indicateurs de pratiques cliniques Le choix de lalternance

29 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Alternance une année sur deux

30 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Visite initiale ou Suivi en 2013 : analyse de la réponse à lEA lié à un indicateur sur le fondement : du résultat du dernier recueil opposable ; et, de lajustement possible de la réponse en fonction du plan daction mis en œuvre (voire suivi) suite au dernier recueil opposable ; dun éventuel recueil hors protocole support de la démarche interne ; déventuelles autres modalités dévaluation (audits, enquêtes…) Visites initiales à compter de mars 2014 (résultats de la campagne 2013 disponibles), analyse de la réponse à lEA lié à un indicateur sur le fondement : du résultat du dernier indicateur (poids plus important) et, du suivi des plans daction mis en œuvre Impact sur le processus de certification

31 JIQHS 2012 – Bilan certification V2010 – F. BERARD – HAS – Nov Merci de votre attention


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