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RECOMMANDATIONS 2012 DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LOSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE Thierry Thomas, CHU St Etienne.

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1 RECOMMANDATIONS 2012 DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LOSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE Thierry Thomas, CHU St Etienne

2 CONFLITS dINTERET Honoraires comme expert ou orateur de Amgen, Genévrier, GSK, Lilly, Merck, Novartis, Servier Subventions de recherche ou honoraires comme investigateur de Amgen, Chugaï, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Servier, UCB, Warner-Chilcott

3 Mme S 69 ans Chute de sa hauteur en marchant sur le trottoir Antécédents: - HTA - Hypercholestérolémie - Hypothyroïdie

4 Le statut osseux Pas dantécédent personnel de fracture Pas dantécédent familial de fracture Prend parfois des comprimés de calcium Ménopause à 52 ans A une bonne activité physique et cette chute est la première depuis au moins 10 ans

5 Les questions de Mme S (Q1) Q1: Mme V vous demande si il est nécessaire quelle prenne un traitement contre lostéoporose? Oui - Fracture dite « sévère » - Indication à traiter - si non traumatique - bilan dostéopathie fragilisante normal

6 Les questions de Mme S (Q2) Mme V vous montre lostéodensitométrie quelle vient de faire sur les conseils de sa gynécologue T score L2-L4: -1,8T score fémur total -1,2 col fémoral -1,4

7 Q2: Ces résultats modifient ils votre attitude? Les questions de Mme S (Q2) Non - Fracture dite « sévère » - Indication à traiter - si non traumatique - bilan dostéopathie fragilisante normal

8 IDENTIFIER LES SUJETS LES PLUS A RISQUE La notion de fracture « sévère » < 75 ans 75 ans Bliuc D et al, JAMA 2009

9 Extrémité supérieure du fémur (FESF) Extrémité supérieure de lhumérus (FESH), Vertèbre, Pelvis, Fémur distal, 3 côtes simultanées Tibia proximal Bliuc D et al, JAMA 2009 LES FRACTURES SEVERES

10 EN CAS DE FRACTURE SEVERE Compte tenu de leurs conséquences en termes de morbidité et surtout de mortalité, un traitement est recommandé après fracture sévère quel soit le T score si fracture par fragilité osseuse (Accord professionnel) Sil existe un doute sur les conditions de survenue de la fracture (traumatique ou non), il est nécessaire de vérifier que T < - 1 Briot et al. Rev Rhum 2012

11 FRACTURE SEVERE Fémur Humérus Bassin … Vertébre TRAITEMENT Daprès Briot et al. Rev Rhum 2012

12 Les questions de Mme S (Q3) Q3: Quel traitement anti-ostéoporotique choisissez vous et sur quels critères?

13 Pas détudes comparatives portant sur lefficacité anti-fracturaire Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des traitements Administration en fonction de lâge, du risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel) COMMENT CHOISIR ENTRE LES TRAITEMENTS?

14 USAGE LIE AUX CONDITIONS DE REMBOURSEMENT Ibandronate Limitation de lusage compte tenu du déremboursement Ranélate de strontium Remboursement en 2 ème intention ̵en labsence de contre-indication liée au risque thromboembolique veineux (notamment âge 80 ans) ̵en cas dintolérance aux bisphosphonates Tériparatide Remboursement pour 18 mois si 2 FV Denosumab Remboursement chez les patientes à risque élevé de fracture en relais des BPs

15 Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RS 2g/j - TPD 20 g SC /j - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle Le seul traitement étudié chez les patients ayant souffert dune fracture de lESF est ZOL à considérer en première intention dans ce cas (Grade A) (Lyles 2007) EN CAS DE FRACTURE SEVERE Briot et al. Rev Rhum 2012

16 Mme M 64 ans Chute de sa hauteur sur une plaque de verglas Antécédents: - Hypercholestérolémie

17 Le statut osseux Antécédent familial de fracture Ménopause à 52 ans Facteurs de risque Tabagisme actif uniquement

18 Q1: Sur quels éléments reposent votre décision de traiter? 2. L'âge de Mme M, la fracture du poignet et lantécédent familial de fracture de hanche suffisent 3. La décision dépend du résultat de la DMO et du FRAX® 1. Lantécédent de fracture du poignet suffit

19 EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE Traitement en fonction du T score et du seuil de FRAX (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012

20 FRACTURE SEVERE Fémur Humérus Bassin … -3 FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score Vertébre Calcul du FRAX pour fracture majeure -3 TRAITEMENT Daprès Briot et al. Rev Rhum 2012

21 Lostéodensitométrie de Mme M (Q2) Mme M vous montre lostéodensitométrie quelle vient de faire sur les conseils de sa gynécologue T score L2-L4: -2,3T score fémur total -1,7 col fémoral -2,0

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23 EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE Traitement en fonction du T score et du seuil de FRAX (Accord professionnel) Choisir la valeur de FRAX qui correspond au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012

24 SEUIL DINTERVENTION DU FRAX Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Age (années) Seuil dintervention thérapeutique 85 Age %566,99,

25 Il existe donc une indication à traiter

26 Pas détudes comparatives portant sur lefficacité anti-fracturaire Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des traitements Administration en fonction de lâge, du risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel) COMMENT CHOISIR ENTRE LES TRAITEMENTS?

27 USAGE LIE AUX CONDITIONS DE REMBOURSEMENT Ibandronate Limitation de lusage compte tenu du déremboursement Ranélate de strontium Remboursement en 2 ème intention ̵en labsence de contre-indication liée au risque thromboembolique veineux (notamment âge 80 ans) ̵en cas dintolérance aux bisphosphonates Tériparatide Remboursement pour 18 mois si 2 FV Denosumab Remboursement chez les patientes à risque élevé de fracture en relais des BPs

28 Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - IBN 150mg mensuel - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RLX 60mg/j - RS 2g/j - THM entre 50 et 60 ans si troubles du climatère - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle RLX et IBN si risque de fracture périphérique faible (Grade A) EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE Briot et al. Rev Rhum 2012

29 Mme D 59 ans Consulte pour avis sur le traitement de lostéoporose Pas dantécédent personnel de fracture Antécédents - PR diagnostiquée il y a 8 ans - méthotrexate 15 mg/sem - prednisone 5mg/j depuis 5 ans - HTA, RGO

30 Le statut osseux Pas dantécédent familial de fracture Ménopause à 48 ans Poids: 60 kgs; 1m65 Résultats de lostéodensitométrie: - T score rachis lombaire: -2,5 - T score fémur total à -1,4 - T score col fémoral à -1,2

31 La question de Mme D Q: Le radiologue lui a dit quelle avait de lostéoporose; elle vous demande le type de traitement contre lostéoporose quelle doit prendre

32 FRACTURE SEVERE Fémur Humérus Bassin … -3 FACTEUR(S) DE RISQUE DOSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score Vertébre Calcul du FRAX pour fracture majeure -3 TRAITEMENT Traitement selon le seuil du FRAX en fonction de lâge Daprès Briot et al. Rev Rhum 2012

33 QUAND FAUT IL UTILISER LE FRAX ? INUTILE quand lindication de traiter est évidente (Accord professionnel) : - antécédent de fracture sévère - T -3 à lun des 2 sites UTILE dans les autres situations (Accord professionnel) : - fractures non sévères - T -3 Briot et al. Rev Rhum 2012

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35 SEUIL DINTERVENTION DU FRAX Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture Age %566,99, Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Age (années) Seuil dintervention thérapeutique 85

36 SUIVI DE Mme B 2 ans plus tard PR bien équilibrée Pas de chutes Prednisone 3mg/j Poids: 67 kgs, Taille 1m63

37 QUEL EST LEXAMEN A REALISER? Perte de taille de 2 cm au cours dun suivi prospective + contexte de maladie chronique (PR) qui augmente le risque de FV Evaluation morphologique du rachis

38 EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS Evaluation radiographique ou VFA (Accord professionnel): rachialgies ou 1 des critères suivants: - âge 70 ans, - perte de taille historique 4 cm, - perte de taille prospective 2 cm, - antécédent de fracture vertébrale, - maladies chroniques avec risque de FV. ISCD 2006

39 Radiographie: Pas de FV

40 LE SUIVI DES PATIENTES

41 Mme S 69 ans Mme M 64 ans Traitement par bisphosphonate oral mis en route Mme S et Mme M ont la même question Quelle est la durée du traitement?

42 DUREE DES TRAITEMENTS Efficacité anti-fracturaire démontrée sur 3 à 5 ans Recul prolongé Bonne tolérance des traitements La décision repose sur : lefficacité à long terme la permanence defficacité à larrêt du traitement la tolérance des traitements prolongés

43 Réévaluation du traitement après 3 à 5 ans: Clinique DMO ± Evaluation morphologique du rachis (Accord professionnel) Réévaluation ne signifie pas forcément arrêt du traitement La poursuite dun traitement (le même ou un autre) dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation (Accord professionnel) LA SEQUENCE THERAPEUTIQUE Briot et al. Rev Rhum 2012

44 Durée des études cliniques contre placebo Durée des études de suivi Alendronate4 ans10 ans Risédronate5 ans7 ans Ibandronate3 ans Acide zolédronique3 ans6 ans Raloxifène4 ans8 ans Ranélate de Strontium 5 ans10 ans Tériparatide18 mois24 mois Denosumab3 ans5 ans EXPERIENCE PROLONGEE AVEC LES TRAITEMENTS

45 QUAND FAUT IL REFAIRE LA MESURE DE LA DMO AU COURS DU SUIVI? Répétition non recommandée dans le suivi des traitements de lostéoporose (Accord professionnel) Dautres mesures de la DMO peuvent être proposées: en cas darrêt précoce dun traitement pour effet indésirable dans les 2 à 3 ans après le début du traitement et en fin de séquence de traitement vérifier labsence de perte osseuse (diminution >0,03g/cm² de DMO) (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012

46 5 ANS PLUS TARD Mme S 74 ans, fracture ESH il y a 5 ans Traitement bien pris et bien toléré 2 chutes sans fracture Taille à 1m60 vs 1m61 il y a 5 ans DMO stable Poursuite ou non dun traitement anti-ostéoporotique? Si oui, le même ou un autre?

47 5 ANS PLUS TARD Mme S Pas de nouvelle fracture Pas de perte osseuse T score fémoral -2,5 en fin de séquence Pas dindication à la poursuite dun traitement Ca+vit D

48 4 ANS PLUS TARD Mme M 68 ans, fracture du poignet il y a 4 ans Traitement mal toléré et oublis fréquents Pas de fracture Taille à 1m62 vs 1m65 il y a 4 ans Perte osseuse de 0,04 g/cm2 aux 2 sites Poursuite ou non dun traitement anti-ostéoporotique? Si oui, le même ou un autre?

49 EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS Evaluation radiographique ou VFA (Accord professionnel): rachialgies ou 1 des critères suivants: - âge 70 ans, - perte de taille historique 4 cm, - perte de taille prospective 2 cm, - antécédent de fracture vertébrale, - maladies chroniques avec risque de FV. ISCD 2006

50 4 ANS PLUS TARD Mme M Pas de fracture vertébrale Perte osseuse significative Poursuite dun traitement mais dun autre traitement Pas de recommandations pour le choix de la 2 ème séquence (rotation des traitements)

51 EN PRATIQUE Interruption du traitement dans les conditions suivantes: pas de fracture sous traitement pas de nouveaux facteurs de risque pas de diminution significative de la DMO et pour les fractures sévères si T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après linterruption du traitement Briot et al. Rev Rhum 2012

52 FRACTURE SEVERE Fémur Humérus Bassin … ZOL en 1ère intention en cas de FESF ALN, RIS DEN remboursé en 2 e intention RS remboursé en 2 e intention TPD remboursé si >2 fractures vertébrales -3 FACTEUR(S) DE RISQUE DOSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score Vertébre Calcul du FRAX pour fracture majeure Traitements -3 Traitement selon le seuil du FRAX en fonction de lâge ALN, RIS, ZOL DEN remboursé en 2 e intention IBN, RLX sauf chez les sujets à risque de fracture périphérique (âge 70 ans ou 2 des facteurs suivants: T-score fémoral -3, facteurs de risque de chutes, antécédent de fracture non vertébrale) RS remboursé en 2 e intention THM si troubles du climatère, ménopause récente et fracture mineure ou T-score bas ou après fracture vertébrale si intolérance ou échec des autres traitements TPD remboursé si présence dau moins de 2 fractures vertébrales Daprès Briot et al. Rev Rhum 2012

53 LE GROUPE DE TRAVAIL Dr BRIOT Karine, rhumatologue, Paris, Pr AUDRAN Maurice, rhumatologue, Angers, Pr BLAIN Hubert, gériatre, Montpellier, Pr BREUIL Véronique, rhumatologue, Nice Dr CHAPUIS Laure, rhumatologue, Vitré Pr CHAPURLAT Roland, rhumatologue, Lyon Pr CORTET Bernard, rhumatologue, Lille Pr FARDELLONE Patrice, rhumatologue, Amiens Pr FERON Jean Marc, chirurgien orthopédiste, Paris Dr GAUVAIN Jean Bernard, gériatre, Orléans Pr GUGGENBUHL Pascal, rhumatologue, Rennes Dr KOLTA Sami, rhumatologue, Paris Dr LESPESSAILLES Eric, rhumatologue, Orléans Dr LETOMBE Brigitte, gynécologue, Lille Pr MARCELLI Christian, rhumatologue, Caen Pr ORCEL Philippe, rhumatologue, Paris Pr ROUX Christian, rhumatologue, Paris Dr SERET Patrick, rhumatologue, Angers Pr THOMAS Thierry, rhumatologue, Saint-Etienne Dr TREMOLLIERES Florence, endocrinologue, Toulouse

54 LE GROUPE DE LECTURE Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français Groupe dEtude de la Ménopause et du Vieillissement hormonal Groupe de Recherche et dInformation sur les Ostéoporoses Société Française de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie Société Française dEndocrinologie Société Française de Gériatrie et Gérontologie Société Française de Rhumatologie (Section Os)

55 BACKGROUND

56 EVALUER LE RISQUE OSSEUX CHEZ LES SUJETS A RISQUE DE CHUTES 1. La recherche dun antécédent de chute dans lannée précédente 2.En labsence de chute - Rechercher des facteurs de risque - Tests simples lors de la consultation: « Get up and go » test, test de lappui unipodal, test de la poussée sternale Facteurs de risque de chutes (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevention_des_chutes- argumentaire.pdf)http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevention_des_chutes- argumentaire.pdf HAS 2005

57 Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - IBN 150mg mensuel - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RLX 60mg/j - RS 2g/j - TPD 20 g SC /j - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle TPD à discuter en première intention si >2 FV (Grade A) RLX et IBN si risque de fracture périphérique faible (Grade A) EN CAS DE FRACTURE VERTEBRALE

58 Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200mg chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires (Accord professionnel) Il est donc indispensable dévaluer les apports alimentaires par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne (www.grio.org)www.grio.org Une supplémentation en vitamine D doit être associée en cas dinsuffisance PRE-REQUIS: APPORTS VITAMINO-CALCIQUES

59 RECOMMANDATIONS GRIO 2011 Indications du dosage Dans les situations où lobjectif est dobtenir un taux optimal Les principales situations à retenir sont : ostéoporose, maladie favorisant lostéoporose, mise en route dun traitement, chutes à répétition LE DOSAGE DE VITAMINE D Benhamou et al, pour le GRIO. Presse médicale 2011 Objectif: taux de 25OHD 30 ng/mL (75 nmol/L)


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