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DU PMSI et T2A 1 Système dinformation et PMSI F. Kohler

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1 DU PMSI et T2A 1 Système dinformation et PMSI F. Kohler

2 DU PMSI et T2A 2 La santé Santé et soins Besoins – Offre – Demande

3 DU PMSI et T2A 3 Lactivité dun établissements de santé Des affirmations comme : Elle augmente. Elle diminue. Elle est coûteuse. Elle est de bonne qualité. Elle s'intègre bien dans l'accessibilité régionale aux soins. L'hôpital manque de moyens. –sont dépourvues de sens, si on ne définit pas ce que l'on entend par activité : Volume, Coût, Qualité, Planification spatiale... de Quoi ? Le PMSI : –Programme de Médicalisation des Systèmes dInformation; a comme objectif de permettre de décrire l'activité de soins d'un hôpital.

4 DU PMSI et T2A 4 Un établissement de santé ? FINESS –http://finess.sante.gouv.fr Entité juridique / Entité géographique Statut : –Public –Privé Privé ne participant pas au service public Privé participant au service public hospitalier (CLCC par exemple) CHU Réseau

5 DU PMSI et T2A 5 Quelques indicateurs traditionnels Les Disciplines déquipement et les activités –Chaque lit dun hôpital appartient à une unité fonctionnelle qui a une discipline déquipement et a un code dactivité –Les disciplines déquipement sont répertoriées dans une classification hiérarchique : Court séjour {Médecine{Cardio, Pneumo,…}, Chirurgie{urologie orthopédie….}, Obstétrique} SSR Psychiatrie

6 DU PMSI et T2A 6 Quelques indicateurs traditionnels Les codes activités sont également répertoriés dans une nomenclature –Hospitalisation de jour –Hospitalisation complète –Activité externe facturable –…

7 DU PMSI et T2A 7 Le découpage des ETS LEntité Juridique : –Est composée dun ou plusieurs établissements au sens FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (cest alors un centre de gestion) Létablissement : –Est composé dun ou plusieurs services (regroupement dUF)

8 DU PMSI et T2A 8 Le découpage des ETS Le Service : –Est créé par décision du CA –Est un groupe dUF constitué dun ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité dun chef de service ou dun médecin faisant fonction de chef de service. –A-t- il encore une intérêt ?

9 DU PMSI et T2A 9 Le découpage des ETS LUnité Fonctionnelle (UF) : –Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. –Trois conditions dhomogénéité à réunir simultanément : –Un lieu (Unité géographique) –Une responsabilité –Une activité et des moyens identifiables

10 DU PMSI et T2A 10 Le découpage des ETS LUnité Médicale : –Est introduite dans les textes sur le PMSI. –Elle reprend la notion dactivité médicale homogène avec possibilité didentification des moyens et daffectation des charges. Normalement, si le découpage est bien fait, lUM se superpose à lUF mais cest souvent un regroupement cohérent dUF sur la base des DE et CA

11 DU PMSI et T2A 11 Le découpage des ETS Le pôle –Est introduit en 2004 comme un agrégat important (regroupement de services, de CR…) permettant une délégation de gestion dans le cadre de la réforme « hôpital 2007 ». –Mise en pôle obligatoire pour fin 2006 –Cest à son niveau que doivent pouvoir être mis en place en interne les outils de gestion interne permettant La contractualisation en terme : –Dobjectifs dactivités et de dépenses –De suivi budgétaire –Dintéressement positif et négatif –Danalyse stratégique –Dassurance qualité –…

12 DU PMSI et T2A 12 Le découpage des ETS Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services, UF Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion dUM nest pas obligatoire. Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de lhôpital (ex : FICOM)

13 DU PMSI et T2A 13 Le découpage des ETS Entité Juridique Etablissement 3Etablissement 2Etablissement 1 Service AService BService C UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 4 MT UM 1UM 2 Lit 1 Lit 2…

14 DU PMSI et T2A 14 Les mouvements des malades Le mouvement le plus fin = Mvt UF –Les impératifs de facturation nimpliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est dusage. –En gestion interne, il peut être nécessaire denregistrer plusieurs mouvements UF le même jour. –Dans les applications médicales il est indispensable denregistrer plusieurs mouvements par jour y compris sur les plateaux techniques

15 DU PMSI et T2A 15 Pour chaque malade On enregistre différents éléments dans le dossier du patient –Identité –Dossier administratif Date dentrée dans lUF Date de sortie de lUF … –Dossier médical Eléments obligatoires RUM et RSS, RHS, RIS Actes codés en CCAM et cotés en NGAP Autres éléments –Dossier soignant –….

16 DU PMSI et T2A 16 Les professionnels Professionnels de santé : –Identité –Fonction, grade,… –Localisation –Répartition du temps de travail (comptabilité analytique) Notion deffectifs et déquivalent temps plein Rappel : seul les personnes participant aux soins, dans un établissement, ont, sauf opposition du malade, accès au dossier du patient.

17 DU PMSI et T2A 17 A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels –Durée de séjour = Date de sortie – Date dentrée Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H a une durée de séjour de 5 jours –Entrées dans une UF Nombre de malades entrés dans cette UF dans la période considérée –Sorties dans une UF Nombre de malades sortis de cette UF dans la période considérée –Durée moyenne de séjour –Coefficient doccupation des lits

18 DU PMSI et T2A 18 A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels –Taux de rotation Cest le nombre de malades ayant fréquenté le même lit pendant la période –Lits occupés Cest le nombre de lits nécessaires si le CO était à 100%

19 DU PMSI et T2A 19 A partir de ces données –Effectifs et ETP ETP : équivalent temps plein : cest la puissance de travail disponible –ETP / Lits occupés Cest le nombre de personnes disponibles par malade Cest un indicateur de charge de travail ou de productivité

20 DU PMSI et T2A 20 Indicateurs traditionnels –Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne dun service, dun hôpital, dune région… –La SAE : « statistique annuelle des établissements de santé » décrit les moyens et les activités de tous les établissements de santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle utilise essentiellement les indicateurs traditionnels. –Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies accueillies dans les lits. Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est «mélangée» dans les comptes dactivité avec une entrée pour rhinite allergique… –=> Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. Cest lobjectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique dinformations médicales standardisées codées concernant le séjour et ses composantes

21 DU PMSI et T2A 21 Exemple de feuille de synthèse de la SAE

22 DU PMSI et T2A 22 Exemple de feuille de synthèse de la SAE

23 DU PMSI et T2A 23 Besoins de santé Résultats SAE depuis 1994

24 DU PMSI et T2A 24 Les médecins soignent des malades. Tenir compte des malades soignés pour évaluer lactivité paraît être de bon sens. Mois de Janvier Etab.LitsEntJ Réal.DMS T.Occ.T. Rot. Etab ,6092,473,33 Méd ,00 Méd ,00 Méd ,00 Etab ,6092,473,33 Méd ,67 Méd ,33 Méd ,00 Poids Méd. 1 3 Méd. 210 Méd. 320 UnitéISA Total * * *20 =>

25 DU PMSI et T2A 25 En court séjour GHM - GHS - Echelle de coût CS – Valorisation en Hôpital (EJ) Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM GHMNbre de séjour pendant la période Chaque GHM a un poids économique GHS et sup. de lhôpital

26 DU PMSI et T2A 26 En soins de suite et en psychiatrie : GHJ-SSR GHJ-Psy Innovation française Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Gpe A Gpe B Gpe A Gpe C Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C Pour létablissement pour lexercice Journées A 700 Journées B 200 Journées C Journées D

27 DU PMSI et T2A 27 Les éléments nécessaires Un recueil par malade par unité médicale dinformations administratives et médicales structurées codées Donc –Multi professionnels Bureau des entrées Médecin Soignants… –Sappuyant sur des référentiels communs Fichier de structure Nomenclatures et classifications –Respectant des règles de codage

28 DU PMSI et T2A 28 Les éléments nécessaires Un recueil standardisé et codé –Court séjour : RUM et RSS –SSR : RHS –Psychiatrie : RIM Un système de classification –Court séjour : GHM –SRR : GHJ SSR –Psychiatrie : GHJ Psy Une valorisation grâce à une référence –ENC court séjour et coûts décomposés –ENC SSR

29 DU PMSI et T2A 29 Historique du PMSI en France Trois étapes –Les débuts –La généralisation –Lutilisation 1995 – 2004 La tarification à lactivité 2004 et après

30 DU PMSI et T2A 30 Les débuts 1985 Mise en place pour les établissements volontaires –Circulaire 119 Recueil systématique des RSS 85 –CIM 9 –CdAM –Premier guide de comptabilité analytique –Champs couvert : MCO –Première version des GHM V0 Cir /08/ Mise en place des DIM –Circulaire Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé 2004 Tarification à lactivité (T2A)

31 DU PMSI et T2A 31 La généralisation en pratique 3 ans pour la généralisation –En MF répartis en 1990 par les DRASS 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus Engagement des établissements à fournir les données 270 DIM installés (1/2) 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM 175 postes de PH et 383 postes de TIM

32 DU PMSI et T2A 32 Le PMSI : Une évolution permanente depuis 20 ans : 10 versions de la classification en GHM Evolution du CdAM puis de la CCAM Utilisations : Utilisation externe : Allocation budgétaire, Planification Utilisation interne Extension –Le PMSI en soins de suite et de réadaptation –Le PMSI en psychiatrie A partir du 1/1/2006 –Version 10 des GHM –Généralisation de la CCAM –Application de la tarification à lactivité

33 DU PMSI et T2A 33 Avant de continuer quelques rappels Le statut du malade –Admission = hospitalisation Prononcée par le directeur qui est « responsable » des mouvements Hospitalisation traditionnelle, de semaine cest-à- dire dans des structures adéquates même si la DS = DE –Se traduit par des entrées, des journées avec comme définition : durée de séjour = DS – DE à laquelle on ajoute 1 si le malade décède Hospitalisation de jour ou chirurgie ambulatoire –Se traduit par des venues Hospitalisations itératives régulières –Se traduit par des séances

34 DU PMSI et T2A 34 Avant de continuer quelques rappels Le statut du malade –Activité externe facturable = consultation externe Ne donne pas lieu à une admission mais seulement à un relevé dactes payés par le patient. A noter que dans le cadre du budget global ces recettes viennent en atténuation. –La grossesse et laccouchement La mère donne lieu à une admission, le nouveau né normal « nexiste pas » pour les statistiques traditionnelles mais fait lobjet dun RSS.

35 DU PMSI et T2A 35 Avant de continuer quelques rappels Le statut du malade –Aux urgences, on compte des passages qui : –soit donnent un forfait et de lAEF –soit sont suivis dune admission dans la même entité juridique hors urgence ou dans une autre entité juridique. –soit donne lieu à une admission en UHCD

36 DU PMSI et T2A 36 Avant de continuer quelques rappels –Normalement, un malade admis dans un établissement garde le bénéfice de cette admission sil va pendant son séjour dans un autre établissement pour y bénéficier dune prestation : acte en prestation. Il ne doit toutefois pas dormir plus dune nuit dans lautre établissement sinon il y a transfert. –Une même activité peut pour deux malades différents, dans un même établissement être réalisée sous des statuts différents : opération des oreilles décollées en chirurgie ambulatoire ou en AEF. –Circulaire frontiére

37 DU PMSI et T2A 37 Les principes en court séjour

38 DU PMSI et T2A 38 Les modalités de financement de la T2A

39 DU PMSI et T2A 39 MIGAC

40 DU PMSI et T2A 40 PMSI Court séjour : Activité externe Limites du champ –Actes externes facturables (consultations) Informations recueillies –Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B,...) –Cotation élaborée en respectant les règles NGAP –Codages des actes techniques des médecins et dentistes avec la CCAM tarifiante Informations transmises –Lettres clés et cotation tous les trimestres (fichsup) –Actes CCAM –2 Fichiers un pour les urgences et un autre pour le reste Système provisoire –Dans le cadre de la tarification à lactivité le recueil de lactivité externe évoluera pour être identique en 2007 entre les établissements publics et privés

41 DU PMSI et T2A 41 PMSI Court séjour : Dispositifs médicaux implantables Un liste de dispositifs médicaux implantables (DMI) a été établie. Provisoirement, létablissement doit constituer un fichier trimestriel des dispositifs quil a utilisés en indiquant : –Le code LPP du dispositif –Le volume –Le dernier prix dachat Ce système doit évoluer pour que cette information soit portée sur le RUM Ces dispositifs ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

42 DU PMSI et T2A 42 PMSI Court séjour : Médicaments coûteux Une liste de médicaments coûteux est établie annuellement. Comme pour les DMI, il doivent être recueillis dans un fichier trimestriel avec –Le code UCD du médicament –Le coût –Le prix dachat Ces médicaments ne rentrent pas en compte dans le tarif appliqué au séjour, ils sont remboursés à part.

43 DU PMSI et T2A 43 PMSI Court séjour : hospitalisation Les obligations de létablissement –Description médicale du séjour : RUM, RSS, RSA –Description comptable : Le compte administratif retraité jusquen 2004 –Létat prévisionnel de recettes et de dépenses à partir de 2005 (EPRD) –Contrôle de qualité –Confidentialité, CNIL –Transmission des informations : en interne, en externe

44 DU PMSI et T2A 44 Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA Limites du champ –Hospitalisation traditionnelle –Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine –Séjours itératifs (séances) –Actes en prestation : Quasi RUM –Nouveau nés normaux Unité de financement : le GHS –Le séjour dans lentité juridique décrit par le RSS transformé en RSA. –Le séjour est classé dans un GHM transformé presque toujours en un GHS auquel correspond un tarif modulé en fonction de la durée de séjour si celle- ci est en dehors des bornes nationales Informations recueillies : Le RUM –Le RSS est composé de ses différents RUM –Le découpage de lentité juridique en unité médicales est libre mais doit isoler les unités de réanimation Classification des séjours –GHM V9 utilisée à partir du 1/01/04 Informations transmises –RSA chaque trimestre –Pour 2004 la transmission est trimestrielle cumulative depuis le 1/1/2004

45 DU PMSI et T2A 45 Le recueil Le découpage de la prise en charge et les RSS => 3 GHS => 1 GHS

46 DU PMSI et T2A 46 Le recueil Influence du découpage Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux nauront pas le même nombre de RUM. Mais lensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM. Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux H2

47 DU PMSI et T2A 47 Le recueil Les « allées et retours » Hop. A Hop. B GHM x GHS y Tarif z GHM a GHS b Tarif c GHM x GHS y Tarif z / 2

48 DU PMSI et T2A 48 Le recueil Les actes en prestations : Quasi RUM –Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant dun acte dans un établissement B. Lacte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissements. –Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières Les recettes du séjour iront à A, mais B sera repéré comme faisant lacte < 2 Nuits Hop. A Hop. B 1 seul GHS payé à A

49 DU PMSI et T2A 49 Le recueil : le RUM Hospitalisation sous toutes ses formes –Hosp. traditionnelle, de semaine, de jour, de nuit…. Les séances –Un RUM par séance –Cas particulier de la radiothérapie et de la dialyse

50 DU PMSI et T2A 50 Le résumé dunité médicale Il comporte –Des données sur le patient Lidentité du patient (N°..) => numéro anonyme chaînable (généré à partir du N° SS, date de naissance et sexe) Date de Naissance Sexe Poids à lentrée (nouveau né) Code postal dhabitation –Des données de mouvement N° du RSS Unité médicale fréquentée Date dentrée, Mode dentrée, Provenance Date de sortie, Mode de sortie destination –Des données de diagnostic et autres motifs de recours Diagnostic principal Diagnostic relié Diagnostics associés significatifs (15) Diagnostics associés documentaires (99) –Des données concernant les actes lourds Code CCAM et Phase (99) –Des données de gravité dans les unités de réanimation IGS2 pour les adultes –Le nombre de séances

51 DU PMSI et T2A 51 RUM 011

52 DU PMSI et T2A 52 Le dispositif de chaînage MAGIC et FOIN

53 DU PMSI et T2A 53 La notion de Séances Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où ladmission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyse quelque soit le statut administratif. Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s). Il est recommandé de réaliser un RSS par séance en renseignant le nombre de séance à 1.

54 DU PMSI et T2A 54 Quand faire un RSS Séances Lexistence dune séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, quil y ait ou non admission du patient. Par contre lactivité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production dun RSS que si le patient a fait lobjet dune admission dans une unité médicale. Lassociation de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production dun seul RSS.

55 DU PMSI et T2A 55 Le décompte des Séances Si séance pendant hospitalisation –pas de production simultanée de RUM dhospitalisation et de RUM séance. –mettre la ou les séance(s) en acte(s) sur le RUM dhospitalisation. –interrompre le RUM de séance(s) précédant éventuellement le RUM dhospitalisation. Une séance par jour maximum –même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie simultanées.

56 DU PMSI et T2A 56 R.S.S. dHospitalisation et Séances séanceséance Hospitalisation 1 RSS => 1 GHM de CMD hors 24 avec acte séanceséance séanceséance séanceséance séanceséance 1 RSS avec 2 séances 2 Janv4 Janv11 5 Janv 10 Janv séanceséance 13 séanceséance 15 séanceséance 17 Janv 4 RSS avec 1 séance Non recommandé

57 DU PMSI et T2A 57 Du dossier au RUM 6 étapes Observation médicale usuelle Synthèse par problèmes médicaux Choix du diagnostic principal Choix du diagnostic relié Sélection des DAS Sélection des actes Codage avec les systèmes officiels Compétences cliniques Compétences PMSI

58 DU PMSI et T2A 58 Des RUM au RSA Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer l'hospitalisation. Ils forment un RSS. Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit national) pour Fournir le fichier de RSA qui est transmis à la DRASS Autrefois tirer au sort les 100 dossiers du contrôle de qualité. U. Méd. 1U. Méd. 2U. Méd. 3 RUM 1 RSS 1 RUM 1 RSS 2 RUM 2 RSS 1 RUM 1RUM 2 RUM 1 Fichier de RSS RSA 1 RSA 2 RSA3 RSS 1 RSS 2 RSS 3 MAGIC Fichier de RSA Fichier administratif de chaînage N° SS Dte Naiss Sexe N° Patient N° Patient N° RSS2 A3 B1 C2 GENRSA N° Patient ANO

59 DU PMSI et T2A 59 La transmission des informations Les fichiers à transmettre par les hôpitaux publics et PSPH sous DGF Le ePMSI Les fichiers à transmettre par les établissements sous OQN

60 DU PMSI et T2A 60 Les fichiers à transmettre pour les établissements sous ex « dotation globale » Jusquau 1/1/2004 –Tous les semestres : Fichiers dactivité RSA Fichsup pour lactivité externe et les molécules onéreuses –Un fois par an : CAR Retraitement comptable du compte administratif qui isole les dépenses correspondantes à lactivité prise en compte A partir du 1/1/2004 –Transmission trimestrielle cumulée Au 30 avril on transmet lactivité du premier trimestre, au 31 juillet on transmet lactivité des deux premiers trimestres Modification de Fichsup –2 fichiers dactivité externe, 1 fichier pour les DMI, 1 pour les molécules onéreuses Modification de GenRSA

61 DU PMSI et T2A 61 La fabrication des fichiers et leur transmission Les fichiers : fichsup, RSA… sont fabriqués à laide dune suite logicielle nationale POPMCO Jusquen 2004, ils étaient transmis sous forme de disquettes à la DRASS A partir du premier semestre 2004, la transmission des données se fera par une liaison internet sécurisée (https) vers un serveur nationale : ePMSI –Dans létablissement 4 rôles sont identifiés Ladministrateur Le(s) Gestionnaire(s) des Fichiers PMSI Le(s) Lecteur(s) Le Validateur

62 DU PMSI et T2A 62 Pour les établissements sous ex « OQN » A chaque RSS on doit faire correspondre un résumé standardisé de facturation (RSF) reprenant les informations du bordereau 615 qui est joint au RSA. Les données sont transmises à lAM au fil de leau. La transmission des données dans le ePMSIsuit les mêmes règles que pour les établissements publics et PSPH.

63 DU PMSI et T2A 63 Au total en terme de système dinformation Annuaire des Patients Identité N° SS … Annuaire des PS Fonction … Gestionnaires des nomenclatures CIM CCAM … Gestionnaire de la structure de lETS UM UMT Pôle Pharmacie Médicaments DMI Mouvements malades Hospitalisations AEF Plateaux techniques Actes CCAM Actes CdARR NGAP Unités médicocliniques Diagnostiques Actes Dépendances Extraction des éléments Du PMSI RUM RHS RIM Statistiques internes Tab. bord Qualité Compta ePMSI MAt2A Assurance Maladie

64 DU PMSI et T2A 64 Le codage des informations Diagnostics et motifs de recours : –CIM 10 –Mais attention : Utilisation des extensions OMS Utilisation des extensions françaises ATIH (PERNNS) Données du mouvement –Mode dentrée, sortie, provenance, destination : codes spécifiques uniformes dans tous les champs du PMSI Actes –CdAM encore utilisable en 2004 –CCAM utilisable depuis 2002 et obligatoire dès que tarifiante

65 DU PMSI et T2A 65 Historique de la CIM 10 Proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes –maladies épidémiques, –maladies constitutionnelles (générales), –maladies locales selon leur localisation anatomique –maladies du développement –maladies conséquences directes d'un traumatisme

66 DU PMSI et T2A 66 Historique de la CIM J. BertillonNomenclature internationale des causes de décès 19001ère révision et principe de révision décennale 19486ème révision O.M.S. Classification internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès 19759ème révision (C.I.M.-9) 1993Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) 1994C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française 1995C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. 1996C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F.

67 DU PMSI et T2A 67 CIM 10 - Structure Axe variable : –agents infectieux et maladies épidémiques –maladies constitutionnelles ou générales –maladies localisées classées selon leur siège (système) –maladies du développement de lenfant –maladies qui sont les conséquences d'un traumatisme –motifs de recours –terrain –causes extérieures

68 DU PMSI et T2A 68 CIM 10 - Les volumes 3 volumes –Vol. 1 = analytique v.f –Vol. 2 = guide d'utilisation v.f –Vol. 3 = alphabétique v.f –4ème Volume pour les "pays en voie de développement" uniquement niveau 3 caractères (+ inclusions exclusions) toutes les règles alphabétique condensé Volume 1 Volume 3 Volume 2

69 DU PMSI et T2A 69 CIM 10 Conventions SAISans Autre Indication = non précisé NCANon Classé Ailleurs [...]Synonyme du terme précédent K50.0 Maladie de Crohn [entérite régionale] mais aussi : renvoi à des notes, ou à des subdivisions (...)Présence ou absence du mot ne modifie pas le codage Infection grippale (aigüe) des voies respiratoires (supérieures) mais aussi : code, titre de bloc, dague astérisque : ou termes incomplets en eux-mêmes D04.5Carcinome in situ de la peau du tronc Marge Peau Peau (du) :. périanale. sein et = et / ou.- remplace dernier caractère d'un code Double codage et * } anale A l'exclusion de : anus SAI (D01.3) peau des organes génitaux (D07.-)

70 DU PMSI et T2A 70 CIM 10 Structure 21 chapitres I à XVII maladies et autres entités morbides XVIIISymptômes et résultats anormaux XIXTraumatismes, empoisonnements XXCauses externes (morbidité, mortalité) XXIFacteurs et Motifs Classif sup. Code M <==SNOMED Premier caractère = lettre = chapitre saufD : chap. II (Tumeurs) chap. III (Sang, organes hémato., syst. immunitaire) H : chap. VII (Oeil et annexes) chap. VIII (Oreille et apophyse mastoïde) tous les codes disponibles ne sont pas utilisés révisions ultérieures U =lettre de maintenance de l'OMS : ne pas utiliser

71 DU PMSI et T2A 71 CIM 10 Présentation Titre du chapitre avec limite des codes –Comprend (inclusion) –A l'exclusion de –Liste des groupes –Puis sous titre des groupes et limites des codes –Rubriques à 3 caractères Subdivisions

72 DU PMSI et T2A 72 CIM 10 Classification hiérarchique

73 DU PMSI et T2A 73 CIM 10 Exemple

74 DU PMSI et T2A 74 CIM 10 Exemple

75 DU PMSI et T2A 75 CIM 10 Code alpha-numérique le plus souvent à 4 caractères Mais :Extensions CIM à 5 Extensions PERNNS à 5 ou 6

76 DU PMSI et T2A 76 CIM 10 double codage et * Pour le PMSI Code * (manifestation) toujours en DP code en DA

77 DU PMSI et T2A 77 CIM 10 PMSI et extensions –Toujours utiliser les extensions CIM ou ATIH (PERNNS) –Eviter les codes imprécis (-.9) : sous valorisation du séjour

78 DU PMSI et T2A 78 CIM 10 Chapitres particuliers –Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98) : Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI en DP –Chapitre XX1 : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99) : Très utilisé dans le cadre du PMSI Classification supplémentaire –Morphologie (anapath.) des tumeurs Issue de SNOMED

79 DU PMSI et T2A 79 CIM 10 Volume 3 : Structure –Tableau des médicaments et produits chimiques Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI sauf en DAD

80 DU PMSI et T2A 80 CIM 10 Volume 3 (alphabétique)

81 DU PMSI et T2A 81 CIM 10 Volume 3 : Structure –Index alphabétique

82 DU PMSI et T2A 82 CIM 10 Volume 3 : Structure –Table des tumeurs

83 DU PMSI et T2A 83 CIM 10 Extensions ATIH (PERNNS) –Destinées à préciser le codage en vue dune orientation plus fine dans un GHM –Mise à jour annuelle –Seules extensions supplémentaires au 1/1/2004 T86 « Échec et rejet dorganes et de tissus greffés ». Il sagissait ensuite de permettre de décrire l« échec et rejet de greffe de cornée » pour pouvoir orienter les RSA dans la CMD 02, plus compatible quant aux actes réalisés dans ce cas. · T86.80 « Échec et rejet de greffe dintestin » · T86.81 « Échec et rejet de greffe de pancréas » · T86.82 « Échec et rejet de greffe de poumon » · T86.83 « Échec et rejet de greffe de cornée » · T86.84 « Échec et rejet de greffe dos » · T86.85 « Échec et rejet de greffe de peau » · T86.88 « Autres échecs et rejets de greffe » Le code père T86.8 reste accepté en DP et conserve, dans cette version, les mêmes caractéristiques classantes.

84 DU PMSI et T2A 84 CIM 10 Ne pas interpréter Toujours vérifier dans l'analytique Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion" Bornes de codes des chapitres à connaître Contrôles DATIM –Diagnostic rare –Incompatibilité diagnostic / sexe –Incompatibilité diagnostic / âge –Diagnostic dague astérisque –Diagnostic impliquant dans plus de 60% des cas un acte –Code Z_ non utilisable en DP

85 DU PMSI et T2A 85 La description des actes Le catalogue des actes médicaux (CdAM) La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) Le catalogue des actes de rééducation réadaptation (CdARR) La classification commune des actes des professionnels de santé (CCPAS) et sa sous partie CCAM

86 DU PMSI et T2A 86 Le CdAM 7 champs ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et 1997 actes médicaux de diagnostic et de traitement. BETA (BE) Anesthésiologie.1995 OMEGA (OM) Réanimation.1995 GAMMA(GA) Imagerie.1995 MU (MU) Radiothérapie.2000 RHO (RH) Morphologie.1985 TO(TO) Biologie.1985

87 DU PMSI et T2A 87 Le CdAM Pour chaque acte CodeLibelléICRLettre A 624Ventriculographie droite 40Y par cathétérisme - poumon et médiastin n ICR = Indice de coût relatif = IAM + IAS + ICRM n Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

88 DU PMSI et T2A 88 La NGAP Objectif : Tarification –Repérer les actes réalisés par les médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux pour leur attribuer une cotation en lettre clé –La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de la négociation de la convention Commission de la nomenclature –Etat : Ministère de la santé –Assurance maladie –Profession : syndicats médicaux

89 DU PMSI et T2A 89 Les Lettres clé Exemples Coefficients : nombre indiquant la valeur relative de chaque acte

90 DU PMSI et T2A 90 NGAP Règles de cotation exemple –Acte global et acte isolé (Coef. < 15) –Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou 10 jours –Intervention d'un second médecin dans le délai de 20 ou 10 jours –Actes multiples au cours de la même séance –exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20 + K10/2 –Actes en plusieurs temps –

91 DU PMSI et T2A 91 NGAP Utilisation dans le PMSI : Valorisation des lettres clé de lactivité externe facturable Nest utilisée que pour les actes intellectuels des médecins et dentistes et tous les actes des paramédicaux et des sages femmes Mettre à jour la tarification

92 DU PMSI et T2A 92 CCAPS - CCAM CCAPS : Classification commune des actes des professionnels de santé –Abandon de la NGAP –Harmonisation NGAP/CdAM pour la création de la CCAM –Un seul outil de codage pour les diverses finalités : description, groupage, tarification Travail réalisé pour les actes techniques des médecins et dentistes : la CCAM

93 DU PMSI et T2A 93 La CCAM V2

94 DU PMSI et T2A 94 La CCAM Plan type par chapitre ACTES DIAGNOSTIQUES ACTES THERAPEUTIQUES technique topographie action

95 DU PMSI et T2A 95 La CCAM 4 axes pertinents : action, topographie, voie dabord, technique – Action :obligatoire – Topographie:obligatoire (sauf chapitre 17) – Voie dabord:obligatoire (non mentionnée si évidente) – Technique:facultative Ex : –Biopsie / du rein / par voie transcutanée / sans guidage –Biopsie de peau

96 DU PMSI et T2A 96 La CCAM Chaque acte ou prestation élémentaire est identifié par un code et non plus par une lettre- clé et un coefficient. Un code = un libellé = un prix unitaire –Pour lactivité externe facturable et les honoraires dans lexercice privé. Chaque code est affecté dattributs qui précisent ses caractéristiques propres.

97 DU PMSI et T2A 97 La CCAM Codes descriptifs de lacte codes supplémentaires code de lacte 2 code activité 3 code extension documentaire 4 code phase de traitement 5 et 6 Modificateurs 7 Association non prévue 8 Remboursement exceptionnel 9 Supplément de charges en cabinet Codage, tarification et PMSI

98 DU PMSI et T2A 98 Les Actes Classants Caractère Y dans le C.d.A.M. ou la CCAM La plupart sont des actes exécutés au bloc opératoire –Ils sont hiérarchisés par CMD : Chir. de remplacement valvulaire avec CEC Pontage aorto-coronarien Autres interventions de chir. cardio-thorac. Autres interventions de chir. vasculaire Il existe des actes classants non opératoires –Exemples : CMD 03Certains actes dentaires CMD 05Cathétérismes cardiaques et coronarographies CMD 14Quelques actes obstétricaux CMD 17Endoscopies des affections malignes –Leur présence nest testée quaprès celle dun acte opératoire => ce sont des critères de subdivision secondaire – => ne peuvent pas seuls orienter vers le GHM 901

99 DU PMSI et T2A 99 CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR) Pour chaque acte Evaluation des ressources mobilisées « standard dans les règles de lart » –temps médecin IAM –temps soignant IAS –coût maintenance matériel ICRM Calcul de lICR total Positionner les actes les uns par rapport aux autres Utilisé en comptabilité analytique pour ventiler les dépenses des plateaux médicaux techniques sur les séjours

100 DU PMSI et T2A 100 Les ICR de la CCAM Méthode de calcul identique mais valeurs non comparables que pour le CdAM sauf pour : –Lanesthésie : Avant formule compliquée Avec la CCAM : un ICR par acte de la CCAM, selon les mêmes principes que pour les autres actes, en explicitant les ressources utilisées : effectifs de personnel et temps (durée de lanesthésie). –La réanimation : score omega 2 Avant score OMEGA en trois partie Avec la CCAM. Moins de 30 actes interviennent dans la formule. Par rapport au score oméga, les différences sont : – La durée de séjour en réanimation intervient explicitement dans la formule. – Des points sont attribués à chaque journée, indépendamment des actes effectués. – Chaque acte apporte des points pour chaque réalisation, comme les anciens actes de type 2. La formule a la forme suivante : OMEGA-2 = DUREE [A1 + B x LN(DUREE10) ] + Somme {points par réalisation dacte} Dans cette formule : –La durée de réanimation, notée DUREE, est égale à {date_sortie – date_entrée +1} : –DUREE10 = minimum (DUREE, 10), soit égale à » DUREE si DUREE<=10 »10 sinon –A1 est un nombre de points affectés spécifiquement aux séjours de 1 jour. A1 vaut zéro pour les séjours de plus de 1 jour. –B x LN(DUREE10) –Somme {points par réalisation dacte} est obtenue en sommant, pour chaque réalisation dacte, sa valeur dICR de réanimation.

101 DU PMSI et T2A 101 Le CdARR Catalogue des actes de rééducation réadaptation Chaque acte est décrit avec –Un code –Un libellé –Une description –Les professionnels habilités à réaliser cet acte –Une activité Il y a 12 activités. Un acte appartient à une et une seule activité

102 DU PMSI et T2A 102 La classification en GHM V0 à V10 V0 à V3 : description en CIM 9 V4 : Première version qui ne permet pas de grouper les fichiers antérieurs (97) V5 : utilisée pour les données 98 et 99 V6 : utilisée pour les données V7/V8 utilisée pour traiter les données (V8 codage CCAM) V9 utilisée à partir du 1/1/2004 pour la tarification à lactivité V10 utilisé à partir du 1/1/2006

103 DU PMSI et T2A 103 V10 : pour les données 2006 Uniquement C.I.M.-10 Codes diagnostics sur 6 caractères (Attention recueil sur 8) –+ pour prendre en compte le caractère supplémentaire optionnel de CIM10, toujours placé en 5ème position : M45.+4 S82.00 T10.+1 –pour tenir compte des évolutions futures de la CIM-10 Certaines extensions ont été créées par lATIH. –spécifiquement françaises –pour orienter dans des GHM particuliers : VIH, trauma multiples graves... –donc à utiliser obligatoirement dans le cadre du PMSI français

104 DU PMSI et T2A 104 V9 : 1ères étapes de lalgorithme Type dhospitalisation Séance ou < 2Jours D.P = Inf. VIH / Diag. relié +D.A. = Diag. relié/ Inf. V.I.H. Infection VIH D.P = Traumatisme +2 Diag. trauma sur 2 sites ° Trauma multiples graves Acte Spécifique des groupes de transplantation Diag. Pr. Détermination des autres C.M.D. NON C.M.24C.M.24 C.M.D.25C.M.D.25 C.M.D.26C.M.D.26 C.M.27C.M.27 C.M.D.1-23C.M.D.1-23

105 DU PMSI et T2A 105 V9 : algorithme des C.M.D. 1 à 23 Acte exéxuté au bloc Diag. Pr. NON C.M.D.1-23C.M.D.1-23 Sous-Catégories "Chirurgicales Acte classant autre que bloc Sous-Catégories "Médicales" D. P. D. A. Sortie C.M.A.s C.M.A. Age G.H.M.aaa Ex 901 Ex 901 G.H.M.ooo G.H.M.nnn G.H.M.ooo G.H.M.zzz NON

106 DU PMSI et T2A 106 V10 Premières étapes

107 DU PMSI et T2A 107 Les Catégories Majeures (de Diagnostics) C.M.D.01Affections du système nerveux C.M.D.02Affections de l'oeil C.M.D.05Affections de l'appareil circulatoire C.M.D.06Affections du tube digestif C.M.D.07Affections hépato-biliaires et pancréatiques C.M.D.22Brûlures C.M.D.23Facteurs influant l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé C.M.D.25Maladies dues à une infection V.I.H. C.M.D.26Traumatismes multiples graves C.M. 24Séances et Séjours de moins de 2 jours : (DS-DE) <2 C.M. 27Transplantations dorganes C.M.90Erreurs et autres séjours inclassables

108 DU PMSI et T2A 108 Structure du numéro de GHM 05C16Z, 08M07W, 15Z05D N° CMD inchangé Type de GHM C chir. avec acte op. K acte non op. M « médical » Z indifférencié H erreur (sauf 901) NN A N° dordre Complexité V sans CMA W avec CMA S avec CMAS Z non segmenté E avec décès A, B, C, D avec niveau de sévérité

109 DU PMSI et T2A 109 La numérotation des GHM utilise six caractères que lon peut décomposer comme suit : –les deux premiers sont numériques et indiquent le numéro de la CMD ; –le troisième est alphabétique et caractérise le GHM selon la logique de la classification avec les conventions suivantes : C groupe chirurgical avec acte classant opératoire K groupe avec acte classant non opératoire M groupe « médical » sans acte classant Z groupe indifférencié avec ou sans acte classant opératoire H groupe de la CM 90 hors groupe « Actes sans relation avec le diagnostic principal ». –le quatrième et le cinquième sont numériques et sont utilisés comme un compteur. La numérotation est effectuée dans lordre dapparition dans larbre de décision de chaque CMD en réservant le 01 pour les GHM « avec CMAS ». –le sixième caractère est alphabétique et indique le niveau de « complexité» du GHM avec les conventions suivantes : V sans CMA W avec CMA S avec CMAS Z non segmenté E avec décès A, B, C, D avec niveau croissant de sévérité29.

110 DU PMSI et T2A 110 C.M.A. = Complications et Morbidités Associées Diagnostic(s) Associé(s) dont la présence, toutes choses étant égales par ailleurs, augmente(nt) la durée de séjour d'au moins 24 heures, dans au moins 75 % des cas. L'âge supérieur à 69 ans est assimilé à une C.M.A. Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A. INITIALEMENT (avant FG 3.4)

111 DU PMSI et T2A 111 Les C.M.A. de la FG 3.4 C.M.A.s = C.M.A. sévères –individualisent des GHM lourds rassemblant des cas notablement plus coûteux –améliorent lhomogénéité des autres groupes C.M.A. actuelles liées au Diagnostic Principal –pour être CMA il faut appartenir à la liste des diagnostics associés CMA que le RSS aboutisse dans un groupe avec subdivision selon lexistence ou non dune CMA que le D.P. nexclut pas son caractère de CMA (il existe donc des listes dexclusions de CMA en fonction du D.P.) –Exemple Avant : DP = Ulcère gastrique hémorragique. + DA = Hématémèse ==> GHM avec CMA FG 3.4 ==> GHM sans CMA (car redondance dinformations)

112 DU PMSI et T2A 112 D.P. excluant le caractère CMA dun D.A. D.P. imprécis ne reconnaît pas pour CMA un code + précis –si D.P. = K92.9 Mal. du syst. digestif, aucun code du chap. XI nest CMA Exclusions (déduites) de la CIM-10 –D.P. = M05 => D.A. M45, M08.- ou I00 ne sont pas CMA de M05 –Catégories subdivisées anatomopathologiquement, donc mutuellement exclusives => lune ne peut pas être C.M.A. de lautre (ex. N03.0 / N03.2) Redondance dinformations D.P. - C.M.A. –Maladie / Symptôme (DP DA) : Infection / Fièvre –Relation dague () / astérisque (*) : Névralgie post-zostérienne (G53.0* B02.2) –D.P. et D.A. ­ même maladie :Pneumonie germe A et pneumopathie germe B

113 DU PMSI et T2A 113 Choix du DP du RSS dans un RSS multiRUM Il est automatiquement réalisé par la fonction groupage par un algorithme à 6 étapes Phase 1 La FG repère les RUM qui comportent au moins un acte classant non mineur effectué au bloc opératoire (informations obtenues dans les tables, en analysant un par un chacun des actes de chaque RUM). Trois cas peuvent se présenter : –un seul RUM comporte un tel acte : dans ce cas, c'est lui qui contient le DP unique ; la recherche prend fin; –aucun RUM ne comporte un tel acte : tous les RUM restent en lice pour la deuxième phase ; –deux RUM ou plus comportent un tel acte : seuls les RUM comportant un tel acte restent en lice pour la deuxième phase.

114 DU PMSI et T2A 114 Phase 2 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux dont le DP na pas un « code en Z », c'est-à-dire dont le code CIM-10 ne débute pas par la lettre Z. Trois cas peuvent se présenter : –un seul RUM répond à cette condition (tous les autres ont un code en Z sauf lui) : dans ce cas, ce RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ; –deux ou plusieurs RUM répondent à cette condition : seuls ces derniers restent en lice pour la troisième phase; –aucun RUM ne répond à cette condition (tous les RUM ont pour DP un code Z) : tous les RUM restent en lice pour la troisième phase.

115 DU PMSI et T2A 115 Phase 3 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère celui ou ceux dont la durée de séjour partielle est la plus longue. Il faut donc calculer la durée de séjour partielle de chaque RUM, c'est-à-dire le nombre de journées écoulées entre la date d'entrée et la date de sortie du RUM considéré (cette opération est précédée, le cas échéant, par la fusion des RUM consécutifs dont le code dunité médicale est identique). Il s'agit d'une opération arithmétique simple, qui ne doit faire lobjet daucune correction (en particulier aucune règle de facturation telle que la journée supplémentaire en cas de décès, ou le seuil de 1 journée). Le résultat peut donc être égal à 0. Deux cas peuvent se présenter : –un RUM a une durée de séjour plus longue que toutes les autres : dans ce cas, c'est lui qui contient le DP unique ; la recherche prend fin ; –deux RUM ou plus sont ex aequo pour la durée de séjour partielle la plus longue : seuls ces RUM ex aequo restent en lice pour la quatrième phase.

116 DU PMSI et T2A 116 Phase 4 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux qui comportent un acte opératoire mineur, information obtenue dans les tables, en analysant un par un chacun des actes de chaque RUM. Trois cas peuvent se présenter : –un seul RUM répond à cette condition : dans ce cas, ce RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ; –deux RUM ou plus comportent un tel acte : seuls ces derniers restent en lice pour la cinquième phase –aucun RUM ne comporte un tel acte : tous les RUM restent en lice pour la cinquième phase.

117 DU PMSI et T2A 117 Phase 5 Parmi les RUM restés en lice, la FG repère ceux qui comportent un diagnostic relié (DR) renseigné. Trois cas peuvent se présenter : –un seul RUM répond à cette condition : dans ce cas, ce RUM comporte le DP unique ; la recherche prend fin ; –deux RUM ou plus répondent à cette condition : seuls ces derniers restent en lice pour la sixième phase ; –aucun RUM ne répond à cette condition (tous les RUM ont un DR non renseigné) : tous les RUM restent en lice pour la sixième phase.

118 DU PMSI et T2A 118 Phase 6 Parmi les RUM restés en lice, la FG retient le dernier par ordre chronologique : c'est lui qui contient le DP unique. La recherche prend fin.

119 DU PMSI et T2A 119 Du patient au coût en passant par les pratiques Le Système dinformation… Séjour de Dupond 10/0120/01 Description médicale RSS, RHS… Service X 10 IDE = … Journées => 45/J 450 Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9 ICR Radio = 15 FF Radio = 840 IDE = Rx 1 = = ICR 6/ICR Rx 2 = = ICR => 9.2/ICR ______ GHM xx Coûts

120 DU PMSI et T2A 120 ETUDE NATIONALE DE COUTS : CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER Logistique Blanchisserie Restauration Administratif Personnels pharmacie Structure Amortissement des bâtiments Maintenance des bâtiments Frais financiers Médico-technique Laboratoires Radiologie Blocs opératoires Séjour (hospitalisation court séjour) Services cliniques Personnel médical Personnel soignant Autre Coûts directs Produits sanguins Prothèse Médicaments nominatifs Actes externes Journée RSS GHM ICR Journée directs

121 DU PMSI et T2A 121 CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR COUT DE STRUCTURE –frais financiers –amortissements immobiliers COUT LOGISTIQUE –blanchisserie –restauration COUT MEDICAL

122 DU PMSI et T2A 122 CALCUL DU COUT MEDICAL Dépenses directement affectées –produits sanguins –médicaments coûteux –prothèses Services médico-techniques –actes (ICR) Réalisés à lextérieur – Dépenses ventilées par journée –personnel médical, soignant et autres –matériel et fournitures médicales

123 DU PMSI et T2A 123 IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS Comptabilité analytique Actes en nature Coût directNombre dICR du service(Ex. : ICR) (Ex. : 1 M) Coût par ICR (Ex. : 10 ) Imputation à chaque malade (Ex. : 15 ICR x 10 = 150 )

124 DU PMSI et T2A 124 Les échelles nationales de coûts Echelle nationale de coûts relatifs en court séjour –Valorise en point chaque séjour classé dans un GHM –Mise à jour annuelle Echelle de coût en soins de suite et de réadaptation –Développement 1997/1998 –Première version sur les données 2001

125 DU PMSI et T2A 125 Echelle de coût / GHM Contenu Nbre CV Nb de PointsDMSCoût ObsGHMLibellé ,945, Craniotomie ,731, Int. sur la rétine.....

126 DU PMSI et T2A 126 Coûts décomposés par GHM Donnent pour chaque GHM des références –De coûts par poste de dépenses : Personnel médical, soignant, médicaments… –Des volumes de consommations : B de biologie, ICR dimagerie… DMS –Des références « épidémiologiques » Âge moyen, taux de personnes âgées… Taux de décès…

127 DU PMSI et T2A 127 Les coûts décomposés en pratique V8 ENC 2003 –Coûts de personnel

128 DU PMSI et T2A 128 Les coûts décomposés en pratique V8 ENC 2003 –Autres coûts

129 DU PMSI et T2A 129 Les coûts décomposés en pratique V8 ENC 2003 –Volume de prescriptions

130 DU PMSI et T2A 130 Les coûts décomposés en pratique V8 ENC 2003 –Données épidémiologiques

131 DU PMSI et T2A 131 Ancienne modulation des budgets hospitaliers selon le PMSI Au niveau de Au niveau national : n établissements létablissementRecueil dans chaque service RSSRSSComptabilité analytique GHMGHM Coûts des GHM CASE-MIX Echelle relative des points de chaque GHM Etude nationale des coûts Nombre total deSomme du points pour nombre de pointsBudget de la létablissement dans la région région Valeur régionale dun point Budget réelBudget théorique (global) Ecart des deux budgets Modulation

132 DU PMSI et T2A 132 Modèle dallocation budgétaire Expérimental en généralisé pour 98 A pour objectif la réduction des inégalités –entre établissement dune même région –entre les régions

133 DU PMSI et T2A 133 Le modèle de réduction des inégalités régionales Les éléments dactivité et de moyens –CA retraités des hôpitaux de la région –ISA des hôpitaux de la région Permettent de calculer pour chaque hôpital –Un budget théorique en valorisant son activité à la valeur du point régional –Un coefficient de dotation en comparant son CA retraité à son budget théorique Les éléments de décision stratégique –Le seuil dincertitude –La part du budget automatiquement reconduite –Le plafonnement daugmentation des sous dotés

134 DU PMSI et T2A 134 Le modèle Paramètres –x = Niveau de dotation de létablissement en % (-100 0) –p = plafond Si x > +100f(x) = maxi [ t; ] 100*(100-t) x Si 100>x > +sf(x) = maxi [ ; ] 100*(100-t) 100+x 100-t s Si +s>x > -sf(x) = 100 Si -s>x 100 < f(x) < p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x

135 DU PMSI et T2A 135 Application en Lorraine Campagne 96 Extraits : Riches et Pauvres en MF (Républicain Lorrain 7/04/1996)

136 DU PMSI et T2A 136 La tarification à lactivité Du PMSI aux recettes –RSS -> RSA -> GHM -> GHS Journées de réanimation Actes « séances » Dialyse, Chimiothérapie, Radiothérapie –Prélèvements dorganes Établissement français des greffes –AEF Actes NGAP/CCAM –Passages aux urgences Pas de prise en compte du RPU

137 DU PMSI et T2A 137 Les utilisations en interne Étude coût case mix –On applique au case mix de létablissement les références de léchelle nationale des coûts décomposés et lon obtient ce que létablissement aurait comme indicateurs sil avait un comportement semblable à celui de la référence –On analyse les différences avec les chiffres réellement constatés

138 DU PMSI et T2A 138 Analyse de la filière de soins interne Qui fait quoi Que fait qui Serv 1Serv 2Serv 3....Total CMD150 (8,3%) (25%) CMD Total

139 DU PMSI et T2A 139 Analyse de la filière interne Qui travaille avec qui ? UM1UM2UM3 UM1Mono unitéDe UM1 vers UM2 De UM1 vers UM3 UM2De UM2 vers UM1 Mono unitéDe UM2 vers UM3 UM3De UM3 vers UM1 De UM3 vers UM2 Mono unité

140 DU PMSI et T2A 140 Diagramme Production / performance Objectif situer les pôles ou services en fonction de leur production et de leur performance Introduction dune cinétique temporelle Production en 0 Performance (Journées thé/Journées réalisée) Max max 1 Moyenne Etab. Peu producteur Peu performant Gros producteur Peu performant => Réagir vite Peu producteur Performant => Niche Gros producteur Performant => Vache à lait

141 DU PMSI et T2A 141 Le PMSI en SSR Etude test : 1996 Généralisation : 1997 Echelle nationale de coûts : 2003

142 DU PMSI et T2A 142 Le PSMI en SSR Limites du champ –Hospitalisation traditionnelle –Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine –Traitement et cure ambulatoire –Le découpage de lentité juridique en unités médicales est libre Unité de recueil –Chaque semaine du séjour dans une unité médicale de lentité juridique Informations recueillies –Trois volets : Le volet "identifiant et variables générales" rempli à l'entrée du patient dans le champs du SSR : transfert d'un autre hôpital ou mutation en provenance du court séjour ou de la psychiatrie. Le volet mouvement rempli à chaque entrée ou sortie d'une unité médicale de SSR. Le Résumé hebdomadaire standardisé : RHS Classification des séjours –GHJ V2

143 DU PMSI et T2A 143 Le découpage en SSR en pratique Le centre de SSR du "Bois Joli"constitue un établissement de 150 lits et 3 places, avec 2 services : Le service du Dr. Pierre de 75 lits est situé sur 2 étages : Le premier composé de 5 UF est destiné à la rééducation cardiaque et le second aux soins nutritionnels. Le service du Dr Paul également de 75 lits, est composé de 4 UF. La totalité de son activité est consacrée à la rééducation neuro-motrice. Par ailleurs, il existe 3 places dhospitalisation de jour appartenant à une UF. Quel découpage ? –2 services : Service Pierre : –5 UF –2 UM (Card. ; Nutrit.) Service de Paul –4 UF –1 UM 1 UM dhospitalisation de jour Hospitalisation de jour : 1 UF 1 UM Service Paul : 4 UF 1 UM

144 DU PMSI et T2A 144 Volet "Identifiant patient» N° de séjour SSR –Numéro attribué par le médecin responsable de l'information médicale –Nest pas le numéro dhospitalisation –Le médecin responsable de l'info. méd. doit conserver la table de correspondance entre : le "N° de séjour SSR" et le(s) n° d'hospitalisation administratif et l'identité des patients Il est nécessaire au chaînage

145 DU PMSI et T2A 145 Volet "Identifiant patient" En cas "d'hospitalisation partielle" (de jour, de nuit ou traitements et cures ambulatoires) –Un même séjour peut recouvrir des prises en charge discontinues par exemple, 3 jours pour la semaine n, 3 jours pour la semaine n + 2, etc... –Un seul "Numéro de séjour SSR" pour des venues élémentaires ou des séances réalisées au cours d'une même semaine (sauf si changement de type d'hospitalisation)

146 DU PMSI et T2A 146 Volet "Identifiant patient» Changement de N° de séjour SSR : –A chaque nouvelle hospitalisation complète ou de semaine – A chaque nouvelle série "d'hospitalisation partielle" – A chaque passage d'un type de prise en charge ("type d'activité") à un autre –NB : L'hospitalisation de semaine est assimilée à l'hospitalisation complète => le passage de l'une à l'autre n'est pas considéré comme un changement de "type d'activité"

147 DU PMSI et T2A 147 Volet "Identifiant patient» N° de séjour SSR Hospit. complète N° SSR 1 Hospit. complète N° SSR 2 "Hospit. partielle" N° SSR 3 "Hospit. partielle" N° SSR 5 Hospit. complète N° SSR 4 Court Séjour

148 DU PMSI et T2A 148 Volet "Mouvements" Ne concerne que l'Hospitalisation complète ou de semaine Entrée dans lunité médicale –Date dentrée –Mode dentrée –Provenance Sortie de lunité médicale –Date de sortie –Mode de sortie –Destination –NB : une "permission de sortie" n'est pas considérée comme une sortie Attention : –Les unités médicales correspondent à un découpage propre à lhôpital. –Les notions de "provenance" et de "destination" se réfèrent à la situation immédiate (précédente ou suivante) du patient.

149 DU PMSI et T2A 149 Volet "Mouvements" "Mutation" = Changement dunité médicale au sein de la structure (en dehors de "lhospitalisation partielle") Unité AUnité BUnité C Mutation 1 hospitalisation en SSR = 1 "N° Séjour SSR" 3 Unités Médicales => 3 fiches «Mouvements»

150 DU PMSI et T2A 150 Volet "Mouvements" La notion de domicile recouvre également les situations suivantes : –Venues d'un établissement d'hébergement médico- social (maison de retraite) – Venues d'un établissement d'hébergement social (maison d'enfants) – Venues de patients hospitalisés à domicile – Venues de patients "hospitalisés à temps partiel"

151 DU PMSI et T2A 151 Résumé Hebdomadaire Standardisé Changement de RHS en cas de : –Changement de semaine calendaire – Mutation –Changement de type de prise en charge (ou de "type d'activité") –par exemple, passage d'hospit. complète à hospit. de jour –Dans ce dernier cas, il y a aussi changement de "Numéro de séjour SSR"

152 DU PMSI et T2A 152 Résumé Hebdomadaire Standardisé Intervention chirurgicale : –En relation avec la prise en charge en SSR – Réalisée : Au cours de la semaine de prise en charge Ou au cours des 3 mois précédant la date du lundi de la semaine observée

153 DU PMSI et T2A 153 Résumé Hebdomadaire Standardisé "Journées de présence" en hospitalisation complète (ou de semaine) –TOUJOURS cocher le jour dentrée et le jour de sortie de lunité médicale –SAUF En cas de mutation vers une unité de SSR : –Ne pas cocher le jour de sortie de lunité précédente –Cocher le jour dentrée de lunité suivante En cas de permission –Cocher le jour de départ en permission si le départ est réalisé après 12H (ne pas le cocher pour un départ avant 12H) –Cocher le jour de retour de permission si le retour est réalisé avant 12H (ne pas le cocher pour une arrivée après 12H)

154 DU PMSI et T2A 154 Résumé Hebdomadaire Standardisé –Journées de présence en "hospitalisation partielle" –(de jour, de nuit ou traitements et cures ambulatoires) Cocher les jours de venue(s) et de séance(s) : quel que soit le nombre de venues ou de séances réalisées au cours de chacune de ces journées En cas dhospitalisation de nuit, cocher le jour darrivée

155 DU PMSI et T2A 155 Résumé Hebdomadaire Standardisé Cas complet Unité A (SSR) Mutation LMMJVSD/LMMJV VSD/LMMJ JVSD/LM fiche «Identifiant Patient» ==> 1 "N° de séjour SSR" 2 fiches "Mouvements" et 4 RHS : Fiche "Mouvements" Unité A (SSR) : date de sortie = V RHS 1 journées de présence : LMMJVSD RHS 2journées de présence : LMMJ Fiche" Mouvements" Unité B (SSR) : date d'entrée = V, date de sortie = J RHS 3journées de présence : VSD RHS 4journées de présence : LMMJ Passage dans une unité de court séjour : Hors champ du recueil PMSI SSR Unité B(SSR) Unité C (court séjour)

156 DU PMSI et T2A 156 En synthèse

157 DU PMSI et T2A 157 Les éléments du RHS Date du lundi Jours de présence Morbidité –Finalité principale de prise en charge –Manifestation principale –Etiologie –DAS Dépendance –6 items à 4 niveaux plus fauteuil roulant oui/non PCL et PCT –Actes ou code CIM 10 appartenant à une liste finie Activités de rééducation réadaptation –Temps en minutes dans les 12 catégories

158 DU PMSI et T2A 158 Codage du RHS Morbidité –Finalité : Code Z de la CIM 10 plus notion de ZAIGU –Manifestation CIM 10 code à * –Etiologie CIM et DAS Code CIM 10 CPL et PCTL Acte CdAM ou CCAM ou code CIM 10 Activité de rééducation réadaptation –Chaque actes du CdARR appartient à une catégorie. Si cet acte est réalisé par une personne adéquate, le temps passé par le professionnel en général en présence du malade est compté en minutes et cumulé chaque semaine pour chaque classe

159 DU PMSI et T2A 159 Le recueil en psychiatrie Les Résumés dInformations Standardisées –RIS HC –RIS HP –RIS E –RIS C

160 DU PMSI et T2A 160 Le cadre réglementaire du PMSI Structure de l'information médicale –Médecin responsable de linformation médicale DIM –CRIM –COTRIM –PERNNS –CTIP –ATIH –DHOS - Mission PMSI

161 DU PMSI et T2A 161 PMSI Aspects éthiques et juridiques Loi Informatique et liberté Décret du 30 mars 92 Décret du 27 juillet 94 Loi Kouchner et son décret dapplication

162 DU PMSI et T2A 162 Lutilisation des données Un seul indicateur nest pas suffisant pour juger un établissement (un service) Les données sont utilisées pour –Lallocation budgétaire (tarification à lactivité) –La planification et les SROSS –Lévaluation de la performance dun établissement (évaluation des pratiques et qualité des soins) –La communication grand public –La gestion interne –….

163 DU PMSI et T2A 163 Conclusion Des remarques comme : Mon activité a augmenté. La mienne diminue Je manque de moyens Cet hôpital est de qualité … Sont dépourvues de sens si lon ne sait décrire : –L'activité et les moyens qui ont permis de la réaliser –L'organisation –Les performances Le PMSI et la SAE essaient de donner des indicateurs pertinents pour répondre à ces interrogations La démarche de médicalisation débutée par Fetter aux états unis dans les années 70 est actuellement généralisée à lensemble des pays européens


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