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1 Le PMSI Programme de médicalisation du système d information Pr. François KOHLER Pr. Catherine QUANTIN.

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1 1 Le PMSI Programme de médicalisation du système d information Pr. François KOHLER Pr. Catherine QUANTIN

2 2 Introduction Générale

3 3 Introduction H La santé, la médecine, les soins H Comment caractériser l'activité médicale H La prise en compte du type de malades soignés H Les applications –Dossier médical –Transmission - échange de données –Allocation budgétaire –Accréditation –Evaluation –....

4 4 La santé H Un concept multiple

5 5 La santé, la médecine, les soins H Les médecins soignent des malades. –Tenir compte des malades soignés pour évaluer lactivité paraît être de bon sens. Mois de Janvier Etab.LitsEntJ Réal.DMS T.Occ.T. Rot. Etab ,6092,473,33 Méd ,00 Méd ,00 Méd ,00 Etab ,6092,473,33 Méd ,67 Méd ,33 Méd ,00 Poids Méd. 1 3 Méd. 210 Méd. 320 UnitéISA Total * * *20 =>

6 6 La production dun établissement H

7 7 Le case mix et sa valorisation H Classement de lactivité, dans des groupes a priori iso-ressources, à partir dinformations médicales soit du séjour soit des différentes périodes qui le composent : Système de classification –GHM - GHJ - PMC... H Valorisation grâce à une échelle de coûts ou autres objectifs

8 8 En court séjour H GHM - Echelle de coût CS Hôpital (EJ) Chaque séjour de chaque patientest classé dans 1 GHM GHMNbre de séjour pendant la période Chaque GHM a un poids économique ISA CS de lhôpital

9 9 En soins de suite : GHJ H Innovation française Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Gpe A Gpe B Gpe A Gpe C Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C Pour létablissement pour lexercice Journées A 700 Journées B 200 Journées C Journées D

10 10 Les outils de la description de l'activité H Description de la structure de l'établissement –Entité juridique, UF, UM H Description de la morbidité et motifs de recours –CIM 10, CISP, Braun, CIH H Description des actes –CdAM, CdARR, NGAP, CCAPS

11 11 Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) H LEntité juridique : –Est composée dun ou plusieurs établissements au sens FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (cest alors un centre de gestion) H Létablissement : –Est composé dun ou plusieurs services (regroupement dUF)

12 12 Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) H Le Service : –Est créé par décision du CA –Est un groupe dUF constitué dun ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité dun chef de service ou dun médecin faisant fonction de chef de service.Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis)

13 13 Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) H LUnité Fonctionnelle (UF) : –Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. H Trois conditions dhomogénéité à réunir simultanément : –Un lieu (Unité géographique) –Une responsabilité –Une activité

14 14 Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) H LUnité Médicale : –Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion dactivité médicale homogène avec possibilité didentification des moyens et daffectation des charges. –Normalement, si le découpage est bien fait, lUM se superpose à lUF mais cest souvent un regroupement cohérent dUF sur la base des DE.

15 15 Le fichier commun de structure (Circ du 14/02/82) H Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services, UF H Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) H Problème : en 1982 la notion dUM nest pas obligatoire.

16 16 Les mouvements des malades H Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de lhôpital (ex : FICOM) H Le mouvement le plus fin = Mvt UF –Les impératifs de facturation nimpliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est dusage. En gestion interne, il peut être nécessaire denregistrer plusieurs mouvements UF le même jour.

17 17 Le découpage de l hôpital H Les Unités Médicales Entité Juridique Etablissement 3Etablissement 2Etablissement 1 Service AService BService C UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 4 MT UM 1UM 2

18 18 Le découpage de l hôpital H Les Centres de Responsabilité –Niveau d analyse médico-économique Service A Service B UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 5 MT UM 1UM 2 UF 6 MC UF 7 MC UF 4 MT UM 2 Centre de Responsabilité 1

19 19 Le découpage de l hôpital H Les CR Service A Service B UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 5 MT UM 1UM 2 UF 6 MC UF 7 MC UF 4 MT UM 2 Centre de Responsabilité 1

20 20 Le découpage de l hôpital H Les CR Service A Service B UF 1 MC UF2 MC UF3 MC UF 5 MT UM 1UM 2 UF 6 MC UF 7 MC UF 4 MT UM 2 Centre de Responsabilité 1

21 21 Historique du PMSI H Trois étapes –Les débuts ‡ –La généralisation ‡ –Lutilisation ‡ 1995 et après

22 22 PMSI Court séjour : hospitalisation H Les obligations de létablissement –Description médicale du séjour : RUM, RSS, RSA –Description comptable : Le CA retraité –Contrôle de qualité –Confidentialité, CNIL –Transmission des informations : en interne, en externe

23 23 Les débuts H 1985 Mise en place pour les établissements volontaires –Circulaire 119 ‡ Recueil systématique des RSS 85 –CIM 9 –CDAM –Premier guide de comptabilité analytique –Champs couvert : MCO –Première version des GHM V0 Cir /08/86 H 1989 Mise en place des DIM –Circulaire 303 H Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé

24 24 La généralisation en pratique H 3 ans pour la généralisation –En 1990 ‡ 180 MF répartis en 1990 par les DRASS ‡ 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus ‡ Engagement des établissements à fournir les données ‡ 270 DIM installés (1/2) ‡ 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM ‡ 175 postes de PH et 383 postes de TIM

25 25 Le PMSI : Une évolution permanente depuis 15 ans H version de la classification en GHM H Evolution du CDAM H Extension H... ‡ Utilisation externe : –Allocation budgétaire –Planification ‡ Utilisation interne H Le PMSI en soins de suite et de réadaptation

26 26 Description de la morbidité et des actes

27 27 Description de la morbidité et motifs de recours : La CIM 10 H Historique H 10 ième révision

28 28 Historique de la CIM 10 H W. Farr (1839) –First annual report. London, Registrar General of England and Wales ‡ "Les avantages d'une nomenclature statistique uniforme, même imparfaite, sont si évidents qu'il est surprenant qu'aucune attention n'ait été accordée à sa mise en vigueur dans les tables mortuaires. En de nombreuses circonstances, chaque maladie a été désignée par trois ou quatre termes, et chaque terme a été appliqué à de nombreuses maladies différentes : des noms vagues et impropres ont été employés, ou bien des complications ont été enregistrées à la place des maladies primitives. Dans ce domaine de la recherche, la nomenclature est d'une importance aussi grande que les poids et mesures dans les sciences physiques, et elle doit être établie sans délai."

29 29 Historique de la CIM 10 ==> proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes –maladies épidémiques, –maladies constitutionnelles (générales), –maladies locales selon leur localisation anatomique –maladies du développement –maladies conséquences directes d'un traumatisme

30 30 Historique de la CIM 10 H 1893J. BertillonNomenclature internationale des causes de décès H 19001ère révision et principe de révision décennale H 19486ème révision O.M.S. Classification internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès H 19759ème révision (C.I.M.-9) H 1993Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) H 1994C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française H 1995C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. H 1996C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F.

31 31 CIM 10 H BUT : –Permettre l'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions et à des époques différentes dans la mesure où le sens des mots n'a pas changé

32 32 CIM 10 H Classification diagnostique internationale (unique) –pour lépidémiologie, et létude des problèmes de prise en charge sanitaire –Elle nest pas destinée ni adaptée à l'indexation d'entités cliniques précises mais à des regroupements statistiques –Elle peut poser des problèmes pour études financières (recouvrement des coûts, allocation de fond)

33 33 CIM 10 H Classification des maladies et autres problèmes de santé –pour les statistiques sanitaires et démographiques (mortalité, morbidité) ‡ "diagnostic" ‡ motif d'admission" ‡ "affections traitées" ‡ "motifs de consultation" ‡ signes, symptômes, observations anormales, plaintes et circonstances sociales

34 34 CIM 10 : Une famille de classification H Provenant directement de la CIM (Analytique) –condensation ‡ tableaux statistiques résumés ‡ appui au développement des soins de santé primaires –extension ‡ adaptation pour spécialités cliniques ‡ classifications complémentaires (ex. : "morphologie")

35 35 CIM 10 : Une famille de classification H Sans rapport avec les diagnostics précis de la CIM –Classification Internationale des Handicaps (C.I.H.) –Classification Internationale des Actes Médicaux (C.I.A.M.) –Raisons de recours aux prestataires de soins

36 36 CIM 10 - Structure H Axe variable : –agents infectieux et maladies épidémiques –maladies constitutionnelles ou générales –maladies localisées classées selon leur siège (système) –maladies du développement de lenfant –maladies qui sont les conséquences d'un traumatisme –motifs de recours –terrain –causes extérieures

37 37 CIM 10 - Les volumes Volume 1 Volume 3 Volume 2 H 3 volumes –Vol. 1 = analytique v.f –Vol. 2 = guide d'utilisation v.f –Vol. 3 = alphabétique v.f –4ème Volume pour les "pays en voie de développement" ‡ uniquement niveau 3 caractères (+ inclusions exclusions) ‡ toutes les régles ‡ alphabétique condensé

38 38 CIM 10 Conventions H SAISans Autre Indication = non précisé H NCANon Classé Ailleurs H [...]Synonyme du terme précédent ‡ K50.0 Maladie de Crohn [entérite régionale] ‡ mais aussi : renvoi à des notes, ou à des subdivisions H (...)Présence ou absence du mot ne modifie pas le codage ‡ Infection grippale (aigüe) des voies respiratoires (supérieures) ‡ mais aussi : code, titre de bloc, dague astérisque H : ou termes incomplets en eux-mêmes ‡ D04.5Carcinome in situ de la peau du tronc Marge Peau Peau (du) :. périanale. sein H et = et / ou H.- remplace dernier caractère d'un code H Double codage et * } anale A l'exclusion de : anus SAI (D01.3) peau des organes génitaux (D07.-)

39 39 CIM 10 Structure H 21 chapitres ‡ I à XVII maladies et autres entités morbides ‡ XVIIISymptômes et résultats anormaux ‡ XIXTraumatismes, empoisonnements ‡ XXCauses externes (morbidité, mortalité) ‡ XXIFacteurs et Motifs H Classif sup. Code M <==SNOMED H Premier caractère = lettre = chapitre ‡ saufD : chap. II (Tumeurs) chap. III (Sang, organes hémato., syst. immunitaire) ‡ H : chap. VII (Oeil et annexes) chap. VIII (Oreille et apophyse mastoïde) H tous les codes disponibles ne sont pas utilisés ‡ révisions ultérieures ‡ U =lettre de maintenance de l'OMS : ne pas utiliser

40 40 CIM 10 Présentation H Titre du chapitre avec limite des codes –Comprend (inclusion) –A l'exclusion de –Liste des groupes –Puis sous titre des groupes et limites des codes –Rubriques à 3 caratères ‡ Subdivisions

41 41 CIM 10 H Classification hiérarchique

42 42 CIM 10 H Exemple

43 43 CIM 10 H Exemple

44 44 CIM 10 H Code alpha-numérique le plus souvent à 4 caractères Mais :Extensions CIM à 5 Extensions PERNNS à 5 ou 6

45 45 CIM 10 H double codage et * Pour le PMSI Code * (manifestation) toujours en DP code en DA

46 46 CIM 10 H PMSI et extensions –Toujours utiliser les extensions CIM ou PERNNS –Eviter les codes imprécis (-.9)

47 47 CIM 10 H Chapitres particuliers –Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98) : Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI –Chapitre XX1 : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99) : Très utilisé dans le cadre du PMSI H Classification supplémentaire –Morphologie (anapath.) des tumeurs ‡ Issue de SNOMED ‡ Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI

48 48 CIM 10 H Volume 3 (alphabétique)

49 49 CIM 10 H Volume 3 : Structure –Index alphabétique

50 50 CIM 10 H Volume 3 : Structure –Table des tumeurs

51 51 CIM 10 H Volume 3 : Structure –Tableau des médicaments et produits chimiques

52 52 CIM 10 H Ne pas interpréter H Toujours vérifier dans l'analytique H Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion" H Bornes de codes des chapitres à connaître

53 53 Autres systèmes de codage H CISP, Braun H CIH H SNOMED, UMLS

54 54 La description des actes H Le catalogue des actes médicaux (CdAM) H Le catalogue des actes de rééducation réadaptation (CdARR) H La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) H La classification commune des actes des professionnels de santé (CCPAS)

55 55 Le CdAM H 7 champs ALPHA (AL) Interventions chirurgicales et 1997 actes médicaux de diagnostic et de traitement. BETA (BE) Anesthésiologie.1995 OMEGA (OM) Réanimation.1995 GAMMA(GA) Imagerie.1995 MU (MU) Radiothérapie.2000 RHO (RH) Morphologie.1985 TO(TO) Biologie.1985

56 56 Le CdAM H Pour chaque acte CodeLibelléICRLettre A 624Ventriculographie droite 40Y par cathétérisme - poumon et médiastin n ICR = Indice de coût relatif = IAM + IAS + ICRM n Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

57 57 La NGAP H Objectif : Tarification –Repérer les actes réalisés par les médecins, chirugiens dentistes, sages femmes et auxillaires médicaux pour leur attribuer une notation en lettre clé –La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de la négociation de la convention H Commission de la nomenclature –Etat : Ministère de la santé –Assurance maladie –Profession : syndicats médicaux

58 58 Les Lettres clé H Exemples Coefficients : nombre indiquant la valeur relative de chaque acte

59 59 NGAP H Régles de cotation exemple –Acte global et acte isolé (Coef. < 15) –Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou 10 jours –Intervention d'un second médecin dans le délai de 20 ou 10 jours –Actes multiples au cours de la même séance –exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20 + K10/2 –Actes en plusieurs temps –

60 60 NGAP H Utilisation dans le PMSI : Valorisation des lettres clé en points ISA

61 61 CCAPS H Classification commune des actes des professionnels de santé –Refonte de la NGAP –Harmonisation NGAP/CDAM –Un seul outil de codage pour les diverses finalités : description, groupage, tarification H Travail en cours

62 62 Typologie des aides au codage H Recherche de mots dans les libellés H Parcours darbre et hypertexte H Systèmes documentaires H Systèmes multiaxiaux H Réseaux sémantiques

63 63 Recherche de mots dans les libellés H Principe –Recherche dun texte littéral dans un libellé H Application –Codage dans le cadre dun catalogue simple H Limites –Le libellé doit comporter lensemble de linformation utile ‡ Pas de tolérance orthographique ‡ Pas de possibilité de prendre en compte différentes expressions dun même concept ‡ Pas de possibilité de prendre en compte des inclusions ou exclusions

64 64 Exemple des limites H Comment coder un protéinurie orthostatique avec anomalies glomérulaires mineures ? –Recherche Protéinurie orthostatique –Réponse N39.2 Protéinurie orthostatique, sans précision H Impossibilité de trouver –N06- Protéinurie isolée avec lésions morphologiques précisée et le 5ième caractère.0 H Conclusions –Intérêt limité dans le cadre de la CIM et du CDAM –CIM 10 et CDAM sur internet (faculté de médecine de Nancy )

65 65 Parcours darbre et hypertexte H Principe –Organisation hiérarchique avec présentation à chaque niveau des sous niveaux –Possibilité détendre larbre à des liens pour constituer un réseau de type hypertexte H Application –Consultation en ligne de la CIM ou du CDAM H Limites –Nécessité de connaître les principes dorganisation des classification et catalogue utilisé –Pas de prise en compte des informations de lindex alphabétique pour la CIM H Exemple –CIM 10 sur internet (faculté de médecine de Rennes )

66 66 Systèmes documentaires H Principe –Chaque code est indexé à laide des mots dun thesaurus comprenant non seulement les concepts du libellé mais également ceux des inclusions et de lindex alphabétique –Dans le thesaurus possibilité de définir des synonymes (frères), des relations dappartenance (fils) –Possibilité suivant le langage dinterrogation de prendre en compte les exclusions H Application –Toutes nomenclatures, classifications... –Documentation scientifique

67 67 Systèmes documentaires H Limites –Liées à lindexation des codes par les analystes de la nomenclature ‡ Indexation manuelle / full texte –Liées au thesaurus employé et au relations existantes en son sein ‡ Thesaurus personnel / MESH –Liées au langage dinterrogation ‡ Interface en langage formel type ESAQuest / Interface en langage naturel –Exemple ‡ Aide au codage de SPI-EAO, DiAMMG, GIHM

68 68 Autres systèmes H Systèmes multiaxiaux –SNOMED vers la CIM H Réseau sémantique –UMLS H MAOUSSCC

69 69 Modèle d allocation budgétaire

70 70 Modulation des budgets hospitaliers selon le PMSI Au niveau de Au niveau national : n établissements létablissementRecueil dans chaque service RSSRSSComptabilité analytique GHMGHM Coûts des GHM CASE-MIX Echelle relative des points de chaque GHM Etude nationale des coûts Nombre total deSomme du points pour nombre de pointsBudget de la létablissement dans la région région Valeur régionale dun point Budget réelBudget théorique (global) Ecart des deux budgets Modulation

71 71 Du patient au coût en passant par les pratiques H Le Système dinformation… Séjour de Dupond 10/0120/01 Description médicale RSS, RHS… Service X 10 IDE = … Journées => 45/J 450 Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9 ICR Radio = 15 FF Radio = 840 IDE = Rx 1 = = ICR 6/ICR Rx 2 = = ICR => 9.2/ICR ______ GHM xx Coûts

72 72 ETUDE NATIONALE DE COUTS : CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER Logistique Blanchisserie Restauration Administratif Personnels pharmacie Structure Amortissement des bâtiments Maintenance des bâtiments Frais financiers Médico-technique Laboratoires Radiologie Blocs opératoires Séjour (hospitalisation court séjour) Services cliniques Personnel médical Personnel soignant Autre Coûts directs Produits sanguins Prothèse Médicaments nominatifs Actes externes Journée RSS GHM ICR Journée directs

73 73 CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR COUT DE STRUCTURE - frais financiers - amortissements immobiliers COUT LOGISTIQUE - blanchisserie - restauration COUT MEDICAL

74 74 CALCUL DU COUT MEDICAL Dépenses directement affectées - produits sanguins - médicaments coûteux - prothèses - actes (ICR) Services médico-techniques Réalisés à lextérieur Dépenses ventilées par journée - personnel médical, soignant et autres - matériel et fournitures médicales

75 75 CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR) Pour chaque acte Evaluation des ressources mobilisées « standard dans les règles de lart » - temps médecin IAM - temps soignant IAS - coût maintenance matériel ICRM Calcul de lICR total Positionner les actes les uns par rapport aux autres

76 76 IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS Comptabilité analytique Actes en nature Coût directNombre dICR du service(Ex. : ICR) (Ex. : 1 M ) Coût par ICR (Ex. : 10 ) Imputation à chaque malade (Ex. : 15 ICR x 10 = 150 )

77 77 EXEMPLE DE VALORISATION DU COUT DUN SEJOUR HOSPITALIER Madame Y hospitalisée pour accouchement dans le secteur MCO dun hôpital public ( J dhospitalisation) SERVICE CLINIQUE. Service de gynécologie obstétriqueDS : 8 jours Dépenses sce an : 0.75 M / Nb total J an : 3000Coût J : PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE. Bloc opératoire : Accouchement par voie basse + monitorage : 71 ICR chirurgicaux Dépenses chir bloc op : 2.5 M ICR Coût ICR : 20 71*20 Anesthésie péridurale : 10 ICR danesthésiologie Dépenses anesth bloc op : 1.25 M / ICR Coût ICR : * Biologie850 BCoût B : *0.30. Radiologie (bassin)2 ICRCoût ICR : *12.50 COUT DIRECTS. Médicaments LOGISTIQUE. BlanchisserieDépenses annuelles : 0.38 M Coût J : *12.5. RestaurationDépenses annuelles : 0.5 M Coût J : 25 8*18.75

78 78 Les outils de la description de l'activité H Les échelles nationales de coûts H Classement des séjours –la classification en GHM, la classification en journées pondérées

79 79 Les échelles nationales de coûts H Echelle nationale de coûts relatifs en court séjour –Valorise en point chaque séjour classé dans un GHM –Mise à jour annuelle H Echelle de coût en soins de suite et de réadaptation –Développement 1997/ Première version prévue 2000/2001

80 80 Echelle de coût / GHM H Contenu Nbre CV Nb de PointsDMSCoût ObsGHMLibellé ,945, Craniotomie ,731, Int. sur la rétine..... Coûts décomposés et référence par GHM

81 81 Modèle dallocation budgétaire H Expérimental en généralisé pour 98 H A pour objectif la réduction des inégalités –Régionales entre établissement –Nationales entre les régions

82 82 Le modèle de réduction des inégalités régionales H Les éléments dactivité et de moyens –CA retraités des hôpitaux de la région –ISA des hôpitaux de la région ‡ Permettent de calculer pour chaque hôpital –Un budget théorique en valorisant son activité à la valeur du point régional –Un coefficient de dotation en comparant son CA retraité à son budget théorique H Les élements de décision stratégique –Le seuil dincertitude –La part du budget automatiquement reconduite –Le plafonnement daugmentation des sous dotés

83 83 Le modèle H Paramètres –x = Niveau de dotation de létablissement en % (-100 0) –p = plafond Si x > +100f(x) = maxi [ t; ] 100*(100-t) x Si 100>x > +sf(x) = maxi [ ; ] 100*(100-t) 100+x 100-t s Si +s>x > -sf(x) = 100 Si -s>x 100 < f(x) < p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x

84 84 Application en Lorraine H Campagne 96 Extraits : Riches et Pauvres en MF (Républicain Lorrain 7/04/1996)

85 85 Description du séjour

86 86 PMSI Court séjour, activité externe H Limites du champ –Actes externes facturables H Informations recueillies –Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K...) –Cotation élaborée en respectant les règles NGAP H Informations transmises –Lettres clés et cotation tous les semestres (fichsup) H Système provisoire –Impossible dans lexpérimentation Languedoc Roussillon disoler dans les budgets les charges correspondantes –Développement en cours

87 87 Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA H Limites du champ –Hospitalisation traditionnelle –Hospitalisation de jour, de nuit, de semaines –Séjours itératifs (séances) –QuasiRUM H Unité de recueil –le séjour dans lentité juridique H Informations recueillies –Le RSS composé de ses différents RUM –Le découpage de lentité juridique en unité médicales est libre H Classification des séjours –GHM V6 utilisée à partir du 1/01/00 H Informations transmises –RSA chaque semestre + données du contrôle de qualité interne

88 88 Le recueil H Le découpage de la prise en charge et les RSS

89 89 Le recueil H Influence du découpage Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux nauront pas le même nombre de RUM. Mais lensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM. Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux

90 90 Le recueil H Hospitalisation sous toutes ses formes –Hosp. Traditionnelle, de jour, de nuit…. H Les Quasi RUM –Actes en prestations H Les séances –Un RUM par séances –Cas particulier de la radiothérapie

91 91 La notion de Séances Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où ladmission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyses. Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s) Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide méthodologique de production des RSS du PMSI

92 92 Quand faire un RSS Séances Lexistence dune séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, quil y ait ou non admission du patient. Par contre lactivité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production dun RSS que si le patient a fait lobjet dune admission dans une unité médicale. Lassociation de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production dun seul RSS. Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide méthodologique

93 93 Le décompte des Séances H Si séance pendant hospitalisation –pas de production simultanée de RUM dhospitalisation et de RUM séance –mettre la ou les séance(s) en acte sur le RUM dhospitalisation –interrompre le RUM de séance(s) précédant éventuellement le RUM dhospitalisation H Une séance par jour maximum –même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie simultanées Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide méthodologique

94 94 R.S.S. dHospitalisation et Séances séanceséance Hospitalisation 1 RSS => 1 GHM de CMD hors 24 avec acte séanceséance séanceséance séanceséance séanceséance 1 RSS => 1 GHM avec 2 séances 2 Janv4 Janv11 5 Janv 10 Janv séanceséance 13 séanceséance 15 séanceséance 17 Janv 1 RSS => 1 GHM avec 4 séances

95 95 Quasi RUM H Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d un acte dans un établissement B. L acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissement. H Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières H Les « points ISA » iront à A, mais B sera repéré comme faisant lacte

96 96 La classification en GHM

97 97 La classification en GHM V0 à V6 V0 à V3 : description en CIM 9 V4 : Première version qui ne permet pas de grouper les fichiers antérieurs (97) V5 : utilisée pour les données 98 et 99 V6 : utilisée pour les données 2000 EFP : en développement Le schéma de lalgorithme Les Catégories Majeures (de Diagnostics) = C.M.(D.) La notion de séance Les Complications et Morbidités Associées = C.M.A. Les exclusions de CMA Les actes classants

98 98 V6 : pour les données 2000 H Uniquement C.I.M.-10 H Codes diagnostics sur 6 caractères (Attention recueil sur 8) –pour prendre en compte le caractère supplémentaire optionnel de CIM10, toujours placé en 5ème position : M45.+4 S82.00 T10.+1 –pour tenir compte des évolutions futures de la CIM-10 H Certaines extensions ont été créées par le P.E.R.N.N.S. –spécifiquement françaises –pour orienter dans des GHM particulier : VIH, trauma multiples graves... –donc à utiliser obligatoirement dans le cadre du PMSI français

99 99 V6 : 1ères étapes de lalgorithme Type dhospitalisation Séance ou < 0Jours D.P = Inf. VIH / Diag. relié +D.A. = Diag. relié/ Inf. V.I.H. Infection VIH D.P = Traumatisme +2 Diag. trauma sur 2 sites ° Trauma multiples graves Acte Spécifique des groupes de transplantation Diag. Pr. Détermination des autres C.M.D. NON C.M.24C.M.24 C.M.D.25C.M.D.25 C.M.D.26C.M.D.26 C.M.27C.M.27 C.M.D.1-23C.M.D.1-23

100 100 V6 : algorithme des C.M.D. 1 à 23 Acte exéxuté au bloc Diag. Pr. NON C.M.D.1-23C.M.D.1-23 Sous-Catégories "Chirurgicales Acte classant autre que bloc Sous-Catégories "Médicales" D. P. D. A. Sortie C.M.A.s C.M.A. Age G.H.M.aaa G. 901 G.H.M.ooo G.H.M.nnn G.H.M.ooo G.H.M.zzz NON

101 101 Les Catégories Majeures (de Diagnostics) C.M.D.01Affections du système nerveux C.M.D.02Affections de l'oeil C.M.D.05Affections de l'appareil circulatoire C.M.D.06Affections du tube digestif C.M.D.07Affections hépato-biliaires et pancréatiques C.M.D.22Brûlures C.M.D.23Facteurs influant l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé + C.M.D.25Maladies dues à une infection V.I.H. + C.M.D.26Traumatismes multiples graves C.M. 24Séances et Séjours de moins de 48 h. + C.M. 27Transplantations dorganes C.M.90Erreurs et autres séjours inclassables

102 102 C.M.A. = Complications et Morbidités Associées Diagnostic(s) Associé(s) dont la présence, toutes choses étant égales par ailleurs, augmente(nt) la durée de séjour d'au moins 24 heures, dans au moins 75 % des cas. L'âge supérieur à 69 ans est assimilé à une C.M.A. Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A. INITIALEMENT (avant FG 3.4)

103 103 Les C.M.A. de la FG 3.4 H C.M.A.s = C.M.A. sévères –individualisent des GHM lourds rassemblant des cas notablement plus coûteux –améliorent lhomogénéité des autres groupes H C.M.A. actuelles liées au Diagnostic Principal –pour être CMA il faut ‡ appartenir à la liste des diagnostics associés CMA ‡ que le RSS aboutisse dans un groupe avec subdividion selon lexistence ou non dune CMA ‡ que le D.P. nexclut pas son caractère de CMA (il existe donc des listes dexclusions de CMA en fonction du D.P.) –Exemple ‡ avant: DP = Ulcère gastrique hémorrag. + DA = Hématémèse ==> GHM avec CMA ‡ FG 3.4 ==> GHM sans CMA (car redondance dinformations)

104 104 D.P. excluant le caractère CMA dun D.A. H D.P. imprécis ne reconnait pas pour CMA un code + précis –si D.P. = K92.9 Mal. du syst. digestif, aucun code du chap. XI nest CMA H Exclusions (déduites) de la CIM-10 –D.P. = M05 => D.A. M45, M08.- ou I00 ne sont pas CMA de M05 –Catégories subdivisées anatomopathologiquement, donc mutuellement exclusives=> lune ne peut pas être C.M.A. de lautre (ex. N03.0 / N03.2) H Redondance dinformations D.P. - C.M.A. –Maladie / Symptôme (DP DA) :Infection / Fièvre –Relation dague () / astérisque (*) : Névralgie post-zostérienne (G53.0* B02.2) –D.P. et D.A. ­ même maladie :Pneumonie germe A et pneumopathie germe B

105 105 G.H.M. avec C.M.A. : exemples G.H.M. 118Embolies pulmonaires G.H.M. 119Infections et inflam. respir., âge > 69 ans et/ou C.M.A. G.H.M. 120Infections et inflam. respir., âge de 18 à 69 ans sans C.M.A. G.H.M. 121Infections et inflam. respir., âge < 18 ans G.H.M. 122Tumeurs de l'appareil respiratoire G.H.M. 143Interv. pour aff. de lappareil respiratoire avec C.M.A.s G.H.M. 222Appendicites compliquées, âge > 69 ans et/ou C.M.A. G.H.M. 223Appendicites compliquées, âge < 70 ans sans C.M.A. G.H.M. 224Appendicites non compliquées, âge > 69 ans et/ou C.M.A. G.H.M. 225Appendicites non compliquées, âge < 70 ans sans C.M.A. G.H.M. 293Aff. du système hépato-biliaire et du pancréas avec C.M.A.s

106 106 Les Actes Classants H Caractère Y dans le C.d.A.M. H La plupart sont des actes exécutés au bloc opératoire Ils sont hiérarchisés par CMD : Chir. de remplacement valvulaire avec CEC Pontage aorto-coronarien Autres interventions de chir. cardio-thorac. Autres interventions de chir. vasculaire H Il existe des actes classants non opératoires –Exemples : CMD 03Certains actes dentaires CMD 05Cathétérismes cardiaques et coronarographies CMD 14Quelques actes obstétricaux CMD 17Endoscopies des affections malignes –Leur présence nest testée quaprès celle dun acte opératoire => ce sont des critères de subdivision secondaire => ne peuvent pas seuls orienter vers le GHM 901

107 U.M.1 U.M.2 3 RUM 1 RSS => 1 GHM Hôpital A n° hospit Groupage et Séjours Multi-Unités U.M.3 Mode Entrée Mode Sortie Un seul RUM a (au moins) un acte classant==> il fournit le DP du RSS Si (0 ou > 1 RUM) ont un acte classant un seul a un D.P. ° code V__==> il fournit le DP du RSS Si (0 ou > 1 RUM) ont un D.P. ° code V__ un a une Durée de séjour plus longue==> il fournit le DP du RSS Si ex aequo ==>DP du RSS est celui du dernier RUM parmi ex aequo Dates 12/0815/0818/0820/08

108 D.P. / D.A. Mode Sortie Décès G.H.M. 612 G.H.M. 613 C.M.D.25 Maladies dues à V.I.H. G.H.M. 698 Age < 13 ans G.H.M. 699 Acte classant "bloc" G.H.M. 600 D.A. infection G.H.M. 614

109 Acte classant G.H.M. 658 G.H.M. 659 C.M.D.26 Traumatismes Multiples Graves OUI NON G.H.M. 656 G.H.M. 657 C.M.A. sévère non traumatique C.M.A. sévère non traumatique 2 zones parmi 8 : Tête Cou, Thorax, Abdomen, Colonne bassin, Rein, Génito-urinaire, Membre sup., Membre inf.

110 Acte Foie G.H.M. 612 G.H.M. 613 C.M.D.27 Transplantations d'Organes G.H.M. 698 G.H.M. 699 G.H.M. 600 G.H.M. 614 PancreasReinPoumonCoeurMoelle

111 111 Les utilisations internes et externes

112 112 Tableaux MAHOS H Tableau 1 –Répartition mensuelle des RSA transmis –1a Répartition des modes de sortie –1b Répartition des modes dentrée –1c Répartition du nombre de RUM par RSA H Tableau 2 : Pourcentage et répartition des erreurs (900, 901, 902) H Tableau 3 : Répartition des codes erreurs du groupe 900

113 113 Tableaux MAHOS H Tableau 4 : Différence de groupage H Tableau 5 : Répartition des contrôles OMS H Tableau 6 : Code V_ en DP par CMD H Tableau 7 : Code _.8 _.9 en DP par CMD H Tableau 8 : Répartition des RSA hors normes de durée de séjour par GHM (Normalement < 1/1000)

114 114 Tableaux MAHOS H Tableaux 9 à 15 : Analyse du case-mix pour un diagnostic principal donné –Appendicites, Pneumopathies, Hernies, Cholécystites, Fractures du col du fémur, Infarctus, Accouchements

115 115 Tableaux MAHOS H Tableau 19 : Analyse des GHM ayant les écarts les plus forts avec la base de donnée nationale H Tableau 20 : Effet case-mix et Effet DMS H Tableau 21 : Points ISA par GHM H Tableau 22 : Points ISA par CMD H Tableau 23 : Points ISA par lettre clé

116 116 PMSI Court séjour : Utilisation interne H Lutilisation interne du PMSI –Mise en place dune comptabilité analytique interne par séjour –Utilisation en répartition budgétaire interne –Utilisation dans lévaluation des pratiques –Utilisation dans la stratégie

117 117 En Interne H Indicateurs Médicalisés –Eventail des cas traités –DMS référence / DMS interne par pathologie –Concentration de lactivité –Histogramme de la durée de séjour par pathologie –ISA/ UM, ISA / Lits, ICR / Appareil-Bloc, ISA / Séjours, ISA /ETP

118 118 Indicateurs pour la stratégie H Simulation de restructuration –Projections démographiques –Calcul des lits théoriques ‡ CO cible ‡ Pathologie attendues (Nature et volume) H Recrutement local / Recrutement régional –Simulation en fonction des choix dorganisation des filières régionales H Projet Médical et Projet dÉtablissement

119 119 Indicateurs pour la stratégie H Participation des pathologies à lISA de létablissement H Performance pour chaque pathologie par rapport au niveau national H Combinaison des deux points H Détermination des secteurs stratégiques –Besoins de santé à venir –Points forts et faiblesse de létablissement

120 120 Analyse de la filière de soins interne H Qui fait quoi H Que fait qui Serv 1Serv 2Serv 3....Total CMD150 (8,3%) (25%) CMD Total n Qui travaille avec qui

121 121 Evolution dans le temps Leffet casemix représente la variation du nombre de journées produites liées à la variation du recrutement. Cest un effet de structure des pathologies accueillies. Leffet DMS (pratiques médicales) représente la variation du nombre de journées liées à la variation de la DMS pour chaque GHM. Leffet croisé (interaction) correspond à une combinaison des deux effets NBJn - NBJ n-1 =  DMSn-1 * ²eff + effn-1 * ²DMS + ²eff * ²DMS ghm Effet CMEffet DMSEffet Croisé

122 122 PMSI Soins de Suite et de Réadaptation H Historique de lapproche française H Classification en journées pondérées H Calendrier de la généralisation –Le recueil obligatoire –Les formations –La mise en place de létude de coût


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