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LES COMORBIDITÉS EN HÉPATOLOGIE OU "VIRUS ET DÉPENDANCES" Patrice COUZIGOU NICE 31 mai 2008.

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1 LES COMORBIDITÉS EN HÉPATOLOGIE OU "VIRUS ET DÉPENDANCES" Patrice COUZIGOU NICE 31 mai 2008

2 TROIS PROBLÉMES DHÉPATOLOGIE ET DE SANTÉ PUBLIQUE

3 TROIS PROBLÈMES D HÉPATOLOGIE DE SANTÉ PUBLIQUE 1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française

4 VIRUS CVIRUS B

5 ANCÊTRE DES VIRUS B ET C

6 Méduse Cirrhose Les Trois Gorgones

7 Méduse Cirrhose Sthéno Asthénie Les Trois Gorgones

8 Méduse Cirrhose Sthéno Asthénie Errante Manifestations Extra-hépatiques Comorbidités Les Trois Gorgones

9 en FRANCE, # personnes contaminées par le VHB # personnes contaminées par le VHC Chaque année # 5000 morts du fait dune hépatite B ou C UNE PERSONNE SUR DEUX NE SAIT PAS QUELLE EST CONTAMINÉE !! prévalence des anticorps anti-VHC et des marqueurs du virus de lHépatite B. Assurés sociaux du régime général de France métropolitaine,

10 TROIS PROBLÈMES D HÉPATOLOGIE DE SANTÉ PUBLIQUE 1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française 2) CONSOMMATION DALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française

11 C. Dépendants C. à risque et à Problème # % C. modérés # % C. abstinents # % (population adulte hommes et femmes en France)* # 5% Complications somatiques " Alcoolisme " PYRAMIDE DE SKINNER * * * COM-RUELLE et al. Bull. inf. Économie Santé.2005 ; 97

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13 DÉPENDANCE QUANTITÉ DALCOOL consommée Complications complications somatiques Psychiatriques en général

14 DÉPENDANCE QUANTITÉ DALCOOL consommée Complications complications somatiques Psychiatriques en général # personnes # personnes en France

15 TROIS PROBLÈMES D HÉPATOLOGIE DE SANTÉ PUBLIQUE 1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française 2) CONSOMMATION DALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française 3) STÉATOSE ou STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE ( Syndrome Métabolique ) # 5-10 % de la population française

16 ÉVOLUTION ET POIDS

17 Répartition de la population adulte par niveau dIMC en ,8% 2,2% 9,4% 29,2% 53,5% 4,9% Moins de 18,518,5 à 24,925,0 à 29,930,0 à 34,935,0 à 39,940,0 ou plus Pas de surpoids 58,4% Surpoids 29,2 % Obésité 12,4 % Obésité modérée 11,6 % Obésité massive Surpoids et Obésité : 41,6 % Enquête OBEPI-Roche 2006

18 Tour de taille Évolution depuis ,4 cm en 9 ans Hommes ,5 cm ,7 cm ,5 cm ,9 cm + 1,2 cm + 0,8 cm + 0,4 cm Femmes 79,2 cm 81,1 cm 82,3 cm 83,7 cm + 1,9 cm + 1,2 cm + 1,4 cm 4,5 cm en 9 ans Enquête OBEPI-Roche 2006

19 Normale:10 % Stéatose isolée :48 % Stéatohépatite : 42 % HISTOLOGIE HÉPATIQUE EN CAS DEXCÈS PONDÉRAL n = 858 ; 9 études,

20 TROIS PROBLÈMES D HÉPATOLOGIE DE SANTÉ PUBLIQUE 1) HÉPATITES CHRONIQUES À VHB et VHC : # 1 % de la population française 2) CONSOMMATION DALCOOL À RISQUE (avec Maladie Alcoolique du Foie ) # 5-10% de la population française 3) STÉATOSE ou STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE ( Syndrome Métabolique ) # 5-10 % de la population française FRÉQUENCE DE LEUR ASSOCIATION

21 HÉPATITE CHRONIQUE F2 HÉPATITE CHRONIQUE F0 F1 F4 CIRRHOSE HISTOIRE NATURELLE DES HÉPATOPATHIES CHRONIQUES * * HÉPATITE CHRONIQUE F3 - Insuffisance Hépatocellulaire - Hypertension Portale - Carcinome Hépatocellulaire HÉPATITE AIGÜE ans

22 CIRRHOSE (%) HÉPATITE à VHB-VHC # 10 – 20 % ALCOOL (consommation excessive) # 20 % STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE # 20 %

23 CIRRHOSE (%) HÉPATITE à VHB-VHC # 10 – 20 % ALCOOL (consommation excessive) # 20 % STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE # 20 % LÉVOLUTION VERS LA CIRRHOSE ( et le CHC) IMPLIQUE LA PRÉSENCE DE PLUSIEURS FACTEURS FIBROGÉNIQUES

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25 Facteurs indépendants associés à une Fibrose F2, F3 or F4 VariableRR (CI 95%) p Age > 50 ans3.4 ( ) <0.001 ( ) Glycémie( >6.1 mmol/l ) 2.4 ( ) Alcool > 50 g/j 2.2 ( ) IMC > 28 kg/m ( ) 0.04 Sexe masculin1.4 ( ) n.s. ferritinémie > 300 ug/l1.4 ( ) n.s. anti-HBc positivité1.4 ( ) n.s. Ratziu, J Hepatol 2003 HÉPATITE CHRONIQUE C N = 710

26 MALADIE ALCOOLIQUE HÉPATIQUE ET EXCÈS DE POIDS Cirrhose (%) IMC (kg/m 2 ) Age (ans) Alcool (g/jour)) ns Naveau, Hepatology 1997 Excès de poids Pas dexcès de poids p (n=172)(n=1432)

27 CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE. IMC CHC.N = 340 / 1431 Durée moyenne de Suivi 6.1 années Ohki clin gastroenterol hepatol 2008;6: VHC

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29 TABAC ET FOIE 1) Intérêt au niveau Hépatique Facteur indépendant de - Fibrose ( Hépatite chronique à VHC ) - CHC ( rôle des adducts ADN du 4 aminobiphenyl ? ) 2) Intérêt Global - resituer la maladie hépatique dans le cadre de la santé globale - Aide à la prise en charge de sa santé par la personne malade elle même PESSIONE et al. HEPATOLOGY 2001;34: MARRERO et al J Hepatol 2005 ;42: HEZODE et al. GUT 2003;52: YU et al Gastroenterology 2004;127 :S72-78 DEV et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:

30 HEZODE HEPATOLOGY 2005 VHC. CANNABIS ET FIBROSE VHC. STÉATOSE ET CANNABIS HEZODE Gastroenterology 2008

31 CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE ET CONSOMMATION DE CAFÉ BRAVI. HEPATOLOGY 2007;46: MétaAnalyse 10 études

32 IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

33 En cas d HÉPATITE À VHB ou VHC Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Consommation d Alcool à risque

34 Consommation déclarée d alcool Verre standard –Unité Internationale d alcool (UIA) –10 grammes d alcool pur en moyenne par verre, en France Évaluation à intégrer dans l Entretien et le repérage des différents facteurs de risque de santé (tabac, alcool, nutrition, antécédents…) Évaluation sur la (ou les) SEMAINE(S) précédant l entretien, incluant le week-end en cas de consommation irrégulière, évaluer le nombre de verres par jour de consommation et le nombre de jours avec alcool

35 Test AUDIT –C ( autoQ. validé) 1)Combien de fois vous arrive t il de consommer de lalcool (par mois,par semaine )? Jamais, une fois / m, 2 à 3 fois / m, 2 à 3 fois / sem, 4 fois ou + /sem 2) Combien de verres Standard buvez vous au cours dune journée ordinaire où vous buvez de lalcool ? 1 ou 2 ; 3 ou 4 ; 5 ou 6 ; 7 à 9 ;10 ou plus 3) Combien de fois vous arrive t il de boire 6 verres standard ou davantage au cours dune même occasion ? Jamais, moins dune fois / m, une fois / m, une fois / sem, chaque jour ou presque Cotation : 0 à 4 Risque de consommation excessive dalcool > 4 chez lhomme, > 3 chez la femme

36 En cas d HÉPATITE À VHB ou VHC Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Consommation d Alcool à risque - une StéatoHépatite Non Alcoolique un Syndrome Métabolique

37 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DU SYNDROME MÉTABOLIQUE (Fédération internationale du Diabète 2005) Tour de Taille 94 cm chez lhomme* 80 cm chez la femme* Et au moins 2 des critères suivants : * population européenne ALBERTI.Lancet 2005;366: Pression artérielle 130 / 85 mmHg ou HTA sous traitement - Glycémie à jeun 5,6 mmol / L (1.00g/l ) ou Diabète traité - Triglycéridémie 1,7 mmol / L (1.50g/l) ou Hyper TG traitée - HDL-cholestérol < 1,03 mmol / L (0.40g/l) chez lhomme < 1,29 mmol / L (0.50g/l) chez la femme ou Hyper Cholestérolémie traitée

38 En cas de MALADIE ALCOOLIQUE HÉPATIQUE Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Hépatite Chronique à VHB ou VHC - une StéatoHépatite Non Alcoolique un Syndrome Métabolique

39 En cas de STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Hépatite Chronique à VHB ou VHC - une Consommation dAlcool à risque

40 En cas de STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE Rechercher SYSTÉMATIQUEMENT - une Hépatite Chronique à VHB ouVHC - une Consommation dAlcool à risque malgré la définition de la SHNA !

41 Après Traitement d une Hépatite à VHB ou VHC Maladie Alcoolique Hépatique StéatoHépatite Non Alcoolique Vérifier la Normalisation des Transaminases

42 Après traitement d une Hépatite à VHB ou VHC Maladie Alcoolique Hépatique StéatoHépatite Non Alcoolique Vérifier la Normalisation des Transaminases ( et des GGT ??) En cas d élévation persistante : le ou les facteur(s) étiologique(s) n est pas (ne sont pas) controlé(s)

43 LEE DS. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27: GGT ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE Une augmentation dune SDlogGGT est associée à une augmentation du risque cardiovx de 13% facteur indépendant en analyse multivariée) ÉTUDE DE FRAMINGHAM N=3451 ASSOCIATION GGT avec INSULINÉMIE et HOMA en population générale (60-79 ans;n=3394 ) FRASER HEPATOLOGY 2007 ;46:158-65

44 IMPLICATIONS DIAGNOSTIQUES IMPLICATIONS THÉRAPEUTIQUES

45 En cas d Hépatite à VHB ou VHC,traitée ou non Évaluer régulièrement de façon chiffrée, la consommation d alcool : - Un tiers à la moitié des personnes contaminées poursuivent une consommation d alcool - conséquences hépatiques et générales - moindre réponse au traitement antiviral ( ?) risque accru darrêt prématuré du traitement Efficacité de l intervention brève du médecin – information orale – documents écrits (livrets INPES)

46 INTERVENTION BRÈVE Séance ( une en général ) de 5 à 20 minutes Entretien de type Motivationnel Chez des personnes NON ALCOOLODÉPENDANTES Objectif : retour à une Consommation Modérée

47

48 MÉDECIN ET INTERVENTION BRÈVE 1) INFORMATIONS SUR LE VERRE STANDARD 2) INFORMATIONS SUR LA NOTION DE CONSOMMATION MODÉRÉE ( limites supérieures ) 3) ENTRETIEN de type MOTIVATIONNEL 4) BROCHURE À DONNER A LA PERSONNE (www.inpes.santé.fr)www.inpes.santé.fr

49 STADE MOTIVATIONNEL La personne consultant est elle décidée à changer ? NON -Ne pas abandonner (fréquence de lambivalence) -Réexpliquer le diagnostic -Inciter à la réflexion (avantages et inconvénients, pour le malade, du changement proposé) - confirmer sa disponibilité

50 STADE MOTIVATIONNEL La personne consultant est elle décidée à changer ? NON OUI -Ne pas abandonner (fréquence de lambivalence) -Réexpliquer le diagnostic -Inciter à la réflexion (avantages et inconvénients, pour le malade, du changement proposé) - confirmer sa disponibilité - Proposer des objectifs - Définir ensemble les modalités ( demblée, par étapes…) - Donner des documents dinformation ( support papier,sites internet …)

51 INTERVENTION BRÈVE Retour à une consommation modérée dans # 30% des cas (10-50%) Réduction moyenne dun verre par jour Durée de leffet de lIB argumentée jusquà près de 4 ans

52 LALCOOL

53 HÉPATITE À VHB ou VHC - STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE - StéatoHépatite Non Alcoolique maladie hépatique en elle même facteur de moindre réponse au traitement antiviral : VHC: oui VHB ? - StéatoHépatite Non Alcoolique s intégrant dans le SYNDROME MÉTABOLIQUE, avec ses complications métaboliques, cardiovasculaires … Prise en SOIN GLOBALE

54 STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE Il existe un traitement, NON MÉDICAMENTEUX, de la stéatoHépatite non alcoolique

55 SHNA.ALIMENTATION - ACTIVITE PHYSIQUE : PRISE EN CHARGE.EFFICACITÉ NGT : IMC > 27kg/m 2 ou ATCD Familiaux de Diabète N= 133 Suivi : 9 ± 2 mois 10 consultations diététiques SCHÄFER S. EUR JCLIN INVEST 2007;37: Perte de poids moyenne : 3%

56 SHNA.ALIMENTATION- ACTIVITE PHYSIQUE : PRISE EN CHARGE RÉSULTATS ANTHROPOMÉTRIQUES (foie, muscle ) Mesures quantitatives ( graisse hépatique et musculaire ) par Spectroscopie IRM SCHÄFER S. EUR JCLIN INVEST 2007;37:535-43

57 VHC-SHNA ET : PERTE DE POIDS, ACTIVITÉ PHYSIQUE 31 malades (18 VHC+). 15 mois de régime et activité physique maintien dune perte de poids (9.4% du poids initial) et activité physique accrue chez 21(68%) Le maintien dune perte de poids modérée et dune activité physique accrue est associé, significativement, à : - une diminution des transaminases, - une élevation de linsulinemie, - une amélioration de la qualité de vie, - une régression de la stéatose et de la fibrose HICKMAN.I J et al GUT 2004;53: )

58 PrePost Score de fibrose Évolution de la fibrose (score de knodell) chez les malades ayant une diminution de la stéatose P=0.04 Hickman IJ et al. Gut 2002; 51:89-94.

59 STÉATOHÉPATITE NON ALCOOLIQUE Il existe un traitement, NON MÉDICAMENTEUX, de la stéatoHépatite non alcoolique Les premiers kilos perdus ( 5% du poids * ) sont efficaces sur le Syndrome Métabolique avant d être "esthétiquement" perceptibles L activité physique diminue l insulinorésistance même en labsence de perte de poids (diminution tour de taille, diminution IL6 )** * Hickman IJ et al. Gut 2002; 51:89-94 Suzuki A et al. J Hepatol 2005 ;43: ** Dekker. Metabolism 2007 ;56:

60 PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ DES SUJETS AVEC INTOLÉRANCE AU GLUCOSE TUOMILEHTO J. – N Engl J Med 2001;344: ,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0, année sans diabète Groupe Intervention (n=265) Groupe Témoin (n=257) Années

61 PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ DES SUJETS AVEC INTOLÉRANCE AU GLUCOSE TUOMILEHTO J. – N Engl J Med 2001;344: ,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0, année sans diabète Groupe Intervention (n=265) Groupe Témoin (n=257) Années 1èreANNÉE 7 CONSULT. DIÉTÉTIQUES PUIS 1/ 3 MOIS

62 PRÉVENTION DU DIABÈTE PAR RÉGIME ET ACTIVITÉ PHYSIQUE 1 AN 3 ANS MODIFICATION DU POIDS ( KG ) - 4.5± 5* - 1.0± 3.7 *- 3.5± 5.1* - 0.9± 5.4 * MODIFICATION DU POIDS ( % ) - 5.1± 5.3*- 1.1± 4. *- 4.0± 5.8* - 1.1± 6.2 * MODIFICATION DE LIMC( KG/M 2 ) - 1.6± 1.8*- 0.4± 1.3 * - 1.3± ± 2 * MODIFICATION DU TOUR DE TAILLE ( CM) - 4.4± 5.2 *- 1.3± 4.8 * - 3.3± 5.7* - 1.2± 5.9 * * Interv. Contr. Interv. Contr. * P < * P = Lindström J et al Diabete Care 2003 ;26: N=522

63 PERSISTANCE DE LEFFET DE LINTERVENTION APRÈS SON ARRÊT N = 522 Intervention : médiane de 4 ans Suivi de 3 ans, sans intervention Après lintervention : incidence du Diabète : 4.6/100 groupe intervention 7.2/100 groupe contrôle soit une diminution du risque relatif de 36% Lindström et al.Lancet 2006;368:

64 ANNÉES PRÉVENTION DU DIABÈTE CHEZ LA PERSONNE EN EXCÉS PONDÉRAL N=3234 KNOWLER.NEJM 2002;346: ANNÉES

65 TRAITEMENT DE LA PERSONNE OBÈSE N=224 WADDEN. NEJM 2005;353:

66 TRAITEMENT DE LA PERSONNE OBÈSE N=224 WADDEN. NEJM 2005;353:

67 Excès de poids Poids normal (18 IMC 25 ) 53 % Maigreur ( IMC < 18 ) 5% (population adulte hommes et femmes en France)* Obésité IMC % PYRAMIDE DES POIDS * * Excès de poids (25< IMC <30 ) 29 % * Enquête OBEPI 2006 Prise en charge lourde multidisciplinaire de faible efficacité Efficacité dune intervention moins lourde ?? COUZIGOU P. Lancet 2007;369:

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70 1)Traitement de la CAUSE de lHépatopathie 2) - Recherche de VARICES OESOPHAGIENNES (VO) Traitement Préventif éventuel de la rupture de VO 3) Dépistage du CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE CIRRHOSE COMPENSÉE : Conduite à tenir Mais aussi ! ! ! 4) Prise en compte des FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS : - Arrêt complet de la consommation d ALCOOL - traitement dun EXCÈS PONDÉRAL,dun DIABÈTE - Sevrage en TABAC, en CANNABIS

71 EVIDENCE BASED MEDICINE EBM DIAGNOSTICS PARACLINIQUES EBM en général suivie et enseignée TRAITEMENT MEDICAMENTEUX OU CHIRURGICAUX EBM en général suivie et enseignée TRAITEMENTS COMPORTEMENTAUX EBM données existantes, souvent non prises en compte ( ou déléguée ) POURQUOI cette RIGUEUR SCIENTIFIQUE SÉLECTIVE ??

72 Double Head 1963.BRAUNER Peintre surréaliste ( borgne !)

73 LES SOIGNANTS ( MG,HGE, IDE…) EN HÉPATOLOGIE PARTENAIRES à des degrés variables selon leurs souhaits RÔLE ESSENTIEL DÉDUCATEURS POUR LA SANTÉ - concernant la maladie virale - concernant la maladie hépatique - concernant la santé globale

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75 RÉAGIR RÉAGIRRÉAGIR plutôt que"FRAMES" : Feed-back Responsability Advice Menu Empathy Self efficacy : Repérer : Empathie : Avis : Gestion : Influence Positive : Responsabiliser P COUZIGOU Alcool Addict 2006 ;28 :368

76 FOIE ÉTRUSQUE.(bronze ).Plaisance FOIE ET PRÉDICTION DE "LAVENIR"


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