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Contrôle du patient alcoolo-dépendant atteint dune maladie du foie Journée dhépatologie Beaujon, 9 janvier 2010 Georges-Philippe Pageaux Pôle digestif,

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1 Contrôle du patient alcoolo-dépendant atteint dune maladie du foie Journée dhépatologie Beaujon, 9 janvier 2010 Georges-Philippe Pageaux Pôle digestif, CHU Saint Eloi, Montpellier

2 Comment boit-on en France? Non consommateurs : faible minorité Consommateurs coutumiers : forte majorité consommation culturelle, conviviale usage nocif : santé publique 6 millions buveurs excessifs 2 millions alcoolo-dépendants sevrage thérapeutique abstinence durable Haute Autorité de Santé

3 Dépendance à lalcool DSM IV Désordres mentaux Addictions au moins 3 des 7 critères suivants - tolérance ou accoutumance - syndrome de sevrage - incapacité à gérer consommation - efforts infructueux pour contrôler consommation - temps croissant consacré à recherche du produit - abandon autres activités - poursuite consommation malgré conscience des problèmes Polymorphisme génétique

4 Alcool et maladies du foie Maladie alcoolique du foie alcoolo-dépendance et transplantation Hépatite C Hépatite B Hémochromatose Carcinome hépatocellulaire

5 Alcool et hépatite C Pessione F, Hepatology 1998 Charge viraleScore de fibrose 233 patients VHC, consommation OH auto-évaluée

6 Alcool et hépatite C Poynard T, J Hepatol 2001

7 Alcool et hépatite C Tabone M, J Viral Hepat patients VHC, interféron α

8 Donato F, Am J Epidemiol 2002 Alcool et CHC 464 CHC, 824 contrôles hommes femmes

9 Donato F, Am J Epidemiol 2002 Alcool et CHC

10 Stratégie de prise en charge Patient atteint maladie du foie Sevrage dalcool Maintien de labstinence Evaluer fonction hépatique : Child-Pugh, MELD

11 Sevrage dalcool OBJECTIFS éviter le syndrome de sevrage éviter delirium tremens éviter crises comitiales MOYENS benzodiazepines à demi-vie courte ou métabolisme non modifié Oxazepam (Seresta®), Lorazepam (Temesta®) hydratation thiamine magnesium si hypokaliémie bénéfice/risque encéphalopathie

12 Maintien abstinence Modèle bio-psycho-social Thérapies cognitives et comportementales +++ Psychanalyse et psychothérapies inspiration analytique Groupes de parole et autres thérapies de groupe Mouvements dentraide +++ Thérapies conjugales et familiales Traitements pharmacologiques : EN COMPLEMENT

13 Maintien abstinence Critères de jugement rechute : oui / non nombre de jours avec / sans alcool reprise dalcool moment de la première reprise dalcool quantité consommée par unité de temps « craving » ( désir compulsif ) Durée de traitement < 1 an

14 Maintien abstinence Médicaments Antagonistes récepteur opioïdes naltrexone (Revia®) Antagonistes récepteur glutamate acamprosate (Aotal®) Effet antabuse disulfiram (Esperal®) Pistes futures

15 Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008 Naltrexone

16 Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008 Swift R, Am J Health-Syst Pharm 2007 Naltrexone Efficace chez patient abstinent récent Rechute N > placebo pendant période de traitement N = placebo après arrêt traitement Moins de « craving » Diminution quantités lors de la reprise alcool Plus efficace chez patients porteurs variant Asp gène OPMR1 Importance de lobservance +++ Déconseillée chez cirrhotique Oslin DW, Neuropsychopharmacology 2003

17 Swift R, Am J Health-Syst Pharm 2007 Naltrexone

18 Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008 Acamprosate

19 Meta-analyse : 17 études, 4087 patients Abstinence continue à 6 mois 36.1% A / 23.4% P (HR 1.47 [95% CI : ]; p< 0.001) Mann K, Alcohol Clin Exp Res 2004 COMBINE study : 1383 patients, abstinence récente durée traitement 16 semaines PlaceboPlacebo + TCCTCC AcamprosateAcamprosate + TCC NaltrexoneNaltrexone + TCC Aca + NalAca + Nal + TCC Anton RF, JAMA 2006

20 The COMBINE study Anton RF, JAMA 2006

21 The COMBINE study Anton RF, JAMA 2006

22 Disulfiram Effet antabuse par inhibtion acetaldehyde deshydrogenase Contre-indications transaminases élevées insuffisance hépatique « The reports of disulfiram treatment for alcohol dependence have shown inconsistent findings, partially because of low treatment adherence, poor research methodology, and confounding variables » Suh JJ, J Clin Psycopharmacol 2006 Traitement dappoint chez patients sélectionnés

23 Les pistes pour lavenir Topiramate (Epitomax®) anti-épileptique facilitateur fonction GABA Baclofene (Lioresal®) traitement des troubles spastiques agoniste récepteur GABA

24 Time to First Day of 28 or More Days of Continuous Abstinence Topiramate Johnson BA, JAMA 2007

25 Baclofène Addolorato G, Lancet 2007

26 Conclusion Pas de contre-indications particulières, en dehors insuffisance hépatique sévère, et pourtant ….. Pas détudes spécifiques, probablement parce que résultats peu convaincants Molécules prometteuses à évaluer HEPATOLOGIE ADDICTOLOGIE


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