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Stratégie thérapeutique dans lulcère de jambe veineux Dr Bruno LECLERCQ Angéiologue 59 - DENAIN.

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1 Stratégie thérapeutique dans lulcère de jambe veineux Dr Bruno LECLERCQ Angéiologue 59 - DENAIN

2 Pourquoi parler de lulcère de jambe veineux ? il représente 70 à 80% des ulcères de jambe sa prévalence augmente avec lâge il nécessite des soins prolongés il est invalidant cest un problème de santé publique HAS : recommandations novembre 2006

3 Nos objectifs connaître les spécificités de lulcère de jambe veineux identifier les causes de retard de cicatrisation obtenir la cicatrisation dans des délais raisonnables éviter la récidive

4 Définition de lulcère de jambe veineux cest une plaie cutanée située sous le genou qui na pas cicatrisé 6 semaines après sa constitution et qui vient compliquer lévolution dune insuffisance veineuse superficielle ou profonde les autres composantes étiologiques ayant été éliminées

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6 Physiopathologie de lUJV il est le témoin de léchec ou de la non prise en charge correcte de linsuffisance veineuse et de lhypertension veineuse distale

7 Quest-ce que lhypertension veineuse distale ? l 2 types : superficielle (varices) profonde (post-thrombotique)

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11 Physiopathologie l hypertension veineuse superficielle ou profonde distale distension des capillaires manchon de fibrine péri-capillaire diminution des échanges anoxie cutanée + accumulation de déchets + agrégats monocytes - plaquettes + inflammation ulcération cutanée

12 Diagnostic positif de lulcère veineux le diagnostic des formes simples est clinique lécho-doppler est le seul examen complémentaire nécessaire et indispensable dans les formes isolées (pas de prélèvement, pas de biopsie)

13 Présentation clinique distal et péri- malléolaire int/ext superficiel ou peu creusant modérément douloureux en dehors des phases dextension/infection maladie variqueuse ou antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse pouls perçus et IPS > 1

14 Lexamen écho-doppler est le seul examen à pratiquer systématiquement est indispensable dans le bilan initial a un très bon rapport coût/bénéfice précise la nature de la maladie veineuse causale, renseigne sur la perméabilité artérielle et pose lindication chirurgicale

15 Evolution dun ulcère veineux extension en surface centrifuge avec confluence et possible forme circonférentielle guérison spontanément lente (6-9 mois) voir autonomisation (15-20%) = évolution > 2 ans récidives fréquentes (65 à 70%) complications tjs possibles

16 Complications dun ulcère veineux l complications infectieuses : infection locale ou loco- régionale (lymphangite, érésipèle, ténosynovite, ostéo- arthrite) voire sepsis avec greffe infectieuse métastatique organique ou prothétique (rares) l dégénérescence locale rare (<1%)

17 Quest-ce que la colonisation dun ulcère? l présence dune flore bactérienne naturelle non pathologique l sécrétions purulentes l si odeurs = colonisation importante (pullulation microbienne) ou pyocyanique (verdâtre) ou anaérobies >>> changement de pansement

18 Quand suspecter la transformation maligne de lulcère ? l bourgeonnement excessif et saignement anormal de la plaie ou de ses berges indurées l >>> biopsie (carcinome spinocellulaire, basocellulaire, lymphome, angiosarcome)

19 Reconnaître linfection de lulcère l extension brutale et douloureuse avec bordure nécrotique et peau périphérique inflammatoire, syndrome infectieux l >>> traitement infectieux général

20 Reconnaître lautonomisation de lulcère l Ulcère ancien (> 2 ans), atone, névoluant plus et réfractaire aux traitements, à socle fibreux (fond blanc) l >>> excision large de l ulcère et de son socle

21 Identifier les causes déchec de cicatrisation l ulcère non bilanté l maladie veineuse non prise en charge l patient non compliant (repos, contention, traitement) l mauvaises conditions socio- économiques l pansements et soins inadaptés

22 Identifier les facteurs de mauvais pronostic 1- liés à l UJV l ancien > 2 ans l grande taille > 10 cm l atteinte du derme profond l peau péri-ulcéreuse / berges l situation distale ou face post. l circulaire, multiple et confluent l colonisation poly-bactérienne l réponse (-) après 4 sem. de tt

23 Identifier les facteurs de mauvais pronostic 2- liés au patient l grand âge, dénutrition l diabète sucré, polynévrite l corticothérapie au long cours l insuffisance cardio-respiratoire, artérite l défaut dhygiène l sédentarité, troubles de la marche, ankylose de cheville

24 Indice de Skene (1992) l 4 items : surface de lulcère ancienneté âge du patient antécédent de thrombose veineuse profonde (maladie post-thrombotique)

25 Autres critères l Critères de Kantor (2000) : âge profondeur réponse au traitement discipline du patient l Critères de Margolis (2004) surface de lulcère évolution (ancienneté)

26 Indice des berges de la plaie bords minces, rosés, en pente douce vers le centre = favorable bords épais, inflammatoires, éversés = défavorable

27 Principes généraux du traitement l le patient doit être compliant l lHTV doit être corrigée l les pansements doivent être effectués par une IDE et adaptés à létat local de la plaie détersion rigoureuse = gage de cicatrisation l lhygiène doit être rigoureuse (VAT), les bains de pieds évités

28 Principes généraux du traitement l la cicatrisation est plus rapide en milieu humide l utiliser les produits les plus neutres l respecter la colonisation naturelle de la plaie l adapter les soins à la phase de cicatrisation

29 détersion = gage de cicatrisation

30 Comment corriger lhypertension veineuse? l repos déclive (éviter la position assise jambes pendantes) l contention forte par bandes amovibles ou standard en classe 3 avec interposition de mousse l gymnastique anti-stase l cure chirurgicale de varices (sauf si MPT)

31 Recommandations HAS (novembre 2006) traiter par compression à haut niveau de pression en labsence dAOMI favoriser les compressions multi- couches vérifier lobservance de la compression opérer les insuffisances veineuses superficielles sinon prescrire une compression au long cours pour prévenir les récidives

32 Traitements adjuvants l acide acétylsalicylique : 300 mg/j (action anti-inflammatoire) l pentoxifylline LP : 400 mg 3 fois/j (action fibrinolytique) l flavonoïdes ? zinc ? l auto-greffes cutanées en pastilles répétées

33 Autres traitements adjuvants facteurs de croissance (Régranex®) collagène (poudre Catrix®, éponge Intégra®) acide hyaluronique (compresses et crèmes Ialuset® et Effidia®) living equivalent skin (Dermagraft®, Apligraf®)

34 Autres traitements adjuvants autohémothérapie (facteurs de croissance) occlusion sous vide « vacuum sealing » (drainage) biochirurgie - lucilia sericata - (détersion) « maggot therapy »

35 bloc de mousse, pst occlusif transparent, redon, aspiration mmHg en continu 48 h puis par intermittence

36 Quand penser à lhospitalisation ? nécessité dun geste chirurgical (décapage, éveinage variqueux) ulcère très ancien étendu atone ulcère compliqué notamment très infecté (érésipèle aigu sévère) très mauvaises conditions socio- économiques (soins impossibles au domicile) non observance du traitement manifeste (repos, contention) polypathologies difficiles à gérer au domicile

37 Les bénéfices dune hospitalisation surveillance quotidienne et prise en charge globale respect du repos, observance des traitements hygiène et qualité des soins éducation et rééducation du patient avis spécialisés et traitements spécifiques (vacuum sealing, chirurgie, ATB parentérale...) bilans complémentaires organisation du retour au domicile

38 En conclusion tout ulcère de jambe doit être bilanté par écho-doppler (au moins une fois) ne pas attendre, pas de fatalité beaucoup de pansements techniques quil est nécessaire de bien connaître pour bien les utiliser au bon moment la compression est primordiale dans la prise en charge pour lutter contre lhyperpression veineuse qui fait le lit de lulcère rôle de linfirmière fondamental (éducation, suivi et détersion)

39 Références

40 Bibliographie

41 Merci de votre attention...


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