. Intégrer lapprentissage de la lecture critique darticles médicaux pour les DESC en Chirurgie Cardio-thoracique. Paul Menu, Paul Menu, La Baule 6-7 Octobre.

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2 . Intégrer lapprentissage de la lecture critique darticles médicaux pour les DESC en Chirurgie Cardio-thoracique. Paul Menu, Paul Menu, La Baule 6-7 Octobre 2011

3 Est-ce important et intéressant de pouvoir répondre, preuves à lappui, aux questions suivantes ? Faut-il dilater les troncs communs de plus de 75 ans ? Faut-il dilater les troncs communs de plus de 75 ans ? Implanter une valve aortique 19 à une femme dont la surface corporelle est 1.75 m², est -ce une faute professionnelle ? Implanter une valve aortique 19 à une femme dont la surface corporelle est 1.75 m², est -ce une faute professionnelle ? Proposer une triple angioplastie avec des stents actifs à un tri tronculaire est-il raisonnable ? Proposer une triple angioplastie avec des stents actifs à un tri tronculaire est-il raisonnable ? Doit-on opérer les cancers du poumon T3 N1 ? Doit-on opérer les cancers du poumon T3 N1 ?

4 Objectifs de cette présentation Faire découvrir aux internes DESC que la maitrise de la LCA est aussi utile que de connaître toutes les étapes de lintervention de Roos 1. Parce qu'ils auront beaucoup plus souvent loccasion de sen servir. 2. Parce que cela pourra influencer leurs choix et leurs comportements au quotidien 3. Parce que cela leur permettra détoffer leur liste de publications beaucoup plus vite.

5 La problématique et lobjectif de la LCA 1. Le code de déontologie Le médecin sengage à assurer au patient des soins fondés « sur les données acquises de la science » Le médecin sengage à assurer au patient des soins fondés « sur les données acquises de la science » 2. Connaitre les données acquises de la science nécessite de savoir à quel scientifique faire confiance 3. Lobjectif de la LCA est triple Savoir à qui faire confiance et à qui ne pas faire confiance Savoir à qui faire confiance et à qui ne pas faire confiance Savoir comment faire confiance Savoir comment faire confiance Apprendre à argumenter (Staff médico-chirurgicaux) Apprendre à argumenter (Staff médico-chirurgicaux)

6 Pourquoi lire ? Le corpus de connaissance est en rapide évolution et les connaissances apprises sont éphémères et devenus obsolètes Et le plus difficile est de savoir à qui faire confiance Quoi de neuf depuis 1995 ? Quoi de neuf depuis 1995 ? Nos décisions sont le fruit Nos décisions sont le fruit De nos connaissances De notre expérience Et de lévolution de létat de lart dans le domaine Les trois sources de transmission de lévolution du savoir 1.Les ainés 2.Internet 3.Les congrès et la lecture

7 Les tricheurs modernes sont de deux types Nécessité de produire Nécessité de produire Bonne volonté Bonne volonté Conviction Conviction Pas de SAV Pas de SAV Pas de sanction commerciale Pas de sanction commerciale Pas de sanction scientifique Pas de sanction scientifique Lire lexcellent livre « La souris bleue » de K. Atkinson Lire lexcellent livre « La souris bleue » de K. Atkinson

8 Mais au total… Le résultat est catastrophique Le résultat est catastrophique 70 % dans les revues majeures 70 % dans les revues majeures 80 % dans les autres 80 % dans les autres Indéfinissables dans les articles sponsorisés Indéfinissables dans les articles sponsorisés Et je ne parle pas des thèses de médecine Et je ne parle pas des thèses de médecine Article courrier international

9 La nécessité de savoir à qui faire confiance 1. Les essais truqués du Docteur S Ruben 2. Les erreurs statistiques dans les grandes revues 3. Limpact de la publicité et limportance des conflits dintérêts Qui sont les guignols ?

10 La nécessité de savoir à qui faire confiance Les essais truqués dun anesthésiste américain Les essais truqués dun anesthésiste américain A avoué avoir fraudé au moins 21 essais cliniques et plus de 70 publications Nous parlons de millions de patients À la vente de milliards de dollars Dans des revues à impact factor > à 8

11 The inexact use of Fisher's Exact Test in six major medical journals. McKinney WPMcKinney WP, Young MJ, Hartz A, Lee MB.Young MJHartz ALee MB Department of Medicine, Medical College of Wisconsin, Milwaukee. We reviewed the use of Fisher's Exact Test in 71 articles published between 1983 and 1987 in six medical journals. Thirty-three of 56 selected articles did not specify use of a one- or two-tailed test, and 12 (36%) of these actually used the one-tailed test. Five (42%) of these 12 articles contained at least one table in which the standard significance level of P less than.05 was no longer met when a two-tailed analysis was run instead. Eleven (65%) of 17 articles with a statistical consultant compared with 10 (28%) of 36 articles without a consultant specified use of a one- or two-sided test. The use of Fisher's Exact Test without specification as a one- or two- tailed version may misrepresent the statistical significance of data. A uniform specification statement should be required for all manuscripts to correct such potential errors in interpretation. Les erreurs statistiques dans les grandes revues Lancet New England JIM JACC 33 des 56 articles sélectionnés présentent au moins une erreur statistique majeure Quest ce que cela doit être dans les autres revues ?

12 Nombreuses extrasystoles ventriculaires Mort subite Antiarythmique de classe 1 Des études de pronostiques montrent que la présence de nombreuses extrasystoles ventriculaires après infarctus du myocarde est un facteur de risque de mort subite. Les médicaments antiarythmiques de classe 1, sont susceptibles de supprimer les extrasystoles ventriculaires. Il est possible d'envisager que les antiarythmiques peuvent prévenir la mort subite et prolonger la survie. Antiarythmique en post infarctus 1 - Justification théorique Les erreurs principales: le raisonnement théorique

13 Le raisonnement théorique précédent a suffi pendant des années à justifier l'utilisation de ces traitements en pratique courante chez les sujets faisant de nombreuses extrasystoles après infarctus. Contrairement à ce que laissé prévoir le raisonnement théorique, les antiarythmiques de classe 1, non seulement ne réduisent pas la mortalité, mais la multiplie par deux. Antiarythmiques en post infarctus 2 - Résultats de l'évaluation Et ce n'est que tardivement que ces traitements ont été évalués dans un essai clinique randomisé de mortalité, l'étude CAST (NEJM 1991;324:781-8).

14 Limpact de la publicité et limportance des conflits dintérêts Croire à SYNTAX et CARDIA Croire à SYNTAX et CARDIA « give CABG a boost » « give CABG a boost » Ou regarder la publicité Ou regarder la publicité

15 Faire confiance à N Eng J Med Lancet J Am Coll ACC 2006

16 Il est évident que savoir qui dit vrai devrait avoir au quotidien une répercussion sur vos décisions thérapeutiques

17 Les arguments de votre décision Le choix entre ces trois valves Le choix entre ces trois valves dépend-il ? De ces courbes De ces courbes De ce type darticle Des recommandations de lACC Ou des courbes de la représentante médicale ?

18 Lapprentissage de la lecture critique a pour objet de fournir les méthodes qui permettent au lecteur surchargé dinformations, didentifier celles quil peut retenir comme pertinentes,didentifier celles quil peut retenir comme pertinentes, de choisir celles qui justifient le temps et leffort dune lecture attentivede choisir celles qui justifient le temps et leffort dune lecture attentive et éventuellement, den adopter les recommandations dans son exerciceet éventuellement, den adopter les recommandations dans son exercice

19 Matériels et méthodes Art 1 : Art 1 :Coronary Artery Bypass is Superior to Drug-ElutingStents in Multivessel Coronary Artery Disease*Robert A. Guyton, MD Annals of thoracic surgery Annals of thoracic surgery Art 2 : Impact de linadéquation prothèse-patient Tasca Circulation Art 2 : Impact de linadéquation prothèse-patient Tasca Circulation Art 3 Angioplastie du tronc gauche non protégé : Annales de Cardiologie Art 3 Angioplastie du tronc gauche non protégé : Annales de Cardiologie Nous avons soumis 3 articles essentiels publiés dans trois grandes revues Nous avons soumis 3 articles essentiels publiés dans trois grandes revues À 6 experts en LCA À 6 experts en LCA MC, JV,GL,PS, MR,FM MC, JV,GL,PS, MR,FM Ne dépendant pas de la discipline(la forme) Ne dépendant pas de la discipline(la forme) A la recherche de biais A la recherche de biais Méthodologique Méthodologique statistique statistique

20 La fiche à remplir pour les 3 articles Biais indiscutable Biais probable Biais peu évident pas de biais méthodologie statistique

21 Résultats Méthodologie

22 Résultats Statistiques

23 Comment et pourquoi maitriser les outils de la LCA Pour gagner du temps Pour gagner du temps Pour participer «sérieusement aux staffs » Pour participer «sérieusement aux staffs » Pour « argumenter » les bases de vos choix Pour « argumenter » les bases de vos choix Parce que demain il vous sera demandé de justifier vos décisions sur des recommandations :cest déjà la réalité pour la stratégie du cancer. RCP Parce que demain il vous sera demandé de justifier vos décisions sur des recommandations :cest déjà la réalité pour la stratégie du cancer. RCP Et parce que même si cela nest pas identique, cela vous aidera à écrire Organiser des séances de bibliographie sérieuses dans le service Organiser des séances de bibliographie sérieuses dans le service La forme La forme Et le fond Et le fond Intégrer les équipes denseignants de la LCA dans votre faculté Intégrer les équipes denseignants de la LCA dans votre faculté Se familiariser avec la méthodologie des essais cliniques Se familiariser avec la méthodologie des essais cliniques Apprendre la construction des courbes de survie Apprendre la construction des courbes de survie

24 Avantages collatéraux Maitriser Maitriser La méthodologie La méthodologie Les statistiques Les statistiques Les biais Les biais Lanalyse des résultats Lanalyse des résultats La lecture des courbes et des tableaux La lecture des courbes et des tableaux Vous fera rapidement chuter le taux de refus des articles que vous soumettez. Vous permettra de monter des protocoles de recherche corrects Vous fera gagner des appels à bourse ou à financement de projets

25 conclusion La divergence davis des experts prouve que la maitrise de la critique darticle nest pas évidente La divergence davis des experts prouve que la maitrise de la critique darticle nest pas évidente Hier léditorial de C Cabrol était parole dévangile. Hier léditorial de C Cabrol était parole dévangile. Aujourd'hui les mots ont changé Aujourd'hui les mots ont changé Evidence Based Medecine Evidence Based Medecine Recommandations Recommandations Niveau de preuves Niveau de preuves Vos décisions de demain sappuieront Vos décisions de demain sappuieront Sur votre expérience professionnelle sur le fruit de connaissances auxquelles vous ferez confiance Et peut être sur le niveau des recommandations des Sociétés savantes. Les notions de recommandations et de niveau de preuves sont désormais des outils indispensable à maitriser dans notre spécialité Les notions de recommandations et de niveau de preuves sont désormais des outils indispensable à maitriser dans notre spécialité

26 Cest évident : nous devons apprendre à lire Grade recommand ation Niveau de preuve A1a1b1c B2b 2 bis 2c3a3b C4 D5

27 Des ressources de travail La lecture darticles médicaux La lecture darticles médicaux G Lorette Doin Edition es Bouvenot Med- line Editions G Lorette Doin Edition es Bouvenot Med- line Editions www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique lecture Critique darticle Médicaux D Jolly /Masson lecture Critique darticle Médicaux D Jolly /Masson Lecture critique darticle : préparation aux ECN MP Tavolacci / Maloine Lecture critique darticle : préparation aux ECN MP Tavolacci / Maloine Lecture critique et rédaction médicale scientifique 1999 Elsevier Lecture critique et rédaction médicale scientifique 1999 Elsevier

28 Faut-il critiquer la littérature? Pourcentage darticles présentant des erreurs statistiques dans Lancet,JAMA,New England Pourcentage darticles présentant des erreurs statistiques dans Lancet,JAMA,New England Nombre darticles sur lHTA publiés en 2000 dans des revues à CL Nombre darticles sur lHTA publiés en 2000 dans des revues à CL Que signifie pour vous « sélection arbitraire de linformation » Que signifie pour vous « sélection arbitraire de linformation » A = 5 % B = 25% C = 50% D = 75 % A = 500-1000 B = 1000-2000 C = 3000-5000 D = 5000-7000 E = > 7000 A : CL non pluridisciplinaire B : experts ayant un conflit dintérêt C : sélection et acceptation des articles sur la provenance ou sur la réputation de lauteur D : fréquence des citations des articles négatifs décroissant au fil des années

29 Pourcentage darticles présentant des erreurs statistiques dans Lancet,JAMA,New England Pourcentage darticles présentant des erreurs statistiques dans Lancet,JAMA,New England Nombre darticles sur lHTA publiés dans des revues à Cl en 2000 Nombre darticles sur lHTA publiés dans des revues à Cl en 2000 Que signifie pour vous « sélection arbitraire de linformation Que signifie pour vous « sélection arbitraire de linformation 75 % 75 % 8000 8000 Réponse D Réponse D