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Prise en charge du polytraumatisé Dr BENDERDOUR Zaki urgences-smur montbéliard jeudi 19 juin 2008.

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1 Prise en charge du polytraumatisé Dr BENDERDOUR Zaki urgences-smur montbéliard jeudi 19 juin 2008

2 1/Définition,physiopathologie et épidémiologie Définition : Patient atteint de 2 lésions ou plus dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme.

3 Le polytraumatisme est un ensemble de lésions dorigine traumatique qui ont ensemble ou séparément un retentissement grave sur une ou plusieurs grandes fonctions, entraînant une défaillance multi-viscérale parfois mortelle malgré un traitement bien conduit. Actuellement le concept de blessé grave se substitue à celui de polytraumatisme.

4 Physiopathologie Mécanismes lésionnels:connaissance fondamentale!! -décélération horizontale en pathologie routière - décélération verticale dans la défenestration et les traumatismes pénétrants.

5 Traumatisme fermé ou non pénétrant dont létiologie principale est lAVP. Le choc peut être direct ou indirect mais aussi selon phénomène de blast. Les traumatismes ouverts ou pénétrants dont les étiologies principales sont les agressions et les blessés de guerre.

6 Les différentes formes de traumatisme Fermé(haute vélocité) Pénétrant Mixte Chute dune hauteur élevée Brûlure,chimique,biologique,nu cléaire.

7 Cas particulier des organes: Il varie en fonction de la vitesse Mouvement global est une décélération les organes par contre terminent leur mouvement. La sévérité des lésions est proportionnelle a la différence de vélocité constatée au moment du choc.

8 Poids apparent des organes selon la vélocité Poids apparent(Kg) 36 Km/H72 Km/H108 Km/H Rate(0.25) Cœur(0.35) Cerveau(1.5) Foie(1.8) Sang(5) Corps entier(70)

9 Les différentes associations lésionnelles 3 types deffet sont classiquement décrits lors dun traumatisme grave –Effet de sommation(saignements..) –Effet doccultation( trouble de la conscience) –Effet damplification (Ex) *Lors dun traumatisme multiple,les associations traumatismes crânien avec Fracture membre (70%) Traumatisme thoracique(50%)

10 Troubles de la conscience Hypoxémie Hypercapnie Traumatisme crânien Hypertension intracrânienne Trouble ventilatoire Traumatisme thoracique

11 Épidémiologie AVP à lorigine de 7500 décès et de linvalidité de deux millions dindividus /an en Europe.âge moyen 32 ans,plutôt milieu défavorisé, plutôt masculin. Coût social +++ 4% cyclistes 5% cyclomotoristes 11%motocyclistes 12% piétons 64% automobilistes 4% autres

12 Facteurs de risque La vitesse !!, port ou pas du casque,de la ceinture de sécurité Consommation de produits toxiques –Alcool –Cannabis, codéine,morphine,benzodiazépines..;

13 –Étiologies principales des décès pendant les premières heures sont les chocs hémorragiques (surtout par traumatisme thoracique lors de la première heure) et les traumatisés crâniens sévères. –La mortalité immédiate représente 50% des cas. –Les processus inflammatoire(SDRA,choc septique et défaillance multi-organes) et les embolies pulmonaires sont létiologies des décès plus tardifs.

14 3/Prise en charge pré- hospitalière Objectif est double: –1:stabiliser les fonctions vitales chaque fois que ceci est possible –2:évaluer rapidement les lésions et leur priorité thérapeutique dans un but dorientation précis et exact –Stratégie rapide efficace et précise dans un temps le plus court possible.

15 Coopération fondamentale –Médecin du SMUR –Médecin régulateur du SAMU –Médecin de lunité recevant le blessé

16 Stratégie générale de prise en charge En premier recherche et traitement immédiat dune détresse respiratoire,hémodynamique ou neurologique: Priorité Quelque soit les manœuvres associées(désincarcération)tout se réalise avec un contrôle médical strict pour Veiller à la liberté des voies aériennes Maintien de la rectitude du rachis

17 Parallèlement Circonstances de laccident Certaines lésions étant associées avec certains mécanismes!! Autres blessés état de gravité Si AVP: Cinétique Caractère frontal,latéral Équipement de sécurité Port de la ceinture de sécurité État du véhicule

18 Détresse respiratoire Plusieurs étiologies possibles:patient en général cyanosé mais parfois lanémie aiguë peut masquer la cyanose. –Obstruction des voies aériennes supérieures –Inhalation –Traumatisme thoracique avec lésions variables et multiples –Lésion médullaire –Traumatisme cranien,lanémie

19 –Libération des voies aériennes oxygénothérapie à haut débit Indication dintubation sont larges. Intubation oro-trachéale. Si difficulté: Plusieurs alternatives peuvent être proposées:intubation rétrograde,masque laryngé et Fastrach (mais prudence …) Risque de décompenser un pneumothorax sous tension(décompression en urgence!!la pose de drain thoracique en milieu extra-hospitalier est à éviter )

20 Détresse circulatoire Toujours penser à rechercher des signes de choc chez les patients polytraumatisés Première cause de détresse hémodynamique est le choc hémorragique(toujours se méfier de la phase de compensation initiale par mécanisme sympathique) Recherche dune hémorragie extériorisée ou non(hémotorax,hémopéritoine) Quantification de la spoliation sanguine!! Majoration des troubles e la coagulation par lhypothermie.

21 Évaluation des pertes de sang par fracture Fracture Volume(ml) Côte 150 Vertèbre 250 Radius/cubitus 250 Tibia/humérus 500 à1500 Fémur 1000 à 2500 Bassin 1000 à 5000

22 Détresse neurologique Glasgow inférieur à 8 impose une intubation Bonne oxygénation Limiter les risques liés à une hypercapnie.

23 Immobilisation du rachis cervical par un collier rigide triple appui comportant un appui mentonnier, sternal et occipital.

24 Bilan lésionnel Examen clinique systématique,complet, e la tête aux pieds sur patient déshabillé(examen rapide mais exhaustif) but dorientation

25 Mise en condition Matelas à dépression (matelas coquille) permet une immobilisation du rachis dans son ensemble. Minerve cervicale Immobilisation des fractures des os longs Lutte contre lhypothermie Analgésie et sédation adaptées

26 Monitorage De la respiration,de la fréquence cardiaque,de la pression artérielle et de loxymétrie pulsée. Permet de dépister toute aggravation brutale Monitorage de la capnie surtout chez les traumatisés crânien

27 Destination et vecteur de transfert Choix du vecteur de transfert dépend de la distance à parcourir,de la stabilité du patient et de lenvironnement? Choix de la destination est fonction de lorientation étiologique Centres disposant dun plateau technique complet.

28 Protocole danesthésie recommandé par la conférence dexpert (SFAR 2000) Préoxygénation en FiO2:1; 3 mn Équipement prêt a lemploi et vérifié Matériel de ventilation et daspiration Monitorage cardio-vasculaire oxymétre et capnographie Technique alternative à la laryngoscopie directe Sédation avec induction à séquence rapide pour intubation endo-trachéale –Hypnomidate 0.3 à 0.5 mgr/kg en IVL –Célocurine 1 mgr/kg –Manœuvre de Sellick La sédation en entretien doit débuter le plus rapidement possible

29 4/Hémodynamique Étiologie la plus fréquente du choc chez ce type de patient est lhémorragie(mais il ne faut pas oublier déliminer un pneumothorax suffocant) Phase de compensation initiale par stimulation adrénergique Dés que la perte sanguine atteint 25 à 40 % de la masse sanguine on a un phénomène brutal de diminution de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque par diminution de la stimulation adrénergique

30 Les objectifs hémodynamiques: restaurer un débit cardiaque et une pression artérielle normale….ou tolérer une mauvaise hémodynamique? Si pas de traumatisme crânien:Avoir une PAS à 90 mmHg Si traumatisme crânien:objectif tensionnel PAS à 120 mmH. Si lésion médullaire: même principes que pour le traumatisé crânien

31 Moyens thérapeutiques Penser aux abords vasculaires 2 VVP de bon calibre avec une préférence pour les désilés fémoraux. Les solutés de remplissage(recommandations AFAR 1997) Amines vaso-actives:nor-adrénaline IVSE. Transfusion en urgence sans retard

32 5/Explorations radiologiques La contexte de gravité et durgence implique un bilan radiologique qui devra être exhaustif sans faire prendre de retard dans la prise en charge thérapeutique. La radiologie devra remplacer lexamen clinique rendu limité par la douleur,les troubles de la conscience,la multiplicité des lésions et par le retard dexpression de certaines lésions.

33 Valeurs des examens radiographiques

34 IRM:plus sensible que le scanner dans la détection des lésions non hémorragiques Performances meilleures pour les traumatismes crâniens minimes moins bonnes que pour les traumatismes crâniens sévères. Compliqué de réalisation Pas examen indiqué en phase aiguë

35 Radiographie standard:aucun intérêt Tomodensitométrie :examen essentiel dans la prise en charge du traumatisé crânien en phase aiguë,recommandations selon lANAES:PCI,existence dune intoxication,existence dun déficit neurologique focalisé,dune amnésie post-traumatique. Mais les indications peuvent être élargies de par le peu de corrélations entre lexamen clinique et la gravité réelle des lésions intra-cérébrales. Si premier scanner très précoce refaire un scanner de contrôle avant la 24 ième h. Pas dinjection

36 Pour les traumatismes rachidiens Chez les patients conscient examen clinique +++ Chez les polytraumatisés –Radiographies standards pour les traumatismes du rachis cervical les Rx standards face,profil,face bouche ouverte sont insuffisants pour éliminer une fracture de façon formelle.La sensibilité diminue avec la gravité du traumatisme –Dou le scanner qui est lexamen le plus performant pour le diagnostic des lésions osseuses. IRM est lexamen de référence pour le diagnostique des lésions ligamentaires.

37 Traumatismes thoraco-abdominaux- pelviens Thoracique –Radiographie:examen incontournable dans le bilan initial en salle dadmission(labsence délargissement du médiastin permet déliminer un hémomédiastin avec une très bonne valeur prédictive négative proche de 100%,sa sensibilité et sa spécificité sont inférieures dans tous les cas au scanner. –Pour le scanner linjection de produit de contraste est indispensable –Artériographie

38 Abdomino-pelviens ASP pas de place en phase aiguë Échographie examen non invasif rapide sensibilité dans la détection dun épanchement pleural ou péritonéal, voisine de 100% Pas de bonne sensibilité dans la détection dun hématome rétro-péritonéal. Scanner examen de référence des lésions traumatiques abdominales depuis quelques années,surtout pour lexploration du pelvis.élimine une lésion traumatique avec une valeur prédictive négative de plus de 99%. Traumatisme ostéo-articulaire –Radiographies standards

39 En résumé Pour optimiser la prise en charge du patient polytraumatisé 2 impératifs –Réduction de la durée du bilan –Améliorer la qualité diagnostique

40 Stratégie de prise en charge Si choc hémorragique:réalisation dune échographie abdomino-pelvienne en urgence au lit du patient Si hémopéritoine ou lésion thoracique bloc opératoire pour laparotomie ou thoracotomie exploratrice. Si fracture du bassin avec échographie et thorax normaux artériographie pour embolisation thérapeutique après stabilisation externe de le fracture.

41 Si hémodynamique stable ou stabilisée Scanner corps entier Suppression possible de l échographie abdominale,des clichés standards du rachis

42 Généralités Centre disposant dun plateau technique complet La stratégie de prise en charge interfère sur le pourcentage de décès évitables Causes évitablesnombre indication chirurgicale non posée 48% délai avant chirurgie trop long 40% erreur de réanimation 10% lésion non diagnostiquée 8%

43 Caractéristiques principales –Potentialisation des lésions La sous-estimation des lésions est lourde de conséquences Loubli de lésions a des conséquences vitales Le temps perdu ne se rattrape pas

44 A larrivée Transmissions et mécanismes Mise sous scope, pression artérielle Vérification +/- ajout de voies veineuses Mise en place de KT radial et prélèvements Vérification de lintubation trachéale ou intubation Sonde gastrique Sonde thermique Mise en réserve CGR, PFC, plaquettes Vérification de lidentité

45 Sans oublier Sérothérapie +/- vaccination anti-tétanique Nettoyage et pansement grossier des plaies Occlusion palpébrale et vérification de labsence de lentilles Antibioprophylaxie: –Augmentin 2g +/- Genta 3mg/kg ECG

46 Biologie Peu sont urgentissimes Groupage, rhésus, RAI (45min) NFS/Coagulation complète (reflète la gravité du choc) BI/GDS/lactates/troponine E.hépatiques: non spécifiques E.pancréatiques: idem E.cardiaques: bof E.musculaires

47 Catégorie 1 Détresse extrême mettant en jeu le pronostic vital immédiat TTT immédiat pour corriger une détresse respiratoire, neurologique ou circulatoire Restriction des examens complémentaires Prise en charge respiratoire Pose de voies veineuses gros calibres Sanction thérapeutique ou chirurgicale immédiate Bilan lésionnel à la sortie du bloc si possible

48 Catégorie 2 Etat précaire mais stabilisé par réanimation intensive Thorax, bassin, écho abdo drainage ou chirurgie Tomodensitométrie ou artériographie? Recherche dune autre cause de saignement: –Fractures périphériques –Plaies du scalp…

49 Catégorie 3 Pas de détresse vitale immédiate Bilan plus approfondi Examens réfléchis en fonction de la clinique Traitement orthopédique

50 6/Traumatisme crânien

51

52

53 Traumatismes maxillo-faciaux

54 7/Traumatisme thoracique

55 Pneumomédiastin

56 Hémo-péricarde

57 Rupture de listhme de laorte

58 Hernie diaphragmatique

59 8/Traumatismes abdominaux échographie

60

61 FRACTURES DE L'AXIS Fracture corporéale parcellaire de C2 Traumatismes vertébro-médullaires

62 Fracture de lodontoïde avec bascule antérieure de C1

63 Fracture-éclatement

64 Fracture dune épineuse

65 Fracture des membres Risque majeur dembolie graisseuse immobilisation précoce

66 11/conclusion Rapidité de la prise en charge avec bilan Orientation précise Prise en charge des grandes fonctions vitales


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