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1 FRACTURES. 2 FRACTURE OS CORTICO- DIAPHYSAIRE Diagnostic clinique d une fracture os long aisé -> radios pour préciser type de fracture sauf cas particuliers.

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1 1 FRACTURES

2 2 FRACTURE OS CORTICO- DIAPHYSAIRE Diagnostic clinique d une fracture os long aisé -> radios pour préciser type de fracture sauf cas particuliers notamment chez l enfant Bilan radio par radiologie standard après réalignement d une fracture fortement déplacée, emballage stérile d une fracture ouverte, antalgie

3 3 Bilan radio 2 incidences orthogonales : face, profil pour mains et pieds, +/- avt-bras et jambe: inc obliques pour fractures hautes, basses, spiroides: incidences complémentaires pour rechercher trait de refend articulaire ou épiphysaire enfant: couple écran-film à haute définition pour fracture en cheveu et en motte de beurre et, si besoin, inc comparative pour mev déformation plastique

4 4 Fracture fondamentale Une seule solution de continuité selon orientation du trait de fracture par rapport au grand axe de la diaphyse 1. Fracture transversale à orientation perpendiculaire trauma par choc direct en flexion si trait irrégulier: fract stable par engrènement si trait net: instable avec risque de déplacement secondaire

5 5 Fracture à 3ème fragment Fractures obliques et spiroides peuvent avoir un trait de refend qui isole un 3ème fragment en aile de papillon Fréquente à la jambe

6 6 Fractures transversales Déplacement Angulation Rotation Translation Chevauchement

7 7 2. Fracture oblique trauma par flexion-compression variété oblique courte proche fracture tranversale variété oblique longue proche spiroide gént instable avec risque de raccourcisst par chevauchement 3. Fracture spiroide trajet hélicoidal trauma indirect par torsion déplacement fracturaire complexe avec raccourcisst et vice de rotation

8 8 Fractures spiroïdes par torsion Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

9 9 Fractures spiroïdes par torsion Le déplacement est parfois important Des fragments menacent la peau

10 10 Fracture en aile de papillon

11 11 Fracture bifocale 2 solutions de continuité distinctes traits obliques et transverses fragment diaphysaire intermédiaire viable si fract fermée peut devenir un séquestre = nécrosé si fract ouverte par suppression apports vascul

12 12 Fracture comminutive 4 fragments ou plus « vraies »: comminution étendue sur toute la circonférence osseuse et sur une hauteur +/- grande pseudocomminutive sur fract fond oblique ou spiroide par refractures des becs de spire et du troisième fragmt en « aile de papillon »

13 13 Fractures comminutives Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs

14 14 Fractures étagées atteinte de plusieurs segmts d un membre

15 15 Fractures à double étage

16 16 Quelles sont les complications des fractures articulaires ? Limitation des mouvements Arthrose Algodystrophie Arthrite en cas dinfection Pseudarthroses rares

17 17 Consolidation des fractures 1- Hématome Réaction inflammatoire 3- Ossification du cal 2- Cal conjonctif Apport vasculaire

18 18 Consolidation osseuse : le cal

19 19 Le cal arrive à se développer même en cas déplacement, à condition quil soit faible

20 20 Indiquez 7 facteurs qui retardent la consolidation osseuse : L'âge La localisation à la diaphyse L'ouverture cutanée L'évacuation de l'hématome péri-fracturaire L'immobilisation insuffisante du foyer L'interposition musculaire L'infection

21 21 Fractures de lenfant

22 22 Inflexion Fracture en motte de beurre Fracture en bois vert Fracture complète Types de fractures chez lenfant

23 23 Fractures en bois vert

24 24 Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire denclouage comme chez ladulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu il ne faut pas léser Lenclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées Fractures diaphysaires

25 25 Fractures métaphysaires Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure – Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) – Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

26 26 Fractures -décollements épiphysaires

27 27 Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5

28 28 FRACTURES DU BASSIN Examen clinique rigoureux Bilan radio 1ère intention: F, P, faux profil (de Lequesne), vrai profil en 2ème ligne: TDM

29 29 complexe ischiopubien cotyles complexe ilio sacré 3 POINTS DE FAIBLESSE

30 30 FRACTURES DU BASSIN Fracture du cotyle trauma grave par choc violent (AVP, chute importante...) +/- luxation bilan RX: face ¾ alaire ¾ obturateur +/- TDM (rec multiplanaires et 3D): traits, déplacements...

31 31 Incidences radiologiques Trois-quart alaireTrois-quart obturateur

32 32 FRACTURES DU BASSIN Fracture du cotyle Fractures élémentaires fractures post: colonne post/ une partie de la paroi post fractures ant: colonne ant/ une partie de la paroi ant fractures transversales

33 33 Fractures de la paroi postérieure

34 34 Fractures de la paroi postérieure

35 35 FRACTURES DU BASSIN Fracture du cotyle Fractures associées (au moins 2 fractures simples) fracture en T: trait vertical et refend transversal fractures colonne et paroi post fractures des 2 colonnes... NB: - lésions fréquentes tête (tassement ou fracture parcellaire) - chercher atteinte SP, SI, sacrum branches ischio et iliopubiennes

36 36 Fractures de la colonne postérieure

37 37

38 38 Incarcération dun fragment

39 39 Fractures de la colonne antérieure

40 40 Fractures de la colonne antérieure

41 41 Fractures transversales

42 42 Fractures en T

43 43 Fractures complexes

44 44 Fractures des 2 colonnes

45 45 Fractures complexes

46 46 Fracture de lischion

47 47 Fractures de laile iliaque

48 48

49 49 Disjonction sacro-iliaque cisaillement vertical

50 50 Fracture de la sacro-iliaque

51 51 Déplacements Compressions nerveusesCompressions vasculaires

52 52 Disjonction de la symphyse pubienne Complications urétrales

53 53 FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR RX:basssin et hanche de face + profil chirurgical Si doûte: TDM Ostéonécrose aseptique de hanche

54 54 FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR Fracture cervicale vraie (intra-capsulaire) Class de Garden en 4 types selon orientation travées céphaliques (types III et IV se compliquent souvent d'ostéonécrose) Class de Pauwels: intérêt pronostique (risque de pseudarthrose)

55 55 Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral

56 56

57 57 Fractures du col : traits Fracture oblique en bas (à bec céphalique): Instable Fracture horizontale (à bec cervical) : plus stable

58 58 Déplacements

59 59 Garden IGarden II Garden III Garden IV

60 60 Garden IGarden II Garden III Garden IV

61 61 Traitement orthopédique possible dans le stade I Consolidation possible des fractures peu déplacées en coxa valga

62 62 Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique

63 63 Complications après les ostéosynthèses du col Nécrose céphalique Pseudarthrose

64 64 Complications des prothèses Fractures au niveau des tiges

65 65 Descellement de la tige Complications des prothèses

66 66 Migration Complications des prothèses

67 67 FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR Fracture trochantérienne (extra-capsulaire) 5 types: cervico-trochantérienne pertrochantérienne intertrochantérienne sous-trochantérienne trochantéro-diaphysaire

68 68 Fractures cervico-trochantériennes Fractures per-trochantériennes complexes

69 69 Fractures trochantéro-diaphysaires Fractures sous-trochantériennes

70 70

71 71 Fractures parcellaires Grand trochanterPetit trochanter

72 72 FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR Fracture tête fémorale Difficile à voir sur RX standard (car souvent siège antéro-supérieur) scanner stt lors luxation post fracture ostéochondrale voire cartilagineuse pure souvent méconnue avec poss CEIA IRM pour oedème os spongieux, hémorragie et liseré fracturaire

73 73 ARRACHEMENTS OSSEUX Clinique: D violente,poss hématome, impotence fonctionnelle DD difficile avec tendinopathie et lésions musculaires garçon ado (cf apophyses pas encore fusionnées) bilan RX souvent sufft +/- cliché controlatéral et incidence tangentielle

74 74 ARRACHEMENTS OSSEUX Siège: - EIAS: insertion tenseur facia lata et sartorius - EIAI: insertion droit ant - petit trochanter: tendon ilio-psoas - pubis: adducteurs

75 75 Fracture de lépine iliaque ant-inf

76 76

77 77 Fracture de lépine iliaque ant-sup

78 78 FRACTURES DU GENOU Penser à l'échographie: épancht articulaire, lésions ligtaires (LCA, ligt patellaire, tendon quadricipital) IRM +++ lésions occultes en radio simples = microfractures trabéculaires +/-lésions ostéochondrales, contusions osseuses sur rupture LCA (condyle ext et partie post du plateau ext bilan de 2de intention mais important pour le ttt entre 60 et 80% des indications d'IRM de l'app locomoteur et 25 à 50% du nb total d'IRM

79 79 FRACTURES DU GENOU Rechercher - épancht articulaire:opacité tonalité hydrique dans espace rétro et sous quadricipital (cf graisse) : profil - hémarthrose (niveau liquide- liquide) sur profil en décu dorsal rayon horizontal - lipo-hémarthrose (double niveau liq-liq = graisse

80 80 FRACTURES DU GENOU Lésions osseuses - microfractures, lésions ostéochondrales - fracture de Segond = avulsion du bord latéral du plateau tibial externe (insertion du ligt ménisco- tibial) - ostéochondrite disséquante = fracture ostéochondrale : problème de la stabilité du fragmt (stable si petite taille <1cm, pas de liseré en hyperS sur T2)

81 81 FRACTURES DU GENOU Lésions cartilagineuses si lésions osseuses sous-chondrales rarement isolées : diagnostic par arthroTDM

82 82 FRACTURES DU GENOU Articulation très souvent touchée dans pratique du sport (synd de surcharge, choc direct...) bilan RX: F, P (flexion 15°) si poss appui bipodal +/- comparatifs +/- incidences tangentielles: extension fracture sous-chondrale... parfois TDM: fracture complexe, lésion ostéochondrale, luxation tramatique de la rotule arthroTDM: étude du cartilage et recherche de CEIA

83 83 Classification des fractures de Lextrémité distale du fémur supra et intercondyliennes Unicondyliennes verticales horizontales 35 %20 % Supra condyliennes 45 %

84 84

85 85 Fractures supra et inter-condyliennes Vis-plaque de Judet

86 86 Fractures de lextrémité supérieure du tibia

87 87 Fractures spino-tubérositaires

88 88 Fractures unitubérositaires

89 89 Fractures-séparation

90 90 Fractures-enfoncements

91 91 Fractures complexes

92 92 Quel est votre diagnostic ?

93 93 Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple

94 94 Fractures avec ruptures ligamentaires Il faut réparer les fractures et les ligaments

95 95 Fractures de la rotule

96 96 Traits de fractures

97 97 Les chutes sur le genou et les contusions directes lors des traumatismes de la route sont les causes les plus fréquentes

98 98 Fractures parcellaires externes

99 99 Arrachement de linsertion de laileron interne lors dune luxation

100 100 Fracture comminutive Elles sont souvent ouvertes

101 101 Patella bipartita ou tripartita Anomalies congénitales souvent bilatérales (pouvant devenir symptômatiques après un traumatisme) Diagnostic différentiel

102 102 Patella bipartita Parfois douloureuses et conduisant à des opérations de régularisation

103 103 Traitement des fractures de rotule Hauban correct Mauvais cerclage

104 104 Fracture par choc direct Ablation du petit fragment ou consolidation spontanée

105 105 Séquelles des fractures de la rotule Pseudarthroses

106 106 Fractures des malléoles

107 107 Fractures de la malléole externe - Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs - Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC) - Fract. susligamentaires - Fract. interligamentaires - Fract. sousligamentaires

108 108 Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI. Fractures de la malléole interne

109 109 FRACTURES DE LA CHEVILLE Bilan RX: F,P,cliché de mortaise (face en rotation médiale de 30°) +/- ¾ déroulé du pied (base du 5ème méta, bec du calca) Recherche lésions osseuses associées entorse: - avulsion base 5ème méta - fracture ou arrachement pointe malléole latérale - lésion ostéochondrale du dôme du talus - fracture apophyse latérale du talus

110 110

111 111 Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme de lastragale Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext. Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial

112 112 FRACTURES DE LA CHEVILLE Bilan RX à distance de l'épisode aigu d'entorse: - clichés dynamiques en varus forcé et tiroir antérieur NB: clichés dynamiques pas en aigu et seulement si signes cliniques de gravité - IRM+++ - arthro-TDM à préférer si radio anormales et bilan pré-op

113 113 Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

114 114 Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

115 115 FRACTURES DE LA CHEVILLE lésions ostéochondrales du dôme du talus origine traumatique ou microtraumatique fragmt détaché ou non, déplacé ou non, stade de nécrose ou de géode sous-chondrale (liseré en hyperT2 entourant le séquestre au sein de la niche) 1/ lésions angle supéro-latéral ATCD traumatique nott entorse avulsion ostéocchondrale avec trait de frature net siège antérieur unilatérale symptomatique

116 116 FRACTURES DE LA CHEVILLE 2/ lésions angle supéro-médial ATCD traumatique moins fréq aspect radio d' « oeuf au nid » comme ostéochondrite disséquante siège postérieur parfois bilatérale parfois asymptomatique

117 117 FRACTURES DE LA CHEVILLE Fractures parcellaires 2 sites fréq 1/apophyse latérale du talus TDM poss pseudarthrose 2/bec du calcaneus profil ou ¾ déroulé poss pseudarthrose

118 118 Fractures parcellaires de lastragale Tubercule postérieur TêteTenon astragalien Entorses de la cheville)

119 119 FRACTURES DE LA CHEVILLE Autres fracture du tubercule postéro-latéral du talus fracture os trigone = os accessoire qui prolonge le TPLT

120 120 Fractures du CALCANEUM

121 121 Fractures parcellaires du calcaneum Fr. parcellaire de la grosse tubérosité Fr. rétrothalamique Fr. de la petite tubérosité Fr. préthalamique

122 122

123 123 Enfoncement vertical - horizontal Déplacement des fractures thalamiques de profil Angle de BÖEHLER

124 124 FRACTURES DE LA CHEVILLE Fractures de contrainte = fractures de stress ou de fatigue diagnostic par scinti et IRM réaction oedémato-inflammatoire (hyperS T2) et trait de fracture (hypoS T2) siège: - calcaneus - os naviculaire

125 125 FRACTURES DE LA CHEVILLE Entésiopathie = souffrance chronique de l'insertion de l'aponévrose plantaire sur le calca par microtrauma douleur à la marche sous le talon épine calcanéenne = traduction de l'entésiopathie et non la cause de la douleur (parfois absente)

126 126 FRACTURES DU PIED Bilan RX souvent suffisant fractures des méta fréquentes 5ème puis 3ème, 2ème, 1er et 4ème - diaphyse - col : souvent multiples (2, 3 et 4) - base: 5ème +++ fractures des sésamoides de l'hallux

127 127 FRACTURES DE LA CLAVICULE Bilan RX: F, P, profil axillaire Classique (¼ externe) fracture simple si trait en dehors de insertion ligts coraco-claviculaires : pas d'ascension du fragt proximal ostéite condensante de la clavicule microtraumatismes femmes > 40 ans pratiquant ou avec atcd de pratique d'une activité mettant en jeu art° sterno- claviculaire sclérose portion inféro-médiale de la clavicule et ostéophytes claviculaires inf mais sans pincement articulaire

128 128 Fractures de la clavicule Fréquentes chez lenfant (30% des fractures) Chutes sur la main ++ Chocs directs sur lépaule

129 129 Palpation – Douleur – Fragments mobiles

130 130 Déplacements typiques - Fragment interne soulevé (SCM) - Lépaule saffaisse (poids, pectoral) - Le fragment distal bascule et chevauche - Attitude des traumatisés du M. sup.

131 131 Trait situé entre les insertions des ligaments Trait situé en dedans des ligaments Un fragment garde ses connexions avec les ligaments

132 132 Complications des fractures de la clavicule Risque de lésions vasculo-nerveuses Risques douverture cutanée

133 133 FRACTURES DE LA CLAVICULE Ostéolyse post-traumatique de la clavicule traumatique ou par microtraumatismes impotence variable avec tuméfaction douloureuse RX: résorption parfois très discrète os sous- chondral du versant distal de la clavicule, poss agravation sur plusieurs cm guérison spontanée progrssive

134 134 FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS fréquentes trauma violent bilan RX: F, P d'omoplate, +/- profil axillaire +/- scanner classification de Duparc - fractures tubérositaires - fractures sous-tubérositaires - fractures articulaires classification de Neer (moins utilisée en France), distingue 4 segts: - tête humérale - diaphyse - les 2 tubérosités

135 135 Diagnostic Douleur au niveau du col huméral Déformation surtout visible ds les fr en abduction Ecchymose Chercher les complications – vasculaires (pouls) – nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial – cutanées (ouverture rare) – musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)

136 136 FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS fractures tubérositaires - stt fracture de la grosse tubérosité (= trochiter = tubercule majeur) - insertion supra et infra-épineux - fragt engrené ou déplacé - poss luxation antérieure associée svt par extension encoche céphalique post - fracture petite tubérosité (= trochiter = tubercule mineur) rare mais facilement méconnue (arracht insertion sub-scapulaire), gént par luxation post

137 137 FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS fractures sous-tubérositaires - classiques fractures (extra-articulaires) du col chirurgical

138 138 FRACTURE DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS fractures articulaires - fractures céphalo-tubérositaires: trait détachant en dedans: tête humérale le long du col anatomique et en dehors, le massif des tubérosités - fractures cervico-trochantériennes: trait du col chirurgical et trait de refend articulaire traitement fractures non déplacées: ttt orthopédique fractures déplacées: ttt chirurgical (ostéosynthèse)

139 139 Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

140 140 Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments (pas toujours facile sur des radios simples)

141 141 Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments Intérêt parfois du scanner

142 142 Fractures extra-articulaires Fr trochiter Fr sous-tubérositaires

143 143 Fractures articulaires Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

144 144 Fractures-luxations

145 145 Fractures du trochiter Réduction chirurgicale des fractures déplacées

146 146 Ostéosynthèse par vis ou cerclage Fractures du trochiter déplacées

147 147 Complications vasculaires Prise des pouls +++ Doppler ou artériographie

148 148

149 149 (mobilisation de lépaule impossible avant 3 ou 4 semaines) La réduction manuelle est suivie dun bandage ou dun plâtre

150 150

151 151 La déformation est parfois évidente De profil, il y a une angulation antérieure

152 152 les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles Entre pectoral et deltoïde Entre pectoral et sous-scapulaire sous le deltoïde

153 153 Complications précoces Ouverture cutanée Lésions des vaisseaux Lésion du nerf radial

154 154 Évolution des fractures de lhumérus Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires) Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes Paralysies radiales (surveillance EMG)

155 155 Complications des fractures de lESH Ouverture rare Lésions des Vx axillaires Nécrose de la tête humérale (1 %) Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (rôle de lop et de la rééducation) Cals vicieux : – peu gênants en dessous de 30° au col chirurgical – Gêne ++ au trochiter

156 156 FRACTURES DU COUDE: HUMERUS Bilan RX: F, P et 2 incidences obliques scanner parfois nécessaire Fractures sus et intercondyliennes, uni ou pluri-fragmentaires articulaires pures extra-articulaires sus-condylienne ou épicondylienne (gént épic médial)

157 157 Fractures distales de lhumérus Supra-condylienne Sus et intercondylienne Condyle externeCondyle interne

158 158 Fractures en hyperextension Ce sont les plus fréquentes : 80 % Chute sur la main

159 159 Trait transversal à travers la fossette olécrânienne Coup de hache postérieur Coude élargi davant en arrière Saillie post de lolécrâne Saillie du fragment en avant : ecchymose Avant-bras paraissant court

160 160 Déplacements

161 161 PALPATION Les 3 repères du coude normal Dans les fractures déplacées : Les 3 repères du coude ne sont pas modifiés Mais le triangle isocèle est basculé en arrière

162 162 Les déplacements sont complexes dans les 3 plans Stade 2 stade 3 stade 4

163 163 Il faut prévenir le syndrome de Volkmann Cyanose de la main avec picotements Douleurs à lavant-bras Disparition des mouvements de la main

164 164 Rétraction ischémique des fléchisseurs : Flexion du poignet Extension des métacarpo-phalangiennes Flexion des phalanges Il faut prévenir le syndrome de Volkmann

165 165 FRACTURES DU COUDE: ULNA Par choc direct ou luxation du coude olécrane articulaires sauf si pointe de l'olécrane processus coronoide souvent lors luxation soit le sommet (risque d'incarcération fragmentaire dans l'interligne) soit la base (instabilité du coude) olécrane et proc coronoide si associée à luxation ant, post ou externe du radius = fracture de Monteggia

166 166 Choc direct le + souvent Déplacement par la traction du triceps Extension active impossible Palpation : douleur : fragment mobile

167 167 Radiographie Fracture de la partie moyenne –fracture articulaire –déplacement important Fractures comminutives –les plus difficiles à réparer

168 168 Fracture de Monteggia Fracture du cubitus + Luxation de la tête du radius

169 169 FRACTURES DU COUDE: RADIUS Chercher signes d'hémarthrose : liserés graisseux du coude (cliché de profil) +++ tête, col ou les 2

170 170 Chute sur la main Fractures du col du radius Fractures de la tête radiale

171 171 FRACTURE DE L'AVANT-BRAS Fréquentes chez lenfant et ladulte Chocs directs ou indirects Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

172 172 Fractures de lenfant Fractures en bois vert Fractures déplacées

173 173 FRACTURES DU POIGNET Bilan radio-clinique le plus souvent suffisant dominée par les fractures du scaphoide

174 174 Fractures de lextrémité distale du radius Fréquentes chez les femmes âgées Sujets jeunes : sports ++ Chute sur la main Hyperextension (déplacement dorsal) Hyperflexion (déplacement palmaire) Inclinaison radiale (fract cunéennes ext) Inclinaison cubitale

175 175 Classification des fractures de lextrémité inférieure du radius

176 176 Fracture de Pouteau-Colles Chute sur la paume Compression + hyperextension Trait situé à 2,5 cm de larticulation RC Adulte et sujet âgé

177 177 Fracture de Pouteau peu déplacée

178 178 Fracture de Pouteau : déplacement Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale

179 179 Fracture de Pouteau : déplacement Vue palmaireVue dorsale Ascension de la styloïde radiale

180 180 Traitement Les fractures non déplacées sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines

181 181 FRACTURES DU SCAPHOIDE Très fréquentes chute sur poignet en hyperextension, parfois mécanisme de traction clinique - douleur de la tabatière anatomique - ou douleur de la région du tubercule du scaphoide diagnostic par radios simples dans 95% si fractures méconnues = microfractures ou fractures incomplètes de bon pronostic (meilleur examen alors = IRM avec trait et oedème médullaire diffus)

182 182 Fracture du scaphoïde carpien

183 183 Déplacement minime le plus souvent 20 % au pôle sup. 70 % au col 10 % à la base

184 184 Douleur dans la tabatière anatomique

185 185 Les 4 incidences classiques pour le scaphoïde

186 186 Repères radiographiques du poignet

187 187 En cas de doute sur une fracture après tout traumatisme du carpe : refaire une radio après 15 J

188 188 FRACTURES DU SCAPHOIDE classification de Schernberg en 6 types existence d'un déplacement (cf une fracture déplacée doit être ostéosynthésée) évolution sous plâtre: consolidation en 3 mois, parfois en 6 (RX = ponts osseux unissant les 2 fragments) RX: condensation habituelle du pôle proximal non synonyme de nécrose

189 189 FRACTURES DU SCAPHOIDE Complications - déplacement secondaire sous plâtre - cal vicieux - retard de consolidation - pseudarthrose diagnostic - scanner - IRM: retour vers signal médullaire de bon pronostic pour consolidation souvent associée à entorses scapho-lunaires

190 190 AUTRES FRACTURES DU POIGNET Plus rares mais souvent méconnues: découvertes lors arthroscanner pour lésions ligtaires grande fréquence de l'association fractures des os du versant ulnaire du carpe (hamatum, triquetrum) et rupture ligt lunotriquétral ou du CFCT (complexe fibro-cartilagineux triangulaire = cart, ligts, ménisque) diagnostic aussi par IRM

191 191 AUTRES FRACTURES DU POIGNET Fractures du triquetrum 10% fractures os du carpe fracture corporéale fracture du tubercule dorsal cliché de profil ++ Fractures du lunatum <5% fracture corporéale: risque important d'ostéonécrose contusion osseuse < impaction tête ulnaire souvent en cas d'ulna longue diagnostic par IRM ++

192 192 AUTRES FRACTURES DU POIGNET Fractures du capitatum diagnostic difficile sur clichés standard Fractures de l'hamatum du corps de la base du processus unciné cliché de face: uncus plus visible ou sa base paraît entièrement condensée confirmation par scanner Autres plus rares pisiforme: fracture ou luxation

193 193 FRACTURES DE LA MAIN Fractures extra-articulaires fractures des métacarpiens ouverture dorsale avec bascule palmaire du fragt distal fracture de P1 ouverture palmaire avec bascule dorsale fracture de P2 en amont insertion du fléchisseur superficiel: ouverture dorsale avec bascule palmaire du fragt distal au-delà: ouverture palmaire avec bascule palmaire exostoses en tourelle = hématomes sous-périostés secondairement calcifiés apparaissant qq mois après trauma face dorsale P2 ou P1

194 194 Fractures des métacarpiens

195 195

196 196

197 197 FRACTURES DE LA MAIN Fractures articulaires du pouce pouce en maillet = rupture sous-cutanée insertion distale du tendon du long extenseur flessum de P2 avec déficit d'extension active contrariée - désinsertion pure sans lésion osseuse - avulsion d'un fragt osseux dorsal de la base de P2 - avulsion idem avec fragt dont taille est > au tiers de la surf articulaire et avec sub-luxation palmaire de P2 -> ttt chirurgical fracture du pouce le plus souvent tête de P1 -> ostéosynthèse fractures et luxations des sésamoides plus rares

198 198 FRACTURES DE LA MAIN Fractures articulaires du pouce pouce en maillet = rupture sous-cutanée insertion distale du tendon du long extenseur flessum de P2 avec déficit d'extension active contrariée - désinsertion pure sans lésion osseuse - avulsion d'un fragt osseux dorsal de la base de P2 - avulsion idem avec fragt dont taille est > au tiers de la surf articulaire et avec sub-luxation palmaire de P2 -> ttt chirurgical fracture du pouce le plus souvent tête de P1 -> ostéosynthèse fractures des sésamoides plus rares

199 199 FRACTURES DE LA MAIN Fractures articulaires du pouce fractures de l'articulation trapézo- métacarpienne lésion la plus fréquente = fracture de Bennett = détachement d'un fragt médial qui reste attaché au 2ème méta alors que M1 tend à se subluxer sous l'action du long abducteur du pouce variété à petit fragt et variété à gros fragt fracture de Rolando = trait métaphysaire proximal + un ou plusieurs traits de refend articulaire ttt chirurgical

200 200 Traitement de la fracture de Benett Réduction orthopédique et plâtre

201 201 Fractures de la base (Rolando)

202 202

203 203 FRACTURES DE LA MAIN Fractures des doigt longs articulation interphalangiene distale idem au pouce pour désinsertion tendon long extenseur = mallet finger ou base-ball finger cf sports de balle articulation interphalangienne proximale fractures très fréq fracture tête P1 - avec trait souvent simple - fracture uni ou bicondylienne fracture base de P2 souvent plus complexe - % de surf articulaire fracturée - % de subluxation dorsale de P2

204 204 Fracture de la base de P3 Doigt en maillet Arrachement de linsertion du tendon extenseur

205 205 FRACTURES DE LA MAIN Fractures des articulations métacarpophalangiennes poss petits fragts ostéochondraux avec phéno d'accrochage voire de blocage articulaire fractures-luxations des articulations carpo- métacarpiennes concernent les méta et os de la rangée distale du carpe

206 206 Bilan radiologique par clichés simples +/- TDM IRM: fracture de fatigue +++ Recherche des lésions associées - fractures: lésions cartilagineuses et ligtaires - luxations: arrachts osseux

207 207 LUXATIONS Perte de contact des surfaces articulaires entrainant une attitude vicieuse et irréductible nécessitant un geste de réduction Cf subluxation : pas dattitude vicieuse et pas de réduction par un tiers

208 208 LUXATION POSTERIEURE DE LA HANCHE La plus fréq des luxations de la hanche trauma violent à grande vitesse (moto, ski..) Clinique - déformation de la hanche: cuisse en abduction- RI en flexion dans formes ischiatiques basses en extension dans formes iliaques hautes

209 209 Luxations postérieures iliaques ou ischiatiques Les plus fréquentes Traumatisme par choc direct sur le genou, la hanche étant en flexion et adduction (accident du tableau de bord)

210 210 LUXATION POSTERIEURE DE LA HANCHE RX - F, P et profil chirurgical NB: avant et après réduction - rechercher lésions osseuses associées = fracture du sourcil cotyloidien et fracture- tassement tête fémorale surtout souvent scanner / arthro-scanner (CE ostéocartilagineux ou cartilagineux, lésion du bourrelet, interposition capsulaire)

211 211 Luxation postérieure pure

212 212 Luxation postérieure

213 213 Lésions associées Fracture du rebord cotyloïdien Fracture parcellaire de la tête Paralysie du nerf sciatique

214 214 LUXATION DE LA ROTULE Souvent réduction spontanée bilan IRM des lésions associées: - contusions osseuses du bord interne de la rotule et face externe du condyle externe - hémarthrosre - interruption de l'aileron rotulien interne

215 215 Luxation de la rotule - 1er épisode : Traumatisme en Valgus-flexion-rotation externe VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

216 216 Examen du genou après la luxation Hémarthrose La rotule est rarement luxée Douleur sur le bord interne à larrivée Interrogatoire +++

217 217 ou arrachement osseux Rupture de laileron interne Radio normale

218 218 Fracture de larête médiane de la rotule Lésions associées

219 219 Évolution fréquente vers larthrose fémoro-patellaire

220 220 Fracture du rebord de la trochlée

221 221 LUXATIONS DU PIED Luxations de l'interligne de Lisfranc (art° tarso- métatarsienne) poss fractures bases des méta bilan RX: F, P, obliques +/- clichés dynamiques ou en charge rapports normaux: Face: alignement bords médiaux cunéiforme intermédiaire-base du 2ème méta et alignement bords latéraux cunéiforme médial-base du 1er méta Profil: alignement bords médiaux 3ème méta- cunéiforme latéral et alignement bords médiaux 4ème méta-cuboide

222 222 Rappel anatomique Spatule ou palette Colonne Attache ligamentaire entre la base de M2 et le 1er cunéiforme M2 est enclavé entre les cunéiformes

223 223 M2 est enclavé entre les 3 cunéiformes Face Trois-quart Articulation de Lisfranc Le 2 ème métatarsien est enclavé entre les cunéiformes, ce qui explique la fréquente fracture de sa base lors des luxations du Lisfranc

224 224 Luxations tarso-métatarsiennes Luxations dorsales (98%) Luxations plantaires 2%) Luxations dorsales (98%) Luxations plantaires 2%)

225 225 Les luxations pures du Lisfranc sont rares Entorses graves le plus souvent Luxations spontanément réduites de diagnostic difficile Les luxations sont souvent partielles Fracture du 2 ème métatarsien très souvent associée Lésions associées fréquentes Fract. de lapophyse de M5 Fract. Naviculaire, cuboïde Luxations MTP Fract. distales des métatarsiens

226 226 LUXATION GLENO-HUMERALE Dans 95% : luxation antéro-interne Luxation aigue: plus le déplacement est important, plus sont grands les risques de complications vasculaires et nerveuses et la sévérité des lésions capsulo-ligamentaires Déplacement estimé par position tête par rapport au proc coracoidien Poss contexte dhyperlaxité

227 227 Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

228 228 Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

229 229 Mobilité de lépaule

230 230 Luxations antérieures de lépaule 96 %

231 231 Luxations antéro-internes Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez lenfant

232 232 Déformation caractéristique à linspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de lacromion en dehors (s. de lépaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

233 233 Complications précoces Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Plexus brachial

234 234 LUXATION GLENO-HUMERALE Lésions associées - lésions coiffe des rotateurs (en général après 40 ans - ruptures labrales supérieures - lésions neurologiques Opposer les luxations - Traumatiques- volontaires Unilatérales Bilatérales Bankart ->chir hyperlaxité -> rééduc Mais spectre très varié

235 235 LUXATION ANTERIEURE Récidive fréq et dautant plus que le patient est jeune Facteurs de mauvais pronostic - trauma mineur - activité sportive intense Bilan RX nécessaire Bilan préchirurgical plus complet - souvent arthro-scanner pour lésions capsulo- labrales - lésions ligamentaires

236 236 LUXATION ANTERIEURE Stigmates osseux de linstabilité encoche de la tête humérale (de Malgaigne ou de Hills-Sachs) - à la partie postéro-supéro-externe < impaction du rebord antéro-inf de la glène - F en RI ou incidence de Garth (incidence apicale oblique) - existe dans plus de 90% des luxations récidivantes - pas toujours visible radiologiquement car dans 30% est chondrale pure -> scanner = condensation de la lame osseuse sous- chondrale

237 237 Encoche céphalique

238 238 Après la réduction, lencoche est visible sur une radio de face en RI Ou sur un scanner Lencoche céphalique peut faciliter les récidives et saggraver lors des récidives

239 239 LUXATION ANTERIEURE Stigmates osseux de linstabilité Lésions du rebord antéro-inf de la glène - 90% des luxations récidivantes - F, Garth et profil glénoidien (Bernageau) - fracture, pseudarthrose, écoulement (conflit osseux par passage répétitif: simple émousement jusquà aspect en pan coupé) Lésions associées - fracture du tubercule majeur soit par prolongement de lencoche soit par fracture- arrachement tendons supra et infra-épineux

240 240 Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire –soit déchirure à son insertion –soit décollement avec le périoste de lomoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

241 241 Radio de face La tête nest pas en face de la glène Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

242 242 Lésions associées Fractures du trochiter Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

243 243 Fracture antérieure de la glène Intérêt du scanner Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Traitement chirurgical

244 244 LUXATION ANTERIEURE Lésions capsulo-labrales - Arthro-scanner Et arthro-IRM - Gold standard = arthroscopie - Correspondent aux lésions de Bankart = LGHI et labrum désinsérés du rebord glénoidien mais atteinte du labrum inconstante - Poss extension en dedans au périoste -> décolement capsulo-périosté - Poss extension en haut vers le LGHM ou le labrum -> SLAP lésion de type 2

245 245 LUXATION ANTERIEURE En l absence de cicatrisation, se pérennise la poche de décollement de Broca Déchirures ligamentaires - LGHI -> augmentation taille poche axillaire par - distension du LGHI Avulsions du LGHI au col huméral

246 246 La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

247 247 LUXATION POSTERIEURE Luxation postérieure aigue Méconnue lors du 1er bilan dans 50% (pop alcoolique, épileptique, polytraumatisé) Face: attitude fixée en RI de la tête pseudo-élargisst espace interligne gléno- huméral fracture-impaction céphalique +++ profil de coiffe montre la luxation Encoche de siège antéro-interne Lésions rebord post de la glène rares Bon pronostic avec peu de récidive

248 248 Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

249 249 Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

250 250 Luxation postérieure Lésions associées Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

251 251 LUXATIONS ACROMIO- CLAVICULAIRES Par choc direct ou lors d'une chute stade I (entorse): pas de mouvement clinique anormal stade II (luxation acromio-claviculaire): ascension claviculaire réductible et déplacement radiologique supérieur de la clavicule < 50% de la facette articulaire

252 252 LUXATIONS ACROMIO- CLAVICULAIRES stade III (luxation scapulo-claviculaire): ascension clavicule et tiroir claviculaire antéro- post par rupture ligts coraco-claviculaires, déplacement > 50% et/ou diastasis acromio-clav > 6mm stade IV: perforation chappe musculaire avec saillie extrêmité distale de la clavicule

253 253 Rappel anatomique de lacromio-claviculaire Capsule et ligaments acromio-claviculaires Tapèzoïde et conoïde

254 254 Disjonction Acromio-claviculaire Mécanismes Choc direct sur lépaule Chute sur le moignon de lépaule Sports ++

255 255 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Entorse simple Rupture des ligaments + Conoïde et Acromio-claviculaires trapézoïde

256 256 Stade 4 pour certains : chape delto trapèzienne rompue

257 257 LUXATION DE L'ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE Disjonction post-traumatique luxation antérieure (antéro-supérieure) de la clavicule la plus fréquente luxation postérieure (en général rétro-sternale) plus rare mais possibles lésions médiastinales après bilan scanographique pour exploration médiastin sup et vx sous-claviers et réduction en urgence

258 258 Luxation sterno-claviculaire antérieure Choc direct antérieur Saillie de la clavicule en avant

259 259 Réduction dune luxation sterno- claviculaire antérieure Pression antérieure et fixation par broches

260 260 Luxation sterno-claviculaire postérieure

261 261 LUXATION DU COUDE Les 2èmes en fréquence après luxation gléno- humérale clinique: attitude vicieuse et déformation caractéritiques recherche de complications vasculo-nerveuses indispensables avant réduction atteinte capsulo-ligtaire constante avec rupture ligtaire dans les formes aigues ou simples distensions dans les rares formes récidivantes bilan RX - F, P et obliques selon poss de mobilisation - à répéter après réduction (lésions inaperçues ou fragts IA)

262 262 Examen : 3 repères du coude Alignement en extension Triangle isocèle en flexion Épicondyle, épitrochlée et olécrâne

263 263 Les 3 repères du coude délimitent un triangle isocèle de face Ils sont dans un plan frontal de profil

264 264 Examen dune luxation du coude Coude volumineux Élargissement antéro-postérieur Lavant bras paraît plus court Lolécrane fait saillie en arrière La palette humérale est en avant Attitude en flexion et pronation

265 265 PALPATION En avant : Relief de la trochlée En arrière : Olécrâne La cupule radiale Les 3 repères du coude sont modifiés

266 266 LUXATION DU COUDE Scanner si phénomène de blocage pour chercher CEIA IRM - lésions capsulo-ligtaires (disstension, rupture) - contusions osseuses (source de douleur sans substratum radiologique) - lésions nerveuses réduction en urgence complications - incarcération nerveuse - lésion vasculaire

267 267 LUXATION DU COUDE 1/ luxation postérieure la + fréquente habt déplacement postéro-externe des 2 os de l'avant-bras fracture dans 50% (proc coronoide, tête radiale, capitulum) chute sur la main, avant-bras en extension et supination, MS en antépulsion

268 268 Luxation postéro-externe Forme la plus fréquente Chute sur la main Sensation de déboîtement Impotence fonctionnelle Rupture des ligaments internes

269 269 Rechercher demblée les complications Louverture est rare Compression vasculaire (pouls, couleur, chaleur) Compression nerveuse (sensibilité, motricité) Lésions associées –Apophyse coronoïde –Épicondyle –Épitrochlée

270 270 Arrachement de lépicondyle

271 271 Arrachement de lépitrochlée

272 272 Interposition possible de lépitrochlée Les muscles épitrochléens attirent le fragment qui bascule Lors des grands déplacements : compression du cubital

273 273 LUXATION DU COUDE 2/ luxation antérieure, externe ou divergente (désolidarisation du radius et du cubitus) plus rares souvent aussi avec fractures 3/ luxation de la tête radiale rarement isolée souvent associée à une fracture de l'ulna (fracture de Monteggia) 4/ luxation isolée de l'extrêmité sup de l'ulna rarissime

274 274 LUXATION DU CARPE Luxations péri-lunaires du carpe forme la plus fréquente des luxations intra- carpiennes lunatum=pivot de référence - luxation ant - luxation post - autres gént ttt chirurgical mais poss instabilité résiduelle

275 275 Luxation rétrolunaire du carpe

276 276 LUXATIONS DU POUCE Luxations post les plus fréq (90%) - luxation incomplète : désinsertion des attaches proximales de la plaque palmaire - luxation simple complète - luxation complexe avec P1 quui se situe au- dessus du 1er méta Luxations ant

277 277 LUXATIONS de la MAIN Luxations de l'articulation trapézo- métacarpiennel dorsales ttt chirurgical Luxations des doigts longs luxation dorsale fermée ou ouverte (gaine et tendons des fléchisseurs exposés à travers une déchirure cutanée) luxation mixte = déplacement dorsal (par rupture capsule palmaire) et latéral (par rupture ligt collatéral)

278 278 LUXATIONS de la MAIN Luxations des articulations métacarpo- phalangiennes très rares et le plus souvent ouvertes luxations pures des articulations carpo- métacarpiennes luxation dorsale pouvant intéresser de 1 à 4 méta

279 279 FRACTURES DE FATIGUE

280 280 FRACTURE DE STRESS OU DE CONTRAINTE fracture de fatigue = os normale mais contrainte mécanique excessive (microtraumatismes) fracture par insuffisanse osseuse = os anormal incapable de résister à stress modéré (ostéoporose, Paget …)

281 281 Clinique DOULEUR d apparition progressive mécanique initialement au cours de l effort pas de trauma notable ++ examen pauvre: point douloureux exquis à la palpation, tuméfaction des parties molles

282 282 Imagerie Retard radiographique SCINTI positive précocément même si aspécifique 1ers signes radio jours après début douleur 2 formes: forme CORTICALE (diaphyse des os longs ou des métatarsiens) forme SPONGIEUSE (os courts ou régions métaphyso-épiphysaires)

283 283 Scintigraphie Au technetium positive dès apparition de la douleur si négative: chercher origine extra-osseuse (muscles, tendons) hyperfixation, aspécifique, en plage parfois caractéristique: en bande perpendiculaire aux lignes de force de l os

284 284

285 285 Forme corticale: Rx FISSURE CORTICALE inconstante mais évocatrice REACTION PERIOSTEE début: simple flou du bord cortical superficiel puis fine ligne de densité calcique, parallèle au bord de l os

286 286 Forme corticale: Rx Si stop activité sportive: apposition péristée s épaissit puis véritable cal Si poursuite des sollicitations: réaction périsotée augmente avec aspect plurilamellaire, parfois spiculaire: possible doûte avec lésion infectieuses ou tumorale

287 287

288 288 Fissure corticale oblique puis réction périostée masquant le trait puis remodelage

289 289 Forme corticale: scanner Acquisition perpendiculaire au grand axe d l os réaction périostée qui reste apécifique diagnostic si trait de fracture au sein de la corticale

290 290 ->

291 291 Rx: réaction périostée unilamellaire scanner: trait et apposition

292 292 Forme corticale: IRM OEDEME MEDULLAIRE quasi constant hypoT1, hyperT2, prise de gado hyperhémie parfois étendue au parties molles voisines TRAIT DE FRACTURE trait cortical en hyperS relatif T1 et T2 au sein de la corticale (hypoS franc), avec possible rehausst

293 293

294 294

295 295 Forme corticale: IRM SIGNES DE REPARATION épaisst de la corticale au contact du trait

296 296 Forme spongieuse: Rx Signes retardés bande(s) de densification perpendiculaires à orientation des travées osseuses principales plus tadivement: aspect en plage

297 297 Forme spongieuse: scanner Pour régions anatomiques complexes os du tarse sacrum densification en bande au sein du spongieux rarement solution de continuité au sein de l os densifié

298 298

299 299 Forme spongieuse: IRM hypoS en bande sur toutes les séq oedeme peut masquer la fracture ( cf hypoT1) fracture reste en hypoS en T2 donc peut être vue au sein de l œdème rehausst autour de la lésion («granulome »)

300 300 Forme cortico- spongieuse

301 301 Sièges Pied – Calcaneus – Os naviculaire – Méta: stt 2ème puis 3>1er>4>5 Bassin – Branches ischio et iliopubiennes – Sacrum – Crêtes iliaques – Cotyle – Col fémoral


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