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Grossesse et traitements Dr Laurent TOUZART C.H Compiègne 19 Décembre 2006.

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1 Grossesse et traitements Dr Laurent TOUZART C.H Compiègne 19 Décembre 2006

2 Généralités tératogène : médicament, substance chimique, virus ou polluant qui perturbe le développement normal de l'embryon et du fœtus malformations congénitales sont mises en évidence à la naissance chez environ 3 % de la population générale La cause précise retrouvée dans moins de 50 % des cas le risque tératologique n'a été correctement étudié que pour très peu de médicaments

3 Si bien que la notice du VIDAL nous laisse trop souvent dans lincertitude « bien que les études tératologiques effectuées sur les animaux n'aient pas mis en évidence d'effet tératogène comme pour les autres médicaments, on ne doit cependant administrer cette substance au cours de la grossesse ou pendant l'allaitement que dans le cas de réelle nécessité et sous contrôle direct du médecin »

4 Souvent linquiétude est majorée par rapport au risque réel Lexposition pendant la grossesse à un ou plusieurs médicaments est souvent excessive Mais … Période à risque: celle ou la femme enceinte ou le médecin ignorent encore la grossesse Raisonner en terme de femme susceptible dêtre enceinte

5 Selon la période dexposition Avant limplantation (J0 à J12): –Échanges pauvres avec la mère –On peut penser que le rôle des médicaments est faible Tenir compte de la ½ vie du médicament pouvant conduire à une exposition supérieure à la durée de prise

6 Selon la période dexposition Période embryonnnaire (J13-J56) –Organogenèse –Risques datteinte morphologique

7 Selon la période dexposition Période fœtale (fin 2 e mois – accouchement) –Période de croissance, de maturation histologique et enzymatique –Agression pendant cette période peut entraîner RCIU Anomalies fonctionnelles temporaires ou définitives Cancérogenèse à distance –Ces troubles de la maturation sont souvent difficiles à déceler à la naissance mais peuvent apparaitre à distance avec le développement psycho-moteur de lenfant.

8 Selon la période dexposition Période néonatale –Pendant la vie intra-utérine lorganisme maternel est « lorgane épurateur » du fœtus –A la naissance lenfant est seul avec ses fonctions dépuration partiellement matures –½ vie délimination est 2 à 4 fois plus longue chez le NN que chez ladulte –… encore plus long chez préma –Le prévoir à laccouchement

9 Historique Thalidomide hypnotique-sédatif Utilisé de 1957 à cas de malformations recensés

10 Historique Thalidomide hypnotique-sédatif Utilisé de 1957 à cas de malformations recensés malformations des membres, anomalies cardiaques et rénales. engendrant par la suite la crainte que n'importe quel médicament pris au cours de la grossesse puisse représenter un danger

11 Quelques classes thérapeutiques

12 Anticancéreux cytotoxique Rôle tératogène certain Évaluation bénéfice/risque au cas par cas

13 Anti-épileptiques Tous les anti-épileptiques traversent la barrière placentaire Risque malformatif de 2 à 3 fois celui de la population générale

14 Anti-épileptiques Dépakine (Ac valproïque): –Anomalies de fermeture du tube neural (1à2%) –Malformations cardiaques –Dysmorphie faciale (oreilles bas-implantées, petit nez, hyperthélorisme, fente LP) –Risque de syndrome hémorragique néonatal

15 Anti-épileptiques Di-Hydan (phénytoïne) –RCIU –Anomalies cranio-faciales (microcéphalie, hypertélorisme, implantation basse des cheveux, oreilles mal ourlées) –Retard psychomoteur –Hémorragies néonatales par hypovitaminose K

16 Anti-épileptiques Tégrétol (carbamazépine), gardenal (phénobarbital) –Risque hémorragie néonatale +++

17 Anti-épileptiques Conduite à tenir –Programmer la grossesse –Monothérapie avec la + petite dose efficace –Répartition la plus étalée possible de la dose journalière –Pour Dépakine et Tégrétol: Ac folique 4 mg/j 2 mois avant la conception et pdt le 1 er mois de G Echographie T2 détaillée (Tube neural+++) Dosage AFP maternelle (HT21+++)

18 Anti-épileptiques Conduite à tenir –Pour Tégrétol, gardénal, dihydan Mère: vitamine K1: 10 à 20 mg/j pdt les 15 jours précédent laccouchement; vitmine D2: 1000 U/j pdt le dernier trimestre NN: vitamine K1: 1 mg IM ou IVL à la naissance

19 Anxiolytiques: BZD 1 er trimestre: faible augmentation des FLP Fin de grossesse: imprégnation néonatale –Aplatissement courbes RCF –Hypotonie, tr de la succion, détresse respi –Syndrome de sevrage CAT: –En fin de G: privilégier ½ vie courte (Séresta) –Prévoir prise en charge pédiatrique

20 Neuroleptiques HALDOL et LARGACTIL ne sont pas tératogènes possibilité chez le nouveau-né de syndrôme extra pyramidal, ou de signes atropiniques. CAT –utiliser préférentiellement le LARGACTIL ou l'HALDOL pendant la grossesses à doses faibles –Prise en charge pédiatrique –surveiller la TA maternelle (risque d'hypotensions)

21 Antidépresseurs Dérivés imipraminiques (tofranil, laroxyl, anafranil) et les IRS (prozac) bénéficient dun bon recul dutilisation Pas de tératogénicité établie Risque néonatal: détresse respi, agitation, hypoglycémie CAT: –pas d'arrêt brutal du traitement –pas d'argument inquiétant au plan tératogène, –diminuer les posologies si possible en fin de G –prévoir accueil du NN par pédiatre

22 Lithium CI pendant les 45 1 er jours de G: risque malformation cardiaque (m. dEbstein: anomalie dinsertion valve tricuspide: 0,1 à 2%) En fin de G: trouble RCF, hypotonie, difficulté de succion,hypothermie CAT: –Interrompre Li jusque J45 –Ensuite maintenir lithémie < 1meq/l –Echo cœur vers 20 SA –Réduire doses en fin de G

23 Anti-hypertenseurs Médicaments de choix: Aldomet (méthyldopa), catapressan (clomidine) Béta-bloquants: –Pas tératogènes –Mais retentissement néonatal: hypoglycémie, bradycardie, rarement insuf cardiaque aigue –CAT: surveillance NN 3 à 5 j: gly, freq card, TA

24 Anti-hypertenseurs IEC: –CI surtt au 2° - 3° T –Mécanisme daction pvt entraîner oligoanurie, oligoamnios voire insuf rénale –CAT: les remplacer le plus tôt possible par autre anti-HTA Inhibiteurs calciques, antagonistes de langiotensine: recul insuffisant

25 Anti-hypertenseurs Diurétiques: –Risque dischémie foetoplacentaire et dhypotrophie fœtale –Indiqués uniquement en cas dinsuffisance cardiaque congestive

26 Antalgiques Paracétamol: médicament de choix Aspirine: –Possible jusquà 36 SA (prévention de PE chez patiente à risque) –Se méfier après:anomalies de lhémostase, HTAP AINS: –CI –Fermeture prématurée du canal artériel, insuf cardiaque droite par HTAP –Oligoanurie, oligoamnios, insuf rénale –Prévenir femmes des risques de lautomédication (douleurs lombaires, soins dentaires, sinusites…)

27 Antalgiques Morphiniques –Risque dun syndrome de sevrage en cas de prise au 3 e T Dextropropoxyphène –Administration ponctuelle possible

28 Anticoagulants Anticoagulants oraux –Tératogènes au 1 er T: FCS S. malformatif (fqce=5 à 10%): hypoplasie des OPN, des phalanges distales, épiphyses ponctuées

29 Anticoagulants Anticoagulants oraux –Au 2 e et 3 e T: risques dhémorragies intracérébrales (microcéphalie, hydrocéphalies, atrophies optiques)

30 Anticoagulants CAT: –Éviter la prescription des anticoagulants oraux (au 1 er T, possible au 2 e T en cas de valve cardiaque méca) –Si G débutante sous anticoagulants oraux prévoir échographie du massif facial, du squelette et du cerveau –Faire un relais par héparine ou HBPM (lovenox) ou calciparine en fin de grossesse (pas de passage transplacentaire, pas de risque malformatif)

31 Antidiabétiques Biguanides –Pas d'effet malformatif connu chez l'animal. –On ne dispose pas de donnée clinique Sulfamides –effet malformatif possible chez l'animal –doutes sur de possibles effets malformatifs chez l'homme. –Le risque est probablement minime avec les sulfamides actuels, à demi-vie courte

32 Antidiabétiques CAT –PROGRAMMER LA G –les risques sont liés au mauvais équilibre du diabète maternel (cardiopathies congénitales, macrosomie). –Il est indispensable que le diabète soit correctement équilibré dans la période périconceptionnelle, et pendant toute la grossesse. –Il faut exiger une Hb A1 C inférieure à 6 %. –En cas de grossesse débutée sous ADO pas de raison d'interrompre la grossesse. –Prendre le relais par l'insuline.

33 Antiacnéiques (rétinoïdes) Hautement tératogènes (SNC, oreille externe, cœur) Frqce malformations: 25% G = CI absolue CAT –En cas dexposition en début de G: IMG peut être justifiée –Roaccutane: contraception débutée 1 mois avant et poursuivit 1 mois après arrêt ttt –Soriatane: éviter G dans les 2 ans suivant larrêt du ttt (accumulation tissulaire)

34 Antibiotiques ATB1 e T2 e T3 e TRmq Pénicillines/Céphoui Macrolidesoui Tétracyclinesnon Dyschromie dentaire Aminosidenon Ototoxicité (sauf genta) Imidazolésnonoui térato Quinolonesnon Tr croissance osseuse Rifampicinenonoui térato Hémodilution maternelle: NE PAS DIMINUER LES POSO

35 Traitements hormonaux Contraception OP: pas de risque Androcur: risque de féminisation du fœtus masculin si poso importante entre 8 e et 17 e SA Danatrol: risque de masculinisation du fœtus féminin (même période) Corticoïdes: non tératogène, risque RCIU si ttt prolongé à forte dose Lévothyrox: pas de risque

36 Vaccins Admis: –tétanos –polio injectable –Grippe –hépatite B –hépatite A –Typhim VI – vaccination antiméningococcique.

37 Vaccins Vaccins contre indiqués: –Les vaccins vivants: rubéole, BCG –Mais l'administration d'un de ces vaccins à une femme enceinte n'est pas une indication dIMG (aucun accident tératogène ou toxique n'a été décrit) Vaccins à éviter –diphtérie, coqueluche, rage, rougeole, oreillons, fièvre jaune –en raison de réactions maternelles possibles (fièvre) –pratiqués si la nécessité est plus forte que les inconvénients potentiels (fièvre jaune +++)

38 antipaludéens NIVAQUINE, PALUDRINE: aucun problème en prévention QUININE injectable: aucun problème en traitement LARIAM: pas de tératogénicité ni toxicité rencontrée dans l'espèce humaine à ce jour. Théoriquement contre-indiqué. Le problème est plus au paludisme qu'aux médicaments, et il faut conseiller, si c'est possible, un séjour en zone non impaludée

39 RESUME DES POINTS ESSENTIELS Le placenta est perméable à la plus part des médicaments Lors de la naissance dun enfant malformé: rechercher une prise médicamenteuse mais … médicament est responsable que dans 1% des cas Interdiction formelle: Roaccutane, Soriatane Diagnostic anténatal possible pour: lithium, Dépakine, Tégrétol, Anticoagulants oraux, anticancéreux

40 RESUME DES POINTS ESSENTIELS Tout vaccin nécessaire doit être pratiqué à défaut de pouvoir empêcher la mère de voyager en zone endémique En cas de doute: Avis auprès de la pharmacovigilance: –Amiens:


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