LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE

Name: LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE
Uploaded: 2017-07-05T21:29:06+00:00
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Description: LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE

LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE
IFSI CHU LES MEDICAMENTS EN DERMATOLOGIE Thomas DANTIN-DELAFOULHOUZE Pharmacien Hôpital ARCHET Pôle Pharmacie – CHU Nice T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie
Plan I - Antiseptiques II - Agents physiques III - Dermocorticoïdes IV - Antifongiques locaux et généraux V - Rétinoïdes VI - Thérapie ciblée et le psoriasis VII - Points essentiels T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

I - ANTISEPTIQUES Substances capables d’entraîner la destruction ou l’inhibition des microorganismes à la surface de la peau ils doivent concilier: activité anti-microbienne suffisante + bonne tolérance locale et générale T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

I - ANTISEPTIQUES Quelques définitions: Antisepsie tissu vivant Désinfection tissu inerte Décontamination germes restants Asepsie aucun germe résiduel T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

I - ANTISEPTIQUES Caractéristiques des antiseptiques: Action rapide Durée d’action courte (sauf si effet rémanent) Spectre variable selon les produits mais souvent large T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

I - ANTISEPTIQUES T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

I - ANTISEPTIQUES Règles d’utilisation des Antiseptiques: AS à large spectre et le + bactéricide possible Réduction de l’Inoculum : lavage préalable + rinçage Règles des 3 Temps : - nettoyage avec un détergent compatible - rinçage - application de l’AS T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

I - ANTISEPTIQUES Règles d’utilisation des Antiseptiques: Ne jamais mélanger les AS simultanément sur le même site Traçabilité fiche pansement Manipulation des flacons :  risque de contamination Péremption, conservation T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

II - AGENTS PHYSIQUES CRYOTHÉRAPIE: Azote liquide: - Matériel: délivré en containers spéciaux. point d’ébullition: - 195°C Emploi: bâtonnet trempé quelques secondes. Application immédiate sur la lésion à traiter. Durée d’application fonction de l’épaisseur de la lésion et de sa nature  Lésion blanchit et durcit +/- douleur =  cellulaire Indications: verrues, chéloïdes, kératoses actiniques T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

II - AGENTS PHYSIQUES Cicatrices chéloïdes

II - AGENTS PHYSIQUES Kératose actinique

II - AGENTS PHYSIQUES CRYOTHÉRAPIE: Neige carbonique: - Matériel : se prépare instantanément à partir du container puis on l’applique directement sur la lésion à traiter pendant 2 à 3 min - Indication essentielle: la pelade T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

II - AGENTS PHYSIQUES Pelade

II - AGENTS PHYSIQUES ELECTROCOAGULATION: Matériel: courant alternatif transmis par une électrode entraînant un effet thermique utilisé soit pour sectionner, coaguler, ou carboniser les tissus Indications : électrosection (bistouri électrique), hémostase, E. des tumeurs bénignes (molluscum, verrues séborrhéiques), angiomes, télangiectasies, épilation électrique T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

II - AGENTS PHYSIQUES Molluscum

II - AGENTS PHYSIQUES PUVATHERAPIE OU PUVA Technique : agent photodynamisant UVA Psoralène ( Meladinine*) Cp (selon poid) Indications : psoriasis++, mycosis fongoïde, vitiligo, lichen plan et eczéma atopique (UVB++) CI : âge< 12 ans, grossesse, cataracte, atteinte cardiaque, hépatique ou rénale EI : céphalées, N, V, cataracte, vieillissement cutané et risque carcinogène à long terme. T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

III - DERMOCORTICOÏDES
PROPRIÉTÉS: Dermocorticoïdes = Corticoïdes percutanés d ’action locale Effets anti-inflammatoires Effets antiallergiques Effet antiprurigineux Effet cytostatique Effet atrophiant T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

QUAND PRESCRIRE ? Trt symptomatique et non étiologique Indications privilégiées : eczéma de contact, dermatite atopique, lichénification Indications courantes : psoriasis, lichen, dysidrose, dermite seborrhéïque… Indications de circonstance, durée brève : piqûres d ’insectes…. T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

CLASSIFICATION: Quatre stades par ordre d ’activité décroissante : Niveau I : activité très forte Niveau II : activité forte Niveau III : activité moyenne Niveau IV : activité modérée - faible T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

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QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 1 - Activité anti-inflammatoire du produit: Niveau III et IV: enfants et NRS, visage et lésions étendues Niveau II: eczéma de contact, dermatite atopique, lichénification, prurigo,psoriasis, lichen scléro-atrophique, granulome annulaire, lupus érythémateux discoïde, piqûres d’insectes… Niveau I: plaques limitées épaisses ou de la paumes de mains et de la plante des pieds (psoriasis, eczéma, lichénification, lichen plan, etc.,) cicatrices hypertrophiques, chéloïdes, Pelade contre-indications : application sur le visage T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 2 – la forme pharmaceutique: Les crèmes : lésions suintantes ou peu sèches Les pommades et crèmes épaisses : dermatoses séches, fissuraires ou hyperkératosiques Les lotions, gels: lésions macérées des plis , le cuir chevelu, les régions pilaires, les muqueuses T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 3 – Choisir la durée Le traitement doit être le plus court possible Adapté au type de dermatose inflammatoire traitée, de quelques jours pour un eczéma aigu à quelques semaines pour un eczéma qui dure depuis plusieurs mois. STOP quand les lésions sont guéries. Pour les traitements longs, une diminution progressive des quantités appliquées doit être faite afin d’éviter une rechute de la dermatose. Une seule application par jour est en général nécessaire car elle permet de diminuer le risque de survenue d’effets secondaires. T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 4 – Quelle quantité utilisée? Elle dépend de l’étendue des lésions inflammatoires, de quelques grammes à plus de 180 grammes (6 tubes de 30 grammes) par jour lorsque les lésions sont généralisées. Chez l’enfant, il existe une technique permettant de mesurer la quantité à appliquer. Cette unité de mesure appelée « la phalangette » (UP) correspond à la quantité de produit sortie d’un tube et déposée sur la dernière phalange de l’index d’un adulte et est équivalente à une dose de 5 grammes. T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

Exemple du nombre de phalangettes à appliquer chez l’enfant et le nourrisson: Visage + cou Un bras + une main Une jambe + un pied Thorax + abdomen Dos + fesses 3 mois à 1 an 1 1,5 1 à 2 ans 2 3 3 à 5 ans 3,5 6 à 10 ans 2,5 4,5 5 T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 5 – Pénétration cutanée: facteur influençant selon le sujet: La localisation : absorption augmentée la ou l’épiderme est le plus fin (paupières, visages, seins) et sur zones occlusives (plis, aisselles, scrotum) La dermatose traité: lorsque peau plus ou moins altérée L’âge du patient: absorption plus importante chez sujet âgé et l’enfant La t° cutanée : la pénétration augmente en même temps que la chaleur locale selon la nature du dermocorticoïde: véhicule gras favorise l’action du dermocorticoïdes T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

QUEL DERMOCORTICOÏDE CHOISIR? 6 - les associations fixes aux antibiotiques : pour dermatoses corticosensibles surinfectées . Utilisation très discutée aux antifongiques, kératolytiques, AS, anti-H1,cicatrisants, antalgiques, topique veineux : efficacité non démontrée T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

RÈGLES PRATIQUE D’UTILISATION: 1 à 2 applications quotidiennes, en massant jusqu’à complète absorption >8 jours: -  progressivement la puissance du Trt (produit moins fort + espacement des applications) - éviter l’arrêt brutal (rebond) Les pansements occlusifs pour un temps court, sur des lésions suintantes, épaisses et de surface limitée (lésions palmaires et plantaires) T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

EN PRATIQUE TOUJOURS PRÉCISER AU PATIENT (AU MIEUX SUR L’ORDONNANCE): Le nombre de tubes Le rythme d’application : risque de tachyphylaxie ( efficacité ,  EI) Le protocole de sevrage L’association à des soins antiseptiques pour prévenir les risques d’infections T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

EFFETS INDÉSIRABLES: Mauvaise utilisation : durée excessive, puissance trop importante, surface très étendue ( effets systémiques) Sur le plan local : - atrophie dermo –épidermique : visage= amincissement et couperose - vergetures : rapides et définitives à la racine des membres chez l’adolescent - retard de cicatrisation - chez le nourisson : phénomènes occlusion spontanée - surinfection microbienne ou à levures - allergie aux corticoïdes T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

EFFETS INDÉSIRABLES: Sur le plan oculaire: cataracte, glaucome Sur le plan général : Avec les dermocorticoïdes très forts, favorisé par l’application sur de grandes surfaces ou sous pansement occlusif: $ cushingoïde et ralentissement de la croissance réversible (chez l’enfant et le nourrisson) Insuffisance surrénale hypertension artérielle, ostéoporose, acné Décompensation d’un diabète T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

CONTRE- INDICATIONS: Toutes les dermatoses infectieuses: virales , bactériennes , fongiques et parasitaires; Acnés: rosacées ou vulgaires Les lésions ulcérées Allergie à un des composants des dermocorticoides Quelque soit l’indication , on évitera : - Trt fort (niveau I et II) et/ou prolongé sur le visage, sur les paupières ou sous-occlusif (siège) chez le nourrisson T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

IV - ANTIFONGIQUES DANS LES MYCOSES CUTANEO-MUQUEUSES
INTRODUCTION: Identification de l’agent pathogène Examen mycologique: avant l’administration de tout Trt et après 15j d’arrêt de celui-ci (AF topique) ou 2 mois (solut.filmogène ou Trt systémique). 3 classes de champignons: impliqués dans mycose cutanéo-muqueuses: Les levures type candida Les dermatophytes Malassezia furfur T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

LES DERMATOPHYTOSES: Peau et phanères (ongles et cheveux) Trt général  teigne, onyxis avec atteinte matricielle, lésions multiples, anciennes et/ou récidivantes - Griséofulvine : bien toléré chez l’enfant, EI adulte (TD, Céphalées, photosensibilisation…), IM ++ NFS si traitement>1 mois ou si posologie . CI grossesse. - Ketoconazole (Nizoral*) : activité AF + anti-inflammatoire EI moins fréquents mais très grave ( risque d’hépatite toxiquesurveillance++). CI grossesse. - Terbinafine (Lamisil*) : fongicide . EI digestifs le plus souvent. EI graves : hémato, cutanés et hépatiques. CI grossesse et allaitement. IM rifampicine. T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

LES DERMATOPHYTOSES: Trt local: +/- trt général - tolérance locale : excellente en règle générale - forme galénique : critère de choix important • crèmes et pommades : peaux sèches, hyperkératosiques • gels et poudres : lésions suintantes, intertrigos • solutions filmogènes + pommade urée : onyxis sans atteinte matricielle - durée du trt :fct° du site de l’infection; 3 mois min pour un intertrigo simple; 6 sem pour une teigne, et 12 mois pour une onychomycose des orteils. T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

Dermatophytie de la peau glabre T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

Teigne tondante T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

Onyxis Inflammations chroniques du derme unguéal qui s'accompagnent d'ulcérations et de fongosités T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

ANTIFONGIQUES À USAGE LOCAL: Les imidazolés ++ : Amycor*(bifonazole), Pévaryl*(econazole), Kétoderm* (kétoconazole), Daktarin*(miconazole), Fonx*(oxyconazole)….. Mycoster* (ciclopyroxolamine) Loceryl*(amorolfine) vernis Lamisil*(terbinafine) T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

LES CANDIDOSES SUPERFICIELLES: Localisations : cutanée (plis) , phanérienne (onyxis) ou muqueuse (bucco-pharyngée, génitale) Trt local ++ La forme galénique : - gel buccal : C. buccales ovules gynécologiques : C.vaginales ou oropharyngées - susp.buv ou cp d’un polyène : C.du tube digestif - cp de miconazole (peu absorbé en po) : idem - solution filmogène: onyxis gel, solution ou poudre : C. des plis - lait, crème : C. des muqueuses et semi-muqueuses - + pommade à l’urée : onyxis Durée du Trt : 3 mois à 1 an T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

Traitements des candidoses superficielles: Les polyènes : ampho B (fungizone*), nystatine (Mycostatine*) dont l’absorption digestive est nulle Les imidazolés : Amycor*(bifonazole), Pévaryl*(econazole), Kétoderm* (kétoconazole), Daktarin*(miconazole), Fonx*(oxyconazole)….. Mycoster* (ciclopyroxolamine) Loceryl*(amorolfine) Lamisil*(terbinafine) T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

MALASSEZIA FURFUR OU PITYRIASIS VERSICOLOR Trt local : dérivé imidazolé ou mycoster* ou Lamisil*, ou le Selsun* ou Ketoderm* monodose Les formes galéniques les plus adaptées : gel moussant , les lotions (pour lésions du cuir chevelu associées) ou les solutions Mode d’emploi: laver la peau avec un détergent (Mercryl-Laurylé*), puis après séchage, appliquez sur la totalité du tronc, du cou jusqu’aux pieds et le cuir chevelu. Laisser agir puis rincez. (changement de linge) T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

Pityriasis versicolor T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES Dérivés de la vitamine A (alias rétinol) Les rétinoïdes par voie orale : Acitrétine : Soriatane* Isotrétinoïne : Roaccutane* (Trétinoïne : Vesanoïd*) Les rétinoïdes en application cutanée : Adapalène : Differine* Alitrétinoïne : Panretin* Trétinoïne : Vesanoïd* Tazarotène : Zorac* T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES ACNÉ ET ISOTRÉTINOÏNE: Antiacnéïque très efficace mais hautement tératogène (malformations graves : SNC , oreilles, cardio-vasculaires..) + coût   acnés sévères CONDUITE DU TRAITEMENT Avant la prescription : * information du patient (ne pas conseiller leur entourage) * notice remise * accord de soins et de contraception pour les femmes en âge de procréer même si infertilité ou absence de rapports sexuels * moyen efficace de contraception : pilule sans oubli ou stérilet +/- contraception locale (préservatif, spermicide..) jusqu’à 1 mois après l’arrêt du trt * test de grossesse * bilan biologique sanguin (TG, CT et les transaminases) T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES Acné et Isotrétinoïne (ex Roaccutane®) Prescription: l’ordonnance doit mentionner : * réalisation récente du test de grossesse (3 jours précédent) * évaluation du niveau de compréhension * signature de l’accord de soin et de contraception Dans le cas contraire, le pharmacien n’est pas autorisé à délivrer Surveillance en cours de traitement : * bilan sanguin : test de grossesse (ordonnance) + dosage TG, CT et transaminases Fin de traitement : * contraception ++ suivie pendant le mois qui suit l’arrêt du traitement * 1 semaine après l’arrêt de la contraception, faire un test de grossesse * rapporter les capsules non utilisées à leur pharmacien * pas de don du sang pendant le trt ni au cours du mois suivant son arrêt  MEDECIN EXPERIMENTE T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES LE PSORIASIS Affection cutanée chronique Formes cliniques: - Psoriasis en plaques :80% - Psoriasis pustuleux généralisé - Psoriasis erythrodermique Etiologie inconnue : infectieuse immunologique, génétique, psychologique, environnement? Evolution: peu prévisible (rémission, régression ou aggravation). Rares complication : cancer cutané ? T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES PSORIASIS T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES Le psoriasis Pas de guérison définitive Traitement symptomatique: - Traitement topique : de 1ère intention dans les formes légères à modérées : émollients, DC, dérivés de la vit D, ac salicylique, dithranol, rétinoïdes de synthèse. - Photothérapie: échec trt topique ou lésion étendue : photothérapie UVB, PUVA - Traitement systémique : Methotrexate, cyclosporine, rétinoïdes oraux, etanercept, efalizumab, influximab. T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES Le psoriasis Tazarotène= Zorac® (gel) - dérivé de la vitamine A, - Trt topique du psoriasis en plaques léger ou modéré - EI: . Fréquents : prurit, brûlure, irritation . Desquamation, éruption cutanée , aggravation du psoriasis . Plus rares: sensation de piqûres, d’inflammation et de peau sèche - IM : . + dermocorticoïdes en début de traitement . + photothérapie ( UVB, PUVAthérapie) T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES Tazarotène= Zorac® (gel) - Précautions d’emploi : . Appliquer en couche mince uniquement sur les lésions du psoriasis (interrompre le Trt en cas d’irritation) . Bien se laver les mains pour éviter contact yeux . Eviter une exposition excessive aux UV . Contraception pour les femmes en âge de procréer - CI : . Grossesse et allaitement . Visage, cuir chevelu, plis cutanés . Psoriasis pustuleux ou exfoliant . Hypersensibilité à l’un des composants T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES Acitrétine : Soriatane® gel à 10 mg et 25mg - normalise les processus de prolifération cellulaire , de différenciation et de kératinisation de l’épiderme chez le sujet atteint de psoriasis et de troubles sévères de kératinisation - EI (80% des cas) . Effet tératogène majeur++ (SNC, squelette, cœur..) . Cutanéo-muqueux (dose-dépendants): sécheresse oculaire, chute de cheveux, fragilité des ongles . Osseux (trt prolongés à forte dose) - IM: Progestatifs microdosés contraceptifs (inefficacité) CI . Tétracyclines CI T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

V - LES RÉTINOÏDES Soriatane® Précautions d’emploi : . Femmes en âge de procréer : contraception obligatoire 1 mois avant et poursuivie 2 ans après l’arrêt du traitement . Le don de sang est CI pdt 1an après l’arrêt (risque tératogène) . Bilan hépatique et lipidique régulier . Recherche de troubles de l’ossification - CI : . Femmes en âge de procréer sans contraception . Grossesse et allaitement . IH, IR, hyperlipidémie, hypervitaminose A . Hypersensibilité connue à l’acitréine T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

VI - PSORIASIS ET THÉRAPIE BIOLOGIQUE
Psorasis et thérapie biologique Cible spécifiquement la pathogenèse sous-jacente du psoriasis - Etanercept: Enbrel® Anti-TNF alpha injectable SC EI à court terme: douleur au point d’injection EI à long terme: risques de cancer? psoriasis sévère en impasse thérapeutique PIH semestrielle. Conservation: +2-8°C - Efalizumab: Raptiva® - Influximab: Remicade® T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

VI - PSORIASIS ET THÉRAPIE BIOLOGIQUE
Adalimumab: HUMIRA® 40 mg Indication Dermato: psoriasis et psoriasis rhumatismal Chez patients non répondeur aux Trt habituel (Cyclosporine, MTX, Puvathérapie) Poso: Psoriasis: 80 mg à la premiere injection puis 40 mg à la semaine suivant puis tous les 15 jours Psoriasis Rhumatismal: 40 mg tous les 15 jours CI: hypersensibilité PA/excipients, Tuberculose évolutive, infections graves ou opportuniste (sepsis), insuffisance cardiaque (modérée à sévère) T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

VII – POINTS ESSENTIELS Dermocorticoïdes: modalité d’utilisation Antifongiques locaux: traitements Rétinoides: précautions d’emploi Nouvelles thérapeutiques T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

Merci de votre attention IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie
TITRE DU COURS Merci de votre attention T Dantin-Delafoulhouze IFSI CHU – Les médicaments en dermatologie -

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