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Lithiases urinaires Khaled YOUSSEF Service durologie Hôpital pasteur CHU Nice.

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1 Lithiases urinaires Khaled YOUSSEF Service durologie Hôpital pasteur CHU Nice

2 « Comme tous ceux qui essayent dépuiser un sujet, il épuise ses auditeurs. » Oscar Wilde

3 Généralités: 1-2% des admissions hospitalières 5% de la population Prédominance homme ans 80% séliminent spontanément 30-50% de récidives à 5 ans

4 Differents types de lithiases 1.Oxalate de calcium 2.Acide urique 3.Phosphato ammoniaco magnésienne 4.Cystine 5.Lithiases médicamenteuses

5 Sémiologie La douleur: »Unilatérale »colique néphrétique brutale: frénétique' »Lombalgies chroniques, aigues »Hématurie »Signes daccompagnement (agitation, troubles mictionnels,troubles digestifs,fièvre) »asymptomatique

6 Colique néphrétique: Douleur intense évoluant par vague Nausées, vomissements Hématurie macro ou micro : 95% Irradiation en fonction du niveau de lobstacle

7 Définition: Colique simple Colique compliquée (<5%): –T° > 38 °C –Oligurique –Femme enceinte –Hyperalgique

8 Diagnostic différentiel A droite: colique hépatique,cholécystite ou appendicite A gauche:occlusion, sigmoïde diverticulaire

9 Affections urologiques non lithiasiquesAffections non urologiques Pyélonéphrites aiguësFissuration d'anévrysme de l'aorte Tumeurs rénales et des voies urinairesDiverticulite Infarctus rénauxNécrose ischémique du cæcum Torsion de kyste ovarien Appendicite Colique biliaire Ulcère gastrique Pneumonie Arthrose lombaire

10 Imagerie diagnostique: Abdomen sans prepararion (ASP) Echographie abdominale en général combinée à lASP –vasculaires intra-rénales –Opérateur dépendant –21-35% de faux négatifs pour lhydronéphrose –Faux positifs dhydronéphrose (10%) –sensibilité 64%, spécificité 100% –DD avec calcifications Difficulté de détection des calculs < 5 mm

11 Échographie / Doppler

12 Imagerie diagnostique: Scanner spiralé non injecté –Tous les calculs sauf indinavir sont radio-opaques –Œdème de la paroi urétérale autour du calcul –sensibilité 97%, spécificité 96%, mieux que CT + ASP –Evaluation de la forme de la taille. 80% calculs < 6 mm sévacuent spontanément Calcul > 5 mm, 2/3 proximaux de lurètre, chance dexpulsion faible surtout si bas situés 80% calculs > 7 mm seront traités par lurologue 90% dévacuation spontanée des calculs à la jonction vésico- urétérale (traitement si > 10 mm)

13 Uro scanner

14 Imagerie diagnostique: UIV: –Utilisation diode –Mauvaise fiabilité pour les calculs < 4mm, –Montre lanatomie: diverticules caliciels, rétrécissement des tiges calicielles, anomalies de forme du bassinet, syndrome de la jonction, anomalie du nombre ou du trajet des uretères. –Risque de rupture du bassinet –Sensibilité et spécificité < CT spiralé

15 uiv2

16 UIV

17 Prise en charge en phase aiguë: Colique simple: Soulager la douleur: –AINS, opiacés, spasmolytiques (?) Hydratation normale, bien répartir lhydratation sur la journée Tenter de récupérer le calcul à tout prix –Bouteille PVC coupée, filtre à café, passoire

18 Colique simple: Traitement ambulatoire Donner des antalgiques en réserve Aviser le patient de consulter si: –T° > 38, frissons –vomissements, –réapparition ou modification de la douleur –malaise –urines rouges –oligurie durant 24h

19 RECOMMANDATIONS AUX PATIENTS NON HOSPITALISES I.Poursuivez le traitement comme prescrit. Ne modifiez pas les doses sans avis médical. II.Tamisez les urines au travers d'un grand filtre à café et conservez tous les calculs expulsés, que vous apporterez lors de la consultation prévue. III.Buvez normalement en répartissant bien les prises au cours de la journée. Mangez normalement. IV.Mesurez votre température tous les matins. V.Consultez en urgence en cas de :- fièvre vérifiée, à 38°C ou plus- frissons- vomissements- réapparition ou modification de la douleur- malaise- urines rouges- si vous n'urinez pas pendant 24 heures. VI.Faites faire les examens prescrits comme prévu et apportez les résultats à la consultation. VII.Attention : la disparition de la douleur ne signifie pas que vous soyez guéri. Il faut faire les examens et consulter comme prévu dans tous les cas.

20 Indications à lhospitalisation Indications : Colique hyperalgique Colique fébrile Colique chez la femme enceinte Colique avec IRA ou oligurie Colique dans le cadre dune IRC

21 Prise en charge urologique: Indications: Colique néphrétique compliquée Rein unique Rein transplanté Calcul > 6 mm Calculs bilatéraux Empierrement de la voie excrétrice post-LEC

22 Autres causes dobstruction: Nécrose papillaire –diabète, AINS (phénacétine +++), drépanocytose Caillot sanguin Tumeur Compression extrinséque Maladie de la jonction pyélo-urétérale

23 Grossesse et lithiases Pas de facteurs favorisant pendant la grossesse 50% pendant le 3eme trimestre 99% au cours des 6 derniers mois 10% des cas douleurs du flanc absente seuls les signes digestifs et troubles mictionnels présents RISQUES: - accouchement prématuré - rupture prématurée des membranes

24 Particularités de la femme enceinte En dehors dun avis médical les AINS ne sont pas recommandes et sont strictement interdits pdt le 3eme trimestre Le paracétamol nest pas contre indique Les morphiniques sont possibles en dehors du travail

25 Place de limagerie chez la femme enceinte Le diagnostique repose avant tout sur l échographie (examen non irradiant) Si doute diagnostique ou CN compliquée discuter autres examens avec gynécologue obstétricien, radiologue et urologue Interet de l'échographie endovaginale pour le bas uretère URO irm ou UIV a 3 cliches si >1er trim.

26 En cours de grossesse Drainage des urines par sonde urétérale ou sonde JJ: en urgence levée de lobstacle Traitement du calcul après laccouchement

27 Dérivation urinaire Si colique néphrétique fébrile Pyélonéphrite sur obstacle Drainage des urines et traitement de linfection

28 Dérivation urinaires nephrostomies

29 Sonde JJ

30 Traitement de la pierre La lithotritie extracorporelle (LEC) Lureteroscopie interventionnelle La chirurgie percutanée La chirurgie a ciel ouvert

31 Ureteroscopie interventionnelle Sous AG Traitement par les voies naturelles Confirmation du diagnostique Utilisation énergie balistique, laser ou dérivation de lobstacle

32 Ureteroscope souple Sous AG Patient en décubitus Sous contrôle radiologique Après cystoscopie Objectif: remonter les voies naturelles pour traiter le calcul

33 Traiter la pierre in situ

34 Néphrolithotomie percutanée

35 Position anatomique Rapports 1.post avec 11eme et 12 eme cotes 2.Muscle psoas 3.Aponévrose du muscle transverse et carre des lombes

36 Abord du rein Il existe deux systèmes vasculaires antérieurs et postérieurs Une zone de jonction avasculaire: la zone de ponction

37 Installation du patient Personnel protége par des tabliers de plomb Ponction du rein sous contrôle radio Mise en place dune nephrostomie Dilatation du trajet Installation du matériel de travail

38 Matériel pour montée de sonde urétérale 1.Cystoscope et câble de lumière froide 2.Sonde urétérale pour UPR (ureteropyelograph ie rétrograde) 3.Sonde urétérale simple

39 Matériel pour pose de nephrostomie 1.Aiguille de ponction 1.Dilatateur dAlken 2.Gaine de travail

40 Matériel de travail pour NLPC 1.Nephroscope et lumière froide 2.Instruments de travail: pince tripode et pince a deux mors

41 Situation opératoire Gaine en place dans le calice inférieur Leader de sécurité Lithiase pyelique de gros volume Sonde urétérale

42 Lithotritie extra-corporelle

43 Lithotriteur piézoélectrique Double repérage échographique et radiologique Gestion de la séance en temps réel Sans anesthésie et en ambulatoire Durée dune séance 30 a 45 min.

44 Régime de base ( prévention ) En résumé - Boissons : 2 litres au moins par jour, réparties sur jour et nuit encore plus si exercice physique ou climat chaud 2 verres de jus dorange - Calcium : 800 à 1000 mg par jour - Oxalate : éviter les aliments riches en oxalate : chocolat Sel : 6 à 7 grammes par jour = ne pas ajouter de sel à table - Protéines : pas plus de 1 gramme par kg de poids et par jour - Acide Urique : éviter les aliments riches en purines - Sucres : éviter bonbons, pâtisserie et sodas - Lutter contre la sédentarité et lexcès calorique qui favorisent lhyper calciurie, lhyperoxalurie et lhyperuricurie - Varier lalimentation, consommer des fibres (fruits, légumes) - Ces règles diététiques doivent être simples et faciles à appliquer - Elles doivent être respectées à vie - Elles sont moins efficaces si la diurèse de 2 litres/jour nest pas obtenue BOIRE BEAUCOUP, MANGER MOINS et MANGER MIEUX sont les mesures indispensables pour la prévention de la récidive lithiasique

45 En conclusion A chaque lithiase son traitement Bien connaître les indications dhospitalisation et de traitement pour orienter au mieux

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