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Les médicaments en rhumatologie. Généralités Rhumatisme : douleur au niveau dune articulation ou dun tendon Rhumatisme : douleur au niveau dune articulation.

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1 Les médicaments en rhumatologie

2 Généralités Rhumatisme : douleur au niveau dune articulation ou dun tendon Rhumatisme : douleur au niveau dune articulation ou dun tendon Arthrose : rhumatisme dégénératif Arthrose : rhumatisme dégénératif Disparition du cartilage à long terme Disparition du cartilage à long terme Arthrite : processus inflammatoire Arthrite : processus inflammatoire Polyarthrite rhumatoïde = PR : fait intervenir le système immunitaire cest une maladie auto-immune. Polyarthrite rhumatoïde = PR : fait intervenir le système immunitaire cest une maladie auto-immune.

3 PLAN (1) 1ère partie : le traitement symptomatique 1ère partie : le traitement symptomatique But : agir sur la douleur et linflammation les antalgiques de palier 1 les antalgiques de palier 1 1. Les antalgiques purs 2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS 3. Les corticoïdes

4 les antalgiques de palier 2 les antalgiques de palier 2 Les antalgiques de palier 3 (la morphine) Les antalgiques de palier 3 (la morphine)

5 PLAN (2) 2ème partie : le traitement de fond 2ème partie : le traitement de fond 1. Antipaludéens de synthèse 2. Sels dor 3. Dérivés thiolés 4. Immuno-modulateurs 5. Immunosuppresseurs 6. Inhibiteurs du TNF- 6. Inhibiteurs du TNF- 7. Antagoniste du récepteur de lIL-1

6 1ère partie Le traitement symptomatique les antalgiques de palier 1 les antalgiques de palier 1

7 1.Antalgiques purs Paracétamol :Efferalgan R Doliprane R Dafalgan R Paracétamol :Efferalgan R Doliprane R Dafalgan R Administration : voies orales, rectales, injectables (IV) Administration : voies orales, rectales, injectables (IV) Indication : ttt symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles Indication : ttt symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles

8 EI rares : EI rares : Réactions cutanées allergiques Réactions cutanées allergiques Thrombopénies allergiques Thrombopénies allergiques Toxicité hépatique à forte dose (TS) Toxicité hépatique à forte dose (TS) CI : CI : Insuffisance hépato-cellulaire Insuffisance hépato-cellulaire Hypersensibilité Hypersensibilité ATCD deczéma de contact au proparacétamol (formes injectables) ATCD deczéma de contact au proparacétamol (formes injectables)

9 Précautions demploi : Précautions demploi : Espacer les prises de 6h Espacer les prises de 6h Ne pas dépasser la dose max : 4g/24h Ne pas dépasser la dose max : 4g/24h Proparacétamol ; port de gants obligatoires lors de la préparation et administration du produit car risque deczéma de contact et possibilité de réaction anaphylactique grave lors de ladministration ultérieure chez les soignants sensibilisés. Proparacétamol ; port de gants obligatoires lors de la préparation et administration du produit car risque deczéma de contact et possibilité de réaction anaphylactique grave lors de ladministration ultérieure chez les soignants sensibilisés. Ne concerne pas le perfalgan R (paracétamol)

10 2.AINS Aspirine : Aspirine UPSA R, Aspegic R Aspirine : Aspirine UPSA R, Aspegic R Inhibiteur de la cyclooxygénase Inhibiteur de la cyclooxygénase Administration : VO (comprimés, sachets), injectable en IM ou IV lente Administration : VO (comprimés, sachets), injectable en IM ou IV lente Indications : Indications : Ttt symptomatique des affections fébriles et/ou douloureuses (en 2 ème intention) Ttt symptomatique des affections fébriles et/ou douloureuses (en 2 ème intention) Affections rhumatismales ( à forte dose ) Affections rhumatismales ( à forte dose ) Antiaggrégant plaquettaire ( à faible dose) Antiaggrégant plaquettaire ( à faible dose)

11 Effets indésirables : Effets indésirables : Troubles digestifs Troubles digestifs Syndrome hémorragique Syndrome hémorragique Réactions allergiques Réactions allergiques Syndrome de Reye Syndrome de Reye

12 Contre-indications : Contre-indications : Allergie Allergie Ulcère Ulcère Maladie hémorragique Maladie hémorragique Virose dont la varicelle ( syndrome de Reye) Virose dont la varicelle ( syndrome de Reye) Grossesse au 3ème trimestre Grossesse au 3ème trimestre Interactions médicamenteuses : Interactions médicamenteuses : AVK si doses daspirine >3g/j AVK si doses daspirine >3g/j Methotrexate >15 mg/semaine : augmentation de la toxicité notamment hématologique Methotrexate >15 mg/semaine : augmentation de la toxicité notamment hématologique

13 Précautions demploi : utiliser avec prudence en cas dantécédents dulcères ou dhémorragies digestives, dasthme, dinsuffisance hépatique ou rénale, éviter dans la goutte ou les ménorragies. Précautions demploi : utiliser avec prudence en cas dantécédents dulcères ou dhémorragies digestives, dasthme, dinsuffisance hépatique ou rénale, éviter dans la goutte ou les ménorragies.

14 Autres AINS Administration : VO(comprimés, gélules, sachets), rectale, percutanée Administration : VO(comprimés, gélules, sachets), rectale, percutanée ARYLCARBOXYLIQUES ARYLCARBOXYLIQUES Diclofénac Voltarene R Diclofénac Voltarene R Ibuprofene Advil R Ibuprofene Advil R Ketoprofene Profenid R Ketoprofene Profenid R Naproxene Apranax R Naproxene Apranax R Acide tiaprofénique Surgam R Acide tiaprofénique Surgam R

15 Anthraniliques Anthraniliques Acide niflumique Nifluril R Acide niflumique Nifluril R (ORL, stomatologie) (ORL, stomatologie) Oxicams Oxicams Piroxicam Brexin R Feldene R Piroxicam Brexin R Feldene R Indoliques (CI grossesse) Indoliques (CI grossesse) Indométacine Indocid Indométacine Indocid Sulindac Arthrocine R Sulindac Arthrocine R

16 Indications en rhumatologie : Indications en rhumatologie : Ttt symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques et de certaines arthroses douloureuses et invalidantes. Ttt symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques et de certaines arthroses douloureuses et invalidantes. Ttt symptomatique de courte durée des poussées aiguës des rhumatismes, arthroses, arthrites, lombalgies Ttt symptomatique de courte durée des poussées aiguës des rhumatismes, arthroses, arthrites, lombalgies Nimésulide Nexen R Nimésulide Nexen R Indication : ttt symptomatique des arthroses douloureuses et invalidantes Indication : ttt symptomatique des arthroses douloureuses et invalidantes

17 Effets indésirables pour tous : Effets indésirables pour tous : Digestifs Digestifs Allergiques Allergiques Céphalées Céphalées Rénaux avec risque dinsuffisance rénale aiguë Rénaux avec risque dinsuffisance rénale aiguë Effets indésirables de lindométacine : effets secondaires centraux Effets indésirables de lindométacine : effets secondaires centraux

18 Inhibiteur sélectif de la cox2 Inhibiteur sélectif de la cox2 Celecoxib Celebrex R Indication : soulagement des symptômes dans le traitement de larthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde. Indication : soulagement des symptômes dans le traitement de larthrose ou de la polyarthrite rhumatoïde. Intérêt/autres AINS : toxicité digestive mais toxicité rénale inchangée. Intérêt/autres AINS : toxicité digestive mais toxicité rénale inchangée.

19 Effets indésirables : Effets indésirables : Brûlures destomac, douleur abdominale Brûlures destomac, douleur abdominale oedèmes, rétention liquidienne HTA oedèmes, rétention liquidienne HTA céphalées céphalées Contre-indications : Contre-indications : idem aux autres AINS idem aux autres AINS cardiopathie, insuffisance cardiaque congestive cardiopathie, insuffisance cardiaque congestive

20 3.Corticoïdes VO : VO : prednisone cortancyl R (comprimés à 5 et 20 mg) prednisone cortancyl R (comprimés à 5 et 20 mg) Prednisolone Solupred R (comprimés à 5 et 20 mg, solution buvable) Prednisolone Solupred R (comprimés à 5 et 20 mg, solution buvable) INJ : INJ : Methylprednisolone solumédrol R Methylprednisolone solumédrol R Ampoules à 20, 40, 120 ou 500 mg en IV ou en IM Ampoules à 20, 40, 120 ou 500 mg en IV ou en IM

21 Indication : toutes les affections inflammatoires et maladies auto –immunes dont la PR. Indication : toutes les affections inflammatoires et maladies auto –immunes dont la PR. Action double : Action double : inhibition de la phospholipase A2 : propriété AI et anti allergique = effet biologique rapide inhibition de la phospholipase A2 : propriété AI et anti allergique = effet biologique rapide inhibition de la production de cytokines (TNF, IFN, IL 1et2) = action IS retardée inhibition de la production de cytokines (TNF, IFN, IL 1et2) = action IS retardée Indications en ttt prolongé : Indications en ttt prolongé : Ttt substitutif de linsuffisance surrénalienne Ttt substitutif de linsuffisance surrénalienne Maladies inflammatoires chroniques RAA Maladies inflammatoires chroniques RAA TTT IS : maladies autoimmunes, greffes dorgane TTT IS : maladies autoimmunes, greffes dorgane Cancérologie : action antitumorale directe et action antioedémateuse indirecte Cancérologie : action antitumorale directe et action antioedémateuse indirecte

22 Effets indésirables : Effets indésirables : Troubles métaboliques : rétention hydro-sodée, hypokaliémie… Troubles métaboliques : rétention hydro-sodée, hypokaliémie… Troubles endocriniens : irrégularités menstruelles Troubles endocriniens : irrégularités menstruelles Troubles digestifs : risque dulcère GD Troubles digestifs : risque dulcère GD Troubles psychiques : euphorie, insomnie, téta maniaque Troubles psychiques : euphorie, insomnie, téta maniaque Réveil des infections: tuberculose, virose… Réveil des infections: tuberculose, virose…

23 Contre -indications : Contre -indications : Certaines viroses en évolution Certaines viroses en évolution Etats infectieux ou mycosique non contrôlé ulcère GD en évolution Etats infectieux ou mycosique non contrôlé ulcère GD en évolution Goutte Goutte Cirrhose éthylique avec ascite Cirrhose éthylique avec ascite

24 Corticothérapie courte : faible dose <10j permet larrêt brutal Corticothérapie courte : faible dose <10j permet larrêt brutal Ttt au long cours pour arrêter : diminution des doses par palier ( diminuer de 10% tous les 7 à 15 jours). Ttt au long cours pour arrêter : diminution des doses par palier ( diminuer de 10% tous les 7 à 15 jours). Surveiller la tolérance clinique, la TA, le poids, la kaliémie, la créatininémie, la glycémie Surveiller la tolérance clinique, la TA, le poids, la kaliémie, la créatininémie, la glycémie Administrer en 1 prise le matin voire 1 jour sur 2 Administrer en 1 prise le matin voire 1 jour sur 2

25 Mode dadministration : Mode dadministration : Forme inj : bolus IV 500 à 1000 mg en 3 H pendant 3jours dans les PR en poussées aiguës : permet une rémission de quelques jours à quelques semaines ce qui permet dattendre laction des ttt de fonds. Forme inj : bolus IV 500 à 1000 mg en 3 H pendant 3jours dans les PR en poussées aiguës : permet une rémission de quelques jours à quelques semaines ce qui permet dattendre laction des ttt de fonds.

26 les antalgiques de palier 2 Paracétamol + codéine : Codoliprane R efferalgan codeiné R Paracétamol + codéine : Codoliprane R efferalgan codeiné R Paracétamol + dextropropoxyphène : Diantalvic R Paracétamol + dextropropoxyphène : Diantalvic R Indication : ttt symptomatique des affections douloureuses ne répondant pas à lutilisation danalgésiques périphériques en première intention. Indication : ttt symptomatique des affections douloureuses ne répondant pas à lutilisation danalgésiques périphériques en première intention. Tramadol : Contramal R Topalgic R Tramadol : Contramal R Topalgic R Indication : ttt des douleurs modérées à intenses Indication : ttt des douleurs modérées à intenses

27 Effets indésirables : Effets indésirables : Dus à la codéine,au dextropropoxyphène et au tramadol : Dus à la codéine,au dextropropoxyphène et au tramadol : Constipation, nausées, somnolence Constipation, nausées, somnolence Risque de dépendance et de syndrome de sevrage aux doses supra-thérapeutiques Risque de dépendance et de syndrome de sevrage aux doses supra-thérapeutiques Dus à la codéine : Dus à la codéine : Bronchospasmes, dépression respiratoire Bronchospasmes, dépression respiratoire

28 Dus au dextropropoxyphène : Dus au dextropropoxyphène : Hypoglycémie parfois sévères, hépatites cholestatiques arrêt du ttt Hypoglycémie parfois sévères, hépatites cholestatiques arrêt du ttt Dus au tramadol : Dus au tramadol : Convulsions Convulsions Intéractions médicamenteuses : Agonistes- antagonistes morphiniques (buprénorphine Temgesic R, Subutex R, nalbuphine Nubain R et pentazocine Intéractions médicamenteuses : Agonistes- antagonistes morphiniques (buprénorphine Temgesic R, Subutex R, nalbuphine Nubain R et pentazocine Fortal R ) car diminution de leffet antalgique et risque dapparition dun syndrome de sevrage

29 les antalgiques de palier 3 Morphine Morphine VO action brève : actiskénan R (interdoses) VO action brève : actiskénan R (interdoses) VO action prolongée : skenan LP R, Moscontin LP R VO action prolongée : skenan LP R, Moscontin LP R Formes injectables Formes injectables

30 Effets indésirables : Effets indésirables : Constipation, nausées associer 2 laxatifs Constipation, nausées associer 2 laxatifs Dépendance physique et psychique Dépendance physique et psychique Surdosage : dépression respiratoire, hypotension, hypothermie naloxone Nalone R et réanimation cardio-respiratoire Surdosage : dépression respiratoire, hypotension, hypothermie naloxone Nalone R et réanimation cardio-respiratoire Intéractions médicamenteuses : Intéractions médicamenteuses : Agonistes-antagonistes morphiniques Agonistes-antagonistes morphiniques Naltrexone Revia R Naltrexone Revia R IMAO (inhibiteurs de la Mono-amine oxydase) Humoryl R, Moclamine R, Marsilid R ) IMAO (inhibiteurs de la Mono-amine oxydase) Humoryl R, Moclamine R, Marsilid R )

31 2ème partie Le traitement de fond

32 1.Les antipaludéens de synthèse Action : inhibition de lactivité lysosomiale Action : inhibition de lactivité lysosomiale Chloroquine Nivaquine R Chloroquine Nivaquine R Comprimés à 100 mg en rhumatologie Comprimés à 100 mg en rhumatologie Famille des amino-4-quinoléines Famille des amino-4-quinoléines Activité dans les maladies du collagéne à fortes doses et en ttt prolongé Activité dans les maladies du collagéne à fortes doses et en ttt prolongé

33 Indications : Indications : PR dans le ttt symptomatique daction lente, en 2ème ligne si possible en association avec MTX ou salazopyrine PR dans le ttt symptomatique daction lente, en 2ème ligne si possible en association avec MTX ou salazopyrine Paludisme ttt préventif et curatif Paludisme ttt préventif et curatif Lupus, lucite Lupus, lucite Administration : Administration : Ttt dattaque puis ttt dentretien Ttt dattaque puis ttt dentretien Comprimés à administrer après repas pour éviter les nausées/vomissements Comprimés à administrer après repas pour éviter les nausées/vomissements Risque de troubles du sommeil : à prendre le matin ou midi Risque de troubles du sommeil : à prendre le matin ou midi

34 Contre indications : HS HS Rétinopathie Rétinopathie Effets indésirables : Effets indésirables : risque de rétinopathie lors de ttt au lg cours : consultation ophtalmo avt ttt puis surveillance 3x/an risque de rétinopathie lors de ttt au lg cours : consultation ophtalmo avt ttt puis surveillance 3x/an Troubles dermato Troubles dermato Troubles hémato Troubles hémato

35 Mises en garde et surveillance : Mises en garde et surveillance : Psoriasis : aggravation des lésions sous traitement Psoriasis : aggravation des lésions sous traitement Pour un ttt au long cours : recherche dune anomalie ophtalmique avant le début du ttt et suivi régulier. Pour un ttt au long cours : recherche dune anomalie ophtalmique avant le début du ttt et suivi régulier. FR : >65 ans, IRC, atteinte oculaire préexistante. Intéractions médicamenteuses Intéractions médicamenteuses Topiques gastro-intestinaux diminuent labsorption digestive de la chloroquine à prendre à distance (>2 h) Topiques gastro-intestinaux diminuent labsorption digestive de la chloroquine à prendre à distance (>2 h)

36 Hydroxychloroquine Plaquenil R Hydroxychloroquine Plaquenil R Comprimés à 200 mg Comprimés à 200 mg Indications : Indications : PR ttt symptomatique daction lente PR ttt symptomatique daction lente Lupus, lucite Lupus, lucite Administration : Administration : Comprimés à prendre après la fin des repas Comprimés à prendre après la fin des repas Ttt dattaque puis ttt dentretien Ttt dattaque puis ttt dentretien famille des 4 amino-quinoléines famille des 4 amino-quinoléines Action : anti-inflammatoire et antalgique Action : anti-inflammatoire et antalgique

37 Contre-indications : Contre-indications : Rétinopathie suivi idem chloroquine Rétinopathie suivi idem chloroquine HS HS Allaitement Allaitement Enfant < 6 ans Enfant < 6 ans Grossesse déconseillée Grossesse déconseillée

38 Mise en garde et surveillance : idem à la chloroquine Mise en garde et surveillance : idem à la chloroquine Intéractions médicamenteuses : idem Intéractions médicamenteuses : idem Effets indésirables : Effets indésirables : Rétinopathie Rétinopathie Tr digestifs Tr digestifs Toxicité cutanée et neurologique Toxicité cutanée et neurologique

39 2.Les sels dor Action : inhibition des propriétés phagocytaires des PNN Action : inhibition des propriétés phagocytaires des PNN Aurothiopropanol sulfonate de sodium à 30%dor Allochrysine R Aurothiopropanol sulfonate de sodium à 30%dor Allochrysine R Ampoules de 25, 50 et 100 mg Ampoules de 25, 50 et 100 mg Auranofine Ridauran R Auranofine Ridauran R Comprimés de 3 mg Comprimés de 3 mg

40 Indications (ttt symptomatique daction lente) Indications (ttt symptomatique daction lente) PR en cas déchec aux autres ttt PR en cas déchec aux autres ttt Rhumatisme inflammatoire chronique Rhumatisme inflammatoire chronique Administration de lallochrysine : Administration de lallochrysine : Ttt dattaque : 1 inj IM/semaine avec augmentation progressive de dose Ttt dattaque : 1 inj IM/semaine avec augmentation progressive de dose Ttt dentretien : 1 inj /mois Ttt dentretien : 1 inj /mois CI absolues CI absolues HS HS IC, insuffisance médullaire IC, insuffisance médullaire Trouble hématologique Trouble hématologique IH IH IRC, atteinte rénale IRC, atteinte rénale dermatose dermatose

41 CI relatives CI relatives Grossesse, allaitement Grossesse, allaitement Mise en garde et surveillance : Mise en garde et surveillance : Surveillance de lhemogramme et numération plaquettaire avant le début du ttt puis tous les mois. Surveillance de lhemogramme et numération plaquettaire avant le début du ttt puis tous les mois. Surveillance régulière du bilan hépatique et de la fonction rénale Surveillance régulière du bilan hépatique et de la fonction rénale Recherche dune protéinurie avant chaque injection Recherche dune protéinurie avant chaque injection

42 Effets indésirables : Effets indésirables : Rétinopathie Rétinopathie Toxicité dermatologique (dépôt des sels dor sous la peau) Toxicité dermatologique (dépôt des sels dor sous la peau) Toxicité rénale, hépatique Toxicité rénale, hépatique stomatite stomatite Intéractions médicamenteuses : Intéractions médicamenteuses : Asso déconseillée : phénylbutazone majoration du risque daplasie médullaire Asso déconseillée : phénylbutazone majoration du risque daplasie médullaire

43 3.Les dérivés thiolés (Chélation du Cuivre et réduction du pont disulfure arrêt de production du facteur rhumatoïde) (Chélation du Cuivre et réduction du pont disulfure arrêt de production du facteur rhumatoïde) Acadione R tiopronine PO (cpes de 250 mg) Acadione R tiopronine PO (cpes de 250 mg) Indications : Indications : PR dans les formes réfractaires PR dans les formes réfractaires Grossesse, allaitement Grossesse, allaitement

44 Contre-indications : Contre-indications : HS HS LED, dermatose LED, dermatose Leucopénie, thrombopénie, myasthénie Leucopénie, thrombopénie, myasthénie Atteinte rénale, IRC Atteinte rénale, IRC Effets indésirables : Effets indésirables : Toxicité cutanée (éruption,HS) arrêt Toxicité cutanée (éruption,HS) arrêt Troubles du goût Troubles du goût Développement de maladie autoimmune Développement de maladie autoimmune

45 Mise en garde et précaution demploi : Mise en garde et précaution demploi : Contraception obligatoire pour les femmes en âge de procréer Contraception obligatoire pour les femmes en âge de procréer NFS et protéinurie tous les 15 jours pendant les 1 er mois de ttt, tous les mois la 1 ère année puis plus espacées. NFS et protéinurie tous les 15 jours pendant les 1 er mois de ttt, tous les mois la 1 ère année puis plus espacées. IM : IM : Chloroquine Chloroquine

46 Trolovol R D-pénicillamine Trolovol R D-pénicillamine comprimés de 300 mg comprimés de 300 mg Indications : Indications : PR en ttt de fond PR en ttt de fond Administration : Administration : posologie progressive le 1 er mois posologie progressive le 1 er mois Comprimé à prendre à distance des repas en une seule prise par jour Comprimé à prendre à distance des repas en une seule prise par jour

47 Contre-indications Contre-indications Allergie aux pénicillines ou céphalosporines Allergie aux pénicillines ou céphalosporines LED, dermatose LED, dermatose Trouble hématologique Trouble hématologique Myasthénie Myasthénie Néphropathie glomérulaire Néphropathie glomérulaire Précautions : Précautions : grossesse que si nécessaire, allaitement déconseillé grossesse que si nécessaire, allaitement déconseillé

48 Surveillance Surveillance NFS et protéinurie 1x/sem puis 2 x/mois NFS et protéinurie 1x/sem puis 2 x/mois Créatininémie Créatininémie Survenue dune dyspnée inexpliquée bilan radio et fonctionnel respiratoire Survenue dune dyspnée inexpliquée bilan radio et fonctionnel respiratoire Si ttt par sels dor arrêtés pour EI reprendre le ttt que 6 mois après disparition des EI Si ttt par sels dor arrêtés pour EI reprendre le ttt que 6 mois après disparition des EI

49 IM IM Fer à prendre à distance Fer à prendre à distance Topiques GI idem Topiques GI idem Effets indésirables idem Effets indésirables idem

50 4.Les immunomodulateurs Sulfasalazine Salazopyrine R Sulfasalazine Salazopyrine R Comprimés à 500 mg Comprimés à 500 mg Action AI (acide 5 aminosalicylique) et immunosuppressive Action AI (acide 5 aminosalicylique) et immunosuppressive Indications : Indications : Rectocolite hémorragique Rectocolite hémorragique PR débutante ou 2ème ligne en asso avec MTX +/- antipaludéens PR débutante ou 2ème ligne en asso avec MTX +/- antipaludéens Maladie de Crohn Maladie de Crohn

51 Administration : Administration : Posologie progressive sur 1 mois Posologie progressive sur 1 mois Contre-indications : Contre-indications : HS aux sulfamides et salicylés HS aux sulfamides et salicylés NN, allaitement NN, allaitement Déficit en G6PDH Déficit en G6PDH Intéractions médicamenteuses : Intéractions médicamenteuses : Digoxine diminution de la digoxinémie jusquà 50% Digoxine diminution de la digoxinémie jusquà 50%

52 Effets indésirables : Effets indésirables : Toxicité cutanée arrêt ttt Toxicité cutanée arrêt ttt Toxicité hémato Toxicité hémato Nausée, vomissements, anorexie Nausée, vomissements, anorexie Mise en garde et PE : Mise en garde et PE : IHS : contrôle de lhémogramme et des enzymes hépatiques avant début ttt. IHS : contrôle de lhémogramme et des enzymes hépatiques avant début ttt. IRC : surveillance de la FR IRC : surveillance de la FR Port de lentilles de contact (coloration jaune) Port de lentilles de contact (coloration jaune)

53 Leflunomide Arava R Leflunomide Arava R Comprimés à 10, 20 et 100 mg Comprimés à 10, 20 et 100 mg Prodrogue dont le métabolite actif a des propriétés antiprolifératives par inhibition de la synthèse des acides pyrimidiques. Prodrogue dont le métabolite actif a des propriétés antiprolifératives par inhibition de la synthèse des acides pyrimidiques. Indications : Indications : PR en ttt de fond PR en ttt de fond Rhumatisme psoriasique Rhumatisme psoriasique

54 Contre-indications : Contre-indications : HS HS IH IH Déficit immunitaire, infection VIH, infection sévères Déficit immunitaire, infection VIH, infection sévères Dysfonction médullaire Dysfonction médullaire Anémie, leucopénie, neutropénie, thrombopénie Anémie, leucopénie, neutropénie, thrombopénie IRC, hypoprotidémie IRC, hypoprotidémie Grossesse, allaitement, Grossesse, allaitement,

55 Mise en garde : Mise en garde : Prise au cours des repas Prise au cours des repas Prévoir un wash out avant linitiation du ttt si précédent hématotoxique (15j) Prévoir un wash out avant linitiation du ttt si précédent hématotoxique (15j) Arrêt ttt : respecter une période de wash out Arrêt ttt : respecter une période de wash out ALAT et numération globulaire complète avant ttt, ttes les 2 sem pdt les 6 1 er mois puis ttes les 8 sem.+PA ALAT et numération globulaire complète avant ttt, ttes les 2 sem pdt les 6 1 er mois puis ttes les 8 sem.+PA Oubli : ne pas doubler la dose suivante Oubli : ne pas doubler la dose suivante

56 Mise en garde : Mise en garde : Contraception obligatoire Contraception obligatoire Asso avec ttt de fond hémato ou hépatotoxique nest pas souhaitable (MTX) Asso avec ttt de fond hémato ou hépatotoxique nest pas souhaitable (MTX) Longue demi-vie (1 à 4 sem) des EI graves peuvent survenir après larrêt du ttt Longue demi-vie (1 à 4 sem) des EI graves peuvent survenir après larrêt du ttt Dose de charge pdt 3 j puis dose dentretien Dose de charge pdt 3 j puis dose dentretien Effet après 4 à 6 semaines et peut saméliorer jusquà 6 mois. Effet après 4 à 6 semaines et peut saméliorer jusquà 6 mois.

57 Intéractions médicamenteuses : Intéractions médicamenteuses : MTX MTX Colestyramine ou charbon actif (antidotes) Colestyramine ou charbon actif (antidotes)

58 Effets indésirables : Effets indésirables : Hématotoxicité Hématotoxicité HTA HTA Tr digestifs Tr digestifs Hépatotoxicité ( risque augmenté pour ttt au long cours souvent réévaluation à 1 an pour autre ttt) Hépatotoxicité ( risque augmenté pour ttt au long cours souvent réévaluation à 1 an pour autre ttt)

59 5.Les immunosuppresseurs Methotrexate Methotrexate R Ledertrexate R Novatrex R Methotrexate Methotrexate R Ledertrexate R Novatrex R Mécanisme daction : analogue de lacide folique Mécanisme daction : analogue de lacide folique Indications : Indications : LAL LAL PR, rhumatisme psoriasique PR, rhumatisme psoriasique

60 comprimés à 2,5, 5 et 25 mg Flacons injectables à 5, 25, 50, 500 et 5000 mg Flacons injectables à 5, 25, 50, 500 et 5000 mg Modalités dadministration : Modalités dadministration : 1 prise /semaine PO ou IM 1 prise /semaine PO ou IM 7.5 à 20 mg/prise 7.5 à 20 mg/prise CI : CI : HS HS IRC IRC Atteinte hépatique sévère Atteinte hépatique sévère Insuffisance respiratoire Insuffisance respiratoire Désordre hémato Désordre hémato Grossesse, allaitement Grossesse, allaitement Infection avérée Infection avérée

61 EI : EI : Toxicité hépatique Toxicité hépatique Toxicité hématologique Toxicité hématologique Pneumopathie Pneumopathie Photosensibilisation Photosensibilisation stomatites stomatites

62 Mise en garde : Mise en garde : Contraception obligatoire chez la femme et lhomme Contraception obligatoire chez la femme et lhomme Patients tabagiques +/- ATCD daffections pulmonaires : vérifier fonction respiratoire avant le début du ttt Patients tabagiques +/- ATCD daffections pulmonaires : vérifier fonction respiratoire avant le début du ttt Le methotrexate peut favoriser la survenue de complications infectieuses Le methotrexate peut favoriser la survenue de complications infectieuses Eviter lalcool qui majore lhépatotoxicité Eviter lalcool qui majore lhépatotoxicité Tératogène Tératogène Avant le ttt : bilan hémato puis ttes les sem pdt les 3 1 er mois et ts les mois, rénal et hépatique ts les mois Avant le ttt : bilan hémato puis ttes les sem pdt les 3 1 er mois et ts les mois, rénal et hépatique ts les mois

63 IM : IM : Phénylbutazone Phénylbutazone Salicylés Salicylés Trimétoprime Trimétoprime Phénytoïne Phénytoïne

64 Ciclosporine Neoral R Sandimmun R Ciclosporine Neoral R Sandimmun R Capsules à 10, 25, 50 et 100 mg; solution buvable Capsules à 10, 25, 50 et 100 mg; solution buvable Inhibe la synthèse de lIL-2 Inhibe la synthèse de lIL-2 Indications : Indications : Ttt préventif et curatif du rejet du greffon Ttt préventif et curatif du rejet du greffon Psoriasis Psoriasis Dermatite atopique Dermatite atopique PR en cas dechec, dintolérance ou dinefficacité des ttt classiques y compris le MTX. PR en cas dechec, dintolérance ou dinefficacité des ttt classiques y compris le MTX. …

65 Précaution demploi : Précaution demploi : 2 prises par jour 2 prises par jour Contrôle régulier de la creatininémie et PA, surveillance hépatique Contrôle régulier de la creatininémie et PA, surveillance hépatique Asso possible aux corticoïdes à faible dose et AINS Asso possible aux corticoïdes à faible dose et AINS Durée de ttt de 12 semaines peut être nécessaire pour atteindre une pleine efficacité Durée de ttt de 12 semaines peut être nécessaire pour atteindre une pleine efficacité Pas de jus de pamplemousse Pas de jus de pamplemousse

66 Mises en garde : Mises en garde : Prudence en cas dhyperuricémie ou hyperkaliémie : éviter les apports supplémentaires en K et les diurétiques dépargne potassique Prudence en cas dhyperuricémie ou hyperkaliémie : éviter les apports supplémentaires en K et les diurétiques dépargne potassique Risque accru de cancer cutané Risque accru de cancer cutané EI : EI : Toxicité rénale Toxicité rénale HTA HTA Toxicité digestive (nausées, anorexie) Toxicité digestive (nausées, anorexie) hirsutisme hirsutisme

67 CI : CI : HS HS IM IM Affection maligne Affection maligne IRC IRC HTA HTA IH IH

68 IM : nombreuses métabolisation par le CYP3A4 IM : nombreuses métabolisation par le CYP3A4 Rifampicine Rifampicine kétoconazole kétoconazole Statines Statines millepertuis millepertuis

69 Azathioprine Imurel R Azathioprine Imurel R Comprimés à 25 et 50 mg; ampoule inj à 50 mg Comprimés à 25 et 50 mg; ampoule inj à 50 mg Formation dun anti-métabolite inhibant la biosynthèse des acides nucléiques Formation dun anti-métabolite inhibant la biosynthèse des acides nucléiques Indications : Indications : Rejet du greffon Rejet du greffon Maladies auto immunes dont PR sévères Maladies auto immunes dont PR sévères

70 Administration : Administration : Inj : solution très irritante, dilution dans du G5% ou NaCl 0.9% et administration de préférence en perf IV. Inj : solution très irritante, dilution dans du G5% ou NaCl 0.9% et administration de préférence en perf IV. Si la dilution nest pas possible, la solution reconstituée doit être injectée par voie IV lente en 1 min minimum. Linjection doit être immédiatement suivie dune injection dau moins 50 ml de lune des solutions de perf à recommander. Si la dilution nest pas possible, la solution reconstituée doit être injectée par voie IV lente en 1 min minimum. Linjection doit être immédiatement suivie dune injection dau moins 50 ml de lune des solutions de perf à recommander.

71 Aucune amélioration dans un délai de 3 mois (inj) 6 mois (VO) : arrêt du ttt. Aucune amélioration dans un délai de 3 mois (inj) 6 mois (VO) : arrêt du ttt. CI : CI : HS HS Allaitement, grossesse Allaitement, grossesse Désordre hématologique Désordre hématologique Infection avérée Infection avérée EI : EI : Toxicité digestive Toxicité digestive Toxicité hémato Toxicité hémato hépatique hépatique

72 Surveillance : fonctions hépatiques et NFS Surveillance : fonctions hépatiques et NFS IM : IM : Allopurinol : posologie dazathioprine réduite au tiers ou au quart Allopurinol : posologie dazathioprine réduite au tiers ou au quart

73 Cyclophosphamide Endoxan R Cyclophosphamide Endoxan R Comprimés à 50 mg et flacons injectables à 500 et 1000 mg Comprimés à 50 mg et flacons injectables à 500 et 1000 mg Indications : Indications : Cancers : ovaire, poumon petites cellules, testicules, vessie…. Cancers : ovaire, poumon petites cellules, testicules, vessie…. Lymphomes, myélomes, leucémies… Lymphomes, myélomes, leucémies… PR, LED, néphropathie auto-immune PR, LED, néphropathie auto-immune

74 Administration : Administration : 1 cycle toutes les 3 à 4 semaines sur 1 à 3 j en 2 injections à7j dintervalle 1 cycle toutes les 3 à 4 semaines sur 1 à 3 j en 2 injections à7j dintervalle Surveillance : Surveillance : Patients en mauvais EG, âgés ou présentant une diminution des défenses immunitaires Patients en mauvais EG, âgés ou présentant une diminution des défenses immunitaires Notion de radiothérapie antérieure Notion de radiothérapie antérieure IH ou IR préexistante IH ou IR préexistante

75 Mode de reconstitution et administration : Mode de reconstitution et administration : Manipulation de solutions injectables de cytotoxiques Manipulation de solutions injectables de cytotoxiques Reconstitution (dissolution difficile) et dilution dans du NaCl 0.9% Reconstitution (dissolution difficile) et dilution dans du NaCl 0.9% Voie IV en perfusion courte (30 min à 2h). Voie IV en perfusion courte (30 min à 2h). Perf sur 24 h également possible Perf sur 24 h également possible Il est recommandé dassocier de luromitexan à partir de 600 mg/m2/j et dassurer une hydratation suffisante. Il est recommandé dassocier de luromitexan à partir de 600 mg/m2/j et dassurer une hydratation suffisante.

76 CI : CI : Infection urinaire Infection urinaire Insuffisance médullaire Insuffisance médullaire Cystite Cystite HS HS Grossesse, allaitement Grossesse, allaitement Contraception obligatoire

77 Surveillance régulière de lhemogramme Surveillance régulière de lhemogramme

78 R 6.Les inhibiteurs du TNF- Remicade R T2A Flacons de 100 mg Flacons de 100 mg Indications Indications Polyarthrite rhumatoide en 2 ème ligne : lorsque le ttt de fond dont le mtx est inapproprié. Polyarthrite rhumatoide en 2 ème ligne : lorsque le ttt de fond dont le mtx est inapproprié. associé au mtx Maladie de Crohn Maladie de Crohn Spondylarthrite ankylosante Spondylarthrite ankylosante

79 Contre indications : infections sévères telles que abcés, tuberculoses et infections opportunistes; insuffisance cardiaque.. Contre indications : infections sévères telles que abcés, tuberculoses et infections opportunistes; insuffisance cardiaque.. Anticorps qui se lie au TNF et inhibe son action Anticorps qui se lie au TNF et inhibe son action

80 Schéma dadministration Schéma dadministration Polyarthrite rhumatoide et maladie de Crohn : Polyarthrite rhumatoide et maladie de Crohn : Perfusion à S0 puis S2 et S6. Perfusion à S0 puis S2 et S6. Polyarthrite rhumatoide : Polyarthrite rhumatoide : Administration ensuite toutes les 8 semaines Administration ensuite toutes les 8 semaines Réadministration : Réadministration : Si les signes et symptômes réapparaissent, R peut être réadministré dans les 14 semaines suivant la dernière perfusion. Au-delà la réadministration nest pas recommandée à cause du risque dhypersensibilité retardée. Si les signes et symptômes réapparaissent, R peut être réadministré dans les 14 semaines suivant la dernière perfusion. Au-delà la réadministration nest pas recommandée à cause du risque dhypersensibilité retardée.

81 Mise en garde et précaution demploi Mise en garde et précaution demploi Des réactions aiguës liées à la perfusion sont possibles comprenant des chocs anaphylactiques et réactions dhypersensibilité. Des réactions aiguës liées à la perfusion sont possibles comprenant des chocs anaphylactiques et réactions dhypersensibilité. Elles peuvent survenir dés les premières secondes de la perfusion ou au cours de quelques heures suivant le début de la perfusion. Arrêt immédiat du ttt. Elles peuvent survenir dés les premières secondes de la perfusion ou au cours de quelques heures suivant le début de la perfusion. Arrêt immédiat du ttt.

82 Une réaction dhypersensibilité retardée a été observée chez des patients de nouveau traités après une période de 2 à 4 ans : myalgie +/- arthralgie +/-fièvre/rash urticaire oedème facial dans les 12 jours suivant surveillance +++ de ces patients Une réaction dhypersensibilité retardée a été observée chez des patients de nouveau traités après une période de 2 à 4 ans : myalgie +/- arthralgie +/-fièvre/rash urticaire oedème facial dans les 12 jours suivant surveillance +++ de ces patients

83 Utilisation/manipulation Utilisation/manipulation Présentation : flacon en verre contenant 100 mg dinfliximab Présentation : flacon en verre contenant 100 mg dinfliximab Reconstitution du flacon avec de leau PPI (ne pas secouer) Reconstitution du flacon avec de leau PPI (ne pas secouer) Dilution dans du NaCl 0.9% Dilution dans du NaCl 0.9% Perfusion IV dau moins 2 h (vitesse max 2 ml/min) avec un set dadministration muni dun filtre stérile Perfusion IV dau moins 2 h (vitesse max 2 ml/min) avec un set dadministration muni dun filtre stérile

84 Surveillance Surveillance Infections : notamment la tuberculose avant, pendant et après le ttt (élimination de linfliximab jusquà 6 mois) Infections : notamment la tuberculose avant, pendant et après le ttt (élimination de linfliximab jusquà 6 mois) Patient en observation pendant au moins 1 à 2 h après la perfusion à cause des effets indésirables. Patient en observation pendant au moins 1 à 2 h après la perfusion à cause des effets indésirables. Un équipement durgence (adrénaline, corticoïdes, antihistaminiques) ainsi quune assistance respiratoire doivent être disponibles. Un équipement durgence (adrénaline, corticoïdes, antihistaminiques) ainsi quune assistance respiratoire doivent être disponibles.

85 CI : CI : Insuffisance cardiaque modérée à sévère Insuffisance cardiaque modérée à sévère Infection avérée Infection avérée EI : EI : Nausées, vomissements Nausées, vomissements infections opportunistes et/ou sévères infections opportunistes et/ou sévères Troubles de limmunité Troubles de limmunité

86 Adalimumab Humira R Adalimumab Humira R seringues de 40 mg seringues de 40 mg Indication : PR en 2ème intention Indication : PR en 2ème intention Administration : Administration : 1inj SC à 40 mg une fois par semaine ou tous les 15 j. 1inj SC à 40 mg une fois par semaine ou tous les 15 j. En asso avec le MTX (sauf si intolérance) En asso avec le MTX (sauf si intolérance) Action au Remicade Action au Remicade

87 CI : CI : HS HS Tuberculose, infection sévère Tuberculose, infection sévère Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Précautions demploi : Précautions demploi : Patients suivis afin de dépister toute infection avant, pendant et 5 mois après le ttt. Patients suivis afin de dépister toute infection avant, pendant et 5 mois après le ttt.

88 Etanercept Enbrel R 25 et 50 mg Etanercept Enbrel R 25 et 50 mg Récépteur soluble du TNF Récépteur soluble du TNF Indications : Indications : PR en 1ère ou 2ème intention PR en 1ère ou 2ème intention Psoriasis Psoriasis Administration : 1 inj SC /semaine Administration : 1 inj SC /semaine EI : EI : Infections Infections Troubles de limmunité Troubles de limmunité Troubles lymphoprolifératifs? Troubles lymphoprolifératifs?

89 Préparation : Préparation : Un coffret de ttt contient : 1 flacon de médicament, 1 seringue préremplie de solvant (eau PPI), 1 aiguille, 1 adaptateur pour flacon et 2 tampons imbibés dalcool. Un coffret de ttt contient : 1 flacon de médicament, 1 seringue préremplie de solvant (eau PPI), 1 aiguille, 1 adaptateur pour flacon et 2 tampons imbibés dalcool. Reconstitution : Reconstitution : Travail dans des conditions aseptiques Travail dans des conditions aseptiques On retire le capuchon plastique du flacon mais pas lopercule en alu. On retire le capuchon plastique du flacon mais pas lopercule en alu.

90 On place ladaptateur pour flacon. On place ladaptateur pour flacon. On visse la seringue de solvant à ladaptateur après avoir retiré lembout protecteur de la seringue. On visse la seringue de solvant à ladaptateur après avoir retiré lembout protecteur de la seringue. Enfoncer très lentement le piston : le produit mousse beaucoup. Enfoncer très lentement le piston : le produit mousse beaucoup. Dissoudre la poudre en faisant lentement tourner le flacon (ne pas secouer) en laissant la seringue attachée au flacon Dissoudre la poudre en faisant lentement tourner le flacon (ne pas secouer) en laissant la seringue attachée au flacon

91 Aspiration de la solution dans la seringue: Aspiration de la solution dans la seringue: On récupère la totalité du liquide dans la seringue (adulte) On récupère la totalité du liquide dans la seringue (adulte) On retire la seringue du flacon On retire la seringue du flacon On place laiguille et on retire lair. On place laiguille et on retire lair. Injection SC Injection SC

92 CI : CI : HS HS Septicémie Septicémie infection infection

93 R 7.Antagoniste du récepteur de lIL-1kineret R Indication : polyarthrite rhumatoïde en association avec le MTX en 2 ème ligne Indication : polyarthrite rhumatoïde en association avec le MTX en 2 ème ligne Mode dadministration : Mode dadministration : Voie SC 100 mg 1x/j approximativement à la même heure. Voie SC 100 mg 1x/j approximativement à la même heure. Existe en seringue pré-remplie ou flacon prêt à lemploi. Existe en seringue pré-remplie ou flacon prêt à lemploi. Alterner les sites dinjection Alterner les sites dinjection

94 CI CI IRS IRS EI EI Très fréquents (>10%) : réaction au point dinjection, céphalées. Très fréquents (>10%) : réaction au point dinjection, céphalées. Fréquents (1 à 10 %) : neutropénie, infections graves nécessitant une hospitalisation. Fréquents (1 à 10 %) : neutropénie, infections graves nécessitant une hospitalisation.

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