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L1 Licence en soins infirmiers. Semestre 2 U.E 1.2 S 2 Santé publique et économie de la santé Cours 3: Financement et gestion de la santé en France Denis.

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1 L1 Licence en soins infirmiers. Semestre 2 U.E 1.2 S 2 Santé publique et économie de la santé Cours 3: Financement et gestion de la santé en France Denis Theunynck Avec la collaboration de Guillaume Duchateau Février 2009

2 1.Le cadre général 1.1 Offre, demande et régulation Loffre du Système de Santé Ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels et financiers) destinés à réaliser les objectifs dune politique de santé; ils constituent loffre Les Composantes de la demande La demande de soins est constituée par les besoins réels ou ressentis des usagers (soins de confort ou impératifs) ainsi que les demandes institutionnelles (prévention, recherche…) Régulateurs des échanges Le système de santé:

3 Recettes du système de santé Dépenses du système de santé 1. Principes généraux de gestion financière du système de santé

4 Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

5 Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

6 Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

7 Recettes du système de santé Dépenses du système de santé

8 Recettes du système de santé Dépenses du système de santé URSSAF IMPOTS (div) Sécurité Sociale Services liés à la santé Retraites Chomage AT Mater AF etc…

9 CaractéristiquesSystèmeBismarckienSystèmeBeveridgienSystèmeFrançais Ouverture des droits Exercice dune ProfessionUniversalitéUnicitéUniformité Exercice dune profession Rattachement à un ayant droit CMU Financement Cotisations patronales et syndicales Proportionnalité Impôt sur la totalité des revenus (capital +travail) A 60% cotisations patronales et syndicales A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail) GestionSyndicats demployeurs et de salariés Ministère de la santé Syndicats des salariés Sous tutelle de lEtat. 3 Assurances sociales Sécurité sociale Mixité 2 Le système de santé français: état des lieux 2.1 Caractéristiques générales possibles des systèmes de santé.

10 Recettes: -Collectées par lURSSAF sur les salaires et revenus -compléments collectés par *létat: CSG, RDS Access: IR, TVA, etc. *la région; IL, droits *le département: TA etc. *organismes para publiques (caisse ret.), mutuelles, assurances Dépenses 1. Le soin: par la SS: -hôpitaux et ass. (T2A) -prof. de santé -médicament 2. La vieillesse: -retraites 3. La maternité -congés de mat. 4. Le travail -IJ des AT 5. Le social -chômage -CAF 6. La recherche Publique 7. La formation Médicale, para med. 8. La prévention -strucures de.. -opérations de… Notamment… Régulation: -budget voté par le parlement -mis en œuvre par létat -gestion paritaire salariés/employeurs et public -évaluée et contrôlée (HAS, IGS, etc.) -gestion par les adhérents/actionnaires 2.2 Éléments principaux du modèle français

11 (J.O du 27/12/2009)

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13 En % du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues 403 Milliards (20% du PIB) 6200 par habitant déficit prévisionnel 2010: 30 milliards (dont 14.5 Md maladie) F en 1995 par habitant 2.5% investis dans la prévention Pour la partie santé seule: Lassurance maladie : 75% Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008 Les assurances privées : 5% Les institutions de prévoyance : 2% à 4 Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009) Coût de la Santé

14 DemandeOffreFinancementPilotage Besoins de la PopulationIndicateurs Professionnels de Santé Médecins Médecins Infirmières Infirmières Autres AutresEtablissements Publics Publics Privés Privés Services de prévention Etat Etat Région Région Assurance maladie Assurance maladie Assurances privées Assurances privées Mutuelles Mutuelles Entreprises Entreprises Patients Patients Maîtrise de loffre : PlanificationMaîtrise de loffre : Planification Maîtrise des dépensesMaîtrise des dépenses Maîtrise de la qualitéMaîtrise de la qualité Définition des prioritésDéfinition des priorités

15 La Sécurité sociale est en charge de 3 risques La Sécurité sociale est en charge de 3 risques maladie, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les « assurés sociaux » Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie 75% des dépenses de santé assumées par lAM Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée Assurance Maladie

16 LAssurance Maladie est gérée par des régimes professionnels Le Régime général (CNAMTS) La Mutualité sociale agricole (MSA) La Caisse nationale dassurance maladie des professions indépendantes (CANAM) La Caisse nationale dassurance maladie des professions indépendantes (CANAM) Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de lEtat, EDF…) régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7%.

17 Ressources financières Cotisations patronales et salariales :65% Impôts : CSG, RDS :30% Taxes (alcool) Contributions publiques (CMU, AAH)

18 Le Dossier médical personnel Unique et informatisé, actuellement en expérimentation Le dispositif du médecin traitant Choix par le patient dun médecin « référent » Orientation par le médecin traitant vers le spécialiste (sauf urgence et suivi) Liberté de choix conservée mais diminution des remboursements en cas de non respect La Politique du médicament générique 6% des médicaments remboursables en 2004 (contre 30% en Allemagne) Le Renforcement du contrôle des arrêts de travail La Contribution forfaitaire de 1 euro responsabilisation du patient La Carte Vitale 2 doit devenir le support du dossier médical personnel avec photographie La réforme de lAssurance Maladie Ph. Douste Blazy

19 Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats Ticket modérateur = somme non remboursée au malade 3 types dexonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%): Affection de longue durée, Durée dhospitalisation supérieure à 30 jours Situation de la personne assurée : grossesse, invalidité, accident de travail Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier Participation financière du patient

20 Plus de 80% de la population Mutuelles Assurances privées Sociétés de personnes à but non lucratif Sociétés de capitaux à but lucratif Code de mutualité interdit dexclure un adhérent Code des assurances permet dexclure un adhérent Pour les candidats à ladhésion : pas de questionnaire ni dexamen médical sur leur état de santé Pour les candidats à ladhésion : possibilité de les soumettre à un questionnaire et à un examen médical pour adhésion et montant des primes Les Assurances complémentaires

21 Le financement global : voté « à priori » Préparation du budget par lEtat Vote du Parlement à la fin de lannée : Loi de financement de Sécurité Sociale ONDAM fixé: Objectif National des Dépenses de lAssurance Maladie Répartition en plusieurs enveloppes Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville) Une enveloppe >> hôpitaux : cest une « dotation globale » Organisation du financement

22 Indicateurs et éléments démographiques Indicateurs et éléments démographiques - Principales causes de morbi-mortalité par classe dâge - Inégalités et Disparités de santé Létat de Santé des français 2.3 La demande des « clients français »: Létat de Santé des français Les moins de 15 ans Mortalité infantile 4,2/1000 : grands progrès depuis les années 1970 Accidents : 40% des décès Surpoids et Obésité touchent plus de 15% des 7-9 ans Les ans Les ans Les 75 ans et plus Mort violente : 1 décès sur 2 chez les hommes (22 morts par jour sur la route) 30 % des hospitalisations liées à la grossesse et laccouchement IVG par an Cancers : 45% des décès Cancer du poumon +++ (+25% mortalité en 10 ans chez la femme) Maladies cardio vasculaires : motif de recours aux soins le plus fréquent Démences : personnes en France Isolement, Dépression, Dénutrition

23 2 Mortalité des ouvriers et des employés près de 3 fois supérieure à celle des cadres supérieurs Espérance de vie à la naissance varie de plus de 10 ans en France entre les zones du nord et du sud Différence dEspérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre : 6,5 années Taux de prématurité varie du simple au triple en fonction du niveau scolaire de la mère Dautre part apparaissent des pathologies importées en raison des insuffisances ou des absences complètes de prévention, vaccination etc. dans leur pays dorigine. Par exemple patients originaires dafrique séro positifs, sujets originaire des pays de lest ou du maghreb sans protection ou dépisatge du BK etc. 2.4 Inégalités et disparités

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28 2.5 Sur morbidités et surmortalités de la région nord Pas de Calais

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33 Ref: Npdc= 7% de la population française 6.4%

34 3. Loffre de soin: Fin dunkerque le 16 mars les personnels et les supports: 1,2 millions de personnes (70% des professionnels) dont Infirmières Aides Soignants Médecins, Biologistes et Pharmaciens Répartis dans - des structures publiques - des structures privées à but non lucratif -des structures privées lucratives A raison de lits (8,5/ ) Ainsi que -des maisons médicales -des cabinets privés -des pharmacies Et -la médecine en entreprise -médecine scolaire et universitaire -les PMI, dispensaires -sécurité civile, pompiers, armée…

35 14 Développement de lhospitalisation à domicile Développement de lhospitalisation de jour ou de nuit (psychiatrie) Développement de la chirurgie ambulatoire Coopérations entre établissements Concentration des cliniques Nouvelles Tendances hospitalières Définition: Ensemble de moyens organisés dans une aire géographique déterminée pour coordonner le suivi. Ex : Le Réseau ville-hôpital Toxenville (Rouen) Améliorer la santé physique et psychique des usagers de drogues Mettre en lien : Mettre en lien :Médecins libéraux, Médecins hospitaliers, Pharmaciens, Services Sociaux, Psychologues, Educateurs Les Réseaux de SantéBoulogne AM 3.2 Les nouvelles tendances

36 -Prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies -Formation des professionnels -Contrôle du circuit du médicament -Régule le nombre de lits et de professionnels -Veille à léquilibre des comptes sociaux -Réglemente la couverture sociale de la population Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports 4 directions DHOS, DGS, DGAS, DSS Parlement Vote les objectifs de dépenses Vote les réformes 3.3 Le pilotage du système Au niveau national Etat

37 3.3.2 Léchelon régional: les ARS

38 Exemple : la Restructuration des Maternités pour raison de sécurité Seuil réglementaire : 300 accouchements /an Décret 9 octobre 1998 Centres Périnatals de Proximité : consultations pré et postnatales Maternités niveau I : accouchement simple Maternités niveau II : prématurité moyenne Maternités niveau III : pathologies graves Comment marier : Liens affectifs, proximité, sécurité, économie ? Difficultés de la planification sanitaire Nombre de Maternités

39 Haut Comité de santé publique Haut Comité de santé publique expertise en Santé publique Conférence nationale de santé Conférence nationale de santé Evaluation de la qualité des soins et des pratiques, accréditation des établissements Institut de Veille Sanitaire (InVS) 1998 Surveillance des maladies transmissibles Agence Nationale dAccréditation et dEvaluation en Santé (ANAES) > Haute Autorité de Santé Qualité des soins Conseil national déthique 1983 Avis sur les problèmes moraux dans les domaines de la recherche et de la biologie Agence Française de Sécurité Sanitaire et des produits de santé 1998 Contrôle du médicament (fabrication, essais, usage, autorisations) Agence française de Sécurité sanitaire des aliments 1998 Evaluation des risques nutritionnels Etablissement français du sang 1992 Coordonne le système de transfusion Etablissement français des greffes 1994 Coordonne les activités de prélèvement et de transplantation Instances de compétence spécifique

40 - Sur la politique du médicament AMM (Autorisation de mise sur le marché) prix et taux de remboursement fixés par arrêté ministériel en fonction du SMR AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé) contrôle les essais thérapeutiques, surveille les événements indésirables dus aux médicaments - Sur sa distribution Nombre et lieu dinstallation des officines de pharmacie soumis à autorisation Industrie pharmaceutique très concentrée : 20 entreprises = 47% du CA. 4.Contrôle de lÉtat sur les médicaments

41 5. La Recherche Secteur public Secteur public INSERMCNRSCHU Secteur privé Secteur privé Institut Pasteur Institut Curie Laboratoires pharmaceutiques (12% de leur activité)

42 Bibliographie Loi du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010 J.O du 27/12/2009 Atalas régional de la santé 2008, DRAS, URCAM, Marque G. Besoins et offre de soins de la région nord pas de calais. Gestion hospitalière, 2009, 489; Santé 2020 en Nord pas de calis, conseil régional nord pas de calais, Zeynep O, Renaud T. Quel lien entre volume dactivité des hopitaux et qualité des soins en France. IRDES, Questions déconomie de santé. 2009, 149; 1-5 Hôpital létat durgence. Dossier de la revue lExpansion, 2009,741; 38-64


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