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1DU IST 2005 S Matheron Infections opportunistes pulmonaires S Matheron A Meybeck.

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1 1DU IST 2005 S Matheron Infections opportunistes pulmonaires S Matheron A Meybeck

2 2DU IST 2005 S Matheron Diagnostic et prise en charge des IO Objectif général Reconnaître et traiter les infections opportunistes au cours de linfection à VIH Objectifs spécifiques Connaître les critères diagnostiques cliniques et paracliniques des principales infections opportunistes Connaître leur traitement Curatif préventif

3 3DU IST 2005 S Matheron Diagnostic et prise en charge des IO Approche syndromique –Atteintes Pulmonaires* Neurologiques Digestives Cutanées Diaporamas Zanno, Meybeck

4 4DU IST 2005 S Matheron Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 500 CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès Tuberculose Pneumocystose Cryptosporidiose Candidose œsophagienne Toxoplasmose Cryptococcose Cytomégalovirus Mycobactérie atypique Aspergillose Temps

5 5DU IST 2005 S Matheron Patient de 35 ans avec toux sèche depuis 15j, sensation fébrile –Données de lexamen clinique (interrogatoire, signes physiques) à recueillir pour Apprécier la gravité Trouver la cause

6 6DU IST 2005 S Matheron Interrogatoire –Dyspnée deffort depuis 3 j –Asthénie depuis 1 mois –Amaigrissement de 3 kg Examen –FR : 20/mn –T° : 38 5 –Adénopathies axillaires, cervicales –Auscultation pulmonaire normale –Candidose buccale Que prescrivez vous ? Quelles étiologies évoquez vous ?

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8 8DU IST 2005 S Matheron Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

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10 10DU IST 2005 S Matheron Patient de 35 ans, –Toux productive

11 11DU IST 2005 S Matheron Interrogatoire –Asthénie depuis 3 mois –Amaigrissement de 8 kg –Toux depuis 1 mois Examen –FR : N –T° : 38 5 –Adénopathies axillaires, cervicales –Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 champs pulmonaires Dt –Candidose buccale Que prescrivez vous ? Quelles étiologies évoquez vous ?

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14 14DU IST 2005 S Matheron Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

15 15DU IST 2005 S Matheron Patient de 35 ans, –Toux productive

16 16DU IST 2005 S Matheron Interrogatoire –Amaigrissement de 3 kg –Toux depuis 8j –Douleur basithoracique Dte Examen –FR : N –T° : 38 5 –Auscultation pulmonaire rales crépitants champs pulmonaire Dt

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18 18DU IST 2005 S Matheron Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

19 19DU IST 2005 S Matheron Patient de 35 ans, –Toux

20 20DU IST 2005 S Matheron Interrogatoire –Asthénie depuis 3 mois –Amaigrissement de 8 kg –Toux depuis 1 mois Examen –FR : N –T° : 38 5 –Adénopathies axillaires, cervicales –Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 bases –Candidose buccale –Céphalées –Lésions cutanées

21 21DU IST 2005 S Matheron Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

22 22DU IST 2005 S Matheron Patient de 35 ans, –Toux

23 23DU IST 2005 S Matheron Interrogatoire –Asthénie depuis 3 mois –Amaigrissement de 8 kg –Toux depuis 1 mois –Dyspnée deffort croissante Examen –FR : N –T° : 38 5 –Adénopathies axillaires, cervicales –Auscultation pulmonaire râles crépitants 2 champs pulmonaires –Candidose buccale –Lésions cutanées

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25 25DU IST 2005 S Matheron Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

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27 27DU IST 2005 S Matheron Infections opportunistes liées au VIH Affections pulmonaires A Meybeck

28 28DU IST 2005 S Matheron Introduction Les progrès thérapeutiques récents dans la prise en charge de linfection par le VIH: –Diminution de lincidence des infections opportunistes –Nouvelles questions : Instauration dun traitement antiretroviral –Interactions médicamenteuses –Syndrome de restauration immunitaire Arrêt des prophylaxies

29 29DU IST 2005 S Matheron Epidémiologie Introduction des trithérapies : diminution de 75% de lincidence des infections opportunistes Incidences des différentes IO < 10 cas pour 1000 patients-années Causes de mortalité ( enquête mortalité 2000) –47% de décès directement liés au SIDA, dont 57% imputables à une IO

30 30DU IST 2005 S Matheron Pneumocystose Epidémiologie –Après 1996 : 4 cas pour 1000 PA –En 2001, en France = pathologie inaugurale de SIDA la + fréquente (35% des passages au stade SIDA) Clinique : dinstallation progressive; toux, dyspnée, fièvre Radiographie : normale, syndrome interstitiel ± alv é olaire Diagnostic: –De présomption –mise en évidence de Pneumocystis carinii ; crachat induit, fibroscopie LBA

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33 33DU IST 2005 S Matheron Pneumocystose Diagnostic : –Expectorations induites : Méthode : –induction par aérosol dune solution hypertonique, puis au laboratoire : fluidification, centrifugation, coloration (Giemsa, Musto ou bleu de toluidine), et/ou Ac monoclonaux en immunofluorescence. »Spécificité 100%, sensibilité de 29 à 95% »LBA évités : de 19 à 31% »Peut méconnaître un agent infectieux associé –LBA : Méthode de référence, Réalisé si expectorations induites négatives.

34 34DU IST 2005 S Matheron Pneumocystose Traitement : –De 1 ère intention : TMP 15 mg/Kg/j + SMX 75 mg/Kg/j IV ou PO (max Bactrim ® : 12 amp/j ou 6 cp/j Bactrim Forte ® ) –De 2 ème intention : Pentamidine IV 3-4 mg/Kg/j –Alternatives : Dapsone PO 100 mg/j + triméthoprime (Wellcoprim ® cp 300 mg) PO 20 mg/Kg/j Atovaquone PO (Wellvone ® ) 250 mg X 3/8h –Autres : Aérosols de pentamidine mg/j Trimétrexate (Neutrexin ® ) IV mg/m 2 /j + ac folinique 20 mg/m 2 /6h

35 35DU IST 2005 S Matheron Pneumocystose Traitement : corticoïdes PaO2 en AA Adjonction de corticoïdes Schémas de Tt : Prednisone >75mmHginutile mmHg Efficacité prouvée 80 mg/j sur 5j 40 mg/j sur 5j 20 mg/j sur 11j <50 mmHgEfficacité probable 240 mg/j sur 3j 120 mg/j sur 3j 60 mg/j sur 3j

36 36DU IST 2005 S Matheron Pneumocystose Prophylaxie si CD4 < 200/mm 3 (ou < 15%) –De 1ère intention : TMP-SMX 80/400 par 24h (Bactrim adulte ® 1cp/j) –De 2ème intention : Dapsone mg/j; aérosols de pentamidine : 300mg/mois; atovaquone 1500 mg/j Arrêt de la prophylaxie si CD4 > 200/mm3 (et >15%) pendant au moins 3 mois. NB : sulfadiazine utilisée pour la prophylaxie anti-toxoplasmose est efficace sur P. carinii.

37 37DU IST 2005 S Matheron Tuberculose Épidémiologie : = infection opportuniste au cours du SIDA la + fréquente dans le monde; –Depuis 1996, importante du nbre de cas de tuberculose chez les patients VIH + ayant acc è s aux ARV –En revanche, dans les PVD, l absence d acc è s aux ARV favorise la progression rapide du nbre de cas de tuberculose. –Association SIDA-tuberculose = d é fi de sant é publique. En 2001, 50% des 36 M de personnes avaient une co-infection par le BK

38 38DU IST 2005 S Matheron Tuberculose Histoire naturelle chez les patients VIH + : –La tuberculose peut survenir à nimporte quel stade de linfection VIH. –30 à 50% des cas surviennent avant le stade SIDA. –Formes pulmonaires seraient plus précoces.

39 39DU IST 2005 S Matheron Tuberculose Formes pulmonaires : –CD4 > 200/mm3: présentation identique à celle observée chez les patients VIH – –Signes cliniques non spécifiques (toux, dyspnée, douleurs) –Tous les aspects radiologiques sont décrits : Infiltrats, foyers alvéolaires, miliaire, caverne, Rx normale –Pleurésies tuberculeuses : Pas + fréquentes, mais + souvent bilatérales Formes extra-pulmonaires : ganglionnaires, méningites, ostéoarticulaires, génito-urinaires,…

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42 42DU IST 2005 S Matheron Tuberculose Diagnostic : –IDR : + dans 70% des cas si tuberculose précoce dans le cours de linfection VIH –DG bactériologique : Recherche du BK (crachats, tubages, LBA, ponctions, biopsies, …) Examen direct, culture standard (délai > 3s), rapide (résultats en 10 jours). PCR : décevante, en cas dexamen microscopique négatif, sensibilité de 40 à 77%, spécificité > 95% Recherche de résistance : culture, amplification génomique (méthode coûteuse, non automatisée) –+ + stratégie diagnostique principale = identification des cas à examen direct + –Proposer un test VIH devant tout diagnostic de tuberculose.

43 43DU IST 2005 S Matheron Tuberculose Traitement : –Efficacité des schémas thérapeutiques: similaires à celle observée chez les patients VIH - : –même délais dapyrexie, et de négativation bactériologique dans les pays du Nord (NEJM 1999; 340: ) –Manifestations cliniques paradoxales : Exacerbation de signes cliniques (fièvre, adénomégalie, sérite, …) ou radiologiques survenant dans les 3 mois suivant lintroduction concomittante dune HAART et dun traitement antituberculeux efficace. Introduction différée de 1 ou 2 mois des HAART, adjonction dune corticothérapie. –Interactions avec le traitement ARV

44 44DU IST 2005 S Matheron Tuberculose Prophylaxie primaire : –Isolement respiratoire –Chimioprophylaxie : recommandée chez patient VIH: –Après contact infectant quelque soit lIDR, statut immunitaire ou vaccinal ; –qd portage de BK probable (IDR +) et FdR. Par –INH (300 mg/j) 9 mois, –INH + rifampicine 3 mois, –pirilène + rifampicine 2 mois.

45 45DU IST 2005 S Matheron Pneumopathies bactériennes Epidémiologie : –surviennent à tous les stades de linfection VIH –FdR : héroïnomanie IV, race noire, âge > 65 ans, tabagisme actif, alcoolisme, stade SIDA, ou CD4 < 500/mm 3. –PNP bactériennes récidivantes = critère de SIDA depuis –Sous ARV, incidence des infections à pneumocoques a diminué denviron 40%.

46 46DU IST 2005 S Matheron Pneumopathies bactériennes Germes responsables : –Streptococcus pneumoniae +++ souvent de sensibilité diminuée à la pénicilline. 1er agent responsable de PNP bactériennes chez les personnes VIH + ; –incidence 100 X supérieure à celle de la population générale. Infections souvent sévères (SDRA, bactériémies, méningites, et volontiers récidivantes). –Haemophilus influenzae ++ –En cas dhospitalisation : Staphylococcus aureus –à un stade + avancé de linfection : P. aeruginosa

47 47DU IST 2005 S Matheron Pneumopathies bactériennes Traitement : Sous antibiothérapie probabiliste, lévolution est le plus souvent favorable. Prophylaxie : –Arrêt du tabagisme –Vaccination anti-pneumococcique –Efficacité préventive du cotrimoxazole, ou des macrolides.

48 48DU IST 2005 S Matheron Pneumopathies bactériennes Causes beaucoup plus rares Nocardiose : –Principale Nocardia pathogène : Nocardia asteroïdes; bactérie à Gram +, BAAR, aérobie stricte, culture lente. –Fièvre trainante, AEG, sueurs nocturnes, toux chronique, expectorations purulentes; –formes disséminées (neuroméningée, métastases viscérales, abcès cutané). –Rx : infiltrats localisés des lobes supérieurs, condensations diffuses, cavités, abcès, épanchement pleural. –Diagnostic : étude histologique, culture bactériologique. –Traitement : cotrimoxazole, sulfamides, cyclines, drainage chirurgical.

49 49DU IST 2005 S Matheron Pneumopathies bactériennes Causes beaucoup plus rares Autres germes : –Rhodococcus equi, Pasteurella multocida, Corynebacterium pseudodiphteriticum. –Justifient la réalisation de prélèvements locaux en cas de sémiologie inhabituelle (constitution lente, excavation, …).

50 50DU IST 2005 S Matheron Mycobactéries atypiques Epidémiologie : –CD4 < 50/mm3 –Diminution de lincidence depuis lapparition des HAART. –Germes en cause : Mycobacterium kansasii : –tropisme respiratoire prépondérant Mycobacterium avium complex : –ne touche le poumon que dans 4 % des cas –atteinte pulmonaire sintègre dans une infection disséminée.

51 51DU IST 2005 S Matheron Mycobactéries atypiques Diagnostic : –Diagnostic microbiologique Difficulté pour distinguer colonisation et infection; signification de lidentification de mycobactéries atypiques au niveau des prélèvements pulmonaires. Traitement : –M. kansasii : INH, rifabutine, ethambutol –MAC : clarithromycine, éthambutol, rifabutine

52 52DU IST 2005 S Matheron Parasitoses pulmonaires Toxoplasmose pulmonaire : –CD4< 100/mm3 –Sérologie toxoplasmose positive –Symptomatologie respiratoire dinstallation rapide + fièvre –Augmentation des LDH –Autres localisations habituellement associées : cérébrales, hématologiques, digestives, cardiaques –DG : toxoplasma gondii dans le LBA –Tt : idem toxo cérébrale

53 53DU IST 2005 S Matheron Parasitoses pulmonaires Autres parasitoses pulmonaires, exceptionnelles : –Rencontrées chez des patients ayant séjourné en zone dendémie Anguilluloses malignes, localisation pleuro-pulmonaire de leishmaniose, cryptosporidioses,

54 54DU IST 2005 S Matheron Mycoses pulmonaires Cryptococcose : –CD4 < 100/mm3 –Après latteinte méningée, latteinte pulmonaire est la + fréquente des localisations viscérales –Opacités interstitielles localisées ou diffuses, adénopathies médiastinales, pleurésie –DG : LBA, ponction pleurale : encre de chine, Ag soluble –Traitement : amphotéricine B (Fungizone ® ) ± 5-fluoro-cytosine (Ancotil ® ), relais par fluconazole (Triflucan ® )

55 55DU IST 2005 S Matheron Mycoses pulmonaires Aspergillose : –quand FdR associés (corticoïdes, neutropénie) ou CD4 < 50/mm3 –Toux, dyspnée, fièvre, ± h é moptysies, douleurs thoraciques –Rx : opacit é s excav é es, nodules diss é min é s, opacit é s interstitielles –DG : LBA, Aspergillus au direct et en culture –Traitement : amphot é ricine B, itraconazole

56 56DU IST 2005 S Matheron Mycoses pulmonaires Histoplasmose, coccidio ï domycose : qques cas chez des patients ayant s é journ é en zone d end é mie. Candidoses pulmonaires : = exceptionnelles ; –La pr é sence de candida dans le LBA refl è te le + souvent une contamination digestive

57 57DU IST 2005 S Matheron Viroses pulmonaires Cytomégalovirus : –Virus retrouvé avec une grande fréquence dans le LBA chez les patients atteints de SIDA. –Dans la majorité des cas, le CMV est associé à dautres pathogènes. –Cas documentés de PNP à CMV rares CD4 <50 –Qd traiter? PNP avec réplication virale en labsence de pathologie associée. –Traitement : ganciclovir ou foscarnet IV

58 58DU IST 2005 S Matheron Viroses pulmonaires Autres virus : –Retrouvés dans le LBA : Adenovirus, Myxovirus, Herpes simplex virus, virus Epstein-Barr. –Leur responsabilité en cas de PNP reste à confirmer.

59 59DU IST 2005 S Matheron Maladie de Kaposi Epidémiologie : –10% des atteintes pleuropulmonaires chez VIH +, –40% des PNP chez les patients atteints de Kaposi cutanéomuqueux. Clinique : –Lésions cutanéomuqueuses de Kaposi, fièvre, oedèmes déclives –Toux, dyspnée. Rx : –opacités nodulaires ou tumorales, denses, homogènes, mal délimitées; –opacité linéaires, bilatérales, effaçant les contours vasculaires périhilaires. –Adénopathies médiastinales

60 60DU IST 2005 S Matheron Maladie de Kaposi Diagnostic : –Fibroscopie bronchique : lésions rouges, aplaties ou arrondies, légèrement surélevées au niveau de la trachée et des éperons de division Confirmation : diagnostique anatomopathologique. Traitement : –Chimiothérapie : Daunoxone, Bléomycine –ARV

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63 63DU IST 2005 S Matheron Atteintes respiratoires au cours de linfection VIH selon le nombre de CD4 CD4 (/mm3)> <50 alvéolite lymphocytaire Infection à pyogènes Tuberculose Maladie de Kaposi Pneumocystose Toxo / Cryptococcose Aspergillose M. Atypiques / CMV +±+± ++±++± + ± +±++++++± ±++++++±+++++

64 64DU IST 2005 S Matheron Etiologies des opacités interstitielles diffuses Fréquentes : –Pneumocystose –Maladie de Kaposi –Tuberculose Possibles : –Autres IO (toxoplasmose, cryptococcose, aspergillose, MAC, …) –Infection bactérienne usuelle Rare : –Pneumopathie interstitielle lymphoïde DG différentiel : –Œdème pulmonaire –Pneumopathie médicamenteuse

65 65DU IST 2005 S Matheron Etiologies des opacités alvéolaires et des macronodules localisés Fréquentes : –Infection bactérienne usuelle –Tuberculose Possibles : –Mycoses (aspergillose, cryptococcose) –Mycobactérioses atypiques –Autres IO : nocardiose, actinomycose… –Pneumocystose Rares : –Lymphomes –Toxoplasmose DG différentiel : –Cancer pulmonaire, infarctus pulmonaire

66 66DU IST 2005 S Matheron Etiologies des pleurésies Fréquentes : –Maladie de Kaposi –Infection bactérienne usuelle –Tuberculose Possible –Cryptococcose Rares : –aspergillose –Mycobactéries atypiques DG différentiel : –Transsudat –EP

67 67DU IST 2005 S Matheron Etiologies des adénopathies médiastinales Fréquente : –Tuberculose Possibles : –Lymphome –Mycose (cryptococcose) Rares : –Pneumocystose (sous aérosols de pentamidine) –Mycobactériose atypique –Maladie de Kaposi DG différentiel : –néoplasie

68 68DU IST 2005 S Matheron Arbre décisionnel en cas de Rx normale Signes respiratoires Rx normale 1. Ne pas m é connaitre une pathologie sans rapport avec le VIH (EP, Bronchospasme … ) 2. Rechercher des signes cliniques d infection bact é rienne usuelle des VAS ± débuter une ABthérapie. 3 attitudes possibles Surveillance Approche DG indirecte TDM thoracique Approche DG directe (invasive) Expectorations induites PCP - LBA

69 69DU IST 2005 S Matheron Syndromes fréquents et étiologies correspondantes Fièvre prolongée Amaigrissement Adénopathies Diarrhée chronique Lésions buccales Dysphagie Toux Méningo-encéphalite Troubles psychiatriques

70 70DU IST 2005 S Matheron Toux Causes Tuberculose Pneumocystose Infection bactérienne à pyogène

71 71DU IST 2005 S Matheron Fièvre prolongée Causes Salmonellose non typhi Tuberculose Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose

72 72DU IST 2005 S Matheron Conduite diagnostique et thérapeutique Circonstance de découverte Interrogatoire Examen clinique Examens paracliniques Démarche diagnostique et therapeutique

73 73DU IST 2005 S Matheron Circonstances de découverte Malade asymptomatique Examen systématique Malade symptomatique Découverte orientée par la plainte du malade Examen systématique dun organe autre que celui qui est lobjet de la plainte

74 74DU IST 2005 S Matheron Interrogatoire Plainte du malade Durée du symptôme, évolution, effet du traitement antérieur Recherche systématique de symptômes Antécédents médicaux, thérapeutiques, familiaux (conjoint ou partenaire)

75 75DU IST 2005 S Matheron Examen clinique Prise des constantes Etat général Poids Coloration des muqueuses Etat dhydratation Examen de la cavité buccale (abaisse langue, torche) Examen des différents appareils

76 76DU IST 2005 S Matheron Examens paracliniques Examens courants Examens utiles mais peu accessibles

77 77DU IST 2005 S Matheron Examens courants NFS Recherche de BAAR dans les expectorations Examen biochimique et cytobactériologique du liquide pleural Examen parasitologique des selles (standard) Examen cytobactériologique du LCR Examen du LCR à lencre de chine ECBU Sérologie Syphilitique (VDRL, TPHA)

78 78DU IST 2005 S Matheron Examens utiles mais peu accessibles Hémoculture Coproculture Parasitologie spécifique des selles Recherche de Pneumocystis dans le liquide de lavage broncho alvéolaire Endoscopie : Digestive et bronchique Sérologie toxoplasmique

79 79DU IST 2005 S Matheron Démarche diagnostique et thérapeutique Identification de la manifestation clinique Bilan clinique Bilan paraclinique approprié Présomption ou confirmation étiologique Traitement de(s) létiologie(s) retenue(s)

80 80DU IST 2005 S Matheron Fièvre prolongée (1) Définition T°> 38°, persistante depuis 2 semaines ou intermittente depuis 1 mois malgré un traitement antipaludique

81 81DU IST 2005 S Matheron Fièvre prolongée (2) Bilan clinique Rechercher un foyer infectieux par linterrogatoire et lexamen physique, en particulier un foyer pulmonaire, digestif et neurologique Paraclinique Bilan minimum : Hémogramme, Hémoculture, Radiographie pulmonaire

82 82DU IST 2005 S Matheron Toux chronique (1) Définition Toux persistante depuis au moins un mois avec ou sans signes daccompagnement (fièvre, dyspnée)

83 83DU IST 2005 S Matheron Toux chronique (2) Bilan clinique Toux grasse: Pneumopathie Toux sèche: Pleurésie Paraclinique BAAR si pneumopathie, Examen du Liquide pleural si pleurésie (protéines, formule leucocytaire, bactériologie) Biopsie pleurale

84 84DU IST 2005 S Matheron Pneumopathie Traitement Traiter une pneumonie bactérienne Amoxicilline : 3- 6 g / j x 15 j ou Amoxicilline + Ac.clavulanique : 3 g/j x15 j Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération : 50 mg/kg/j x 10j Traiter la tuberculose si BAAR revient positif 2 ERHZ / 6 EH

85 85DU IST 2005 S Matheron Pneumopathie Traiter une pneumocystose si BAAR négatif avec images radiographiques discrètes et une dyspnée croissante Cotrimoxazole 480 mg : 4 comp x 3/j pdt 4 semaines Corticothérapie dans les formes dyspnéisantes – Bêtaméthasone ou Dexaméthasone : 8 mg/j en IVD pendant 7 à 10 j

86 86DU IST 2005 S Matheron Pleurésie Faire ponction pleurale et examen du LP dosage pondéral des protides, cytologie avec formule leucocytaire, et bactériologie Recherche de cellules atypiques Evacuer lépanchement Traiter en fonction des caractères du liquide pleural

87 87DU IST 2005 S Matheron Conclusion Grande fréquence des I.O. Atteintes souvent associées et multifocales Nécessite des ressources Intérêt de la prise en charge par approche syndromique

88 88DU IST 2005 S Matheron Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 500 CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès Tuberculose Pneumocystose Cryptosporidiose Candidose œsophagienne Toxoplasmose Cryptococcose Cytomégalovirus Mycobactérie atypique Aspergillose Temps


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