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Lostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers.

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1 Lostéoporose Pr Erick Legrand Service de rhumatologie, Inserm U922 CHU Angers

2 Lhistoire naturelle de lostéoporose

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4 Capital osseux faible/moyen vers 25 ans Facteurs génétiques Défavorables Ration calcique faible Anorexie Tabagisme Sédentarité Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, G-10, % 30%

5 Pas de perte osseuse Perte osseuse Pas de fractures Sauf âge > 80 ans Fractures ostéoporotiques ostéoporotiques Legrand E, Audran M. Ostéoporoses. EMC,Appareil Locomoteur, G-10, Capital osseux faible vers 25 ans

6 Les causes de la Perte Osseuse sont multiples, souvent intriquées Ménopause non traitée Précoce Chirurgicale Tabac ou alcoolisme Dénutrition, carence calcique, vitaminique D Immobilisation prolongée Chez le sujet âgé ou malade

7 Les causes de la Perte Osseuse sont multiples et intriquées Corticothérapie prolongée Chimiothérapie Hormonothérapie Endocrinopathies Maladies inflammatoires Entérocolopathies Hépatopathies Cancers Le dépistage de lostéoporose doit concerner en priorité les hommes et les femmes âgés et malades les hommes et les femmes âgés et malades

8 Pourquoi Traiter lostéoporose?

9 I- Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes Sites de fracture Femmes % Hommes % Fémur proximal105 Vertèbre (clinique)165 Avant bras, partie distale162 Tous sites confondus3913 Melton et coll, J. Bone Miner Res 7: , 1992

10 II- Les fractures sont surtout fréquentes après 65 ans ans Vertèbre Fémur Poignet Incidence annuelle pour 1000 femmes Wasnich RD, 1999

11 III- Le pronostic des fractures ostéoporotiques est mauvais Après une fracture de lESF 20% des patients décèdent dans l'année (contre 7% des témoins même âge) 50 % des « survivants » ne retrouvent pas leur autonomie Dargent-Molina P. Rev Med Interne. 2004

12 IV-Le taux de récidive est très élevé A partir de 75 ans, le taux de récidive, après une première fracture ostéoporotique est, dans un délai de 5 ans, de 36.4 % chez les hommes 92.4% chez les femmes Une récidive sur 5 survient dans lannée qui suit la première fracture dans lannée qui suit la première fracture

13 VI- Les traitements sont nombreux, variés et très efficaces Etudes randomisées/calcium + vit D Etudes internationales Grands effectifs Critère : survenue des fractures Réduction de 40 à 65 % du risque

14 Quand rechercher une ostéoporose?

15 Dès lors que votre attention est attirée par lexistence dune fracture non traumatique (Fracture spontanée ou après une chute de sa hauteur) Priorité : Ne jamais ignorer une Ostéoporose devant une fracture de lESF+++ ou fracture vertébrale+++ ou fracture vertébrale+++ Sauf crâne, orteils, doigts, métacarpiens, métatarsiens

16 de facteurs de risque Dès lors que lattention du médecin est attirée par lexistence de facteurs de risque. Trois exemples cliniques : 1.Femme, 30 ans, RCH, prednisone 20 mg/j depuis 1 an 2.Femme, 62 ans, ATCD maternel de Fracture de lESF 3.Femme, 51 ans ménopausée, sans THS, depuis lâge de 37 ans

17 Comment rechercher une ostéoporose?

18 Lexamen utile pour le dépistage, en labsence de fracture, est la densitométrie Examen indolore, non invasif, durée 15 mn Pris en charge par lAssurance Maladie Cest le T-score qui est utile pour prendre des décisions thérapeutiques

19 Le T-score mesure lécart (exprimé en déviation standard ou écart type ) entre : - la valeur obtenue chez la patiente - et la valeur moyenne obtenue dans une population de femmes jeunes (20-25 ans) en bonne santé - Un écart type = une DS = environ 12% - Un T-score = -2 signifie une densité osseuse plus basse de environ 25% par rapport à une femme jeune

20 Quand débuter un traitement médicamenteux ? médicamenteux ?

21 La décision est prise en tenant compte du contexte clinique des éventuelles fractures et du résultat densitométrique Dans tous les cas, la patiente doit donner son accord pour le bilan paraclinique et un traitement de fond prolongé

22 SituationRecommandationRemboursement Cliniquepour traiterdu traitement Fracture vertébrale T-score < -1Oui Fracture ESF T-score < -1Oui Fracture périphérique T-score < -2Oui Absence de fracture T-score < -2.5Oui avec facteur de risque avec facteur de risque Absence de fracture T-score < -3Oui sans facteur de risque sans facteur de risque AFSSAPS janvier 2006

23 Quand rechercher une étiologie?

24 Toujours ! 1.Pour sassurer quil sagit bien dune ostéoporose! Myélome? Ostéomalacie? 2.Létiologie peut être curable Hyperthyroïdie Corticothérapie injustifiée

25 Comment rechercher une cause secondaire dostéoporose?

26 Une enquête clinique méthodique 1.Les ATCD pathologiques Allergie, asthme… corticothérapie 2.Létat général : évolution du poids ++ 3.La consommation dalcool et de tabac 4.Les médicaments Les signes digestifs, génito-urinaires, cutanés… 6.Lexamen clinique complet

27 Une enquête biologique systématique Au minimum… Calcémie et Phosphorémie Calcémie et Phosphorémie Phosphatases Alcalines Phosphatases Alcalines Créatininémie Créatininémie Hémogramme et Electrophorèse des protéines et CRP Hémogramme et Electrophorèse des protéines et CRP Testostérone chez lhomme Testostérone chez lhomme 25 OH Vitamine D 25 OH Vitamine D Normale > 75 nmol/l (ou 30ng/ml) Le bilan biologique est strictement normal au cours de lostéoporose

28 Les signes dalertes Femme non ménopausée Femme non ménopausée Homme < 70 ans Homme < 70 ans Amaigrissement, fièvre, signes viscéraux Amaigrissement, fièvre, signes viscéraux Cancer récent Cancer récent Signes neurologiques Signes neurologiques CRP élevée, augmentation des 2 globulines CRP élevée, augmentation des 2 globulines Pic monoclonal ou Hypogammaglobul < 6 gr/l Pic monoclonal ou Hypogammaglobul < 6 gr/l Hypercalcémie ou Hypocalcémie< 2 mmoles/l Hypercalcémie ou Hypocalcémie< 2 mmoles/l

29 Il est utile de demander un avis spécialisé devant une « ostéoporose » bizarre Femme non ménopausée Homme < 70 ans Anomalies biologiques Fractures en cascade sur quelques mois Fractures multiples mais Densité normale

30 Comment évaluer la gravité de lostéoporose?

31 La gravité de lostéoporose, qui va conditionner les choix thérapeutiques, dépend : 1- Du nombre et de lintrication des facteurs de risque Ex : ménopause + maigreur + prednisone + tabagisme 2- De limportance de la diminution de la densité osseuse T-score = -3, le risque fracturaire est multiplié par 8 T-score = -4, le risque fracturaire est multiplié par 16 MarshallD et al. BMJ 1996

32 3- De la présence et du nombre des fractures vertébrales lors de lévaluation initiale La présence dune fracture asymptomatique multiplie par 2.2 le risque de fracture 2.2 le risque de fracture 1.7 le risque de fracture de lESF 1.7 le risque de fracture de lESF 7.4 le risque de fracture vertébrale 7.4 le risque de fracture vertébrale 2.7 le risque de décès 2.7 le risque de décès (Pongchaiyakul C, JBMR 2005)

33 Il est donc utile de réaliser des radiographies 1- Devant toute douleur rachidienne après 55 ans 2- Devant une réduction de taille > 3 cm (par rapport à la taille à 20 ans) 3- Devant une réduction de taille de 2 cm, entre deux consultations (à 1 an dintervalle) - Risque de fracture multiplié par 13 - Sensibilité : 35.5% - Spécificité : 93.6% (Siminoski, Osteoporosis Int 2005)

34 Après une première fracture vertébrale, 20% des femmes vont présenter une nouvelle fracture dans un délai dun an Baseline 7 ans

35 Ostéoporose Avant de choisir le traitement…

36 I- Ne pas se précipiter! La décision thérapeutique est prise, dans le calme, après 2 consultations, devant un bilan biologique normal, en tenant compte de 3 paramètres… 1.Des facteurs de risque clinique 2.Du résultat densitométrique 3. Des fractures

37 Si la densitométrie est difficile à obtenir (sujets âgés, non mobiles, peu coopérants) 1.Il faut traiter les patient(e)s avec une fracture de lESF Il faut traiter les patient(e)s qui ont une fracture vertébrale indiscutable sur les radiographies, non traumatique fracture vertébrale indiscutable sur les radiographies, non traumatique

38 II- Bien identifier les patientes prioritaires Après une fracture de lESF (enjeu : mortalité) Après une fracture vertébrale (enjeu : handicap) Après une fracture périphérique (enjeu : récidive) Devant une densité basse avec facteurs de risque (en jeu : prévenir la première fracture) Si vous êtes convaincu, la patiente le sera et prendra son traitement!

39 III- Améliorer les connaissances de la patiente 1- Expliquer la maladie avec des mots simples Fragilité osseuse, fractures spontanées, réduction de la taille sont plus simples à comprendre que ostéoporose, densité minérale osseuse, capital osseux… 2- Donner le résultat de la densitométrie à la patiente avec un compte rendu lisible pour le profane; sassurer quelle a compris le résultat.

40 4- Affirmer que le traitement, prévu pour une période de 4 à 5 ans, améliore la solidité osseuse et réduit le risque de fracture 5- Informer les patientes dès la première prescription sur Les modalités de prise Les objectifs thérapeutiques : réduire le risque de nouvelle fracture Les effets indésirables attendus… mais bénins

41 IV- Corriger les carences en calcium et vitamine D 1- 3 produits laitiers par jour sont suffisants 2- Ne prescrire du calcium que si la patiente refuse les produits laitiers 3- Doser la 25 hydroxy vitamine D

42 nmol/l 2575 ng/l 1030 Carence InsuffisanceNormal Si la carence saccompagne dune hypocalcémie et dune élévation de la PTH, elle est sévère

43 Taux sérique de la 25 OH vitamine D >30 ng/ml ou > 75 nmol/ml entre 10 et 30 ng/ml ou entre 25 et 75 nmol/ml < 10 ng/ml ou < 25 nmol/ml Statut vitaminique D normalinsuffisancecarence Apport de Vitamine D 800 UI par jour ou UI par trimestre UI puis entretien UI puis entretien

44 Ostéoporose Avantages et inconvénients comparés des traitements disponibles

45 Le THS Avantages Réduit les symptômes climatériques +++ Réduit le risque de fracture vertébrale (-50%) et périphérique (-30%) Réduit le risque de cancer du colon (-15%)

46 Le THS Inconvénients variables selon les études variables selon les modalités thérapeutiques : dose, durée, voie dadministration, choix du progestatif Augmente le risque de phlébite et embolie pulmonaire (RR X 2) de cancer du sein (RR X 1.2)

47 La population cible du THS Femme entre 40 et 60 ans En particulier si ménopause précoce Avec des symptômes de ménopause Capable dassumer un « sur risque » de cancer Penser à Suspendre le traitement si alitement (phlébite)

48 Le Raloxifène Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%) Réduit le risque de cancer du sein (-60% à 8 ans) Inconvénients Augmente le risque de phlébite (RR X 2) Efficacité antifracturaire non démontrée sur lESF

49 La population cible du raloxifène Femme entre 50 et 70 ans (pas au-delà) Sans ATCD de fracture de lESF Sans symptômes de ménopause Trois précautions : 1.Ne pas le prescrire si ATCD de phlébite 2.Ne pas le prescrire si bouffées de chaleur 3.Suspendre le traitement si alitement

50 Les bisphosphonates Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-50 à 70%) le risque de fracture de lESF (-30 à 40%) Formes galéniques multiples : comprimé quotidien, hebdomadaire, mensuel, IV trimestriel, IV annuel Inconvénients Risque (?) dostéonécrose de la mâchoire (1/ ) Prise à jeun indispensable Syndrome pseudogrippal pour les formes IV

51 La population cible des bisphosphonates Femme entre 65 et 90 ans Capable de respecter les conditions de prise ou donnant son accord pour un Traitement IV Trois précautions : 1.Ne pas prescrire lalendronate si oesophagite récente 2.Pour la voie IV : prévenir du risque de fièvre, myalgies et prescrire du paracétamol 4gr/j pendant 48H 3.Examiner la bouche et si mauvais état dentaire, différer le traitement, le temps des soins dentaires

52 Le Ranélate de Strontium Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-40%) Réduit le risque de fracture périphérique (-15%) Efficacité démontrée après 80 ans Inconvénients Excès de phlébites (RR 1.4) Dress syndrome Uniquement en prise quotidienne Population cible : Femme > 65 ans, Echec ou refus des BP oraux ou IV

53 Le Tériparatide Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale (-65%) Réduit le risque de fracture périphérique (-50%) Amélioration franche de la qualité osseuse Stimulation de la formation osseuse Inconvénients : Voie SC quotidienne, Coût X 10 Population cible Ostéoporose sévère : deux fractures vertébrales, Echec des BP Association OP Cortisonique/OP post ménopausique.

54 En conclusion : Les Traitements ne sont pas concurrents mais complémentaires au fil du temps Ménopause précoce------Cancer du sein---Fractures multiples 40 ans50 ans60 ans70 ans90 ans THS Raloxifène Bisphosphonates Ranelate Tériparatide Prévention de la chute +++

55 Quelles sont les conditions du remboursement du remboursement de la densitométrie? de la densitométrie? HAS juillet 2006

56 Dans les deux sexes 1.Fracture vertébrale ou périphérique non traumatique spontanée ou chute de sa hauteur en excluant doigts,orteils, crâne, rachis cervical 2.Corticothérapie en cours (> 3 mois, > 7.5 mg/j) 3.Pathologie ou thérapeutique inductrice dostéoporose antiaromatase, anti androgènes, Cushing, hyperthyroidie évolutive

57 De plus, chez la femme ménopausée 1.Maigreur : IMC < 19 kg/m2 2.ATCD familial de fracture de lESF 3.ATCD de corticothérapie (> 3 mois) 4.Ménopause précoce avant 40 ans


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