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Lostéoporose. Quest-ce que lostéoporose ? Phase de repos Formation Phase de renversement Activation Résorption Los est un tissu vivant. Il se renouvelle.

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1 Lostéoporose

2 Quest-ce que lostéoporose ?

3 Phase de repos Formation Phase de renversement Activation Résorption Los est un tissu vivant. Il se renouvelle en permanence

4 Définition de lOstéoporose Normal Ostéoporose Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture osseuse qui augmentent la fragilité osseuse et le risque de fracturesMaladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture osseuse qui augmentent la fragilité osseuse et le risque de fractures 1 1. Consenses Development Conference, JAMA 2001; 285: ;

5 Processus de rupture des travées

6 Qui est à risque dostéoporose ?

7 Facteurs conduisant à la survenue dune fracture Perte osseuse post-ménopausique Fracture Facteurs non liés au squelette (chutes) Autres facteurs de risque Pic de masse osseuse bas Perte osseuse liée à lâge Masse osseuse basse Mauvaise qualité de los (architecture)

8 Facteurs déterminants Le capital osseux Pic de masse osseuse 25 – 30 ans Facteurs génétiques Facteurs liés à lenvironnement et lexercice physique Facteurs nutritionnels Facteurs hormonaux

9 Facteurs de Risque de fracture ostéoporotique Facteurs génétiques Densité minérale osseuse Risque de chute ATCD de fracture Perte osseuse accélérée

10 Les facteurs génétiques Capital osseux : 85% de déterminisme génétique Nombreux gène étudiés : - récepteur vitamine D - collagène de type I - cytokines, récepteur aux oestrogènes etc… - promoteur du gène de lOPG Suscite un grand intérêt : sujets à risque Suscite un grand intérêt : sujets à risque cibles thérapeutiques En pratique : la notion dostéoporose dans la famille En pratique : la notion dostéoporose dans la famille (en particulier de fracture du col du côté maternelle) (en particulier de fracture du col du côté maternelle) est un facteur de risque dostéoporose est un facteur de risque dostéoporose

11 Facteurs de risque de masse osseuse basse Facteurs de risque de masse osseuse basse Age (nombre dannées depuis la ménopause) Age (nombre dannées depuis la ménopause) Sexe féminin Sexe féminin Race caucasienne ou asiatique Race caucasienne ou asiatique Ménopause précoce ou chirugicale Ménopause précoce ou chirugicale Absence de traitement hormonal substitutif Absence de traitement hormonal substitutif Maigreur Maigreur Alimentation (carence vitamino-calcique) Alimentation (carence vitamino-calcique) Faible activité physique Faible activité physique Consommation dalcool ou de tabac Consommation dalcool ou de tabac Prise de corticoïdes Prise de corticoïdes

12 Vitesse de perte osseuse accélérée Vitesse de perte osseuse accélérée Intérêt : sujets à risque ; suivi sous traitement A la ménopause perte de leffet protecteur des oestrogènes vitesse de remodelage osseux mesurable par marqueurs biochimiques : chez 1 femme ostéoporotique sur 2 marqueurs de résorption asso à risque de fr.

13 Augmentation du risque de nouvelles fractures en fonction du nombre de fractures vertébrales pré-existantes Risque de Nombre de fractures pré-existantes Nouvelle fract. 12 > 3> 3> 3> 3 Vertèbre x 3,2 x 5,4 x 10,6 Périphérique x 1,6 x 1,9 x 2,2 Hanche x 2,0 x 2,2 x 2,8 Un ATCD de fracture est un facteur de risque de nouvelle fracture

14 Facteurs de risque de chute médicaments : hypnotiques, anti-hypertenseurs maladies neuro-musculaires troubles de la vue difficultés à la marche

15 Quelles sont les Conséquences de lostéoporose ?

16 Sièges, les plus fréquents : –le poignet –La colonne vertébrale –La hanche –lhumérus (bras) Circonstances de survenue : –traumatisme minime : chute dune hauteur nexcédant pas la hauteur de son corps –ou absence de traumatisme : fracture vertébrale en se penchant en avant Les fractures sont la complication de lostéoporose

17 FractureVertébrale

18

19 Fracture du col Du fémur opérée

20 Les fractures peuvent avoir de graves conséquences immédiates : douleurs aigües, alitement hospitalisation à long terme : douleurs chroniques déformation du rachis (respiration, estomac) préjudice esthétique mortalité : après fracture vertébrale, col mortalité : après fracture vertébrale, col ex : après fracture du col du fémur 20-25% de décès 20-25% de décès Perte dautonomie, maison de retraite (1/3) Perte dautonomie, maison de retraite (1/3)

21 Lostéoporose : problème de santé publique Fréquence 1/3 femmes > 50 ans ; espérance de vie 2050 : x 3 nombre de fractures Coût humain morbidité mortalité Coût économique Intérêt didentifier les sujets Intérêt didentifier les sujets à haut risque de fracture à haut risque de fracture pour bénéficier dune prise en charge précoce et active

22 Comment sait-on Si on a de lostéoporose

23 Contexte évocateur dostéoporose On a un ou plusieurs des facteurs de risque Perte de taille > 3 cm Fracture sans traumatisme ou à traumatisme minime

24 ABSORPTIOMETRIE BIPHOTONIQUE A RX Méthode de référence innocuité - peu coûteux - reproductible (1% RL, 1-2% col, si OP 3%) - bonne valeur diagnostique et prédictive

25 Densité minérale osseuse basse mesurée par absorptiométrie biphotonique à rayons X (ostéodensitométrie, mais pas les ultra-sons) Deux sites de mesure validés : rachis et col du fémur technique indolore et validée actuellement non remboursée

26 Définition densitométrique de lostéoporose Etat normal T-score > -1 DS Ostéopénie -1 DS » T-score » -2.5 DS Ostéoporose T-score < -2.5 DS Ostéoporose sévère T-score < -2.5 DS + 1 fracture

27 Avant de parler dostéoporose Eliminer les autres causes de déminéralisation osseuse Maladies endocriniennes : thyroïde, parathyroïdes, surrénales etc.. Maladies rénales : i. rénale, fuite urinaire de calcium Maladies digestives : alcoolisme, maladies hépatiques, défaut dabsorption etc… Maladies inflammatoires, Médicaments, causes rares Bilan biologique initial guidé par interrogatoire et examen clinique :

28 Marqueurs biologiques du remodelage Formation (sang) iso-enzymes osseuses des PAL ostéocalcine Résorption : CTX ou NTX sang ou urines Retenir : Cross laps ATTENTION : le matin a jeûn !!!

29 Comment prévenir Lostéoporose

30 Hygiène de vie activité physique régulière (sport en charge) éviction des facteurs de risque (tabac, alcool, café, thé) régime alimentaire équilibré Correction des FDR de chute - tr. de la vue et de la marche - environnement, traitements à risque Apports vitamino-calciques - calcium : 1200 mg/jour - vitamine D : si carence (++ pendant lhiver) - sujets institutionnalisés : supplémentation vitamino-calcique diminue à elle seule de 40% fr. col ATTENTION : TOUS LES TRAITEMENTS ANTI-OSTEOPOROTIQUES ONT ETE TESTES APRES NORMALISATION APPORTS CA / VITD

31 Comment traiter Lostéoporose

32 Apports recommandés en Calcium et vit D CalciumVitamine D AFSSA / NIH AFSSA / adulte 900 / grossesse, allaitement1000 / femmes > 55 ans1200 / hommes > 65 ans1200 / Tous les traitements anti-ostéoporotiques testés avec supplémentation en calcium et vitamine D

33 Traitement hormonal substitutif (TSH)Avantages Efficace sur bouffées de chaleur et autres signes de la ménopause Remboursé préserve masse osseuse prévient fractures vertébrales et de hanche cancer du colon Alzheimer (?) Inconvénients risque de cancer du sein risque thrombo-embolique veineux risque cardio-vasculaire étude HERS - étude WHI Pas toujours bien supporté et donc suivi (douleurs des seins et saignement vaginaux)

34 Controverse ! Modalités ? Dose ? Durée ? … AFSSAPS Traitement hormonal substitutif (TSH) Cible : femme à risque d ostéoporose avec signes climatériques avec signes climatériques

35 Effet agoniste comme les estrogènes Effet antagoniste différent des estrogènes Les SERMs modulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes Le raloxifène

36 Effets sur los augmente la densité minérale osseuse à tous les sites de mesure et la qualité de los normalise la vitesse de remodelage osseux efficacité prouvée pour prévenir rapidement la survenue des fractures vertébrales mais pas du col du fémur dans les études actuelles

37 Effets extra-osseux cardio-vaculaires Pas daugmentation dévènements CV Diminue certains facteurs de risque daccident cardio-vasculaires (cholestérol, CRP, IL6…) Population globale : pas de diminution du risque, mais population à haut risque accidents CV aigüs (40%) AVC mortels ou non (62%) Pour confirmer protection CV : étude RUTH

38 Le Raloxifène Avantages - utilisation simple, bien toléré - efficace dans prévention des fractures vertébrales - pas daugmentation du risque de cancer du sein et utérus - pas de mastodynies, saignements vaginaux Inconvénients - contre-indication si ATCD thrombo-emboliques (et K génitaux évolutifs) - peut bouffées de chaleur - efficacité non prouvée sur fractures périphériques (étude CORE = OP très sévère) - non remboursé en labsence de fracture Cible : femme à risque de fracture vertébrale surtout si pb digestifs hauts surtout si pb digestifs hauts

39 RaloxifèneContre-indications accidents thrombo-embolique Acquis efficacité sur fr. vertébrales A confirmer - fractures périphériques - accidents CV (2005) - cancer du sein (2008/2009)

40 bisphosphonate lostéoclaste mange le bisphosphonate Lostéoclaste Pert son activité de résorption Mort de lostéoclaste Mécanisme daction des bisphosphonates Ostéoclaste

41 Les bisphosphonates Etidronate (Didronel*) Alendronate (Fosamax*) Risédronate (Actonel*) Augmentation de la DMO Normalisation des marqueurs du remodelage Effets bénéfiques sur la micro- architecture Diminution de la survenue de fractures rachis et col du fémur

42 Les bisphosphonates Avantages - efficacité prouvée sur les fractures vertébrales et périphériques - pas de contre-indication si K génitaux - prise hebdomadaire Inconvénients - mode de prise contraignant (mais hebdo) - non remboursés en labsence de fracture Cible : femme à risque de fracture périphérique surtout si risque thrombo-embolique surtout si risque thrombo-embolique surtout si polymédicamenté (prise hebdomadaire) surtout si polymédicamenté (prise hebdomadaire)

43 Teriparatide 1 er agent ostéoformateur capable de reconstruire la micro-architecture osseuse AVANT APRES Cible : femme ostéoporotique sévère avec 2 fractures vertébrales

44 Traitements médicamenteux avant fracture après fracture Calcium, vitamine D (complément) ++ THS SERMs ++ Bisphosphonates ++ PTH + Ralenate de Strontium+ Efficacité anti fracturaire prouvée Conseil médical personnalisé

45 o Il nest jamais trop tard pour bien faire

46 RESORPTION OSSEUSE DIFFERENCIATION FORMATION REPLICATION Pré-OB OB RESORPTION Pré-OC Ranélate de de strontium strontium+ Matrice osseuse + FORMATION OSSEUSE Ranélatedestrontium Ranélate de de strontium strontium OC Le Ranelate de Strontium Protelos ® : un mode daction original Marie PJ, Osteoporos Int. 2003, 14 (suppl 3) : S9-S12 Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9

47 Ostéoporose : éviter les fractures Problème majeur de Santé Publique Lidéal = la prévention hygiène de vie, de lenfant au senior nutrition, exercice physique Information +++ Moyens efficaces de dépistage et de traitement il nest jamais trop tard pour bien faire

48 Conclusion o Ne pas oublier les mesures simples - calcium - exercice physique - hygiène de vie : café, tabac, alcool … o Sinformer pour savoir si on est concerné par lostéoporose, car cest une maladie grave mais qui se soigne o Il nest jamais trop tard pour bien faire


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