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Prise en charge du patient VIH Vivre avec au XXIe siècle C. Michelet Maladies infectieuses et réanimation médicale CHU - Rennes CHU - Rennes.

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1 Prise en charge du patient VIH Vivre avec au XXIe siècle C. Michelet Maladies infectieuses et réanimation médicale CHU - Rennes CHU - Rennes

2 Communique ONUSIDA La prévalence mondiale du VIH sest stabilisée ; le sida figure toujours parmi les principales causes de décès dans le monde et Le sida reste la première cause de décès en Afrique

3 Mode : stabilisation de lépidémie

4 Nouveaux cas dinfection par le VIH

5 Intérêt de la prévention La prévalence du VIH parmi les jeunes femmes enceintes (15-24 ans) depuis dans 11 des 15 pays les plus touchés. comportements à risque parmi les jeunes dans plusieurs pays (Botswana, Cameroun, Haïti, Kenya, Malawi, Tchad, Togo, Zambie et Zimbabwe). Intensification des traitements en Afrique mais – –mortalité due au sida reste élevée (dépistage, stigmatisation) – –besoins de traitements non satisfaits. prévalence nationale en Côte dIvoire, Kenya et Zimbabwe, parmi nouvelles infections à VIH en Asie du Sud et du Sud- Est : – –Cambodge, au Myanmar et en Thaïlande.

6 Quelques données - France 2007 Nouveaux cas Nouveaux cas Environ 6000 découvertes de séropositivité/an Environ 6000 découvertes de séropositivité/an –80% des séropositifs connaissent leur statut sérologique… –…mais 8/10 personnes arrivant au stade de SIDA ne sont pas traitées.

7 Décroissance du nombre de cas de SIDA depuis 1994

8 Évolution de lépidémie en France

9 Résultats du test d'infection récente (<6 mois avant le diagnostic) parmi les découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination Mode de contamination Total Homosexuel/ Bisexuel UDI (1 et 2) Hétérosexuel Transfusé Mère/ Enfant inconnu Infection récente Oui Non Total Source InVS Surveillance du VIH - Données cumulées de 2003 au 31/12/2006 non corrigées pour la sous déclaration

10 Nouveaux séro + en 2006 par mode de contamination : Fr = 45 %

11 Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination et nationalités regroupées Mode de contamination Total Homosexuel/ Bisexuel UDI(1 et 2)Hémo./Tr.Coag.HétérosexuelTransfusé Mère /Enfant inconnu Nationalités regroupées Afrique du nord Afrique Sub Saharienne Amériques Asie Europe Ouest Océanie Europe Est et Centre France Inconnu Total Source InVS Surveillance du VIH - Données cumulées de 2003 au 31/12/2006

12 BEH-2007:46-47

13 BEH-2007:46-47

14 Réduction de la mortalité globale Annuelle 8 % à 1,2 %

15 Quelles sont les modalités de surveillance avant traitement ? Penser au dépistage – –Signes cliniques – –Conduites à risques ou population à risque Surveillance de linfection – –Signes Cliniques Liés au VIH Co-infections – –IST – –Hépatites… – –Lymphocytes CD4 – –Charge virale VIH

16 Bretagne : une des plus faible prévalence déclaration SIDA

17 Le dépistage/prise encharge reste tardive 1/3 des cas

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21 Infections associées au VIH

22 Co-infection VIH-VHC

23 Mortalité chez les patients VIH enquête Mortavic 2005 Mortalité GlobaleMortalité liée au SidaMortalité liée au foieAutre MTAV 8 91,6 1,5 6,9 2 84,5 6,6 8,8 1 48,7 36, ,5 48,5 34,8 1, ,6 16,7 14,3 AASLD 2007 – Rosenthal E, France, Abstract Réduction de la mortalité globale Annuelle 8 % à 1,2 %

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25 Quel traitement et comment le surveiller ?

26 Décision de prescription du premier traitement antirétroviral chez les patients asymptomatiques Paramètres à prendre en compte Indication de traitement antirétroviral Remarques CD4 < 200/mm 3 Traitement recommandé Débuter sans délai 200 < CD4 <350/mm 3 Traitement recommandé A partir de 350 CD4/mm 3 ne différer la mise sous traitement que si le patient nest pas encore prêt CD4 > 350/mm 3 Traitement non recommandé En cas de charge virale élevée (> 5 log 10 cop/mL), la discussion de mise sous traitement doit se faire au cas par cas Recommandations du groupe dexperts 2006

27 Décision de prescription du premier traitement antirétroviral: situations particulières Paramètres à prendre en compte Indication de traitement antirétroviral Remarques Manifestations cliniques de déficit immunitaire Traitement recommandé Débuter le plus rapidement possible en tenant compte du traitement des infections opportunistes GrossesseTraitement recommandé Le moment le plus opportun pour la mise sous traitement dépend du statut immuno- virologique de la mère Primo-infection Traitement recommandé uniquement: en cas de symptômes cliniques sévères et/ou durables en cas de déficit immunitaire (CD4<350/mm 3 ) Inclure les patients dans des protocoles de recherche et dans la cohorte PRIMO.

28 Inhibiteurs de la transcription inverse NRTI, NNRTI Action de la protéase Inhibiteurs dentrée Inhibiteurs de lintégrase Cibles thérapeutiques

29 Début de traitement Il existe, pour chaque patient débutant son 1 er traitement: – –Un traitement efficace Charge virale indétectable à 6 mois – –Un traitement bien toléré – –Un traitement adapté à sa vie quotidienne Déterminer les facteurs liés à des difficultés dobservance – –Consultation dobservance

30 Comment utiliser les armes thérapeutiques de 2007 ? Quand débuter ? – –Si possible avant les signes cliniques: 350 CD4/mm 3 – –Quand le malade est prêt Sans urgence, entre 200 et 350 CD4/mm 3 Après avoir contrôler le bilan immuno--virologique – –Rapidement sil y a des signes cliniques/VIH – –Ne pas oublier : traitement à vie et observance > 95 %

31 Premier traitement Combinaisons de traitements en première intention : – –Suivre les recommandations nationales – –Nutiliser que les associations validées 2 INTI + 1 IP 2 INTI + 1 INNTI – –3 INTI, en cas de contre indication aux associations précédentes et si la charge virale est < 5 log 10 copies/mL Recommandations du groupe dexperts 2006

32 LES ANTIRETROVIRAUX ART : nucléosidiques - Zidovudine (Rétrovir) - Stavudine (Zérit) - Didanosine (Videx) - - Lamivudine (Epivir) - - Emtracitabine (emtriva) - - Abacavir (Ziagen) - Tenofovir (viread) ART : non nucléosidiques - Nevirapine (Viramune) - Efavirenz (Sustiva) - Ritonavir (Norvir) - Indinavir (Crixivan)/rt - Nelfinavir (Viracept) - Saquinavir (Invirase, Fortovase)/rt - Fos-amprenavir (Telzir)/rt - lopinavir/rt (Kaletra) - - Atazanavir (reyataz)/rt - - TMC 114 (Prezista)/rt Inhibiteurs de protéase - -Trizivir - -Kivexa (3TC/Ziagen) -truvada (3TC/viread) T 20

33 Semaines 81 %* * IC95 % : + 3,4 %, + 18,1 % ** IC95 % : + 0,9 %, + 16,2 % 68 %** % 70 %* 77 %** FTC/TDF/EFV CBV/EFV ARN VIH <400 c/ml ARN VIH < 50 c/ml Génotypes à S48TDF/FTCCBV (ARN > 400 c/ml) N disponibles1223 – Sauvage35 – EFV-R916 – M184V 27 – TAMs01 – K65R00 Pozniak A, IAS 2005, Abs. WeOa0202 Mc Coll DJ, IAS 2005, Abs. TuPp Etude 934 : EFV +TDF/FTC ou AZT/3TC n = 509 pts

34 Eron J., IAC 2006, Abs. THLB0205 n FPV/r LPV/r FPV/r, TLOVR LPV/r, TLOVR FPV/r, sous traitement LPV/r, sous traitement % CV < 400 c/ml Semaine 44 Fosampénavir/rt versus lopinavir/rt + Kivexa : résultats S 48 (Klean (2) Résultats : efficacité sur critres prioncipal : CV < 400 copies/ml Eron J., IAC 2006, Abs. THLB0205

35 Suivi des traitements 3 phases – –Induction de traitement : but CV < 50 copies Tolérance – –Clinique – –Biologie – –Hépatique et rénale Efficacité – –Bilan biologique immunovirologique Clinique – –Risque SRIS – –Observance Périodicité

36 Quelles surveillance pratique ? N°1 : lobservance – –Education thérapeutique préalable – –Suivi initial très rapproché – –Suivi continu N°2: la tolérance – –Clinique – –Biologique

37 Principaux effets secondaires précoces Toxicité hématologique et immuno-allergique – –Névirapine – –Abacavir (groupage HLA B5701) – –Efavirenz – –fosamprénavir Toxicité hépatique – –Névirapine au cours des premiers Mois/semaines Toxicité hématologique – –rétrovir

38 Suivi des traitements (2) Suivi ultérieur de phase de suivi : conforter lefficacité tout en réduisant les effets secondaires – –Tolérance clinique et biologique (dont bilan hépatique et métabolique, recherche des facteurs de risque cardio-vasculaire) – –Observance – –Efficacité immunovirologique périodicité : tous les 3 à 4 mois – –Traitement si ce nest pas fait des co-infection

39 Éléments de suivi clinique Poids, tension art é rielle, lipodystrophie Recherche de neuropathie/myopathie Troubles digestifs: naus é es, vomissements, diarrh é e, inconfort global – –En cas de signes g é n é raux associ é s, rares hyperlactat é mies et pancr é atites

40 Gestion des échecs 1 – Pb Observance – –Interrogatoire (et consultation observance) – –Dosages sanguins – –Importance des effets secondaires – –Mauvaise adaptation à la vie quotidienne – –Pb sociaux, culturel, familiaux 2 – Evaluation des résistances – génotypes 3 – Collaboration avec spécialistes virologues, autres équipes, pharmacologues : Comité des ARV (vidéo-conférence sur la région)

41 Patient en échec virologique (d1 ou plusieurs lignes) – –Adaptation thérapeutique selon le génotype de résistance – –Associer si possible 3 molécules actives (risque de puissance insuffisante) Pour les multi-échecs : nouvelles molécules – –Prézista (TMC 114) – –Ratelgravir (Isentress) – –TMC 125 (etravirine) – –Inhibiteurs dentrée : maraviroc et vicriviroc) Gestion des échecs (2)

42 Suivi à long terme : 3e phase Traitement à vie – –Aménagement et qualité de vie Traitement dinduction TT dentretien voir simplification – –Monoprise – –Essai de traitement par IP seule ou IP non boostée (pour éviter les effets secondaires à long terme) – –Dépister et prévenir les complications à long terme – –Maintenir une efficacité optimale (CV < 50 copies): contrôles espacés (4-6 mois) – –Prise en charge « habituelle »

43 Traitements : monoprise ou 2 prises

44 Toxicités et évènements au long court Toxicité mitochondriale et lipodystrophie Toxicité hépatique – –NASH ?, lésions vasculaires ? Troubles métaboliques et risques cardio- vasculaires Effets osseux ? (ostéoporose) Altération de la fonction rénale (ténofovir) Troubles cognitifs, attention (efavirenz) Survenue de Cancer non classant

45 10 Lipoatrophie du visageAugmentation du tour de taille Lipodystrophie : forme mixte

46 Pseudo-veinomégalie

47 Toxicité métabolique Hypercholestérolémies/Hyperlipidémies – –Quel risque à long terme ? – –Suivre les recommandations de lAFSSAPS – –Risque dinfarctus du myocarde chez les patients sous trithérapie RR x 1.16/année dexposition pour les antiprotéases RR x 1.05/année dexposition pour nevirapine/efavirenz Résistance à linsuline – –Risque de diabète – –« Syndrome métabolique »

48 Effets secondaires les plus fréquemment rapportés Lipoatrophie60 7,6% Lipohypertrophie334,2% Diarrhée293,7% Paresthésies cutanées/Neuropathie21 2,6 % Hypercholestérolémie141,8 % Nausées et vomissements111,4 % transaminases 81% Gynecomastie 81%

49

50 Broncho-pulmonaire Cancers du foie Digestif ORL Cutané Anal Os Uro-génital Hodgkin Sein Leucémie SNC Autres et non précisés Lewden C, CROI 2007, Abs. 976 Répartition des 187 cancers non classants SIDA Cause de décès Causes de décès par cancer chez les patients VIH : Mortavic 2005

51 Cancers et évolution du patient infecté par le VIH Organisme Cancer Risque relatif au cours de l infection VIH (Ratio standardis é d incidence) HPV Anus28,8 (21,6-38,3) Vulve/vagin6,4 (4,1-10,2) P é nis4,4 (2,8-7,1) EBVLymphome11 (8,4-14,4) HBV/HCVFoie5,2 (3,3-8,2) Helicobacter pylori Estomac1,9 (1,5-2,4)

52 Surveillance biologique Tolérance – –NFS – –ALAT, ASAT ph. Alcalines – –Bilan lipidique (annuel) – –Glycémie à jeun, Hémoglobine glyquée (annuelle) – –Créatinine, clairance, et BU – –Fn de la clinique acide lactique …) Efficacité – –CV VIH et CD4/CD8

53 Aménagement vie quotidienne La prévention – –Au sein du couple – –Avec les autres partenaires La procréation Linformation des enfants Les vaccins… Le dépistage et l éducation à la santé, « comme tout le monde » et même plus… – –Cancers: Lymphomes et sarcome de Kaposi Col, canal anal, poumon… – –Suivi gynécologique, proctologique, consultation anti tabac…

54 Aide à la procréation assistée

55 Grossesse et VIH en 2006 Nombre de patientes% SIDA318 Formes mineures212 Asymptomatiques1270 Traitement ARV systématique, pas denfant contaminé depuis 1997

56 Surveillance des AES Médecins du travail - activité 2006

57 Évolution des déclarations

58 Bilan des AES Rennes - Hôpitaux publics et privés TraitéNon traitéTotal Tableau 1 : Traitement anti-VIH 2004 : 04 à terme 2005 : 04 à terme 02 stop à 48h (réévaluation référent) 01 stop pour effets secondaires

59 Un suivi coordonné ville-hôpital = une bonne communication à triple sens ! Volonté de léquipe hospitalière de « partager » Volonté du médecin traitant de « participer » Volonté du patient et information sur « qui fait quoi »

60 Un suivi commun équipe hospitalière / Médecin traitant : La mise sous traitement Suivi rapproché/équipe spécialisée – –Education thérapeutique avant mise sous traitement 3 séances ? – –Suivi rapproché/effets secondaires J3 (téléphone), J15, M1 Suivi médecin traitant – –M2 Equipe hospitalière – –M3 puis tous les 3 mois la 1 ère année Médecin traitant – –Une fois par mois ?

61 Fréquence des dix pathologies les plus fréquemment déclarées chez lensemble des patients suivis (tous recours confondus) ConsultationsPatients concernés Dépression 5048 Candidose oropharyngée 1716 Myalgie 13 Herpès119 Condylomes ano-génitaux 66 Rhinopharyngite 55 Leucoplasie chevelue de la langue 55 Psoriasis 55 Candidose oesophagienne 44

62 Un suivi commun équipe hospitalière / Médecin traitant : Avant la mise sous traitement Suivi en ville Tous les 4 à 6 mois, clinique et biologique Suivi annuel en équipe spécialisée Discussion des avancées sur les connaissances

63 Recherche VIH/SIDA Développement de nouveaux médicaments – –Gestion des effets secondaires à long terme Vaccin ? Immunothérapie ? Prévention ? – –Individuelle – –Collective – –Comment modifier les comportements ?

64 Des ARV efficaces Les nouveaux ARV : Les nouveaux ARV : –IP : TMC 114 (Darunavir ou prézista) –INNRTI : TMC 125 (étravirine), TMC 278 –Inhibiteurs dentrée ou de fusion : Maraviroc Maraviroc Ou T20 Ou T20 –Inhibiteurs dintégrase MK 0518, ratelgravir ou isentress MK 0518, ratelgravir ou isentress Elvitegravir Elvitegravir MK … MK … –Nouvelles stratégies adaptées à lobservance

65 Caractéristiques à BL DRV - TITAN MVC - MOTIVATE TMC125 - DUET RAL - BENCHMRCK Naifs LPV, Naifs ENF, DRV, TPV 1/3 Naïfs dIP mutations majeures IP : 0 ENF non autorisé Multi - echec >10 ARV Chez > 80 % > 4 mutations majeures IP > 60 % > 2 mutations IAS INNTI > 40 % % ENF dans TO 46% (TMC125), 47% (placebo) Multi - échec 10 mutations IP IAS 1 mutation INNTI IAS % ENF dans TO entre 39% et 46% Multi - echec 12 12ARV en mediane 95% resitance à > 2 IP % ENF dans TO 37.9% (RAL) 37.6% (placebo)

66 Réponse virologique % patients < 50 copies/ml DRV - TITAN MVC - MOTIVATE TMC125 - DUET RAL - BENCHMRCK S48 (ITT-TLOVR) ,516,76334 S24 (ITT-TLOVR) S48 (ITT-NC=F) S24 (ITT-NC=F)

67 Suivi immuno-virologique des 983 patients (file active) Stade de la maladieNombre de CD4/mm3Charge virale copies/ml SIDA 22% <50 3,3% <200 72,9% % ,9% Formes mineures 17% ,9% ,4% ,3% ,9% Asymptomatiques 61% >500 50,5% ,2% > ,7% NB : 3,7% des patients ont des CD4<200mm3 et une charge virale > copies

68 SIDA et DECES - SMIRM

69 Transplantation hépatique chez les patients co-infectés VHC-VIH Depuis Janvier 2001 à octobre 2007 : 21 patients VIH+ greffés pour – –Cirrhose sévère liée au VHC (n=17) – –CHC sur cirrhose liée au VHC (n=4) Récidive VHC sur le greffon (au minimum A1F2) : – –4/21 (19%) – –nest pas significativement différent du taux de récidive de la population VHC+/VIH- Infection par le VIH virologiquement contrôlée après TH : 20/21 (95%) Décès : 4/21 (19%) – –Causes de décès variées Cirrhose VHC sur greffon, abandon traitement ARV Insuffisance cardiaque post-opératoire secondaire à HTAP majeure Rejet humoral + chronique, infections récurrentes Pancréatite, infection invasive à Candida Survie : légèrement inférieure (non significativement différente) à celle des sujets VHC+VIH- greffés pendant la même période Probabilité de survie à 1 an : 83% Probabilité de survie à 3 ans : 75% Probabilité de survie à 5 ans : 75%

70 Les référentiels Rapport dexperts actualisé tous les deux ans 006.pdf Activités de la Société Française de lutte contre le SIDA (SFLS): Les futurs COREVIH

71 Recourt au soins service de MI – CHU Rennes


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