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Incidence pour 100 000 personnes-années (US 1990-1993) Total T. gliales Méningiome Autre T. Pituitaires Lymphomes.

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2 Incidence pour personnes-années (US ) Total T. gliales Méningiome Autre T. Pituitaires Lymphomes

3 Classification OMS des Tumeurs du SNC T. des tissus neuro épithélialT. des tissus neuro épithélial T du crâne et des nerfs spinauxT du crâne et des nerfs spinaux T. des méningesT. des méninges Lymphomes et T. HématologiquesLymphomes et T. Hématologiques T. GerminalesT. Germinales T. de la région sellaireT. de la région sellaire T. métastatiquesT. métastatiques......

4 T. des tissus neuro épithéliaux T. AstrocytiquesT. Astrocytiques T. OligodendroglialesT. Oligodendrogliales T. EpendymairesT. Ependymaires Gliomes mixtesGliomes mixtes T. des plexus choroïdesT. des plexus choroïdes T. neuro épithéliales d origine inconnueT. neuro épithéliales d origine inconnue T. Embryonnaires (PNET)T. Embryonnaires (PNET) T. PinéalesT. Pinéales Neurinome et T. MixtesNeurinome et T. Mixtes

5 Prise en charge : PatientPatient –Histoire et clinique –symptômes et signes neurologiques –PS, âge –Comorbidité Comité multidisciplinaireComité multidisciplinaire –neuro-radiologue –neurochirurgien –neuro-oncologue –neuro-pathologiste

6 Imagerie (I) Prise de contrastePrise de contraste –Rupture de la BHM –Généralement haut grade (exception : méningiomes…) ŒdèmeŒdème –Scanner : hypodensité –IRM : hypersignal T2 –Gradient de cellules tumorales dans l œdème NécroseNécrose –Centrale si haut grade –Nécrose liée au traitement

7 Imagerie (II) LocalisationLocalisation CalcificationCalcification HémorragieHémorragie NécroseNécrose ŒdèmeŒdème KysteKyste DensitéDensité NombreNombre ContrasteContraste

8 Imagerie (IV) : IRM Abcès ?Abcès ? Métastase ?Métastase ? Lymphome primitif ?Lymphome primitif ? Gliome multiforme ?Gliome multiforme ?

9 Imagerie (V) : scanner Oligodendrogliome anaplasique calcifiéOligodendrogliome anaplasique calcifié

10 Imagerie (VI) : IRM vs scanner IRM Différents plans d acquisition Séquences multiples Techniques spéciales Déplacement chimique IRM Différents plans d acquisition Séquences multiples Techniques spéciales Déplacement chimique Scanner Rapide (claustrophobie) Information sur la densité d électrons Interface avec console de dosimétrie Calcification Géométrie Scanner Rapide (claustrophobie) Information sur la densité d électrons Interface avec console de dosimétrie Calcification Géométrie

11 Fusion : type recalage rigide Scann er Transf ert IRM Transf ert Fusion IRM dans scanner INRIA Sophia-Antipolis IRM Définition précise de ces structures Géométrie de l'image non connue précisément Problème lié au déplacement chimique. Scanner Densités électroniques Géométrie de l'image connue précisément Résultat Densités électroniques Géométrie de l'image connue précisément Définition précise de ces structures Fusion IRM / scanner entièrement automatique Permet de réunir le meilleur des 2 mondes Volume cible défini selon l IRM Volume cible défini selon l IRM Planification du traitement selon le scanner Planification du traitement selon le scanner

12 Fusion : type recalage rigide Scanner dosimétrique Géométrie de l'image connue précisément Densités électroniques Scanner dosimétrique Géométrie de l'image connue précisément Densités électroniques IRM originale (coupe proche du scanner) Géométrie de l'image non connue précisément Définition précise de ces structures IRM originale (coupe proche du scanner) Géométrie de l'image non connue précisément Définition précise de ces structures Pixelisation visible car matrice 256*256 Matrice 512*512 Coupe IRM correspondant à la coupe scanner reconstruite automatiquement à partir de l IRM originale Géométrie de l'image connue précisément Définition précise de ces structures Coupe IRM correspondant à la coupe scanner reconstruite automatiquement à partir de l IRM originale Géométrie de l'image connue précisément Définition précise de ces structures

13 Imagerie (VIII) : métabolique / fonctionnelle Métabolique (TEP, SPECT)Métabolique (TEP, SPECT) –Nécrose ou tumeur –Réponse au traitement –Marqueur biologique ? Fonctionnelle (IRMf)Fonctionnelle (IRMf) –Planification chirurgicale (Neuronavigation) –Planification de la radiothérapie ?

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15 Plan Définition, historique et but Complications de la radiothérapie classique Réalisation de la radiothérapie conformationnelle –Acquisition –Dosimétrie –Balistique –Contourage –Histogramme dose volumes –Appareil de traitement –Collimateur multilames Radiothérapie conformationnelle 3D

16 Ensemble de procédures strictes permettant denvisager une RT de haute précision. Contrôle de qualité de chaque élément de la chaine 1950 Busse et Freidman 1965 Takahashi ScannerContentionDosimètrie Appareil de traitement Suivi Radiothérapie conformationnelle Définition et Historique

17 But de la radiothérapie conformationnelle : Diminution du taux de complications sur le tissu sain, possibilité damélioration du contrôle local

18 Objectifs : Délivrer la dose de manière plus précise Diminuer la dose aux tissus sains –Localisation des différentes structures dintérêt –segmentation manuelle –Scanner (hétérogénéité, précision) –IRM (optimale pour la définition des structures cérébrales) Augmenter la dose au volume tumoral si nécessaire Contrôle de qualité indispensable sur l ensemble de la chaîne de traitement –Rapport DYNARAD (Zoi Kolitsi et al, Radioth. Onco 1997.)

19 Complications (I) –Age Développement neural : maximum au cours des 3 premières années, décroît jusquà ladolescence –Dose La radiosensibilité des cellules explique par exemple quune dose de 30 Gy suffise à entraîner des troubles du développement neurologique chez l'enfant –Volume irradié Encéphale in toto –Type de rayonnement, les thérapeutiques associées (methotrexate dès 24 Gy) Radiothérapie cérébrale

20 Complications (II) La radionécrose cérébrale –5 % vers 55 Gy et 20 % à 65 Gy (chez l enfant) –Atteinte de la microcirculation et oligodendrocytes puis démyélinisation puis nécrose La leucoencephalopathie Leucoencephalopathie nécrosante Micro-angiopathie minéralisante –Destruction multifocale de la substance blanche (dès 24 Gy) –Somnolence, comitialité, déficits moteurs, ataxie –Atrophie cérébrale, dilatation ventriculaire, calcifications dystrophiques N.G. Radiothérapie cérébrale

21 Complications (III) Atteinte des fonctions supérieures : –Tardif, aggravation –Chir et RTE (astrocytome) QI Abaissé, tr. praxies, tr du comportement et retards scolaires –RTE seule (LAL) Performances significativement moins élevées Généralement considérées dans la limite de la normale –Association au methotrexate Tumeurs secondaires –OS, tumeurs cérébrales, leucémies, autres types de sarcomes Séquelles Endocriniennes –STH, TSH Radiothérapie cérébrale

22 Radiothérapie moderne MegavoltageMegavoltage ConformationnelleConformationnelle Non coplanaireNon coplanaire Minimiser le volume recevant une haute doseMinimiser le volume recevant une haute dose Accepter une dose plus basse sur un volume plus grandAccepter une dose plus basse sur un volume plus grand Éviter les faisceaux parallèles et opposésÉviter les faisceaux parallèles et opposés Éviter les structures controlatéralesÉviter les structures controlatérales

23 en mode normal, coupes jointives, de 1 à 0,2 cm en position de traitement, avec contention avec produit de contraste, à jeun passant par le référentiel : billes sur points tatoués Réalisation de la RTC 3D : aquisition Position du patient Réalisation de la contention –Masque de contention –Acquisition scanner Détermination de l'isocentre du référentiel

24 Contourage: LE CONTOURAGE: - Manuel - Manuel - Automatique DEFINITION DES VOLUMES - Critères stricts (Terminologie de l ICRU ) - Critères stricts (Terminologie de l ICRU ) GTV CTV PTVVTVI

25 = Volume Tumoral Macroscopique. –Tumeur macroscopique –Déterminée par l imagerie Scanner IRM TEP Scintigraphie Angiographie G T V : « Gross Tumor Volume »

26 = Volume cible clinique (GTV + Extension) –Volume infraclinique de la tumeur où l on doit éliminer les cellules tumorales = Expertise médicale +++ –Extension microscopique –+/- œdème perilésionnel (T2) +/- 2-3 cm C T V : « Clinical Tumor Volume »

27 = Volume cible planifié Marge qui englobe le CTV : Irradiation homogène Prise en compte des incertitudesPrise en compte des incertitudes Type d appareils utilisé (Pénombre)Type d appareils utilisé (Pénombre) 0,5 cm0,5 cm P T V : « Planning Target Volume »

28 ExemplesExemples

29 Dosimétrie prévisionnelle (II) Dosimétrie :

30 Radiothérapie non coplanaire Chaque faisceau A, B, C a une forme différente, définie par la projection du volume cible.Chaque faisceau A, B, C a une forme différente, définie par la projection du volume cible. Ils peuvent ne pas être situés dans le même plan (RT non coplanaire).Ils peuvent ne pas être situés dans le même plan (RT non coplanaire). Faisceau A Faisceau B Faisceau C PTV

31 Radiothérapie non coplanaire Volume Volume cible Dose Fx non coplanaires 4 Fx 2 Fx latéraux opposés

32 Histogrammes doses volumes

33 Collimateur multilames Collimateur Source MLC

34 Gliome malin EpidemiologieEpidemiologie –30 % des tumeurs primitives du S.N.C. –3/ / ans PrésentationPrésentation –Effets de masse –Déficit focal –...

35 Astrocytome : classification OMS Gr IGr I –Astrocytome pilocytique Gr IIGr II –Astrocytome Gr IIIGr III –Astrocytome anaplasique Gr IVGr IV –Glioblastome

36 Gliome malin : croissance locale OedémeOedéme Cellules tumorales peripheriquesCellules tumorales peripheriques Cellules tumorales infiltrantesCellules tumorales infiltrantes Centre nécrotiqueCentre nécrotique

37 Glioblastome

38 Gliome malin : pronostic AgeAge HistologieHistologie PSPS Etat neuropsy initialEtat neuropsy initial Qualité de l éxèrèse chirurgicaleQualité de l éxèrèse chirurgicale Dose de radiothérapieDose de radiothérapie Chimiothérapie ?Chimiothérapie ?

39 Analyse récursive du RTOG (I) Classe I et IISurvie moyenne (mois)Classe I et IISurvie moyenne (mois) –AA, Bon IK40-60 Classe III,IVClasse III,IV –AA, Mauvais IK –GBM age Classe V,VIClasse V,VI –GBM, Age > 50 ou IK 50 ou IK < 705-9

40 Analyse récursive du RTOG (II)

41 Chirurgie (I) Résection chirurgicaleRésection chirurgicale –Diagnostic histologique –Effet de masse / compression –Diminution du volume tumoral Résection la plus large possibleRésection la plus large possible Préservation des fonctions cérébralesPréservation des fonctions cérébrales

42 Chirurgie (II) : rôle (gliomes malins)

43 GM : Résultats de la radiothérapie Essais Survie Moyenne : Faible dose Survie Moyenne : Haute dose MRC (474 Pts.)36 sem. (45 Gy.) 52 sem. (60 Gy.) Br J Cancer 1991 oct, 64(4): Walker14 sem.(50 Gy.) 42 sem. (60 Gy.) IJROBP 5: ,1979 RTOG(636 Pts.)41 sem.(48-54 Gy.)46 sem. (64-81 Gy.) Cancer 1996 Apr 15;77(8):

44 Réponse en fonction de la dose

45 Survie en fonction de la dose AutheurDoseSM Chang70 Gy.8,4 mois Nakagawa90 (3D) Gy. 17 mois Sandler80 (3D) Gy.16 mois Scott72 Gy.10,2 mois Lutterbach54 Gy.8,8 mois Gonzales60 Gy.8 mois

46 GM : récidive Généralement dans les 2 cmGénéralement dans les 2 cm Chir : précise diagnosticChir : précise diagnostic Chimiothérapie / radiothérapieChimiothérapie / radiothérapie Essais cliniquesEssais cliniques Soins palliatifsSoins palliatifs

47 Localisation des récidives (I) AuteurTechnique< 2 cm ou « dans le champ » WallnerEIT+boost78% GasparEIT+boost95% LeeRTC3D89% NakagawaRTC3D50% FitzekProtons78%

48 Localisation des récidives (II)

49 Autres particules AuteurParticulesSM PikclesPions8,4 mois IJROBP 37(3), 491-7, 1997 LaramoreN10 mois IJROBP 14, , 1988 GriffinN+P9,8 mois Am. M. Clin. Onco. 6(6), 661-7, 1983 FitzekP20 mois J. Neurosurg. 91, , 1999

50 Développement : modulation d intensité Seg1Seg 2 Seg3 Seg4Seg5Seg6 Seg

51 Définition du traitement Aquisition –Position et contention »Masque

52 Différents traitements par radiothérapie possibles Radiothérapie Classique Steréotaxie RS Dose Unique Radiothérapie Conformationnelle Faisceaux de forme differente Nombre de faisceau Collimateur multilames Faisceaux traités le même jour Protonthérapie RS Dose Fractionnée

53 Exemple Photons + Protons

54 Conclusion (I): Bénéfices potentiels de la RTC 3D Escalade de doseEscalade de dose –Métastases cérébrales –Chordome / chondrosarcome –Gliome malin ? Diminution des effets secondairesDiminution des effets secondaires –Neurocognitifs –Lésion focale (nerf optique, noyaux gris…) –Surtout en cas de tumeur non invasive

55 Conclusion (II) Modulation dintensité RT-CT Localisation précise des structures de l'encéphale –Fusion IRM / Scanner –Contourage automatique –PET –IRMf

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58 Conclusion (I) Les espoirs placés dans la chimiothérapie doivent être confirmésLes espoirs placés dans la chimiothérapie doivent être confirmés –Nitrosourée adjuvant –Temozolomide en cours –Autres molécules...

59 Syndrome des tumeurs du S.N.C. Von Hippel-LindauHemangioblastomeVon Hippel-LindauHemangioblastome Sclérose tubereuseC. Géantes subependymaireSclérose tubereuseC. Géantes subependymaire Li-FraumeniGBMLi-FraumeniGBM NeurofibromatoseGliome, méningiome…NeurofibromatoseGliome, méningiome… Syndrome de TurcotGBM, médulloblastomeSyndrome de TurcotGBM, médulloblastome

60 Oncogènèse des tumeurs du SNC Surexpression des oncogènesSurexpression des oncogènes –AstrocytomeC-cis, c-erb B, gli –Medulloblastoma Myc Perte des séquences de supressionPerte des séquences de supression Délétion du loci du chromosome : Délétion du loci du chromosome : –Méningiome22 –Neurinome du VIII17, 22 –Astrocytome10, 17 –Oligodendrogilome1p, 19q

61 Caractéristiques T. InvasivesT. Invasives –Invasives, œdème, –Dissémination par LCR (T. périventriculaire) –Dissémination vasculaire (Sarcome, PNET) Non invasivesNon invasives –Bien circonscrite –Symptôme de compression Invasion microscopiqueInvasion microscopique –Gliome malin

62 AA : Chimiothérapie Analyse RTOGAnalyse RTOG –n=257, SM = 42 –significatif : age, IK, exérèse chirurgicale –Pas de différence PCV vs BCNU JCO 17(11) 1999: JCO 17(11) 1999:


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