La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

LES CHOIX THERAPEUTIQUES. SOMMAIRE Angioplastie coronaire Ablation par radiofréquence Pontage aorto-coronaire Prothèses valvulaires cardiaques Vous et.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "LES CHOIX THERAPEUTIQUES. SOMMAIRE Angioplastie coronaire Ablation par radiofréquence Pontage aorto-coronaire Prothèses valvulaires cardiaques Vous et."— Transcription de la présentation:

1 LES CHOIX THERAPEUTIQUES

2 SOMMAIRE Angioplastie coronaire Ablation par radiofréquence Pontage aorto-coronaire Prothèses valvulaires cardiaques Vous et votre traitement anticoagulant Transplantation cardiaque Cathétérisme et coronarographie

3 ANGIOPLASTIE CORONAIRE Langioplastie transluminale coronaire est une méthode permettant de rétablir un flux normal dans les artères coronaires rétrécies par des lésions athéroscléreuses Il existe 2 artères coronaires : ~> 1 G : comprend un tronc commun, puis se subdivise en 2 artères majeures (lartère circonflexe et lartère interventriculaire antérieur), lartère coronaire G envoie du sang à la face antérieur et latéral G du cœur ~> 1 D : contourne le bord D du cœur et arrive à la face inférieur du viscère, lartère coronaire D est essentiellement destinée à nourrir la face latéral D et la face intérieur du cœur Ces artères coronaires sont de petits calibres et ils se ramifient à la surface du coeur

4 Pour rétablir le flux sanguin dans les artères coronaires et lapport de sang au niveau du muscle cardiaque, il existe 2 méthodes courantes : ~> Le pontage aorto-coronaire ~> Langioplastie transluminale coronaire par voie percutanée (rétablit le flux en élargissant le diamètre de lartère à lendroit du rétrécissement)

5 Préparation à langioplastie coronaire Prise de sang indispensable avant la réalisation de langioplastie, lobjectif est de déterminer : ~> Le groupe sanguin ~> La fonction rénale (dosage créatinine) ~> Lhémostase sanguine (TP et numération plaquettaire) En cas dallergie à liode connue, un traitement anti-allergique à base de corticoïde et danti- histaminique est débuté la veille de lexamen car le produit opaque aux rayons X contient de liode Une perfusion est mise en place quelques heures avant le début de lexamen afin dhydrater le corps pour favoriser lélimination des produits iodés utilisés pour lexamen

6 Déroulement de langioplastie coronaire 1 ère étape ~> Examen qui nécessite un libre accès à lartère périphérique ~> Laine ou le poignet sont désinfectés et une anesthésie locale est effectuée ~> Lartère fémorale ou radiale et ponctionnée pour la mise en place dun introducteur qui permettra dintroduire librement le matériel de langioplastie dans lartère. Cet introducteur est connecté à un capteur de pression qui permet le contrôle permanent de la pression artérielle ~> Lorsque la voie radiale est utilisée, des médicaments visant à dilater lartère sont administrés de façon à prévenir le spasme du vaisseau. Lintérêt de cette voie dabord est de permettre un lever précoce après lexamen et surtout déviter les hématomes que lon peut observer à laine

7 2 ème étape ~> Une sonde est montée jusquà lorigine de lartère coronaire qui doit être traitée ~> Un guide métallique est introduit dans la sonde porteuse et est poussée jusquà lentrée de lartère coronaire 3 ème étape ~> Un ballonnet est glissé sur le guide jusquau contact du rétrécissement ~> La partie externe du ballonnet est connecté à un inflateur. Ce dernier permet de gonfler le ballon le ballon à laide du produit opaque aux rayons X

8 4 ème étape ~> Le ballonnet est retiré ~> Le guide et la sonde porteuse sont retirés ~> Lintroducteur qui a permis dintroduire le matériel de langioplastie est retiré immédiatement en salle de ~> Point de compression au point de ponction

9 Surveillance après langioplastie Pendant toute la durée de lexamen, ECG en permanence ainsi que la pression artérielle Après avoir quitté la salle de cathétérisme, une surveillance denviron 1H sera effectuée en salle de réveil Surveillance jusquau lendemain matin : ~> Prise de tension ~> Vérification pansement compressif ~> Prise de sang pour surveiller la fonction rénale ~> ECG Lever autorisé 4H après langioplastie lorsquelle est effectuée en radiale En cas de passage par voie fémorale, ne pas plier et surtout il ne faut pas que le patient se lève avant le lendemain matin

10 ABLATION PAR RADIOFREQUENCE Indication : ~> Suppression de certaines tachycardies par courant de radio fréquence (ultrasons) ~> Utilisable dans le cadre de flutters, certaines fibrillations atriales, tachycardies jonctionnelle… Contre-indications : ~> Etats septique ~> Trouble de lhémostase non contrôlés

11 Feuille de consentement éclairé Oui, en expliquant au patient les risques principaux de lexamen avec leur fréquence, le déroulement de lexamen, ainsi que les bénéfices attendus

12 Déroulement de lexamen Patient en décubitus dorsal, à jeun Anesthésie locale au point de ponction veineux (habituellement fémoral) Mise en place dun désilet par lequel des sondes vont être passées pour enregistrer lactivité électrique du cœur et réaliser des tests de stimulation On repère la zone intra cardiaque responsable du trouble du rythme, puis cette zone est détruite par les ultrasons Il sapplique par lintermédiaire dun cathéter, détermine un échauffement localisé au point de contact entre lextrémité du conducteur et le tissu concerné. Cet échauffement provoque localement une lésion de brûlure et évolue vers une cicatrice fibreuse bien limitée

13 Préparation du patient Remise de la feuille de consentement, qui est à récupérer après signature Rasage et asepsie des sites de ponction prévus (Bétadine)

14 Principaux risques Locales : ~> Hématomes au point de ponction ~> Fistule artérioveineuse Générales : ~> Accidents vasculaires ~> Perforation cardiaque ~> Tamponnade ~> Thrombose veineuse

15 Surveillances post-examen Initialement en salle de réveil, puis en chambre Générales : ~> Fréquence cardiaque ~> Fréquence respiratoire ~> Scope, ECG ~> Pression artérielle Locale : ~> Point de ponction : - Propreté - Saignements - Suppuration

16 PONTAGE AORTO-CORONAIRE Le pontage aorto-coronaire constitue un traitement chirurgical des lésions coronaires athéroscléreuses responsables dangine de poitrine ou dinfarctus du myocarde

17 Quest ce quune lésions athéroscléreuse coronaire ? Les artères coronaires sont les 2 artères qui entourent le cœur et fournissent du sang au muscle cardiaque. Ces 2 artères naissent de la partie initiale de laorte Lathérosclérose est caractérisée par un dépôt de graisse et de fibre à lintérieur de ces artères aboutissant à un rétrécissement voir à une obstruction complète du calibre du tuyau Lobstruction dune artère coronaire réduit le flux sanguin atteignant le muscle cardiaque. Lorsque le flux sanguin est réduit, il peut en résulter des douleurs dangine de poitrine ou même dinfarctus du myocarde.

18 Schéma : Obstruction dune artère

19 Le pontage aorto-coronaire Intervention chirurgicale qui consiste : Soit en limplantation dune veine (prélevée le plus souvent au niveau de la jambe) entre laorte et la partie du vaisseau situé en aval des lésions Soit en la mise en place et en la suture dune artère accessoire, lartère mammaire interne, sur la partie de linterventriculaire antétieur ou de la coronaire droite, située en aval des lésions

20 Schéma : Anatomie du coeur

21 Le but du pontage est dapporter de nouveau au muscle cardiaque un flux sanguin satisfaisant. Si le flux sanguin redevient satisfaisant, cela signifie la disparition ou la diminution de langine de poitrine

22 Lopération Durée : 3 à 6H Les patients sont soignés pendant 24 à 72H dans une unité de soins intensifs

23 Les incisions Les incisions utilisées pour atteindre le cœur sont faites le long de la partie médiane de la face antérieure du thorax à travers le sternum Il y a également une ou plusieurs incisions au niveau des jambes pour retirer les veines dont on se servira pour le pontage Il peut y avoir un ou plusieurs drains dans le thorax pour drainer les fluides qui saccumuleraient anormalement durant et après lopération

24 Après lopération Au soins intensif : ~> Le patient à laide du kinésithérapeute réalise des exercices de respiration profonde et de toux (récupération rapide) ~> Le patient peut sasseoir ou marcher dans sa chambre ~> Le degré dactivité est revu en fonction de létat du patient

25 La surveillance médicale 3 périodes : 1 à 2 mois après lintervention chirurgicale, le chirurgien procédera à une nouvelle visite afin de vérifier la qualité des cicatrices et de faire le point pour déceler des anomalies cardiaques précoses Le reste de la surveillance médicale sera effectuée par le médecin traitant et le cardiologue du patient Après lintervention chirurgical il y a souvent un bilan de prescrit qui peut comporter une épreuve deffort et éventuellement une coronarographie pour vérifier la perméabilité du ou des pontages coronaires et la qualité du résultat de la revascularisation obtenue

26 La vie après un pontage Réalisation du pontage pour : Rendre une vie plus normale au patient Supprimer les douleurs Eviter des accidents plus sévères Prolonger la durée de la vie Le pontage aorto-coronaire a contourné une lésion athéroscléreuse mais na pas supprimé la cause de la maladie ! Important : ~> Eviter que la maladie ne se reproduise ou ne saccélère ~> Faire disparaître les facteurs de risque - Arrêt définitif du tabac - Contrôle de la tension artérielle - Contrôle du cholestérol, triglycérides - Attention au régime alimentaire (hyposodé)

27 PROTHESE VALVULAIRES CARDIAQUES Quand elles sont altérées et compromettent le fonctionnement du cœur, les valvules cardiaques peuvent être remplacées : ~> Soit par des prothèses mécaniques à matériaux inertes ~> Soit par des bioprothèses à matériaux biologiques

28 Indications Les prothèses valvulaires sont posées en cas de cardiopathies entravant la vie courante : ~> Essoufflement aux efforts modérés ~> Crises détouffement nocturnes ~> Douleurs thoraciques ou syncopes dans le cas du rétrécissement aortique

29 Le remplacement valvulaire peut intéresser lorifice aortique, lorifice mitral La sévérité de latteinte peut être quantifiée par léchographie, les examens doppler, lexploration hémodynamique et angiographique Il est possible de remplacer 2 voir 3 valvules cardiaques

30 Choix de la prothèse valvulaire Le choix de la valve tient compte avant tout aux possibilités et au risque dun traitement anticoagulant au long cours par AVK Les prothèses mécaniques ont pour avantage leur solidité mais elles ont linconvénient de nécessité un traitement anticoagulant permanent. La prothèse mécanique est également préférée quand on veut éviter une deuxième intervention cardiaque ultérieur Les bioprothèses ont le grand avantage de ne pas nécessiter de traitement anticoagulant au long cours en labsence darythmie cardiaque complète. Mais elles présentent un risque de détérioration au bout dune dizaine dannées, nécessitant alors une réinsertion. Les bioprothèses sont choisies chez les sujets les plus âgés, chez les femmes désirant des grossesses et en cas de contre-indication dun traitement anticoagulant. Elles sont contre-indiquée chez les enfants et avant 25 ans en raison du risque calcique

31 Intervention Ouverture du thorax Un circuit de circulation extra-corporelle permet louverture du cœur à lorigine de laorte et la fixation de la valve La valvule malade est excisée et remplacée par la prothèse mécanique ou par la bioprothèse

32 Suites opératoires Séjour en unité de soins intensifs durant 48H Le patient quitte le service de chirurgie au bout de 10 jours et retourne en médecine cardiologique, où lon vérifie le bon fonctionnement de la prothèse 3 à 4 semaines de rééducation qui facilitent la réinsertion sociale

33 Surveillance du patient porteur dune prothèse valvulaire La réapparition au bout de quelques mois ou de quelques années dun essoufflement, de douleurs thoraciques, ou dautres manifestations anormales doit faire évoquer un mauvais fonctionnement de la prothèse Contrôle du traitement par AVK

34 Vous et votre traitement anticoagulant Hémostase = Phénomène physiologique permettant de limiter la perte sanguine en cas de blessure. Réaction localisée faisant intervenir la paroi vasculaire, les plaquettes et des protéines circulantes ou facteurs de coagulation. Permet déviter la formation de thrombose veineuse Toute lésion de la paroi entraine une activation des plaquettes Une activation de la protéine de la coagulation se traduit par une série de réaction enzymatique qui entraine la formation de la thrombine (enzyme dont la principale cible est la fibrinogène, entraine la coagulation du sang)

35 Coagulation = Formation dun réseau de fibrine résultant de laction sur le fibrinogène circulant de la thrombine Le phénomène de coagulation est essentiel pour colmater une brèche vasculaire, son intégrité est vitale La formation de thrombine est un phénomène explosif, localisé. Lexcès denzyme formé est rapidement éliminé de la circulation

36 Il existe un contrôle de la réaction qui protège le système vasculaire de la formation de thrombose. 2 types de mécanismes : ~> Les inhibiteurs de la coagulation (antithrombine III) ~> Le système fibrinolytique qui solubilise les dépôts fibrineux et les caillots

37 Les objectifs du traitement : - Traitement curatif : Fluidification du sang - Traitement préventif : Prévention de la formation ou de lextension dun thrombus Les différentes familles : - Héparine standard non fractionné ~> HEPARINE - Héparine de bas poids moléculaire ~> FRAXIPARINE ~> LOVENOX - AVK ~> SINTRON ~> PREVISCAN ~> COUMADINE

38 Modes dadministration : Héparine standard non fractionnées ~> Héparine (IV) ~> Calciparine (s/c) ~> Action rapide à effet immédiat HBPM ~> s/c exclusivement ~> Délai daction supérieur à lhéparine et durée daction de 8H à 12H AVK ~> per os ~> Délai daction de 48H à 78H => Décalage entre prise et effet

39 Surveillance du traitement Lors de ladministration ~> LIDE applique et respecte la PM Vérification de la prescription ~> Si besoin lIDE doit demander toute information supplémentaire au médecin Vérification de labsence de CI ~> Allergie connue aux AINS ~> Ulcère gastro-duodénal ~> Grossesse ~> Interaction médicamenteuse avec laspirine (potentialisation des propriétés anticoagulantes)

40 Dépister les effets secondaires ~> Risque hémorragique ~> Surveillance des paramètres vitaux et des signes de saignements (épistaxis, gingivorragie, hématome au point dinjection, hématémèse, méléna, hématurie..) ~> Héparine standard = Risque de thrombopénie(surveillance NFS, plaquettes) ~> AVK = Troubles digestifs, réaction allergique (rare mais grave)

41 Les conseils aux patients Conseils ~> Respecter la prescription ~> Respecter la posologie ~> Respecter les prises ~> Respecter la durée ~> Eviter lautomédication

42 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Lorsque le muscle est atteint et a perdu définitivement sa force de contraction, il faut remplacer le cœur malade par un cœur sain = Greffe Opération complexe, pratiquée dans plus de 20 centres chirurgicaux en France Résultats en constantes amélioration grâce : ~> Aux progrès des techniques chirurgicales ~> Efficacité du traitement anti-rejet ~> Surveillance médicale et biologique des greffes ~> Sélection des receveurs ~> Organisation rationnelle du prélèvement des greffons pour leur implantation

43 Programmation de la greffe Lindication dune greffe doit être programmée avant que la défaillance cardiaque nentraîne dautres organes vitaux Lindication dune greffe peu être posée de 1 mois à un an avant la réalisation effective de lintervention. Elle peut être aussi programmée en urgence chez un malade en attente dont létat sest soudainement aggravé

44 Conseils aux futurs transplantés Une personne en attente de transplantation doit sattendre à être appelée à tout moment. Lorsque lappel à lieu, la personne doit pouvoir se rendre au service de chirurgie cardiovasculaire dans les 3 heures.

45 Les suites de la transplantations Le greffon doit récupérer sa vitalité et sadapter à la circulation du receveur. Pendant les premières heures et les premiers jours administration de « toniques » aidera le cœur à retrouver rapidement toutes ses possibilités

46 Les crises de « rejet » Lorganisme se comporte envers le greffon cardiaque comme il le fait envers tout corps étranger => Destruction + Rejet Le système immunitaire du receveur déclenche une « réaction de refus » de lorgane greffé dont les cellules ne sont pas compatibles Le rejet se produit par « crises », avec des dates préférentielles : - Le 8 ème jour - A la fin du 1 er mois - Généralement durant la 1 ère année Ultérieurement les crises semblent diminuer dintensité et de fréquence, comme si une certaine tolérance sinstalle entre le greffon et son hôte

47 Dépister le rejet La détection du rejet demande des examens répétés : ~> Clinique ~> ECG ~> Biologiques ~> Sanguins Cest principalement le prélèvement périodique dun fragment de tissu du cœur transplanté qui permet de dépister précocement la réaction de rejet = Biopsie Le tissu ainsi prélevé et analysé peut révéler : ~> Une infiltration de lymphocytes dans le muscle cardiaque (petits GB) ~> La présence de microthrombus dans les capillaires (petits caillots)

48 Le traitement immunodépresseur Pour lutter contre le phénomène de rejet, il est nécessaire de mettre en œuvre un traitement dit « immunodépresseur » combinant plusieurs médicaments anti- rejet : ~> La cortisone : Anti-inflammatoire ~> Limurel : Diminution des GB ~> La ciclosporine (médicament majeur du traitement)

49 Surveiller les effets secondaires des immunodépresseurs Les corticoïdes ont tendance à empêcher lélimination du sel, donc de leau => Mise en place dun régime sans sel (surtout pendant le traitement anti-rejet où la dose de corticoïde est augmentée) Les corticoïdes peuvent accentuer une décalcification surtout au niveau de la colonne vertébrale (douleurs dorsales et lombaires Les corticoïdes augmentent lappétit et perturbent le transformation harmonieuse des graisses absorbées

50 Éviter les infections Lemploi dun traitement immunodépresseur affaiblit la défense de lorganisme contre les infections. Il est nécessaire de respecter des consignes strictes disolement pendant 3 semaines et de rechercher la possibilité de foyers infectieux

51 A la sortie de lhôpital Une surveillance régulière est instauré, par la transmission immédiate de tout fait inhabituel au centre de transplantation et par un examen complet 1 fois par semaine pendant les 4 premiers mois, ensuite 1 fois tous les 15 jours pendant la première année et 1 fois toutes les 3 semaines ou tous les mois les années suivantes

52 Après la transplantation Les règles à respecter ~> Suivre le traitement ~> Ne pas fumer ~> Pas dautomédication (tout médicament même anodin peut interférer sur les résultats des examens et sur les symptômes ressentis ~> Activité physique (marche, bicyclette, natation, gymnastique..)

53 CATHETERISME CARDIAQUE, ARTERIOGRAPHIE ET VENTRICULAIRE Indication : ~> Cathétérisme cardiaque : mesure des pressions et des débits cardiaques dans le cadre de bilans de certaines valvulopathies (sténose aortique) ou maladies congénitales (communications inter auriculaire) bilan pré- greffe cardiaque ~> Artériographie : visualisation du réseau artériel par opacification (injection diode) ~> Ventriculographie : calcul de la fraction déjection ventriculaire G par angiographie

54 CI : ~> Allergie à liode ~> Insuffisance rénale Feuille de consentement éclairé : Oui, expliquant au patient les risques principaux de lexamen avec leur fréquence, le déroulement de lexamen, ainsi que les bénéfices attendus

55 Déroulement de lexamen : ~> Patient en décubitus dorsal, à jeun, en salle de cathétérisme cardiaque, dans des conditions strictes dasepsie ~> Anesthésie locale sous cutané au niveau du point de ponction artériel ~> Artères le plus souvent utilisées : radiales et fémorales ~> Ponction de lartère, mise en place dun désilet par lequel les guides et les sondes seront introduit ~> Opacification des artères par un produit de contraste iodé en absence de CI ~> Cathétérisme : les sondes en place permettent de mesurer les pressions intracardiaques et éventuellement après un test pharmacologiques (bilan pré-greffe cardiaque)

56 Préparation du patient : ~> Remise de feuille de consentement éclairé et du carnet de la société française de cardiologie expliquant lexamen ~> Rassurer le patient ~> Recherche déventuelle CI ~> Préparation locale : rasage et désinfection cutané (Bétadine) des sites de ponction prévus

57 Principaux risques : - Allergie à liode : urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique - Complications au point de ponction : ecchymose, hématome, fistule artérioveineuse, faux anévrisme, saignement extrême, infection Complications cardiaques et vasculaires : dlr thoracique lors de lexamen ou au décours, palpitations, décès, AVC, IDM

58 Surveillance post-examen : - Le patient doit rester à jeun environ 1H après lexamen - Surveillance initiale en salle de réveil - Surveillance générale : constantes (FC et FR, PA, recherche de symptômes, dlr thoracique, palpitation, malaise, dyspnée) - Surveillance locale : pont de ponction (saignement, gonflement local, hématome, présence des pouls en aval du point de ponction, dlr locale - Compression : lartère ponctionnée est ensuite comprimée par le médecin. Un pst compressif est ensuite mis en place avec lIDE (surveiller labsence de dlr ou dischémie)

59 CORONAROGRAPHIE Indication : Elle permet la visualisation des artères coronaires, à visé diagnostique et/ou thérapeutique (dilatation et stent dune sténose ou occlusion)

60 En urgence : ~> Phase aiguë dIDM (syndrome coronaire aigu avec sus-décalage de ST), à visé diagnostique et thérapeutique ~> Angor instable (syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST) réfractaire au traitement médical. En semi-urgence : angor instable (syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST) après stabilisation par traitement médical

61 Sans urgence : ~> Bilan pré-op des valvulopathies chez les patients de plus de 40 ans ou ayant des facteurs de risque cardio-vasculaires ~> Angor stable avec ischémie documentée par un test non invasif (test deffort)

62 CI : ~> Allergie à liode ~> Insuffisance rénale Feuille de consentement éclairé : Oui, en expliquant aux patients les risques principaux de lexamen avec leur fréquence, le déroulement de lexamen, ainsi que les bénéfices attendus

63 Déroulement de lexamen : ~> Patient en décubitus dorsal, à jeun, en salle de cathétérisme cardiaque, dans les conditions strictes de lasepsie ~> Anesthésie locale sous cutané au niveau du point artériel (xylocaïne) ~> Artères les plus souvent utilisés : radial et fémoral ~> Ponction de lartère, mise en place dun désilet par lequel les guides et sondes seront introduits ~> Opacification des artères coronaires par un produit de contraste iodé en absence de CI ~> Si besoin : angioplastie coronaire (dilatation dune sténose ou occlusion artérielle par ballonnet avec mise en place dune endo-prothèse(stent))

64 Préparation du patient (IDE, AS) : ~> Remise de feuille de consentement éclairé et du carnet de la société française de cardiologie expliquant lexamen ~> Rassurer le patient ~> Rechercher déventuelles CI ~> Préparation locale : dépilation et désinfection cutané (Bétadine) des sites de ponction prévus

65 Principaux risques : ~> Allergies à liode : urticaire, œdème de Quincke, choc anaphylactique ~> Complications au point de ponction : hématomes, fistule artérioveineuse, saignement externe, infection ~> Complications cardiaque et vasculaire : dlr thoracique lors de lexamen ou au décours, palpitations, dissection coronaire

66 Surveillance post-examen par lIDE Le patient doit rester à jeun 1H après lexamen Surveillance initial en salle de réveil Surveillance générale : ~> Constantes : FC, FR, PA ~> Recherche de symptômes : dlr thoracique, palpitations, malaise, dyspnée Surveillance locale : ~> Point de ponction : saignement, gonflement local (hématome), présence de pouls en aval du point de ponction, dlr local ou en aval ~> Compression : lartère ponctionné est ensuite comprimé par le médecin. Un pst compressif est mis en place avec lIDE qui surveillera labsence de dlr, dischémie et de saignement

67 Bibliographie Fascicules : ~> Langioplastie coronaire (FFC) ~> Lablation par radiofréquence (FFC) ~> Le pontage aorto-coronaire (FFC) ~> Les prothèses valvulaires (FFC) ~> La transplantation cardiaque (FFC) ~> Le cathétérisme et la coronarographie (FFC) Cardiologie, édition Masson Cours IFSI sur les anticoagulants

68 Merci de votre attention


Télécharger ppt "LES CHOIX THERAPEUTIQUES. SOMMAIRE Angioplastie coronaire Ablation par radiofréquence Pontage aorto-coronaire Prothèses valvulaires cardiaques Vous et."

Présentations similaires


Annonces Google