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1 Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère de léconomie et des finances UNCAM UNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP Projet ROC de remboursement des.

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1 1 Ministère des affaires sociales et de la santé Ministère de léconomie et des finances UNCAM UNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP Projet ROC de remboursement des organismes complémentaires Groupe des représentants hospitaliers n°6 du 14 juin 2013 Version 0

2 2 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Sommaire Phase transitoire Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire Phase cible Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière Dossier CNIL Prochaines étapes Annexes

3 3 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (1/4) Rappel de lobjectif de la phase transitoire : développer et fiabiliser les échanges en sappuyant sur les normes existantes, la dématérialisation des flux retours sopérant en réponse à des flux de facturation dématérialisés, émis par les établissements Pour les organismes complémentaires : dématérialiser les paiements / rejets de tous les flux dématérialisés de facturation qui leur ont été transmis selon les normes suivantes : RM TPG (flux de paiement / rejet à destination des comptables publics, actuellement utilisée par plus de 10% des établissements de santé, principalement dans le cadre du réseau « Noé ») / RM EH (flux de paiement / rejet à destination des établissements de santé publics) NOEMIE 578/908 (actuellement utilisée par lassurance maladie obligatoire dans le cadre de la facturation individuelle) Pour la DGFIP : ouvrir aux organismes dassurance maladie complémentaire, la dématérialisation des flux de paiements/rejets selon les normes ci-dessus Pour les établissements de santé : Envoyer sous forme dématérialisée les factures aux organismes complémentaires assurer le traitement des informations de rejet retournées par les organismes complémentaires

4 4 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (2/4) Le cahier des charges de la phase transitoire est destiné : aux comptables publics aux organismes AMC aux établissements de santé publics et ESPIC et à leur éditeur de logiciel de facturation hospitalière Avancement des travaux : La dernière version du cahier des charges a été transmise au Groupe projet le 22 mai 2013 Le cahier des charges est en cours de finalisation, pour validation, publication et avis CNIL Aucun point de divergence entre les différentes parties prenantes na été identifié

5 5 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (3/4) Règles de gestion partagées sur les identifications : Identification de létablissement dans les flux dinformation : les flux dinformation sont gérés par le comptable au niveau de lentité juridique de létablissement de santé qui doit pouvoir être identifiée avec certitude quelle que soit la norme retour utilisée Identification de lorganisme AMC : n° AMC + type de convention (2 caractères + critère secondaire (3 caractères), selon un référentiel national des organismes AMC En phase transitoire, Table nationale Excel des organismes AMC ouverts à ROC gérée par le groupe projet ROC et publiée sur lespace FIDES (ou un espace ROC sera créé) En phase cible, référentiel national mis à la disposition et actualisé par les organismes AMC

6 6 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire (4/4) Prochaines étapes : Validation du cahier des charges par chaque partenaire (AMC, Ministère de la santé, Ministère des finances) Rédaction de la version ESPIC du cahier des charges Validation par chaque partenaire (AMC et Ministère de la santé) Transmission des deux cahiers des charges au groupe des représentants hospitaliers (fédérations hospitalières et représentants des conférences), pour relecture Publication des deux cahiers des charges à destination des établissements de santé et à leur éditeur de facturation hospitalière, à la DGFiP et aux organismes AMC, sans attendre laccord CNIL, à lété 2013 Avec la mention « sous réserve de laccord Cnil » Sur les sites des différents partenaires Organisation dune réunion questions / réponses avec les éditeurs de logiciels de facturation hospitalière (et lATIH) Déploiement après accord CNIL (cf. chapitre CNIL)

7 7 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Sommaire Phase transitoire Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire Phase cible Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière Dossier CNIL Prochaines étapes Annexes

8 8 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Rappels concernant les travaux en cours Les AMC ont proposé de travailler sur les phases « amont » de la facturation, conformément à leur engagement de développement de services (cf. courrier UNOCAM du 25 février 2013) Devis / Prise en charge hospitalière (PEC) Demande de calcul de la part complémentaire avant facturation Les AMC et la DGOS ont organisé plusieurs groupes de travail pour étudier les modalités de mise en œuvre de ces services Les pages qui suivent présentent les travaux en cours Ces travaux doivent encore faire lobjet de validations

9 9 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Rappel - Processus général de facturation hospitalière de la part complémentaire en Séjours Consultation des droits Prise en charge hospitalière (PEC) Calcul en ligne de la part AMC FacturationRecouvrement Prise en charge hospitalière / calcul Facture et retour Identification de la complémentaire de lassuré Annuaire des services inter-AMC ROC Offre de Service des AMC notamment pour ROC Pour les AMC, le processus de facturation est précédé de « services AMC » A venir (supports existants) Sortie du patient

10 10 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Une prise en charge hospitalière (PEC) est facultative Une PEC correspond à 1 séjour Une seule PEC « active » pour un séjour donné Les réponses de lAMC sont conservées dans le système dinformation de létablissement à des fin de suivi, de communication avec lassuré et non de facturation Létablissement édite la PEC pour informer lassuré sur sa prise en charge Concernant la facturation : 1 demande de calcul = 1 facture Pas de fractionnement de facture, hormis UN complément de facture post séjour possible, Le cas particulier des séjours hors MCO (SSR, longs séjours, HAD…) devra être étudié au regard de lexistence de fractionnement des factures Zoom sur les séjours – Règles de gestion des PEC

11 11 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Demande de calcul = transmission à lAMC de la liste des codes actes et des quantités facturables (sans indication de montant AMC) Cette demande de calcul peut être différente de la prise en charge hospitalière (PEC) Cest léquivalent dune facture (norme DRE-CP) non valorisée sous forme de web-service En retour, les montants indiqués dans la demande de calcul sont « réservés » par lAMC dans lattente de la facture Rappel : la demande de calcul est émise dès la sortie du patient sans attendre la facturation AMO (variante 1 du scénario 2) Zoom sur les séjours – Principes de la demande de calcul de la part complémentaire (1/2)

12 12 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC La demande de calcul est obligatoire Toute demande de calcul entraîne une réponse immédiate qui peut être : Une réponse avec valorisation des actes : lAMC calcule la part complémentaire correspondant à chaque code acte et envoie en retour le même flux en valorisant les montants de la part complémentaire Une garantie de paiement sur ces montants est accordée Une mise en attente, en cas de non disponibilité du système ou de traitement manuel nécessaire. Laccord sera donné ultérieurement sur nouvelle interrogation de létablissement Un rejet le cas échéant (ex bénéficiaire inconnu) Zoom sur les séjours – Principes de la demande de calcul de la part complémentaire (2/2)

13 13 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Intégration de web services pour : Acquisition des droits, PEC hospitalière, calcul Consultation des réponses différées Gestion technique des réponses (historisation des échanges) Impression des PEC pour les assurés Conservation de lhistorique des PEC si plusieurs sont réalisés Génération dune demande de calcul A partir dune PEC ou non En intégrant des éléments de facturation complémentaires Traitement de la réponse de lAMC Génération de la facture A partir de la demande de calcul Conséquences : principales fonctionnalités pressenties pour les logiciels de facturation hospitalière pour les séjours Etablissement de santé

14 14 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Conséquences : principales fonctionnalités pressenties pour les logiciels de liquidation des AMC pour les séjours Réponses aux demandes en web services concernant les droits ou la prise en charge (PEC) Réponses immédiates (dont lannonce dune réponse différée) Historisation des demandes de prise en charge (en annule et remplace) Préconisation : Gestion des listes dattente des demandes non intégrées dans le SI de lAMC en temps réel. Calcul de la part AMC Contrôle des droits Contrôle de lexistence dune prise en charge Calcul des prestations RC Gestion cohérente du provisionnement des prestations plafonnées entre PEC, calcul et DRE Stockage historisé du calcul AMC

15 15 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC ACE En cours dinstruction

16 16 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Niveaux de service des web services souhaités par les établissements de santé qui doivent faire lobjet dune étude de faisabilité par les AMC Amplitude horaire : Idéalement : 7j/7, 24h/24 A minima : En métropole : 7h – 22h, 6 jours sur 7 (sauf de samedi 16h à dimanche 16h) Dans les DOM : à définir Temps de réponse du web service : 80% des réponses en moins de 5 secondes, au démarrage, en 2015 puis taux revu annuellement à la hausse 100 % de réponses en moins dune minute Taux de réponse immédiate pour la demande de prise en charge (PEC) : 80 % au démarrage, en 2015 puis taux revu annuellement à la hausse Taux de réponse immédiate pour la consultation des droits et le calcul de la part AMC : 95 % au démarrage, en 2015 (dont : « bénéficiaire inconnu », « il existe déjà un calcul effectué » et « il manque des informations ») (à valider) 98 % en cible Délai de réponse pour les réponses différées : 48 heures Pour information, taux observé sur un portail en optique (mars 2013) : Délais de réponse : 87% en moins de 5 s Réponse différée – PEC mise en attente : 16%

17 17 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Sommaire Phase transitoire Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire Phase cible Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière Dossier CNIL Prochaines étapes Annexes

18 18 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Dossier CNIL Rappel de la démarche à adopter auprès de la CNIL, retenue par le Comité de pilotage : Utiliser lune des premières réunions informelles avec la CNIL sur le projet FIDES pour demander un RV de présentation du projet ROC RV de présentation du projet ROC le 15 octobre 2013 Présenter ensemble (Ministère de la santé, Ministère des finances et fédérations AMC) à la CNIL : Le projet ROC La phase transitoire de ROC Les différentes fonctions prévues dans le cadre de la cible (HospiAMC PEC : demande en ligne de prise en charge hospitalière…) Mener avec la CNIL les démarches nécessaires pour mettre en œuvre : La phase transitoire de ROC La fonction HospiAMC PEC de demande en ligne de prise en charge hospitalière et celle de calcul de la part complémentaire Se mettre daccord avec la CNIL sur la méthode et les démarches à mener pour mettre en œuvre ultérieurement chacune des fonctions prévues dans ROC, au fur et à mesure de leur conception

19 19 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Sommaire Phase transitoire Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire Phase cible Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière Dossier CNIL Prochaines étapes Annexes

20 20 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Prochaines étapes sur la phase cible EtapePilote Package documentaire (données, règles de gestion, traitements, …) par type détablissement (public, ESPIC, privé ; MCO, Psy, SSR) AMC Sécurisation des flux et implémentation techniqueGroupe projet + expert sécurité de lASIP Normes cibles de facturation et paiement / rejet : analyse fonctionnelle et choix des normes Groupe projet Accord cadre (DGOS/DSS/DGFiP/fédérations AMC) : engagements, conditions de déploiement… Chef de projet Modalités de déploiementGroupe projet Le Groupe projet souhaite que les travaux soient terminés fin 2013, conformément au planning proposé lors du Comité de pilotage du 15 novembre 2012

21 21 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Sommaire Phase transitoire Présentation des travaux sur le cahier des charges de la phase transitoire Phase cible Présentation des travaux sur la demande en ligne de prise en charge hospitalière Dossier CNIL Prochaines étapes Annexes

22 22 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Phase transitoire - Synthèse des normes aller et retour possibles Facturation Normes aller Recouvrement (paiements / rejets) Normes retour 615 M DRE CP RM TPG (et RM EH) (NOE) NOEMIE 578 / 908 Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous sauf DIS Berger Levrault, Medasys et Softway Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : Agfa (à valider), McKesson, Cpage, Medasys et Softway Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous sauf DIS Berger Levrault Editeurs de logiciel de facturation hospitalière concernés : tous

23 23 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Phase cible - Demandes de prises en charge (PEC) AMC Disponible AMC gère une liste dattente AMC répond en moins de 60s Non Oui OK :Etat « en attente de traitement » KO technique Demande de PEC Analyse manuelle nécessaire Oui KO technique OK :Etat « en cours danalyse » OK :Etat «accepté » ou « refusé » État renvoyé Réponse à la PEC ou KO Technique Oui Non

24 24 Groupe des représentants hospitaliers n° V0Projet ROC Phase cible - Premiers éléments du modèle conceptuel de données N° séjour / venue / pré-séjour PEC active (+ historisation) Calcul AMC Facture AMO 1,1 0,1 1,1 1,2 1,1 Renouvellement des PEC automatique pour le SSR, la psychiatrie et le HAD (à valider) Facture AMC 1,1 Titre AMC 1,1


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