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Sémiologie du foie et des voies biliaires (1) 6 février 2008 Pr Dominique ROULOT Unité dHépatologie Hopital Avicenne.

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1 Sémiologie du foie et des voies biliaires (1) 6 février 2008 Pr Dominique ROULOT Unité dHépatologie Hopital Avicenne

2 Sémiologie médicale - Foie et voies biliaires 1 - Généralités 2 - Sémiologie Interrogatoire Interrogatoire Examen clinique Examen clinique Biologie Biologie Imagerie Imagerie Elastométrie, Histologie, Endoscopie Elastométrie, Histologie, Endoscopie 3 - Grands syndromes 3 - Grands syndromes Insuffisance hépatocellulaire Ascite Insuffisance hépatocellulaire Ascite Hypertension portale Hypertension portale Cholestase Ictère Cholestase Ictère

3 Généralités hypertension portale insuffisance hépato-cellulaire cholestase asciteictère Agent causal alcool virus des hépatites A, B ± D, C médicaments lithiase biliaire Atteinteaigue chronique => cirrhose

4 Interrogatoire Consommation dalcool Consommation dalcool - difficile (sous estimation) verre = 10 g déthanol - consommation excessive ? - signes associés Médicaments Médicaments - difficile posologie et nature - chronologie / anomalies Risque de contamination virale Risque de contamination virale - zone dendémie (VHA, VHB, VHC) - exposition au sang (VHB, VHC) toxicomanie IV, transfusions (sang et dérivés) actes médicaux (endo, chir, dentiste) acupuncture, tatouages, piercing, etc. - exposition sexuelle (VHB)

5 Interrogatoire Colique hépatique = douleur biliaire distension AIGUE des voies biliaires distension AIGUE des voies biliaires - obstacle cystique => distension vésicule biliaire - obstacle VBP => distension VB intra-hépatiques caractères caractères - début rapide (< 1 heure) - siège: HCD ou épigastre - irradiation: épaule D, pointe omoplate - durée : qqs heures - fin progressive - nausées, vomissements - gêne et inhibition respiratoire palpation = signe de Murphy++ palpation = signe de Murphy++

6 Interrogatoire Causes :calcul +++ tumeur, parasite (Asie) tumeur, parasite (Asie) NB: ne pas confondre angiocholitecholécystite lithiase biliaire

7 Examen clinique (1) Examen du foie palpation (HCD et épigastre) palpation (HCD et épigastre) - bord inférieur mousse, ferme, tranchant mousse, ferme, tranchant sabaisse à l inspiration ++ sabaisse à l inspiration ++ - surface régulière, nodulaire, sensible - reflux hépato-jugulaire percussion (thorax) = bord supérieur (matité) percussion (thorax) = bord supérieur (matité) auscultation = souffle auscultation = souffle => taille normale ligne médio-claviculaire taille normale ligne médio-claviculaire < 10 cm ligne médiane (xyphoïde) < 2 cm ligne médiane (xyphoïde) < 2 cm => hépatomégalie

8 Examen clinique (2) Splénomégalie Splénomégalie Ascite = épanchement péritonéal Ascite = épanchement péritonéal < 2 litres = échographie < 2 litres = échographie > 2 litres = clinique > 2 litres = clinique matité des flancs mobile et déclive œdèmes des membres inférieurs œdèmes des membres inférieurs

9 Examen clinique (3) Circulation collatérale cutanée abdominale porto-cave +++ (signe dHTP) porto-cave +++ (signe dHTP) - dilatation veineuse abdominale médiane ombilico-xyphoïdienne ascendante ombilico-xyphoïdienne ascendante - dilatation veineuse péri-ombilicale - dilatation veineuse péri-ombilicale syndrome de Cruveilhier-Baumgarten syndrome de Cruveilhier-Baumgarten

10 Ascite, circulation collatérale

11 Examen clinique (4) Signes cutanés (dIHC) angiomes stellaires +++ angiomes stellaires +++ artériole sous-cutanée dilatée irradiant du centre vers la périphérie visage, épaules, face antérieure du thorax autre cause : sujet jeune, grossesse (< 5) érythrose palmaire érythrose palmaire ongles blancs ongles blancs hippocratisme digital hippocratisme digital

12 Angiomes stellaires

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14 Examen clinique (5) Encéphalopathie hépatique signe d IHC = haute gravité ++ 3 stades: Stade I - astérixis +++ Stade I - astérixis bras tendus, mains en extension, doigts écartés - bras tendus, mains en extension, doigts écartés - brève interruption du tonus musculaire - brève interruption du tonus musculaire - bilatéral, asymétrique, asynchrone - bilatéral, asymétrique, asynchrone - autres causes: - autres causes: toxiques, lésions neurologiques ins. rénale et respiratoire évoluées

15 Examen clinique (6) Encéphalopathie hépatique signe d IHC = haute gravité ++ Stade II Stade IIastérixis inversion du rythme nycthéméral confusion mentale Stade III - coma Stade III - coma pas de signe de localisation hypertonie extrapyramidale Babinski bilatéral Babinski bilatéral crises convulsives

16 Biologie (1) Activités enzymatiques NB: N fois la limite sup de la normale Transaminases = cytolyse Transaminases = cytolyse ALAT (foie) ASAT (muscle strié) ASAT / ALAT > 1 Phophatases alcalines = cholestase Phophatases alcalines = cholestase origine osseuse possible 5 nucléotidase Gamma-glutamyl transférase Gamma-glutamyl transférase maladie du foie (cholestase ++ ) induction enzymatique (alcool, médicaments)

17 Biologie (2) Conséquences de la maladie du foie Bilirubinémie < 17 µmol/l Bilirubinémie < 17 µmol/l non conjuguée ++ conjuguée conjuguée Taux de prothrombine > 70% Taux de prothrombine > 70% teste les facteurs I, II, V, VII, X facteurs vitamino-K dépendants II VII X facteur non vitamino-K dépendant V Electrophorèse des protides Electrophorèse des protides albumine > g/l gamma-globulines < 15 g/l bloc béta-gamma = IgA

18 Imagerie (1) Echographie - Doppler +++ Parenchyme: dysmorphie, masse Parenchyme: dysmorphie, masse Voies biliaires Voies biliaires vésicule biliaire VB intrahépatiques VBP < 10 mm de diamètre Vaisseaux Vaisseaux V Porte: < 12 mm diamètre perméabilité et sens du flux portal VSH, circulation collatérale Ascite Ascite Pancréas Pancréas

19 Imagerie (2) Autres examens TDM - IRM TDM - IRM Echoendoscopie Echoendoscopie Cholangio-IRM Cholangio-IRM CPRE CPRE Fibroscan (Elastométrie) Fibroscan (Elastométrie)

20 Elastométrie (FibroScan®)

21 Autres examens complémentaires (1) Fibroscopie OGD Fibroscopie OGD Varices œsophagiennes (1/3 inférieur) Varices cardio-tubérositaires Gastropathie dHTP Histologie Histologie PBH transpariétale ou transjugulaire cause (virus, alcool, etc.) conséquence: fibrose => cirrhose

22 Biopsies hépatiques transpariétale transjugulaire

23 Foie normal Espace porte Veine centro-lobulaire

24 Inflammation portale et fibrose

25 Cirrhose

26 Autres examens complémentaires (2) Virologie Virologiesérologies biologie moléculaire Immunologie Immunologie immunoglobulines G, A, M anticorps anti-tissus (noyau, muscle lisse, mitochondrie)

27 Insuffisance hépatocellulaire (1) Définition manifestations en rapport avec des fonctions des hépatocytes Etiologies IHC aigue virus A, B ± D ++ médicaments ++ vasculaire (ischémie), alcoolique => Evolution => Evolution - guérison complète - hép fulminante ou subfulminante - maladie chronique IHC chronique = maladie chronique du foie cirrhose +++ alcool, VHC, VHB, hémochromatose IHC associée à l HTP +++

28 Insuffisance hépatocellulaire (2) Conséquences = > Manifestations NB: peut-être asymptomatique ++ Ictère à bilirubine conjuguée Ictère à bilirubine conjuguéeAscite Encéphalopathie astérixis ++ Hypercinésie circulatoire Ins. rénale fonctionnelle (syndrome hépato-rénal) TP abaissé : facteur V ++ Hypoalbuminémie Angiomes stellaires Angiomes stellaires Amenorrhée - hypogonadisme Surdosage en médicaments Surdosage en médicaments

29 Hypertension portale (1) Art. hépatique 1/3 V. porte 2/3 V. cave inférieure V. sus-hépatique rate Tube digestif

30 Hypertension portale (2) Définition Augmentation de la pression du système porte pression portale 15 mm Hg gradient porto-cave 5 mm Hg Etiologies bloc intra-hépatique +++ bloc intra-hépatique +++ cirrhose ++ bilharziose, fibrose hépatique congénitale, etc. bloc supra-hépatique = obstacle sur le VSH bloc supra-hépatique = obstacle sur le VSH maladie veino-occlusive Budd-Chiari (tumeur, maladie thrombosante) bloc infra-hépatique = obstruction portale bloc infra-hépatique = obstruction portale tumeur (CHC ++) maladie thrombosante

31 Hypertension portale (3) Conséquences => manifestations Splénomégalie Splénomégalie => hypersplénisme (synd. hématologique) thrombopénie, leucopénie, anémie Voies de dérivations porto-caves Voies de dérivations porto-caves - varices oesophagiennes varices gastriques - gastropathie => hémorragie digestive - circulation collatérale cutanée type porto-cave synd. de Cruveilhier Baumgarten - autres dérivation spléno-rénale varices ectopiques (rectales)

32 Varices oesophagiennes

33 Cholestase (1) Définition manifestations en rapport avec la diminution ou larrêt de la sécrétion biliaire - arrêt de la sécrétion par les hépatocytes - obstacle sur les voies biliaires Etiologies extra-hépatique = obstacle sur VBP extra-hépatique = obstacle sur VBP calcul +++ cancer (pancréas surtout) ++ intra-hépatique intra-hépatique tumeur bénigne ou maligne du foie atteinte des voies biliaires intra-hépatiques atteinte hépatocytaire (IHC associée) virus, alcool ++

34 Cholestase (2) Conséquences => Manifestations - cholestase biologique +++ Ph. Alcalines et Gamma-GT augmentées cholestase anictérique possible - prurit - ictère à bilirubine conjuguée - selles décolorées

35 Cholestase (3) Si obstacle aigu: colique hépatique ++ Si obstacle aigu: colique hépatique ++ Si cholestase prolongée Si cholestase prolongée carences vitaminiques ADEK carences vitaminiques ADEK - TP abaissé facteurs II VII X abaissés facteur V normal corrigé par la vitamine K IV - ostéopénie - ostéopénie - trouble de la vision nocturne - trouble de la vision nocturne hypercholestérolémie et xanthomes hypercholestérolémie et xanthomes cirrhose biliaire secondaire (IHC, HTP) cirrhose biliaire secondaire (IHC, HTP)

36 Sémiologie foie et voies biliaires (2) Sémiologie dune ascite Sémiologie dune ascite Sémiologie dun ictère Sémiologie dun ictère

37 Les syndromes en Hépatologie Ascite Ictère Hypertension portale Cholestase Insuffisance hépato-cellulaire

38 Mécanismes de lascite Bloc intrahépatique Hypertension Portale Vasodilatation artérielle splanchnique Diminution volume artériel Activation système vasoconstricteur (RA) Rétention deau et de sodium

39 Hypertension circulation veineuse collatérale portale splénomégalie varices oesophagiennes ASCITE Insuffisance angiomes stellaires hépatiqueérythrose palmaire ongles blancs, hippocratisme ictèreencéphalopathie troubles endocriniens

40 Ascite: diagnostic positif Circonstances de découverte Circonstances de découverte - Surveillance dune cirrhose - Augmentation du volume abdominal - Prise de poids rapide - Douleur, ballonnement abdominal - Oedèmes des membres inférieurs ++ - Dyspnée Examen clinique Examen clinique - Prise de poids - Abdomen distendu, ombilic déplissé - Signe du glaçon - Matité mobile et déclive ++

41 Ascite, hernie ombilicale

42 Ascite: diagnostic positif Diagnostic difficile si: - hépatopathie méconnue - minime (<2 litres) asymptomatique échographie - en cas dobésité - à différencier dun globe vésical, dun kyste ovaire Ponction biochimie: protides+++, amylase - cytologie-bactériologie lymphocytes, PN lymphocytes, PN germes usuels, BK (direct, cultures) germes usuels, BK (direct, cultures) - anatomo-pathologie:cellules tumorales

43 Ascite: Diagnostic étiologique Protides<30 g/l TRANSSUDAT+++ Cirrhose+++ (bloc intra-hépatique) Cirrhose+++ (bloc intra-hépatique) - HTP+IHC rétention hydro-sodée - déclenchée par HD, infection, CHC - chronique (réfractaire IHC terminale) - complications: infection spontanée dyspnée, hydrothorax dyspnée, hydrothorax hernie ombilicale (rupture) hernie ombilicale (rupture) Autres (anasarque le plus souvent) Autres (anasarque le plus souvent) - dénutrition - syndrome néphrotique - entéropathie exudative HTP par bloc supra-hépatique: HTP par bloc supra-hépatique: - syndrome de Budd-Chiari aigu ou chronique - maladie veino-occlusive

44 Ascite: Diagnostic étiologique Protides>30 g/l EXSUDAT Ascite tuberculeuse Ascite tuberculeuse péritonite, lymphocytes autres localisations Carcinose péritonéale Carcinose péritonéale métastases péritonéales cellules tumorales tumeur primitive (ovaire, digestive) Ascite pancréatique Ascite pancréatique rupture canal dilaté ou faux kyste, amylase pancréatite aiguë ou chronique Ascite cardiaque Ascite cardiaque insuffisance cardiaque, péricardite reflux HJ++ Ascite chylleuse Ascite chylleuse aspect lactescent, TG et cholestérol obstacle lymphatique

45 HTP cirrhose +++ HTP cirrhose +++ bloc intra-hépatiquehépatite fulminante bloc intra-hépatiquehépatite fulminante hépatite aigue alcoolique Transsudat prot <30gr/l prot <30gr/l mécanique HTPsyndrome de Budd-chiari bloc supra-hépatique bloc supra-hépatique maladie veino-occlusive ASCITE carcinose ++ carcinose ++ atteinte péritonéale atteinte péritonéale tuberculose ++ Exsudat atteinte pancréatique prot >30gr/l inflammatoire ascite chylleuse ascite chylleuse Principales causes dascite

46 DIAGNOSTIC DES ICTERES Caractériser lictère Caractériser lictère - clinique - biologie: bilirubine totale>50 µmol - échographie +++ Orienter le diagnostic étiologique Orienter le diagnostic étiologique - contexte clinique - type dhyperbilirubinémie

47 ICTERE: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Bilirubine totale Bilirubine totale bilirubine libre ou bilirubine conjuguée bilirubine libre ou bilirubine conjuguée -hémolyse - cholestase extra-hépatique -syndrome de Gilbert - cholestase intra-hépatique - cytolyse importante - cytolyse importante - tumeurs hépatiques - tumeurs hépatiques

48 - anémie- bilirubine libre <50µmol/l - haptoglobine - GGT, Ph.Alc,transa N - réticulocytes DIAGNOSTIC DES ICTERES A BILIRUBINE LIBRE Ictère à bilirubine libre HémolyseSyndrome de Gilbert

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50 Diagnostic des ictères a bilirubine conjuguée Ictère ou subictère avec urines foncées Selles décolorées, prurit (bili conjuguée) Sévérité de latteinte hépatique ou biliaire Interrogatoire - Alcool, toxicomanie, transfusion, médicaments, voyages - ATCD biliaires ou néoplasiques - Phase pré-ictère : - Alcool, toxicomanie, transfusion, médicaments, voyages - ATCD biliaires ou néoplasiques - Phase pré-ictère : * prurit, douleur, fièvre * syndrome pseudo-grippal - Mode dinstallation de lictère

51 Caractérisation de lictère Ictère ou subictère avec urines foncées Selles décolorées, prurit (bili conjuguée) Examen clinique - Hépatomégalie (mousse, ferme, dure) - Grosse vésicule (K pancréas) - Signes dHTP - Signes dIHC - Masse abdominale, ganglion de Troisier

52 Caractérisation de lictère Biologie - NFS - Bilirubine totale et conjuguée Phosph. Alcalines, gammaGT, 5 nucléot. - Transaminases - Electrophorèse des protides - TP, Facteur V - Sérologies virales A, B, C, D, E - Amylase, Lipase

53 Ictères à bilirubine conjuguée Cholestase : conséquences de la diminution ou de larrêt de la sécrétion biliaire Cholestase : conséquences de la diminution ou de larrêt de la sécrétion biliaire - extra-hépatique :obstruction de la VBP - intra-hépatique : obstruction des VBIH diminution sécrétion bile hépatocytaire Le principal problème : le siège de la cholestase Le principal problème : le siège de la cholestase - extra-hépatique : traitement chirurgical ou endoscopique - intra-hépatique : traitement médical

54 Diagnostic étiologique des ictères à bilirubine conjuguée Imagerie Echographie abdominale +++ Echographie abdominale dilatation des VBIH et/ou VBEH =obstacle - un obstacle mais calcul cholédocien visible dans <50% des cas - Foie : taille, aspect, lésion diffuse ou focale, vésicule - signes dHTP (ascite, dilatation TP, splénomégalie) Scanner Scanner Echoendoscopie Echoendoscopie CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde), CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde), bili-IRM bili-IRM Histologie : Ponction Biopsie Hépatique (PBH)++ En cas de cholestase intra-hépatique de cause non évidente

55 Diagnostic étiologique des cholestases extra- hépatiques La lithiase de la voie biliaire principale (VBP) La lithiase de la voie biliaire principale (VBP) - diagnostic facile si angiocholite associée : * douleur-fièvre-ictère, PN, amylasémie * écho : lithiase vésicule, dilatation VBP - diagnostic difficile si ictère nu : * échoendo ou CPRE (sphinctérotomie) - lithiase possible après cholecystectomie Le cancer de la tête du pancréas Le cancer de la tête du pancréas - AEG, ictère progressif ++, prurit, hépatomégalie - Grosse vésicule ++, dilatation VBP - Pronostic sombre

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57 Diagnostic étiologique des cholestases extra- hépatiques Les pancréatites chroniques (PC) - Compression du cholédoque par un faux kyste - Alcoolisme chronique - Diabète, hyperamylasémie, calcifications - Diagnostic difficile entre PC et cancer Les pancréatites chroniques (PC) - Compression du cholédoque par un faux kyste - Alcoolisme chronique - Diabète, hyperamylasémie, calcifications - Diagnostic difficile entre PC et cancer Lampullome vatérien - Ictère variable - Hémorragies digestives Lampullome vatérien - Ictère variable - Hémorragies digestives Les cancers des voies biliaires - Cholangiocarcinome du cholédoque, du hile - Cancer de la vésicule envahissant le pédicule Les cancers des voies biliaires - Cholangiocarcinome du cholédoque, du hile - Cancer de la vésicule envahissant le pédicule

58 Diagnostic étiologique des cholestases intra-hépatiques 1- Les causes infectieuses 2- Lalcool 3- Les causes tumorales 4- Les médicaments et les toxiques 5- Les causes auto-immunes 6- Les causes de surcharge 7- Les granulomatoses 8- Les causes cardiaques 9- La grossesse

59 Diagnostic étiologique des cholestases intra-hépatiques Atteinte hépatocytaire (IHC associée) Atteinte hépatocytaire (IHC associée) - virus - alcool Atteinte voies biliaires intra-hépatiques Atteinte voies biliaires intra-hépatiques - médicaments - granulomatoses - cirrhose biliaire primitive Cholestase anictérique plus fréquente que lictère Cholestase anictérique plus fréquente que lictère

60 Transmission entérale entérale Transmission parentérale parentérale Hépatites virales Transmission entérale entérale Transmission parentérale parentérale NANB Hépatites Virales Historique ± VHC VHA VHB VHD VHE

61 Les hépatites aiguës virales A, E, B, D, C - Virus à RNA sauf le virus B (ADN) Tous cytopathogènes sauf le virus B (immunitaire) - 80% des infections aiguës sont asymptomatiques++++ Incubation (15-45j, j pour le VHB) Pré-ictère (10j), ictère (1 mois) VHA le plus souvent - importante transa x N (ALAT>ASAT) - Guérison sans séquelle, risque de chronicité pour B et C - PBH inutile

62 Hépatite A (VHA) - Transmission entérale : eau souillée, coquillages - Prévalence en France : 20% à 20 ans, 70% à 40 ans - La plus « ictérique » - Parfois fulminante, jamais chronique - Diagnostic : * anti-HAV IgM + infection aiguë (3 mois) * anti-HAV IgG + infection ancienne

63 Hépatite E (VHE) - Transmission entérale - Afrique, Asie, Amérique du Sud - Hépatite fulminante chez la femme enceinte - Diagnostic : * anti-HEV IgM +(infection aiguë)

64 Hépatite B (VHB) - Transmission parentérale : sanguine (transfusion, toxicomanie) sexuelle, materno-foetal - Forte endémie : Afrique Noire, Asie Faible endémie: Europe, Amérique du Nord - Risque d hépatite fulminante et de chronicité (10%) - Diagnostic infection aiguë: * Ag-HBs + * Anti-HBc IgM +

65 Hépatite D (VHD) - Covirus du VHB ++ : * soit co-infection * soit surinfection - Diagnostic : * anti-HD IgM + * Ag Delta +

66 Hépatite C (VHC) - Prévalence élevée en France : 1 à 2% - Le plus souvent asymptomatique Dépistage des groupes à risque - Transmission par voie sanguine : toxicomanie, transfusion indéterminée (30%) - Risque de chronicité élevé (>70%) - Diagnostic : * anti-HCV + * ARN VHC +

67 Alcool et ictère Trois types de lésions hépatiques Trois types de lésions hépatiques Hépatite, stéatose, cirrhose Hépatite aiguë alcoolique (HAA) sévère Hépatite aiguë alcoolique (HAA) sévère - Alcoolisme important, cirrhose préexistante - Douleur hypochondre droit, fièvre,ictère - signes de décompensation cirrhose - bili, ASAT>ALAT, GGT, TP, PN - Echo: foie dysmorphique - PBH - Pronostic sévère - Traitement: arrêt alcool et corticoïdes

68 Cirrhose alcoolique et ictère Cirrhose= Fibrose et nodules de régénération Cirrhose= Fibrose et nodules de régénération En France alcool 1e cause de cirrhose En France alcool 1e cause de cirrhose Evolution en 2 périodes: Evolution en 2 périodes: - asymptomatique (compensée) - symptomatique (décompensée) Ictère chez un malade cirrhotique Ictère chez un malade cirrhotique - HAA - IHC sévère (classification de Pugh) - CHC - lithiase (2 fois plus fréquente)

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70 Cirrhose

71 Tumeurs hépatiques et Ictère: Carcinome hépatocellulaire (CHC) - 90% des cas, foie cirrhotique % des cas,chez lhomme incidence élevée: Afrique, Asie incidence élevée: Afrique, Asie - asymptomatique si petite tumeur dépistage écho si cirrhose - alpha foetoprotéine>500 (N 500 (N<20ng/ml) Echo nodule hypo ou hétérogène Scanner ou IRM avec injection: tumeur hypervascularisée Biopsie échoguidée - Traitement; résection, radiofréquence, Transplantation

72 Tumeurs hépatiques et Ictère: Métastases hépatiques Métastases synchrones ou métachrones Métastases synchrones ou métachrones Diagnostic Diagnostic - écho - biopsie échoguidée Cancers primitifs Cancers primitifs - digestifs (colon, pancréas) - bronchique - sein Antigène carcino-embryonnaire (K digestif) Antigène carcino-embryonnaire (K digestif)

73 Médicaments et Ictère Rôle essentiel du foie dans leur métabolisme Rôle essentiel du foie dans leur métabolisme Deux mécanismes de toxicité Deux mécanismes de toxicité - directe - immunoallergique Deux types dhépatites Deux types dhépatites - cytolytique - cholestatique Diagnostic délimination Diagnostic délimination - chronologie compatible - guérison à larrêt du médicament - rechute si réintroduction

74 Lithiase VBP(+++) Dilatation des voies biliairesCancer du pancréas Pancréatites chroniques Ampullome échographie Cholangiocarcinome échographie Cholangiocarcinome ICTERE ICTERE Foie d échostructure Foie d échostructurehomogène Pas de dilatation des voies biliaires Pas de dilatation des voies biliaires Foie d échostructure hétérogène Principales causes d ictère à bilirubine conjuguée

75 Principales causes des hépatomégalies stéatose stéatose hépatopathies alcooliques cirrhosevirales hépatopathies infectieusesbactériennes hépatopathies infectieusesbactériennesparasitaires Echostructure homogène stéatose hépatopathies de surchargehémochromatose amylose foie cardiaque hépatopathies vasculaires hépatopathies vasculairespéliose HÉPATOMÉGALIEmétastases tumeurs malignes cancer primitif angiome hypo- ou hyperéchogène tumeurs bénignesadénome hypo- ou hyperéchogène tumeurs bénignesadénome hyperplasie nodulaire Echostructure hétérogène lésions infectieusesabcès à pyogènes Echostructure hétérogène lésions infectieusesabcès à pyogènes abcès amibien kyste biliaire anéchogène kyste hydatique anéchogène kyste hydatique


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