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DELIRES AIGUS & CHRONIQUES Dr Bruno Didier LEMOINE

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1 DELIRES AIGUS & CHRONIQUES Dr Bruno Didier LEMOINE

2 GENERALITES PSYCHOSE Altération structurale de la personnalité avec installation, développement et extension didées délirantes. – Ces idées délirantes sont Individuelles : non partagées Non modifiables par la logique ou lexpérience Stables ( fabulations)

3 GENERALITES La sémiologie des psychoses associe: – 1 Structure psychotique – 1 Trouble de la personnalité – 1 Délire

4 GENERALITES STRUCTURE PSYCHOTIQUE: Absence de conscience du trouble Détachement du réel (délire) Les symptômes ne sont pas compréhensibles en fonction de lhistoire du patient: le délire ne permet pas de comprendre les circonstances psychologiques qui ont généré la psychose

5 GENERALITES TROUBLE DE LA PERSONNALITE Fréquent mais pas systématique Personnalité schizoïde pour la SCZ Personnalité paranoïaque ou sensitive pour la paranoïa DELIRE

6 LE DELIRE A. Ancienneté, qui distingue: – Délires chroniques : > 6 mois SCZ PHC Paranoïa Paraphrénie – Délires aigus: < 6 mois BDA Mélancolie & Manie Confusion Mentale

7 LE DELIRE B. Les Mécanismes : – Imagination – Interprétation – Intuition – Illusion – Hallucinations Psychosensorielles Psychiques

8 LE DELIRE 1. Hallucinations Psychosensorielles Auditives : voix = psy; bruit = organique Visuelles Gustatives Olfactives Cénesthésiques 2. Hallucinations Psychiques

9 LE DELIRE 2. Hallucinations Psychiques Verbales Transmission de pensée Vol ou devinement de pensée 2 syndrômes: Syndrome dinfluence: sujet soumis à linfluence dun autre qui lui impose actes et pensées Automatisme mental: perte de contrôle de la pensée associant: Automatisme du cours de la pensée Écho de pensée, écriture, lecture Énonciation et commentaires des actes Vol et devinement de la pensée

10 LE DELIRE C. Les Thèmes: – Persécution : complot, malveillance, accusation, « injustifiées » – Mégalomanie – Mystique – Cosmique – Hypochondriaque – Référence – Culpabilité – Négation – Jalousie – Erotomanie – Revendication

11 LE DELIRE D. La Structure : organisation ou systématisation Systématisée : cohérent, logique interne, facilement communicable (adhésion entourage) – Paranoïa En secteur: délires passionnels et délires de revendication (jalousie) En réseau: délire de persécution (remaniement des souvenirs enrichit le délire) Non systématisé: incompréhensible, incohérent, sans logique – BDA – SCZ

12 LE DELIRE E. Le Terrain : Age de début – < 35 ans: BDA, SCZ, PMD – > 35 ans: Paranoïa, PHC, paraphrénie, démences Sexe – F : BDA, Erotomanie, PHC – H: délires de jalousie ATCD – Perso : OH (jalousie), LSD (hallu), amphét (persécution) – Fam : SCZ, PMD

13 LE DELIRE E. Evolution : Sans évolution déficitaire – Paranoïa – PHC – Paraphrénie Avec évolution déficitaire: SCZ F. Adhésion au délire

14 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE « Le brusque coup de tonnerre dans un ciel serein » Apparition brutale et transitoire (<6mois) d1 délire – Riche – Instable – Polymorphe Associé à 1 altération des perceptions, intuitions soudaines, distorsion du jugement, et débordements imaginatif. JAMAIS DE TROUBLE DE CONSCIENCE

15 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE DIAGNOSTIC: Délire Humeur Troubles du comportement Adhésion au délire Absence de troubles de la conscience

16 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Délire – Mécanismes Multiples – Thèmes: Polymorphes et variables d1 instant à lautre. Ex: dépersonnalisation avec transformation, dédoublement, etc – Systématisé – Evolution : Résolutive en moins de 6 mois Critère de rémission = critique

17 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Humeur: – Labilité intense délire très investi – D1 seconde à lautre au gré du vécu délirant Troubles du CMPT – Sans cesse en mutation, au gré du délire Extase, fuite, agitation anxieuse, euphorie quasi maniaque, passages à lacte impulsif Adhésion totale au délire Pas de Tb Conscience : pas de DTS, pas de tb mnésiques, vigilance OK

18 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Terrain: – Jeune – F ++ – Personnalité immature avec difficulté didentification Circonstances déclenchantes fréquentes – Choc émotionnel – Echec, succès inattendu – Deuil, abandon – 1 ère expérience sexuelle – Rupture des repère affectif ou TS : SN, incarcération, transplantation, etc

19 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Signes physiques associés: – Insomnie – Anorexie – Aménorrhée – Constipation

20 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE EVOLUTION Episode totalement régressif en quelques semaines avec critique du délire Episode dépressif post psychotique A plus long terme: – Guérison définitive : 50% restent uniques – Récidive: épisode identiques à éclipse – PMD – Délire chronique : SCZ

21 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Critères de bon PRONOSTIC : – début brutal, – délire riche et variable, – courte durée, – humeur labile, – précocité du ttt, – bonne critique du délire, – facteur déclenchant

22 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE TRAITEMENT URGENCE Hospitalisation Installer au calme, parfois CSI NEUROLEPTIQUES sédatif et antiproductif Per Os sinon IM Ex : LOXAPAC +/- ECT PSYCHOTHERAPIE, dès la phase aigue (θ de soutien) au long cours permet de diminuer le ttt

23 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE SURVEILLANCE Maladie: COMPT : auto/hétéroagressivité Disparition des symptômes Critique du délire Cherche dysthymie sous jacente favorisée par les ML Malade: Correction du retentissement somatique Tolérance du ttt: vigilance, effets indésirables, etc

24 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE SURVEILLANCE Evolution Persistance ou recrudescence de symptômes résiduels adapter le ttt Disparition rapide du délire du ttt + mesures de réinsertion socio professionnelle Humeur : risque détat dépressif et donc de suicide AD + diminuer le NL ou le remplacer par antipsychotique atypique

25 LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE Melle EQUANONE Alphonsine, 23 ans Vous recevez Melle E. adressée en HDT par les urgences de Bichat. Sa mère vous apprend les éléments suivants : la jeune femme vient de donner sa démission de son travail; elle dit avoir une mission sur Terre, comme le Christ. Elle pense que la troisième guerre mondiale va bientôt éclater. Elle dit également recevoir des impulsions électriques de ses voisins qui refusent de la comprendre. Vous apprenez de la mère que Melle E. indemne de toute pathologie psychiatrique antérieure allait tout à fait bien jusquà ce matin, et que « tout sest déclenché brutalement, lorsquelle a appris la mort de son grand-père paternel. Lexamen neurologique est normal. On note cependant par moments une certaine perplexité avec une grande angoisse, saccompagnant alternativement dune agitation importante ou dun mutisme.

26 LA CONFUSION MENTALE Définition: ° aigue, globale et transitoire de lEfficacité Intellectuelle et de la Vigilance Signe 1 atteinte du SNC Pronostic vital Impose un diagnostic étiologique rapide

27 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : Apparition récente, brutale ou rapidement progressive de: 1.Baisse de vigilance 2.Troubles mnésiques 3.DTS 4.Déficit des fonctions supérieures 5.Perplexité anxieuse 6.Délire oniroïde 7.AEG

28 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : 1. Baisse de vigilance Constante Fluctuante: conscience N coma Intensité variable ne reflétant pas la gravité du pronostic 2. Troubles mnésiques Constants Importants Antérograde et rétrogrades Persistante: amnésie lacunaire

29 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : 3. DTS Due à lamnésie 4. Déficit des Fonctions Supérieures Variables Toutes pvt être atteinte: – Langage: aphasie, jargonaphasie – Tb jugement; logique, compréhension – Apraxie 5. Perplexité anxieuse Ne comprend pas ce qui lui arrive, perdu angoisse, agressivité, agitation ou apathie Mais qq moments de lucidité car Tb fluctuants

30 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : 6. Délire Oniroïde: Mécanismes : – Hallucinations visuelles ou acoustiques – Illusions visuelles ou auditives Thèmes : tous sont possibles (zoopsie, professionnels +++) Adhésion: totale réaction imprévisibles : défenestration, agitation, hétéroagressivité Evolution: recrusdescence vespérale ou à lobscurité Onirisme = état de rêve pathologique – Différencie confusion Simple & Etat Confuso- Onirique (délirium)

31 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Clinique : 7. AEG Secondaire à lagitation qui déshydratation & épuisement – Anorexie – Asthénie – Déshydratation – hypotension

32 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Etiologique: 1.Affection Générales 2.Lésions cérébrales: 3.Psychiatrique

33 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Etiologique: Affection Générales 1. Hypoglycémie +++ Fqte dextro systématique, glycémie 2 amp IV G30 devant ttes confusion sans étiologie évidente 2. Maladie alcoolique Intoxication aigue ou syndrome de sevrage 3. Intoxication Drogues & Médicaments: AD, BZP, NL, Lithium et autres (hypoglycémiants, corticoïdes, antiépileptiques) Intoxication au CO

34 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Etiologique: Affection Générales 4. Contexte fébrile : Toute hyperthermie importante SNC (méningite, abcès), paludisme, syphilis… 5. Tb Endocrinien et métaboliques Diabète, hyperthyroïdie, insuffisance surénale Tous Tb ioniques : Hca, hNa, etc 6. Insuffisances : Respiratoire, Rénale, Hépatique 7. Psychose Puerpérale

35 LA CONFUSION MENTALE Diagnostic Etiologique: Lésions cérébrales: 1.Crise Convulsive 2.Traumatisme 3.Processus expansif : Hématome sous ou extra durale 4.AVC Psychiatrique 1.Réaction émotionnelle stuporeuse

36 LA SCHIZOPHRENIE I.EXPLICATIONS ETIOLOGIQUES II.MODES DENTREE III.SIGNES CLINIQUES IV.FORMES CLINIQUES V.PRONOSTIC VI.PRICIPES THERAPEUTIQUES

37 LA SCHIZOPHRENIE I. EXPLICATIONS ETIOLOGIQUES 1. Facteurs héréditaires nets Facteurs Biologiques Divers Aucun nest spécifique Rôle des voies dopaminergiques mésocorticolimbiques 3. Facteurs sociaux Influencent surtout lévolution 4. Facteurs familiaux : Très discutés (cause ou conséquence?) Mère ambivalente, Père absent ou démissionnaire Couple : apparente stabilité, mais hostilité, peur latente et mépris

38 LA SCHIZOPHRENIE II. MODES DENTRE DANS LA SCZ 50% des SCZ ont 1 personnalité Schizoïde Perte des contacts sociaux Inhibition Impulsivité Tendance à labstration, rêverie, bizarrerie Rationalisme morbide Entrée brutale ou insidieuse

39 LA SCHIZOPHRENIE II. MODES DENTRE DANS LA SCZ 1. Début Aigu: Expérience délirante primaire: – Prodromes : Tb caractère, incurie, apragmatisme – Sujet jeune +++ +/- Personnalité prémorbide – Formulations étranges et abstraites – Dogmatisme des croyances – Absce de confusion – Dépersonnalisation, angoisses de morcellement, automatisme mentale ++ – Evolution: incomplètement résolutive (critique partielle)

40 LA SCHIZOPHRENIE II. MODES DENTRE DANS LA SCZ 1. Début Aigu: Troubles de lHumeur – Dépression Atypique Ambivalence, discordance, stéréotypie Délire, hallucination, persécution Automutilations – Manie Atypique Propos abstraits, incohérents; pensée idem Discordance Agitation catatonique furieuse, instable Négativisme Pas dATCD périodique, non syntone Etat Confuso-Onirique – Etat crépusculaire onirique avec discordance

41 LA SCHIZOPHRENIE II. MODES DENTRE DANS LA SCZ 2. Début Insidieux : Diminution de lActivité – Physique Fatigue, apathie, apragmatisme, incurie – Psychique Baisse du rendement scolaire/professionnel Etrangeté, indifférence

42 LA SCHIZOPHRENIE II. MODES DENTRE DANS LA SCZ 2. Début Insidieux : Modification de lAffect &Personnalité – Rupture avec la personnalité antérieure – Athymormie – Manifestation affectives paradoxales – Colères brutales, immotivée avec passage à lacte – Apragmatisme sexuel – Goüt pour loccultisme, ésotérisme, mysticisme Idées délirantes dapparition progressive Comportement étrange & impulsif – Fugues, TS, crimes, excentricités, actes cocasses

43 LA SCHIZOPHRENIE II. MODES DENTRE DANS LA SCZ 2. Début Insidieux : Pseudo-névrotique – Obsession mais bizarreries des rituels Pas de lutte anxieuse, interminables rationalisations Thématique quasi-délirante (sexuelle) – PhobieS suspecteS Sans mesures dévitement sinon bizarres, Dysmorphophobie: sg du miroir, palpation Certaines Nosophobies: intox aliment., atrophie du sexe, conviction grossesse…

44 LA SCHIZOPHRENIE II. SIGNES CLINIQUES 3 syndromes diversement aossociés 1. Délire paranoïde 2. Syndrome Dissociatif 3. Repli Autistique

45 LA SCHIZOPHRENIE 1. Délire paranoïde Mécanismes: multiples, tous pvt se voir Hallucination psychiques automatisme mental Hallucination psychosenorielles Thèmes : polymorphes Dépersonnalisation +++ : – dysmorphophobie, transformations corporelles, Tb de lidentité civile ou sexuelle,dislocation corporelle, angoisse de morcellement ou danéantissement Déréalisation : – Etrangeté du monde, hostilité ambiante, dysesthésies, cénesthopathies Syndrome dinfluence : perte des limites du « moi » Persécution, mystique, etc Organisation : Non systématisé Evolution : Chronique Cyclique avec rémission, Chaque pousée = phase processuelle ou moment fécond A long terme: parfois déficitaire débilité Délire permanent : délire paranoïde

46 LA SCHIZOPHRENIE II. SIGNES CLINIQUES 2. Syndrome Dissociatif 1. Sphère Intellectuelle 2. Sphère Instinctivo-Affective 3. Sphère Comportementale

47 LA SCHIZOPHRENIE 2. Syndrome Dissociatif 1. Sphère Intellectuelle Tb du cours de la pensée: » flou, diffluence, barrages, fading mental, persévération, incohérences Tb du contenu de la pensée: déréelle Tb de lattention & concentration Tb de lutilisation de lintelligence Tb du champs de conscience: tb repère T & S sans confusion

48 LA SCHIZOPHRENIE 2. Syndrome Dissociatif 1. Sphère Intellectuelle Distorsion du système verbal schizophasie – Tb conversation : mutisme, impulsions, réponses à côté – Tb syntaxiques (acataphasie) : grammaire perturbée – Tb phonémiques (intonation, rythme, substitution, téléacopages) – Tb sémantiques: néologismes ++ logolatrie – Dessins & écritures bizarres Altération du système logique: – absurdités, – pensée déréelle, magique, – rationalisme morbide

49 LA SCHIZOPHRENIE 2. Syndrome Dissociatif 2. Sphère Instinctivo-Affective Altération de la vie affective de base – Athymormie – Ambivalence – Réaction émotives inappropriées, paradoxales, ou immotivée – Négativisme, inertie, oppositionisme – Emoussement affectif – Alexithymie : incapacité à exprimer ses affects Altération du CMPT sexuel – Perte des retenues – Sexualité auto-érotisée, désaffetée – Fications incestueuses, narcissiques

50 LA SCHIZOPHRENIE 2. Syndrome Dissociatif 3. Sphère Comportementale Ambivalence psychomotrice – Aboulie, apragmatisme, conduites ambiguës & contradictoires Négativisme psychomoteur – Clinophilie, fugues, mutisme – Petits signes : refus main tendue, occlusion forcée paupières, haussement épaules – Grandes manifestations: crises clastiques, refus alimentaire, catalepsie Inertie psychomotrice – Passivité, suggestibilité, automatisme, – Répétition (échopraxie, écholalie, échomimie, échokinésie) Stéréotypies: gestuelles, mimiques, verbales Maniérisme Impulsions: actes impulsifs, immotivés & étranges Catalepsie: flexibilité cireuse (signe de loreiller pathologiqe)

51 LA SCHIZOPHRENIE 2. Autisme schizphrénique – Repli : perte du contact vital avec la réalité – Se réfugie dans 1 monde intérieur – Régression narcissique – Fuite ou modification de la réalité

52 LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 1.SCZ simple 2.SCZ paranoïde 3.Hébéphrénie 4.Hébéphréno-catatonie 5.SCZ pseudo-névrotique 6.SCZ dysthymique 7.Héboïdophrénie

53 LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 1. SCZ simple Personnalité schizoïde avec désintérêt pour la vie pragmatique Evolution lentement progressive Pas de délire Peut être 1 mode évolutif d1 SCZ paranoïde : SCZ résiduelle

54 LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 2. SCZ paranoïde Forme à délire continu Succède souvent à 1 ou plusieurs épisodes délirants Evolution – vers un enkystement du délire – délire non systématisé de – en – compréhensible & repli autistique

55 LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 3. Hébéphrénie Forme où la discordance intellectuelle & psychoaffective est majeure Début svt + insidieux Peu de délire Evolution vers 1 déficit intellectuel

56 LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 4. Hébéphréno-catatonie Hébéphrénie + dissociation comportementale Synd catatonique classiquement permanent, terminal et définitif 5. SCZ peudo-névrotique Mode dentrée Emprunte des symptômes à la névroses mais caractère étrange

57 LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 6. Héboïdophrénie = SCZ pseudo-psychopathique Conduites anti-sociales inadaptées et bizarres Fréquence des suicides, alcoolisme et toxicomanie

58 LA SCHIZOPHRENIE III. FORMES CLINIQUES 7. SCZ Dysthymique Succession dépisodes délirants ou catatonique avec Tb de lhumeur: – Expansifs au début puis dépressif suicide fréquent Entre 2 épisodes : – Contact lointain, altération discrète de la personnalité – Dissociation ATCD familiaux Meilleur pronostic 3 évolutions possibles : PMD typique ou SCZ dissociative typique ou succession dépisode du même type

59 LA SCHIZOPHRENIE IV. PRONOSTIC 50% de réadaptation sociale 10% dhospitalisation après 5 ans Critères favorables: 1.Début adulte 2.Début rapide 3.Personnalité prémorbide normale 4.Forme délirante 5.Forme dysthymique 6.Absce dACTD familiaux de SCZ 7.Ttt précoce / NL 8.Alliance 9.Réinsertion sociale précoce

60 LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Les moyens thérapeutiques Hospitalisation, placement svt nécessaire: HDT ou HO Mesure de protection des biens – Sauvegarde de justice – +/- curatelle ou tutelle à long terme Mesures générales Traitement médicamenteux Psychothérapie Sociothérapie Sismothérapie

61 LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES 1. Mesures générales – Créer une alliance thérapeutique avec le patient favoriser ladhésion aux soins – Surveillance des prises du ttt : risque de recracher son ttt ( 2 ème verre deau) ou de se faire vomir… – Surveillance quotidienne de létat psychique et somatique Eliminer une contre-indication au ttt Evaluer efficacité et tolérance du ttt Ecouter & Regarder, pouls TA température Evaluation très régulière du risque de passage à lacte (auto et/ou hétéroagressif) et de suicide !! HDT & HO = surveillance constante sous notre responsabilité à tout moment, y compris durant les permissions de sorties. Attention au risque de fugue (et leur éventuelle conséquences) – Prévention, dépistage et correction des effets secondaires – Coupure parfois bénéfique avec le milieu familial (pour les 2!) – Parfois chambre disolement et de sécurité. Les contentions physiques (sangles) doivent rester lultime recours!

62 LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Traitement médicamenteux – Privilégier la forme orale. IM si refus du traitement + risque majeur de passage à lacte – Traiter le délire: NL classique incisif : Haldol (buvable ou cp) Ou Antipsychotique atypique : Zyprexa, Risperdal, Abilify, etc Depuis peu : formes orodispersibles et vélotab (le cp fond dans la bouche… et dans la main) – Traiter langoisse, lagitation: NL sédatif ou mixte : Loxapac ou tercian (buv ou cp) Ou BZP: Lysanxia (1/2 vie longue moins de dépendance) ou Rivotril ou tranxène

63 LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Traitement médicamenteux – Traiter le Sommeil : Hypnotique : Imovane – Traiter les effets secondaires. Bouche sèche Sulfarlem Constipation Lansoyl Hypotension orthostatique Hept-a-myl Synd extra-pyramidal Akineton Dyskinésies aigues: Lepticur NL classique incisif : Haldol (buvable ou cp) Ou Antipsychotique atypique : Zyprexa, Risperdal, Abilify, etc Depuis peu : formes orodispersibles et vélotab (le cp fond dans la bouche… et dans la main) – Traiter langoisse, lagitation: NL sédatif ou mixte : Loxapac ou tercian (buv ou cp) Ou BZP: Lysanxia (1/2 vie longue moins de dépendance) ou Rivotril ou tranxène

64 LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Psychothérapie – Au début: Entretiens à visée psychothérapique – Secondairement: Psychothérapie + structurée en fonction de la demande – Soutien à la famille dans tous les cas – Pas de psychothérapie analytique – Pas de Relaxation surtout si morcellement

65 LA SCHIZOPHRENIE V. PRINCIPES THERAPEUTIQUES Sociothérapie – Pendant lhospi: Ergothérapie Thérapie occupationnelle Visant à préparer la réinsertion sociale – Secondairement, à la sortie: Sassurer des conditions de vie et de la réinsertion soci-professionnelle Revenus : AAH (allocation adulte handicapé), pension invalidité Couverture sociale : ALD (Allocation Longue Durée), prise en charge à 100% Logement: appartement thérapeutique, maison communautaire, famille daccueil, hôtel au mois, foyer daccueil (Ré)Insertion socio-professionnelle: emplois, occupations, sociothérapie, orientation professionnelle (Maison du Handicap : ex COTOREP)

66 LA SCHIZOPHRENIE V. THERAPEUTIQUE : CONCLUSION – Le SCZ relève dune prise en charge pluri-disciplinaire faisant intervenir: Équipe médicale paramédicale Assistante Sociale Psychothérapeute Ergothérapeute, Psychomotricien +/- éducateur, etc – Les Moyens: Le Secteur Psychiatrique: Hôpital, CMP (Centre Médico Psychologique) Hôpital de Jour, CATTP (Centre dActivité & Accueil Thérapeutique à Temps), Centre de Post-cure Atelier Protégé, CAT (Centre dAide par le Travail), MAS (maison daccueil spécialisé Associations de quartier, SAVS (Services dAccompagnement à la Vie Sociale)

67 LA SCHIZOPHRENIE Mr IDSART Marc, 26 ans Vous accueillez ce patient, adressé par le CPOA et accompagné par sa mère. Celle-ci explique que son fils est cloîtré dans sa chambre depuis 3 semaines, la TV allumée pour empêcher quon emprunte sa pensée. Il prétend communiquer avec les Vénusiens pour accomplir la tâche qui lui est dévolue: protéger lespèce humaine de lApocalypse. Il se passionne par ailleurs pour le spiritisme et la sorcellerie. Il y a 2 ans, M. I a été renvoyé de son emploi e guichetier à la Poste car il se sentait commandé par des ordres néfastes qui lui intimait lordre de détruire le courrier. Sa mère ne lui a jamais connu de compagnie féminine, et il a rompu tous les contacts avec ses amis denfance, ne répondant plus à leur « harcèlement téléphonique ».Mme I est très inquiète car son fils a eu récemment des « visions » de femmes-sirènes qui voulaient lenvoûter parce quil était leur roi. Dautre part, « il adore ses parents en souhaitant leur mort prochaine ».

68 LA SCHIZOPHRENIE Mr IDSART Marc, 26 ans Avec M. I: le contact est particulièrement roid et maniéré. Il porte un masque à gaz « pour ne pas mourir empoisonné ». Il vous explique en souriant que ses méninges « dézigoulinent », quil se sent devenir un autre, et que ses oreilles lempêchent de vivre. Quand vous lui demandez où il habite; son discours est haché, sans lien logique apparent, interrompu par des phases de silences, et M. I reprend ensuite sur un sujet différent. Il tend loreille sans raison, apparaît très méfiant, réticent et opposant lorsque vous linvitez à venir sinstaller dans sa chambre.

69 LA SCHIZOPHRENIE Mr SOUBRANT Laurent, 23 ans Dans le cadre de votre stage, vous rencontrez dans lunité dhospitalisation M.S, connu du service depuis 6 ans, diagnostiqué schizophrène hébéphrène. Le début de la maladie a été insidieux, marqué essentiellement par des difficultés scolaires à partir de la seconde (redoublement, absentéisme, arrêt définitif) et un repli sur soi quasi-total au fil des ans. Jusquà récemment, M. S vivait chez ses parents, travaillait en atelier protégé, le traitement neuroleptique était bien supporté. Mais depuis 10 jours, M. S refuse le traitement, reste confiné au lit dans sa chambre, et lance sa brosse à dent contre le mur pendant des heures, ne se lave pas et ne salimente plus.

70 LA SCHIZOPHRENIE Mr SOUBRANT Laurent, 23 ans Les parents lont amené quelques jours plus tôt à lhôpital avec le plus grandes difficultés. Lors de votre entretien, il alterne les phases de silence et des bribes de phrases non reliées entre elles: « cest bon… laissez moi vivre et mourir… » et répète certaines de vos paroles, en riant aux éclats. Les parents qui arrivent lui rendre visite, vous annoncent que M. S est très préoccupé par son nez quil sent gonflé. Ces propos déclenchent chez le patient une agitation psychomotrice : il se lève et renverse la chaise, sélance lui-même contre un mur. Le choc le calme provisoirement…

71 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE « Le parano nest pas forcément paranoïaque » La Psychose Paranoïaque est 1 psychose chronique caractérisée par lassociation de: = Personnalité paranoïaque + Délire paranoïaque

72 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE « Le parano nest pas forcément paranoïaque » 1 sujet qui présente 1 personnalité paranoïaque ne souffre pas forcément de psychose paranoïaque – Personnalité paranoïaque + Délire paranoïaque = Psychose Paranoïaque – Personnalité paranoïaque sans Délire paranoïque Psychose Paranoïaque Il ny a pas de délire paranoïaque sans personnalité paranoïaque.

73 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE PERSONNALITE PARANOÏAQUE 1. Méfiance, suspicion 2. Psychorigidité, Autne peut pas remettre en question son système de valeuroritarisme : 3. Hypertrophie du Moi: – Orgueil, autophilie, égocentrisme, mépris des autres – Mégalomanie, – Obstination – Susceptibilité 4. Fausseté du jugement – Pensée paralogique : qui suit sa logique – Juge à partir de données filtrées par 1 a priori affectif – Ne voit pas les choses telles quelles sont mais telles quelles renforcent son idée

74 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE Personnalité paranoïaque 5. 3 Mécanismes de défense prépondérants – Dénégation: tous les éléments qui permettent 1 critique objective de sa vision du monde ne sont pas pris en compte fausseté du jugement – Projection: projection de sentiments ou désir quon refuse en soi, sur une autre personne – Inversion: sa propre faiblesse est inversée en hypertrophie du moi, la peur dêtre blessé est inversée en certitude dêtre objet d1 persécution 6. On en rapproche la Personnalité Sensitive – La personnalité paranoïaque serait 1 réaction de défense contre cette personnalité

75 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE PERSONNALITE SENSITIVE – Repli sur soi – Timidité – Hyperesthésie dans les relations avec les autres – Hyperémotivité – Anxiété – Faible confiance en soi – Dépression

76 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LE RISQUE MAJEUR = LE PASSAGE A LACTE HETERO AGRESSIF (Actes médico-légaux)

77 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES (chroniques) – Point Communs Terrain : H > 35ans (sauf délire érotomaniaque qui est + fqt chez la F) Personnalité : Paranoïaque Méca: Interprétatif (ou intuitif, mais jamais hallucinatoire) Thème : persécution Structure du délire : Systématisée (adhésion possible de lentourage ; ex : enfermement arbitraire) Adhésion au délire: totale, croyance inébranlable au délire Evolution chronique non déficitaire Risque majeur de passage à lacte

78 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES Les différents types – En Secteur: Délire de Revendication: – Quérulent processif : loi – Hypochondriaque : santé – Revendication religieuse ou politique (évitons les exemples) – Sinistrose délirante : revendication de réparation à la suite dun préjudice corporel Délire Passionnel: !! Actes médico-légaux !! – Délire Erotomaniaque : 3 phases: espoir dépit rancune – Délire de jalousie

79 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES Les différents types En Secteur: – Délire de Revendication: – Délire Passionnel: !! Actes médico-légaux !! » Délire de Jalousie: Tierce personne (réel ou imaginaire) sur laquelle le paranoïaque projette des désirs homosexuels inconscients Ils sagit le plus souvent de doutes obsédants avec recherche de certitude, de preuves Possibilité de fixation sur 1 rival supposé, avec danger de crime passionnel Pathologie fréquente chez les alccoliques

80 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES Les différents types – En Réseau: Délire dInterprétation: – Senrichit: peu à peu tous les éléments de la réalité (du moment, puis du passé) sont interprétés et deviennent des « preuves » supplémentaire (...) envahit tous les aspects de relation avec la réalité – Thèmes: persécution, complots – Dissimulé : le patient en parle avec réticence car se méfie de tout le monde. – Intelligence toujours normale

81 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE LES DELIRES PARANOÏAQUES : Les différents types – Délire de Relation des sensitifs de Kretschmer Personnalité sensitive Svt après évènement : échec amoureux ou professionnel, humiliation Thèmes : – Référence : le centre d1 monde malveillant – Culpabilité, remords Evolution : – Alternance de thèmes avec des phases inverses (lutte contre ses insuffisances, ténacité, ambition) – Phases de dépression & anxiété – TS fréquentes

82 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE DIFFICULTES SPECIFIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE INSTITUTIONNELLE Apprécier la DANGEROSITE – Persécuteur désigné? – Verbalisation de la menace? – Aspect sthénique de la revendication? – ATCD de passage à lacte? Agir en tant que citoyen et soignant : responsabilité pénale protéger le patient et les autres : isolement, signalement (…) HO, retirer tout objet dangereux. Pas dalcool.

83 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE DIFFICULTES SPECIFIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE INSTITUTIONNELLE Dimension relationnelle : PRECAUTIONS !!!! – Etre ferme mais rester à lacoute – Respecter 1 certaine distance Trop près : peur de réalisation homosexuelle (intérêt de faire intervenir des soignants de sexe opposé) Trop loin : peur de rejet – Eviter de critique trop directement le délire : risque de devenir persécuteur – Eviter dapprouver trop directement : risque de justifier 1 passage à lacte – Tenter de diminuer les défenses et favoriser dautres investissements du délire

84 LA PSYCHOSE PARANOÏAQUE Mr DUNOR Edgar, 40 ans Mr D, banquier, vous explique depuis 35 minutes (cest-à-dire depuis que les pompiers lont déposé dans le service) quil est victime dune machination. En effet, les membres les plus proches de sa famille collaborent avec la police pour léliminer. Lors du déjeuner de dimanche chez sa sœur, avec qui il maintient pourtant de bonnes relations, leau avait un goût amer. LA seule solution pour ne pas mourir empoisonné a été de ne pas boire de toute la journée. Son ex-femme lui a demande 2 jours plus tard sil allait bien, prouvant par là sa complicité dans la tentative de meurtre. Par Contre, son fils a brusquement décidé de partir en vacances, afin de se constituer un alibi. La police est au courant et les flics du XIXe ardt informent les scélérats des moindres fait et gestes de MR D, afin de guetter une nouvelle occasion propice. Le patient a dailleurs ressorti son fusil de chasse depuis plus de 6 mois.

85 PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE SIGNES CLINIQUES 1.Structure Psychotique 2.Tb personnalité inconstant : tendance à lisolement 3.Délire chronique 1.Terrain: F > 35 ans 2.Mécanismes : Hallucinatoire +++ Automatisme mental Hallucinations constantes et nécessaires au diagnostic Inaugurales Psychosensorielles: auditives, gustatives, olfactives, cénesthésiques Psychiques > automatisme 3.Thèmes: persécution (« on menvoie du gaz par des trous pour me tuer ») voire influence 4.Systématisation partielle 5.Adhésion : faible au début (doutes) puis progressivement croissante

86 PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE EVOLUTION Au début – Évolution insidieuse, avec doutes sur la réalité des hallucinations. Le sujet garde souvent le secret de leurs hallucinations et peuvent avoir longtemps 1 CMPT normal – Puis repli progressif sur soi – Mais insertion sociale peut rester longtemps OK Ultérieure: – Évolution par poussées (favorisées par 1 mauvaise observance du ttt) entrecoupées de rémission – Pas dévolution déficitaire, peu de passages à lacte hétéroagressif

87 PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE EVOLUTION – Sous ttt, Le délire peut être mis à distance, mais rarement critiqué à posteriori (enkystement du noyau délirant) risque de Dépression post-délire Réadaptation socio-professionnelle possible – Sans ttt: Extension du délire avec incorporation déléments imaginatifs Désinsertion socio-professionnelle Evolution déficitaire avec désorganisation de la personnalité faisant évoquer une SCZ à début tardif

88 PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE PRINCIPES THERAPEUTIQUES cf SCZ 1. Hospitalisation dans les périodes de crise 2. Neuroleptique NL Polyvalent antihalluciantoire – Poursuivi « à vie », proposer un NL à action prolongé (Haldol décanoas) NL sédatif si agitation 3. Maintenir linsertion socio-professionnele le + longtemps possible

89 PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE Melle TENDU Gladys, 42 ans Célibataire sans enfant. Amenée aux urgences par Police secours; sa voisine laccompagne. Elle vous raconte que Melle T. faisait fonctionner sa radio à tue-tête les nuits depuis 3 semaines, et quelle parlait à voix haute, très fort. Le concierge a dû forcer la porte de son appartement. Vous apprenez par ailleurs que la patiente a peu de relations sociales. Elle a abandonnée brutalement son travail il y a 3 ans Sa tenue est négligée. Elle soppose violemment à ce quelle appelle l »enlèvement » dont elle vient dêtre la victime Lors de lentretien, difficile, Melle T vous apprend quelle sétait cloitrée dans sa salle de bains depuis 4 jours, en mettant la radio au maximum pour ne pas entendre « les insultes de ces cons de voisins » qui commentent chacun de ses propres faits et gestes. Elle affirme que ceux-ci captent sa pensée à travers les cloisons, la persécutent en lui envoyant des décharges électriques quelle ressent dans la tête et les organes génitaux, et en lobligeant à commettre certaines actions contre son gré.

90 PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE Melle TENDU Gladys, 42 ans Elle ajoute aussi que ses voisins la font souffrir avec des objets tranchants et dangereux. Ils répètent sa pensée à voix haute. En outre elle veut faire blinder les murs mitoyens car elle reçoit des odeurs pestilentielle dœuf pourri que lui envoient ses voisins. Elle précise quelle sest réfugiée dans la salle de bains car lappartement était rempli de cette fameuse odeur. Dautre part, on manipule ses muscles et, tous les soirs, on lexcite sexuellement par télépathie. Elle vous dit aussi que les gens lui adressent la parole dans la rue, et quelle est devenue une star. Enfin, elle ne sait plus si elle est une femme ou un homme. Le concierge vous explique par téléphone que Melle T est une « vielle fille » très isolée, quelle a toujours été en conflit avec ses voisins (lettres recommandées, réunions de copropriétaires plutôt animées, etc). Il a par ailleurs remarqué que depuis plus dun an, Melle T se retourne régulièrement derrière elle « comme pour répondre à des personnes invisibles » Melle T se serait rendue à son travail jusquà ces derniers jours; le concierge avait justement précisé: « paraît-il que ses collègues sont relativement satisfaits delle ». Ce dernier na jamais eu à se plaindre de Melle T, en particulier au regard des étrennes quelle lui verse…


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