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1 Traumatisme psychologique et Cellule dUrgence Médico-Psychologique Dr François ASSENS.

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1 1 Traumatisme psychologique et Cellule dUrgence Médico-Psychologique Dr François ASSENS

2 2 Catastrophes et risques majeurs Lhistoire de lhumanité est jalonnée de catastrophes. Le mythe du déluge atteste de lempreinte de la notion de catastrophe dans notre mémoire collective. La destruction de Pompéi et dHerculanum (79 apr JC) est loccasion des premiers témoignages sur les comportements lors des catastrophes par Pline le Jeune.

3 3 Catastrophes naturelles et autres A la fin du XIXe, les accidents de chemin de fer sont à lorigine de létude des traumatismes individuels et de la création du terme de Névrose Traumatique (Oppenheim 1884) pour en décrire certaines des manifestations.

4 4 Catastrophes : effets psychiques Ces évènements suscitent chez les victimes et les impliqués des réactions émotionnelles et des comportements durgence : réactions immédiates, adaptées ou non, éphémères et sans séquelles ou inaugurant des troubles.

5 5 Catastrophes : effets psychiques Des réactions tardives réalisant des tableaux psychiatriques au premier rang desquels le syndrome de stress post-traumatique : pathologie chronique et invalidante.

6 6 Réaction immédiate : le stress normal Réaction adaptative, « normale », de mobilisation des capacités du sujet pour faire face à une menace ou une agression avec : un versant physiologique : activation du système nerveux sympathique avec élévation du rythme cardiaque, du rythme respiratoire, de la tension artérielle; augmentation de la tension musculaire, libération de sucre dans le sang…

7 7 Réaction immédiate : le stress normal et un versant psychologique : réaction focalisatrice dattention, mobilisatrice dénergie, incitatrice à laction, pour une issue utile : action appropriée (stratégie de mise hors danger) suivie dun sentiment dépuisement physique et psychique et dune sensation de soulagement (euphorie).

8 8 Réaction immédiate : le stress dépassé Réaction de sidération Agitation désordonnée Fuite panique Action automatique… = réactions plus ou moins immédiates et bruyantes, souvent résolutives.

9 9 Réactions immédiates : manifestations névrotiques ou psychotiques Crise dangoisse Agitation théâtrale Réaction phobique Perte de contact avec la réalité : état délirant, maniaque ou mélancoliforme.

10 10 Réactions immédiates : déstructuration de la conscience Etats oniroïdes ou confusionnels avec perte des repères de temps et despace, altération de la vigilance, conduites désadaptées.

11 11 Les répercutions subjectives immédiates Accompagnement dun vécu souvent particulier : sentiment aigu dimpuissance, dabandon sensation de honte, de culpabilité confrontation avec sa propre violence, sentiment de colère.

12 12 Catastrophe et vécu individuel La situation de catastrophe peut générer des réactions psycho-pathologiques spécifiques qui ont fait évoquer la notion de triple effondrement narcissique et de triple culpabilité (L. Crocq).

13 13 Catastrophe et vécu individuel Triple effondrement narcissique : – Mythe dimmortalité et dinvulnérabilité – Confiance dans la science, le progrès, le rôle protecteur de la société – Confiance en autrui, dans la notion de solidarité

14 14 Catastrophe et vécu individuel Triple culpabilité : – Culpabilité du survivant – Culpabilité de sa propre réaction pendant lévénement – Appartenance à un monde mauvais

15 15 Réactions tardives Développement différé daffections plus insidieuses, de diagnostic plus difficile qui tendront vers la chronicité et dont le traitement, une fois les troubles installés, savère souvent décevant … le syndrome de stress post-traumatique.

16 16 Stress, trauma et pathologie post- traumatique Le développement dun syndrome de stress post-traumatique signe lexistence dun traumatisme psychique pathogène (trauma) au delà du choc émotionnel initial. Un même événement peut être traumatisant pour un individu et pas pour un autre, cest la rencontre entre un sujet et une situation.

17 17 Stress, trauma et pathologie post- traumatique Lévénement devient traumatisme (trauma) en fonction de ses caractéristiques propres : brutal, imprévisible, source deffroi, vécu de néantisation mais aussi en fonction déléments individuels: personnalité du sujet, histoire, résonance affective de lévénement, signification dans son système de valeur, vulnérabilité conjoncturelle.

18 18 Nature du traumatisme Phénomène deffraction et denvahissement du psychisme par un afflux dexcitations violentes Déborde les capacités adaptatives Envahit le psychisme et sy incruste comme « un corps étranger interne » La menace externe devient une menace intérieure

19 19 Nature du traumatisme Elément psychopathologique fondamental du traumatisme : confrontation à la représentation de sa propre mort dans les conditions particulières de lévénement, sappuyant sur le fait que la mort na pas de représentation dans linconscient.

20 20 Le syndrome de stress post- traumatique conséquence directe du trauma perpétuation du stress initial qui devient facteur pathogène chronique avec manifestations anxieuses, réminiscences, remodelage de la personnalité, modifications du comportement, répercussions sur la vie affective et sociale tendance à la chronicisation co-morbidités : dépression, addictions forte prévalence dans la population générale

21 21 Le syndrome de stress post- traumatique Prévalence dans la population générale (PG) : entre 1 et 14 % - 1/3 PG exposé à un traumatisme sévère sur la vie % développent un PTSD - 1/3 : évolution au long cours 10 à 15 % de séquelles chroniques mais de sévérité variable après une catastrophe

22 22 PTSD : Evolution Survenue à tout âge Début dans les six mois après le traumatisme, parfois plus Durée variable : 50 % de rémission spontanée en quelques semaines ou quelques mois ou prolongation éventuellement sur la vie entière

23 23 PTSD : critères de diagnostic Définition du PTSD dans le DSM IV – A. le sujet e été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents : 1- le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des éléments durant lesquels des individus ont pu mourir ou être gravement blessés ou bien menacés de mort, son intégrité physique ou celle dautrui a pu être menacées 2- la réaction du sujet à lévénement sest traduite par une peur intense, un sentiment dimpuissance et dhorreur

24 24 PTSD : critères de diagnostic B. Les symptômes dintrusion… C. Les symptômes dévitement… D. Les symptômes neuro-végétatifs… E. les symptômes des critères B,C,D durent plus dun mois F. La perturbation entraîne une souffrance significative ou une détérioration du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines

25 25 Situation de catastrophe et aide médico-psychologique La prise en compte : - des possibles implications et répercussions psychopathologiques à court, moyen et long terme des catastrophes et accidents majeurs - de la souffrance psychologique des victimes blessées, indemnes ou des impliqués - du désarroi social face à de tels évènements a amené à la création des cellules durgence médico-psychologiques

26 26 Les Cellules dUrgence Médico- Psychologiques (CUMP) « Dispositif gradué de prise en charge de lurgence médico-psychologique au profit des victimes de catastrophes ou daccidents impliquant un grand nombre de victimes et/ou susceptibles dentraîner dimportantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent » (circulaire du 28/05/1997).

27 27 Mise en place Création de la première cellule à Paris : 1995 Puis extension à tout le territoire national à partir de 1997 avec une cellule par département

28 28 Missions des CUMP Prise en compte de la blessure psychique au même titre que la blessure physique pour un abord global des victimes Prise en compte de limpact psychologique des situations de catastrophe Soutien psychologique aux équipes de secours Prévention de la pathologique post-traumatique

29 29 Organisation Les trois piliers de la CUMP – un psychiatre référent départemental – une liste de volontaires – une procédure de déclenchement et un schéma type dintervention Dispositif rattaché au SAMU

30 30 Organisation basée sur le volontariat Le dispositif repose sur limplication et lengagement de personnels essentiellement issus du secteur psychiatrique public se portant volontaire : – médecins, – infirmiers, – psychologues, – assistantes sociales

31 31 Déclenchement de la Cellule CUMP : dispositif de veille activé à linitiative de – SAMU – Autorité Préfectorale Schéma dintervention inscrit dans les plans de secours départementaux – plan rouge – plan blanc – plan orsec

32 32 La CUMP : pour qui, pourquoi, comment?

33 33 La CUMP : pour qui ? Victimes, impliqués, témoins de catastrophes, accidents collectifs et/ou à fort retentissement psychologique Intervenants des équipes de secours Familles et proches Les attendants

34 34 La CUMP : pourquoi ? Intervention psychiatrique et prise en charge des réactions précoces Intervention psychologique spécifique : déchocage psychologique et débriefing Information, orientation des victimes et organisation des relais thérapeutiques

35 35 La CUMP : pourquoi ? Prise en charge des patients hospitalisés à lHôpital général Soutien aux équipes de secours Accompagnement auprès des familles et témoins

36 36 Prise en charge immédiate : le déchocage psychologique abord relationnel empathique, rassurant, non intrusif avec encouragement à la verbalisation des émotions moment de reprise de contact pour rendre la parole et permettre le retour à la réalité ramener la victime à une capacité de dialogue qui restaure son statut dêtre humain vivant et communiquant

37 37 Prise en charge post-immédiate : le débriefing psychologique Intervention psychologique brève et ponctuelle En phase post-immédiate (24-72 h) En individuel ou en groupe A visée préventive Sous forme de proposition active

38 38 Débriefing psychologique (suite) Aide à la verbalisation, mentalisation de lévénement Fonction cathartique à lencontre de leffet de sidération psychique dû au choc But : éviter que lévénement ne se fixe sur un mode traumatique dans le psychisme du sujet Faire prendre conscience de la normalité des réactions et des symptômes présentés

39 39 Débriefing psychologique (suite) Permettre une mise à plat des tensions dans le groupe en contrôlant lexpression de certaines rancoeurs et en mettant fin à déventuelles rumeurs Remettre une information écrite sur les conséquences du stress Repérer les sujets fragiles qui pourraient faire lobjet dune attention individualisée

40 40 Lurgence médico-psychologique en Aquitaine Référents départementaux : – Gironde : Dr François ASSENS – CH Charles Perrens, Bordeaux – Lot-et-Garonne : Dr Catherine MACORIG - CH La Candélie, Agen – Pyrénées Atlantiques : Dr Thierry DELLA - CH des Pyrénées, Pau et Dr Catherine LAMBIC - CH de la Côte Basque, Bayonne – Dordogne : Dr Jean Marie LARIVIERE - CH de Périgueux – Landes : Dr Christian LAFFONT - CH de Mont de Marsan

41 41 La Cellule dUrgence Médico-Psychologique de la Gironde (CUMP 33) Mise en place en 1996 Plus dune centaine de volontaires du secteur public issus – du CH Charles Perrens – du CH de Cadillac – du CH de Libourne Des volontaires du secteur libéral Une large diversité dactions

42 42 Quelques exemples dinterventions Dans le cadre de plans de secours – Blaye (Août 1997) explosion dun silo à grains – Port Sainte Foy (Sept.1997) collision ferroviaire – Belin Beliet (Août 2004) accident autocar Catastrophes naturelles – Tempête de Décembre 1999

43 43 Quelques exemples dinterventions (suite) Accueil de réfugiés – Kosovo (Mai 1999) – Côte dIvoire (Nov. 2004) Braquages – Brinks (Janv. 1999) attaque à main armée dun fourgon de transport de fonds Explosion dans un immeuble (La Bastide 1996, Mérignac 2003, Le Bouscat 2005), effondrement dun immeuble en construction

44 44 Quelques exemples dinterventions (suite) Drames familiaux : suicide, homicide, infanticide Accidents industriels (explosion SNPE Oct.99, explosion usine AZF Toulouse - Sept. 2001) Accidents en milieu professionnel : immolation dune employée de banque, suicide dun employé de la DDE, écrasement dun ouvrier du BTP

45 45 Interventions en milieu scolaire ou parascolaire Mort subite au cours dactivités sportives Suicide (collège, lycée, école de musique, foyer dapprentis) Dans les suites dhomicides ou de tentatives dhomicide (infanticide, Salleboeuf, ados dont lamie avait été tuée par le père, pré-ados venant de découvrir le cadavre dun oncle) Accidents de transport scolaire et autre

46 46 Interventions en milieu scolaire ou parascolaire Défenestration dun enfant dans une résidence (Talence) Noyade au cours dun stage de voile (Juil. 2001) Emoi collectif (méningite dans un collège, agression sexuelle dans une maternelle) Au décours dune intervention pour une catastrophe naturelle (tempête de 99)

47 47 Catastrophes et risques majeurs Les catastrophes ou les évènements à fort retentissement émotionnel occasionnent des états de stress normaux ou pathologiques et de possibles traumatismes psychiques. Ces évènements justifient une attention toute particulière au plan psychiatrique et psychologique.

48 48 Place des Cellules dUrgence Médico- Psychologiques Une aide psychologique immédiate se justifie lors dévènements graves à fort potentiel traumatique Dans les cas daccidents collectifs ou avec retentissement sur un grand nombre de sujets la CUMP départementale est mobilisée Il sagit dune action de court terme qui sera éventuellement relayée par les dispositifs médicaux habituels Les drames individuels ou ne concernant quun cercle restreint justifient tout autant dune attention médico- psychologique qui doit trouver une réponse dans le cadre des structures sanitaires classiques


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