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CHU de Nantes
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Contexte institutionnel et légal
V1 accréditation Rapport Agence Nationale Accréditation et d’Évaluation en Santé/ANAES septembre 2002 Réserve 1 Renforcer le respect du droit à l’information des patients et en assurer la traçabilité Recommandation 3 Renforcer et accélérer le plan d’action relatif au dossier patient Recommandation 4 Développer la culture de l’écrit au niveau de toutes les actions de coordination de la prise en charge du patient chu nantes
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V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006
Contexte institutionnel et légal V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006 Certification avec suivi Assurer la prise en charge des urgences vitales en secteur de santé mentale, SSR et SLD Garantir dans tous les services la conformité du circuit du médicament Rapport de suivi dans un délai de 12 mois chu nantes
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V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006
Contexte institutionnel et légal V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006 Poursuivre la démarche d’amélioration de la qualité : Assurer la traçabilité de la prescription des contentions avec réévaluation régulière dans tous les services de court séjour Mettre en place une organisation permettant de déterminer et d’inscrire dans le dossier le projet de vie individuel . chu nantes
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Les Programmes d’Amélioration de la Qualité
Contexte institutionnel et légal Les Programmes d’Amélioration de la Qualité PAQ- Accueil et Respect des Droits de la Personne PAQ- Circuit du médicament PAQ- Urgences vitales PAQ- Gestion documentaire PAQ- Désinfection des dispositifs médicaux PAQ- Dossier patient chu nantes
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Le projet de Soin Le processus de soin consiste
Contexte institutionnel et légal Le projet de Soin Le processus de soin consiste en la prise en charge du patient par une équipe pluriprofessionnelle, quelles que soient les circonstances de sa venue L’accueil Le diagnostic La prescription La réalisation du soin La sortie chu nantes
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Contexte institutionnel et légal
Le dossier de soins Décret n° du 29/07/2004 Art (rôle propre infirmier) il est chargé de: « la conception, l’utilisation, et la gestion du dossier de soins infirmiers » Le Dossier Patient Au CHU : validé par le CIM-DP Charte de gestion du Dossier Patient chu nantes
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Contexte institutionnel et légal
Le dossier de soins Dépôts des initiales des auteurs Recueil des données administratives Transmissions des informations / Choix du patient Synthèse de soins (entrée – sortie) Cible, Données, Actions, Résultats Transmission par cible Diagramme Observation médicale Prescription Surveillance Feuilles de suivi chu nantes
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72% des séjours HL, HO, HDT psychiatrie Parcours coordonné
Le nom est présent dans 90% des séjours Complété et édité via clinicom, renseigné par les bureaux des admissions, données complétées au besoin dans l’unité chu nantes
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Personne à prévenir : peut être pré-renseignée lors de l’admission
77% des dossiers 22% des dossiers X Feuille présente dans 80% des séjours Désignation de la personne de confiance : personne majeure (inadaptée pour mineurs) Personne à prévenir : peut être pré-renseignée lors de l’admission chu nantes
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Présente dans 96% des séjours
Dupont Marie IDE MDU Première initiale du Prénom suivi des deux premières initiales du Nom, si doublon choisir d’autres initiales (ex : les deux du prénom…) Chaque auteur est responsable de la conformité et de la lisibilité de son identification Pas de ligne blanche, dépôt valable pour le séjour sur l’ensemble des unités (dans ce cas, changement étiquette UF) Présente dans 96% des séjours chu nantes
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Couleur saumon 16% des dossiers 30% des dossiers
ATTENTION aux abréviations équivoques Le motif d’hospitalisation doit être écrit en toutes lettres 30% des dossiers chu nantes
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23% des dossiers 34% des dossiers 50% des dossiers chu nantes
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Couleur bleue 22/03/07 XYZ 13h ABC chu nantes
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nécessitant un suivi particulier
Couleur verte ATTENTION: A n’utiliser que pour des situations complexes ou spécifiques nécessitant un suivi particulier Ce support intègre les écrits de tous les acteurs intervenant sur la cible définie chu nantes
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Unicité du diagramme IDE - AS
Définition : C’est un tableau de bord qui permet d’enregistrer chronologiquement la dispensation au patient des soins répétitifs (CHU 2004) Unicité du diagramme IDE - AS chu nantes
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Feuilles observation médicale initiale et synthèse
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Contexte institutionnel et légal
Le dossier de soins Trois feuilles de surveillance Feuilles de suivi hydrique, alimentaire Feuille de prescription médicale FPM (examen) Feuille de prescription et d’administration médicamenteuse : FPAM sur 48 heures, 7 jours et 25 jours Autres supports spécifiques : consultation d’annonce et plan cancer Dossier de soins « hôpital de jour » en cours de validation chu nantes
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Suivi de la douleur qui permet de faire des courbes
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Utilisée par tous les secteurs et les 4 colonnes permettent de personnaliser la surveillance spécifique. Elle est intégrée dans le dossier et a une valeur légale comme les autres supports chu nantes
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Feuille travaillée en partenariat avec les diététiciennes, validée par le CLAN.
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Feuille travaillée en partenariat avec les diététiciennes, validé par le CLAN.
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Mise en place progressivement dans les UF de tous les pôles avec une forte implication des directions de pôles, des médecins, et des équipes qui modifient leur organisation : Outil qui permet: la non recopie de la prescription médicale la traçabilité du traitement administré la sécurité du patient Équipe circuit du médicament : cadre, médecin, pharmacien, ingénieur qualité et trois infirmiers Déploiement avec évaluation et suivi HAS en 2008. chu nantes
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La traçabilité des écrits
Contexte institutionnel et légal La traçabilité des écrits Les critères de qualité Lisibles Indélébiles Sans abréviation Les informations centrées sur le patient Pertinentes, nécessaires, utiles Sans jugement de valeur Respectueuses de la confidentialité chu nantes
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La traçabilité des écrits
Contexte institutionnel et légal La traçabilité des écrits Ce qui n’a pas été écrit est censé ne pas avoir été fait Les écrits assurent la continuité de la prise en charge Ils permettent de tracer l’efficacité des soins coordonnés chu nantes
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Traçabilité de l’information délivrée
Contexte institutionnel et légal Traçabilité de l’information délivrée « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » loi du 04/03/02 Ce devoir nous incombe, à nous, professionnels de santé, dans le cadre de nos compétences Nous nous devons de la tracer dans le dossier du patient et d’évaluer sa compréhension chu nantes
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Contexte institutionnel et légal
Droits des malades Loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Décret d’application du 29 avril 2002 Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie chu nantes
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Contexte institutionnel et légal
Audits 2003: 73% des unités pratiquaient les transmissions ciblées (69 unités auditées soit 345 dossiers) Résultats inégaux 2005: 92 unités auditées soit 460 dossiers Résultats en nette progression 14 unités ont un niveau très satisfaisant (qualitatif) 2006: audit dossier patient avant la V2 2007: Indice de Performance et d’Amélioration de la Qualité Hospitalière IPAQH 2008: 116 unités seront auditées soit 560 dossiers chu nantes
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Diaporama extrait du travail de la cellule de formateurs internes
(novembre 2007) Myriam Brisson Gaëlle Le dréau chu nantes
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