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CHU de Nantes chu nantes2 V1 accréditation V1 accréditation Rapport Agence Nationale Accréditation et dÉvaluation en Santé/ANAES septembre 2002 Réserve.

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2 CHU de Nantes

3 chu nantes2 V1 accréditation V1 accréditation Rapport Agence Nationale Accréditation et dÉvaluation en Santé/ANAES septembre 2002 Réserve 1 Renforcer le respect du droit à linformation des patients et en assurer la traçabilité Renforcer le respect du droit à linformation des patients et en assurer la traçabilité Recommandation 3 Renforcer et accélérer le plan daction relatif au dossier patient Renforcer et accélérer le plan daction relatif au dossier patient Recommandation 4 Développer la culture de lécrit au niveau de toutes les actions de coordination de la prise en charge du patient Développer la culture de lécrit au niveau de toutes les actions de coordination de la prise en charge du patient Contexte institutionnel et légal

4 chu nantes3 Certification avec suivi Assurer la prise en charge des urgences vitales en secteur de santé mentale, SSR et SLD Assurer la prise en charge des urgences vitales en secteur de santé mentale, SSR et SLD Garantir dans tous les services la conformité du circuit du médicament Garantir dans tous les services la conformité du circuit du médicament Rapport de suivi dans un délai de 12 mois Rapport de suivi dans un délai de 12 mois Contexte institutionnel et légal V2 certification V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006

5 chu nantes4 Poursuivre la démarche damélioration de la qualité : Assurer la traçabilité de la prescription des contentions avec réévaluation régulière dans tous les services de court séjour Assurer la traçabilité de la prescription des contentions avec réévaluation régulière dans tous les services de court séjour Mettre en place une organisation permettant de déterminer et dinscrire dans le dossier le projet de vie individuel Mettre en place une organisation permettant de déterminer et dinscrire dans le dossier le projet de vie individuel Contexte institutionnel et légal V2 certification V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006

6 chu nantes5 PAQ- Accueil et Respect des Droits de la Personne PAQ- Accueil et Respect des Droits de la Personne PAQ- Circuit du médicament PAQ- Circuit du médicament PAQ- Urgences vitales PAQ- Urgences vitales PAQ- Gestion documentaire PAQ- Gestion documentaire PAQ- Désinfection des dispositifs médicaux PAQ- Désinfection des dispositifs médicaux PAQ- Dossier patient PAQ- Dossier patient Contexte institutionnel et légal Les Programmes dAmélioration de la Qualité

7 chu nantes6 Le processus de soin consiste Le processus de soin consiste en la prise en charge du patient par une équipe pluriprofessionnelle, par une équipe pluriprofessionnelle, quelles que soient les circonstances de sa venue Laccueil Le diagnostic La prescription La réalisation du soin La réalisation du soin La sortie Contexte institutionnel et légal Le projet de Soin

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9 8 Décret n° du 29/07/2004 Art (rôle propre infirmier) Art (rôle propre infirmier) il est chargé de: « la conception, lutilisation, il est chargé de: « la conception, lutilisation, et la gestion du dossier de soins infirmiers » et la gestion du dossier de soins infirmiers » Le Dossier Patient Au CHU : validé par le CIM-DP Au CHU : validé par le CIM-DP Charte de gestion du Dossier Patient Charte de gestion du Dossier Patient Contexte institutionnel et légal Le dossier de soins

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11 10 Dépôts des initiales des auteursDépôts des initiales des auteurs Recueil des données administrativesRecueil des données administratives Transmissions des informations / Choix du patientTransmissions des informations / Choix du patient Synthèse de soins (entrée – sortie)Synthèse de soins (entrée – sortie) Cible, Données, Actions, Résultats Transmission par cible Diagramme Observation médicale Prescription Surveillance Feuilles de suivi Contexte institutionnel et légal Le dossier de soins

12 chu nantes11 HL, HO, HDT psychiatrie Complété et édité via clinicom, renseigné par les bureaux des admissions, données complétées au besoin dans lunité Parcours coordonné Le nom est présent dans 90% des séjours 72% des séjours

13 chu nantes12 22% des dossiers Feuille présente dans 80% des séjours Désignation de la personne de confiance : personne majeure (inadaptée pour mineurs) Personne à prévenir : peut être pré-renseignée lors de ladmission 77% des dossiers X

14 chu nantes13 Dupont Marie IDE MDU Première initiale du Prénom suivi des deux premières initiales du Nom, si doublon choisir dautres initiales (ex : les deux du prénom…) Chaque auteur est responsable de la conformité et de la lisibilité de son identification Pas de ligne blanche, dépôt valable pour le séjour sur lensemble des unités (dans ce cas, changement étiquette UF) Présente dans 96% des séjours

15 chu nantes14 ATTENTION aux abréviations équivoques Le motif dhospitalisation doit être écrit en toutes lettres 30% des dossiers 16% des dossiers Couleur saumon

16 chu nantes15 34% des dossiers 50% des dossiers 23% des dossiers

17 chu nantes16 22/03/07 XYZ 13h00 ABC Couleur bleue

18 chu nantes17 ATTENTION: A nutiliser que pour des situations complexes ou spécifiques nécessitant un suivi particulier nécessitant un suivi particulier Ce support intègre les écrits de tous les acteurs intervenant sur la cible définie Couleur verte

19 chu nantes18 Définition : Cest un tableau de bord qui permet denregistrer chronologiquement la dispensation au patient des soins répétitifs (CHU 2004) Unicité du diagramme IDE - AS

20 chu nantes19 Feuilles observat ion médicale initiale et synthèse

21 chu nantes20 Trois feuilles de surveillance Trois feuilles de surveillance Feuilles de suivi hydrique, alimentaire Feuilles de suivi hydrique, alimentaire Feuille de prescription médicale FPM (examen) Feuille de prescription médicale FPM (examen) Feuille de prescription et dadministration médicamenteuse : FPAM sur 48 heures, 7 jours Feuille de prescription et dadministration médicamenteuse : FPAM sur 48 heures, 7 jours et 25 jours et 25 jours Autres supports spécifiques : consultation dannonce et plan cancer Autres supports spécifiques : consultation dannonce et plan cancer Dossier de soins « hôpital de jour » en cours de validation Dossier de soins « hôpital de jour » en cours de validation Contexte institutionnel et légal Le dossier de soins

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28 chu nantes27 Contexte institutionnel et légal La traçabilité des écrits La traçabilité des écrits Les critères de qualité Lisibles Lisibles Indélébiles Indélébiles Sans abréviation Sans abréviation Les informationscentrées sur le patient Les informations centrées sur le patient Pertinentes, nécessaires, utiles Pertinentes, nécessaires, utiles Sans jugement de valeur Sans jugement de valeur Respectueuses de la confidentialité Respectueuses de la confidentialité

29 chu nantes28 Les écrits assurent Les écrits assurent la continuité de la prise en charge Ils permettent de tracer Ils permettent de tracer lefficacité des soins coordonnés Contexte institutionnel et légal La traçabilité des écrits Ce qui na pas été écrit est censé ne pas avoir été fait

30 chu nantes29 « Toute personne a le droit dêtre informée sur son état de santé » loi du 04/03/02 Ce devoir nous incombe, à nous, professionnels de santé, dans le cadre de nos compétences Nous nous devons de la tracer dans le dossier du patient et dévaluer sa compréhension Contexte institutionnel et légal Traçabilité de linformation délivrée

31 chu nantes30 Loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Décret dapplication du 29 avril 2002 Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Contexte institutionnel et légal Droits des malades

32 chu nantes31 Audits : 73% des unités pratiquaient les transmissions ciblées (69 unités auditées soit 345 dossiers) R 2003: 73% des unités pratiquaient les transmissions ciblées (69 unités auditées soit 345 dossiers) Résultats inégaux : 92 unités auditées soit 460 dossiers 2005: 92 unités auditées soit 460 dossiers R Résultats en nette progression 14 unités ont un niveau très satisfaisant (qualitatif) : audit dossier patient avant la V2 2006: audit dossier patient avant la V2 : Indice de Performance et dAmélioration de la Qualité Hospitalière IPAQH 2007: Indice de Performance et dAmélioration de la Qualité Hospitalière IPAQH : 116 unités seront auditées soit 560 dossiers 2008: 116 unités seront auditées soit 560 dossiers Contexte institutionnel et légal

33 chu nantes32 Diaporama extrait du travail de la cellule de formateurs internes (novembre 2007) Myriam Brisson Gaëlle Le dréau


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