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Allergie et anesthésie Benoît Plaud Caen. 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen2 Cela narrive pas quaux autres… Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8.

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1 Allergie et anesthésie Benoît Plaud Caen

2 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen2 Cela narrive pas quaux autres… Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8

3 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen3 Un jour en France,… Mademoiselle M. 21 ans est programmée pour coelioscopie diagnostique CS danesthésie : ASA 1 Induction de lanesthésie : morphinique, hypnotique, curare qq mins après : tachycardie, hypoTA, éruption cutanée, bronchospasme Arrêt cardiaque non récupéré …

4 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen4 Quelques définitions Réaction allergique ou réaction d'hypersensibilité réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. La période de sensibilisation préalable est silencieuse et prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à la production d'anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, les lymphocytes T (immunité cellulaire) Anaphylaxie ou réaction anaphylactique réponse immunitaire spécifique principalement induite par les anticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de l'anaphylaxie.

5 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen5 T Bplasmocyte IgE Fixation sur mastocyte Cellule présentatrice de lantigène IL4 Activation du mastocyte Médiateurs Préformés Néoformés Ag Signes cliniques Phase de SENSIBILISATION Phase de RÉACTION CMH II peptide Ag

6 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen6 Terminologie internationale Signes évocateurs (peau, cœur, poumons…) Médicament suspect, enquête en cours = anaphylacTOÏDES Enquête + = anaphyLAXIE Enquête – = Histaminolibération NS Médicament non suspect = Histaminolibération NS

7 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen7 Corrélation physiopathologie - clinique Le mécanisme allergique vraie explique linefficacité de la prémédication La connaissance des effets pharmacologiques des médiateurs explique les manifestations cliniques

8 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen8 Des cellules -> des médiateurs Mastocytes et basophiles (médiateurs préformés) Histamine sur H1 & H2 : Vx, coeur, bronches, peau.. Les …ases: trypt, hyalunorinid, kininogén (préformé) : hyperperméabilité capillaire Lymphocytes, éosinophiles, plaquettes (médiateurs néoformés) Prostaglandines Leucotriènes Sérotonine PAF… Broncho constriction, vasodilatation…

9 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen9 Médicaments et HLNS curares dérivés benzyl atracurium, mivacurium hypnotiques : thiopental, ± benzodiazépines morphiniques : morphine, ± fentanyl antibiotiques : vancomycine solutés de remplissage : gélatines

10 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen10 Incidence des réactions anaphylactiques Australie : 1/ à 1/ France : 1/ Analyse rétrospective, non exhaustive

11 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen11 Incidence de lanaphylaxie en France (1984 – 2002) Mertes et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23:

12 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen12 Curares responsables de lanaphylaxie durant lanesthésie (n = 306) Mertes et coll. Anesthesiology 2003;99:536-45

13 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen13 Comment identifier une réaction anaphylactique ?

14 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen14 Réaction anaphylactique / anaphylactoïde Distinction clinique difficile Différence de grade de sévérité Risque de méconnaissance = Toute suspicion doit conduire à un bilan immédiat et à distance

15 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen15 Manifestations initiales (cas habituel) Moment de survenue à tout moment habituellement dans les minutes suivant linjection de lagent responsable

16 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen16 Manifestations initiales (cas particulier) Apparition tardive Latex Produit de remplissage Procédures gynécologiques Latex Lâchage de garrot Antibiotiques Latex

17 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen17 Manifestations initiales Progression variable des symptômes Signes initiaux fréquents Absence de pouls Rash cutané Difficulté de ventilation Désaturation de la FE CO2 La progression des symptômes peut être déjà bien établie lorsque le diagnostic est évoqué.

18 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen18 Le choc anaphylactique : graduation des manifestations cliniques I signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique II atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire) III atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents ou n'apparaître qu'après la remontée tensionnelle. IV arrêt circulatoire et/ou respiratoire

19 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen19 Caractéristiques cliniques des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes Anaphylactiques (n=518) Anaphylactoïdes (n=271) symptômes CliniquesNb cas (%)Signe isolé (n)Nb cas (%)Signe isolé (n) symptôme CV387 (75)92 (34) hypotension90 (17)250 (18)1 Collapsus264 (51)3230 (11)2 Bradycardie7 (1)02 (1)0 arrêt cardiaque31 (6)10-0 Bronchospasme207 (40)752 (19)2 Signes cutanés374 (72)50254 (94)136 Angio oedème64 (12)-21 (8)_ Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45

20 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen20 Sévérité=f(type de réaction) Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45

21 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen21 Evolution Régression spontanée (formes pauci- symptomatiques) Evolution sous traitement habituellement favorable (qq. dizaines de minutes) régression : érythème, bronchospasme, hypotension persistance possible : tachycardie, œdème (qq. heures)

22 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen22 Evolution Formes particulières rechutes (24 premières heures) -bloquants grossesse Complications choc cardiogénique, SRDA, insuffisance hépatique, rénale, syndrome hémorragique, coma végétatif mortalité : 5 à 6 %

23 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen23 Peut-on identifier les sujets à risque ?

24 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen24 Anaphylaxie aux curares et latex : antécédents ( ) Curares (n=262) Latex (n=83) Population Atopie (%) Réaction médicamenteuse (%) Allergie alimentaire (%)4233 Sensibilité au latex (%)134 Aucune anesthésie (%)1416 Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45

25 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen25 Patients à risque allergique per anesthésique Allergie prouvée à un produit susceptible dêtre administré pour ou pendant lanesthésie Réaction anaphylactoïde lors dune précédente anesthésie Signes dallergie lors dune exposition au latex Enfants multi opérés (spina bifida) Allergie avocat, banane, kiwi, chataigne, sarrasin

26 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen26 Quel bilan immédiat et à distance ?

27 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen27 Bilan diagnostique Tests à réaliserBilan immédiat (< 1 h) Bilan secondaire ( > 6 semaines) Dosages sanguins 1 Histamine plasmatique+ Tryptase sérique+ Ige spécifiques 2 ++ Tests cutanés (pricks – idr)+ 1 : tube sec et EDTA 2 : curare, latex, thiopental

28 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen28 Bilan allergologique / conditions de réalisation Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée Bilan possible Grossesse Jeune âge -Bloquants Corticoïdes oraux Iec

29 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen29 Pricks - Idr

30 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen30 Concentrations standards pour les prick tests en France C (mg/mL)DilutionCmax (mg/mL) atracurium101/101 cis-atracurium2non dilué2 mivacurium21/100.2 pancuronium2non dilué2 rocuronium10non dilué10 suxamethonium501/510 vecuronium4non dilué4

31 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen31 Dermographisme

32 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen32

33 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen33

34 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen34 Présence dune papule 15 min après prick - test rocuronium vecuronium n = 30 1:1000 1:100 1:10 1:1 + - Dilution % réponses + Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9

35 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen35 Présence dun oedème 15 min après prick - test % réponses + 1:1000 1:100 1:10 1:1 + - Dilution rocuronium vecuronium n = 30 Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9

36 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen36 Tests de réintroduction Pas de dose test Protocoles stricts en milieu hospitalier Consentement éclairé Latex, antibiotiques, anesthésiques locaux

37 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen37 Quel traitement proposer ?

38 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen38 Traitement Interruption, si possible, du contact ou de l'administration de l'allergène présumé. Position Surélever les membres inférieurs jusqu'à ce que le remplissage et les vasopresseurs restaurent la pression artérielle. Oxygénation Oxygène pur par masque facial ou après intubation trachéale

39 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen39 Traitement Adrénaline : bolus IV à doses titrées selon la sévérité 10 à 20 g pour les réactions de grade II 100 à 200 g pour les réactions de grade III, (répéter toutes les 1 à 2 minutes) En cas dinefficacité, les doses sont à augmenter de façon rapidement croissante. Perfusion IV à la dose de 0,05 à 0,1 µg.kg - 1.min -1

40 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen40 Traitement si -bloquants augmenter les doses dadrénaline (premier bolus 100 g 1 mg ou plus) En cas dinefficacité glucagon (Glucagen,1 à 2 mg IV, renouveler toutes les 5 minutes) Hypotension réfractaire noradrénaline (à partir de 0,1 g.kg -1.min -1 ).

41 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen41 Traitement Remplissage rapide en cas d'hypotension Cristalloïdes isotoniques (30 mL.kg -1 ) Colloïdes ( 30 mL.kg -1 ), en évitant ceux suspects dêtre à lorigine de laccident.

42 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen42 Traitement : bronchospasme Agonistes 2-adrénergiques Salbutamol (ventoline ) en spray Salbutamol (salbumol ) IV : bolus de 100 à 200 g, puis perfusion 5 à 25 g.Min-1 En cas d'hypotension artérielle, administration préalable dadrénaline Ipatropium (atrovent ) peut être utile chez les patients sous ß-bloquants

43 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen43 Traitement : femme enceinte Hypotension Éphédrine (10 mg à réinjecter toutes les 1 à 2 minutes, doses cumulatives 0,7 mg.Kg-1) Décubitus latéral gauche En cas d'inefficacité, ladrénaline devra être utilisée en dépit de son action sur la circulation utérine

44 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen44 Conclusion Evènements cliniques rares Absence de prémédication efficace Importance du bilan « précoce » en cas de réaction dhypersensibilité Intérêt de la collaboration allergologue- anesthésiste Recherche systématique des facteurs de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif.

45 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen45

46 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen46

47 21 novembre 2006Desar Caen - Rouen47 Merci de votre attention Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8


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