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L EXAMEN NEUROLOGIQUE Dr Pascal BARTH, Neurologue, SAVERNE.

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1 L EXAMEN NEUROLOGIQUE Dr Pascal BARTH, Neurologue, SAVERNE

2 MOTRICITE MOTRICITE SENSIBILITES SENSIBILITES NERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLES NERFS CRÂNIENS ET VOIES VISUELLES SPHINCTERS ET FONCTIONS VEGETATIVES SPHINCTERS ET FONCTIONS VEGETATIVES VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES VIGILANCE ET FONCTIONS COGNITIVES

3 cen-neurologie.fr/

4 INTERROGATOIRE HYPOTHESES ANATOMO-FONCTIONNELLES (+/- ETIOLOGIQUES) INDICES NON VERBAU X - Gestes - Comporte ment - Qualité du récit RECIT SPONTANE EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE DE LENTOURAGE PRECISER LES SYMPTOMES DECRITS - Manque de « sensibilité » - Malaise, vertige, … RECHERCHER DES SYMPTOMES NEGLIGES HYPOTHESES TOPOGRAPHIQUES Mode dinstallation et profil évolutif +++ Age, sexe Antécédents personnels et familiaux Traitements en cours

5 EXAMEN DE LA MOTRICITE INSPECTION MARCHE STATION DEBOUT FORCE MUSCULAIRE REFLEXES TONUS MUSCULAIRE COORDINATION MOTRICE

6 I) INSPECTION: - Amyotrophie. - Anomalies morphologiques. Amyotrophie thénarienne externe canal carpien Amyotrophie du premier espace interosseux nerf cubital

7 Main dAran-Duchenne -Atteinte simultanée proximale des nerfs médian et cubital - Atteinte plexus brachial inféro-interne - Radiculopathies C8-D1 - Corne antérieure de la moelle: S.L.A. (+++) Duchenne de Boulogne

8 Amyotrophie de la fosse sous-épineuse Syndrome du nerf sus-scapulaire Deux formes: - Au niveau de léchancrure coracoïdienne: atteinte sus-épineux et sous-épineux - Au niveau du défilé spino-glénoïdien (rare): atteinte sous-épineux Clinique: - Douleur profonde postérieure de lépaule. - Déficit abduction-rotation externe du bras. Etiologies: - Etirement: lors de sports (lanceurs, tennis, golf, volley-ball, alpinisme). - Compression: kyste synovial.

9 Décollement de lomoplate (scapula alata) Paralysie du nerf thoracique long (nerf respiratoire de Charles Bell) Innervation motrice du muscle grand dentelé (dentelé antérieur). Clinique: Douleur épaule - Faiblesse élévation et abduction du bras. Etiologies: lésion directe / étirement / compression. Evolution: récupération complète dans 50% des cas à un an.

10 Amyotrophie de la loge antéro-externe des jambes: neuropathie héréditaire de Charcot-Marie-Tooth

11 II) MARCHE: Examen: - vitesse - amplitude et régularité du pas - orientation (rectiligne ou non) marche sur une ligne droite - demi-tours (harmonieux ou décomposé) - balancement automatique des bras (+++) - marche sur la pointe des pieds et les talons

12 Les troubles de la marche dorigine neurologique: La démarche spastique « en fauchant » de lhémiplégique La démarche paraparétique La démarche myopathique La démarche parkinsonienne La démarche lacunaire La démarche ataxique Ataxie: perturbation de léquilibre et de la coordination motrice. - cérébelleuse - proprioceptive La démarche somatomorphe

13 III) STATION DEBOUT: Epreuve de Romberg: Y.O. et Y.F. Ataxie cérébelleuse: - augmentation du polygone - danse des tendons - pas daggravation par la fermeture des yeux Ataxie vestibulaire: - chute latéralisée - aggravée par la fermeture des yeux (signe de Romberg labyrinthique) - avec déviation des bras tendus Ataxie sensitive: - peu doscillations autour de la position déquilibre; pas de danse des tendons - chute brutale immédiate, non latéralisée lors de la fermeture des yeux (signe de Romberg proprioceptif). Epreuve de la poussée Appui monopodal

14 IV) FORCE MUSCULAIRE: A) EVALUATION GLOBALE: Bras tendus Mingazzini Barré

15 MuscleFonction C5DeltoïdeAbduction du bras C6 Biceps brachialFlexion du bras C7 Triceps brachial Extenseurs du poignet (radiaux) Extenseur commun des doigts Extension du bras Extension du poignet Extension de P1 des doigts C8 Fléchisseurs des doigts Muscles intrinsèques de la main (interosseux) Flexion des doigt Abduction-adduction des doigts L3AdducteursAdduction de la cuise L4 Quadriceps Jambier (tibial) antérieur Extension de la jambe Flexion dorsale du pied L5Extenseurs des orteilsExtension des orteils S1Triceps suralFlexion plantaire du pied B) EVALUATION SEGMENTAIRE:

16 Cas clinique: Steppage droit, indolore, dapparition brutale. Marche: - sur le talon droit : impossible à droite; - sur la pointe du pied droit : normale. Hypoesthésie face inféro-externe jambe et dos du pied D. Atteinte RADICULAIRE L5 Atteinte tronculaire S.P.E. ? 1 question: POSITION DECLENCHANTE FAVORISANTE ? - accroupie (jardinage, vendanges, carrelage…), - jambes croisées prolongées, - appui sur le col du péroné lors décubitus prolongé, … 2 muscles à tester: - dinnervation radiculaire L5 - dinnervation tronculaire autre que le S.P.E.

17 Muscle moyen fessier (glutéal sup.) Innervation: - tronculaire: nerf fessier supérieur (glutéal sup.) - radiculaire prédominante: L5 Action: abduction de hanche

18 Muscle jambier postérieur (tibial postérieur) Innervation: tronculaire: nerf sciatique poplité interne (tibial) radiculaire prédominante: L5 Action: inversion du pied

19 Paralysie du nerf sciatique poplité externe (fibulaire) par compression au col du péroné Bloc de conduction

20 RéflexeNiveau BicipitalC5 Stylo-radialC6 TricipitalC7 Cubito-pronateurC8 Fléchisseur des doigtsC8 V) REFLEXES: A) REFLEXES OSTEO-TENDINEUX: Membres supérieurs:

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22 Membres inférieurs: Réflexe rotulien: Niveau de larc réflexe: L4 Manœuvre de Jendrassik

23 Réflexe achilléen: Niveau de larc réflexe: S1. Tend à satténuer et à disparaître avec lâge. (absent dans 42 % des cas à partir de 60 ans). Technique de recherche (+++): A GENOUX (+++): systématiquement, si possible.

24 En position couchée: - genou légèrement fléchi, - hanche en rotation externe, - cheville maintenue à 90°.

25 Le réflexe médio-plantaire: Présent chez 80% des octogénaires avec réflexe achilléen absent.

26 A) REFLEXES CUTANEO-MUQUEUX: Réflexe cutané plantaire et signe de Babinski: Technique de recherche du R.C.P. - Stimulation NON DOULOUREUSE du bord externe de la plante du pied, darrière en avant. - Patient couché, en légère flexion de la jambe sur la cuisse, le pied reposant sur son bord externe. OU - Pied privé de tout appui, jambe relevée par lexaminateur. Signe de Babinski: - Extension lente et majestueuse du gros orteil. - Ecartement des autres orteils qqfs (signe de léventail)

27 Réaction de défense: si stimulation douloureuse

28 RéflexesZone dexcitationRéponseArc réflexe / Niveau CornéenCornéeClignement - Afférence: V1 - Centre: protubérantiel - Efférence: VII Voile du palaisHémi-voileContraction et élévation de lhémi-voile - Afférence: IX - Centre: bulbaire - Efférence: X Cutanés abdominaux Paroi abdominale Contraction de la paroi abdominale Attraction de lombilic - Supérieur: D6-D8 - Moyen: D 8-D10 - Inférieur: D10-D12 CrémastérienFace interne cuisse Ascension du testicule Rétraction de la grande lèvre L1-L2 AnalMarge de lanus Contraction du sphincter anal S4-S5 Autres réflexes cutanéo-muqueux:

29 VI) TONUS MUSCULAIRE: Examen: Ballant des articulations distales Résistance à la mobilisation passive Hypotonie: Phase initiale dun syndrome pyramidal Syndrome cérébelleux: manœuvre de Stewart Holmes Hypertonie: Spastique syndrome pyramidal Plastique syndrome parkinsonien: - manœuvre de Froment (+++) - rechercher akinésie: épreuve du taping

30 VII) COORDINATION MOTRICE: Coordination dans lespace: Hypermétrie - dysmétrie: - Epreuve du doigt au nez - Epreuve du talon-genou Asynergie: * Trouble de lassociation des mouvements élémentaires (effectués simultanément par les agonistes et les antagonistes) entrant dans la constitution dune activité cinétique. * Exploration: - Accroupissement: absence de décollement des talons - Flexion du tronc en arrière: absence de flexion compensatrice des jambes - Passage couché/debout: décollement des talons

31 Coordination dans le temps: Adiadococinésie: * Difficultés à lexécution de gestes alternatifs rapides. * Exploration: épreuve des marionnettes. Dyschronométrie: * Retard à linitiation ou à larrêt du mouvement. * Exploration: épreuve des deux index portés simultanément sur le nez. rechercher les autres éléments du syndrome cérébelleux: Troubles de la statique et de la marche Hypotonie Dysarthrie

32 Au terme de cet examen: Excès de mouvement mouvements anormaux Défaut de mouvement: Réduction de la mobilité (akinésie) et/ou trouble du tonus: pathologie extrapyramidale Trouble de la coordination: pathologie cérébelleuse Déficit moteur:

33 Syndrome pyramidal Syndrome neurogène périphérique Syndrome myasthénique Syndrome myogène Topographie du déficit moteur Prédominance: - extenseurs M.S. - fléchisseurs M.I. - Un seul muscle qqfs - Troncul./ radiculaire - Distal, bilat.symétr. - Proximal > distal - Oculomoteurs, pharyngés, laryngés - Proximal symétr. - Face et tronc qqfs - Att. musc. sélective Amyotrophie Absente ou discrète Suite immobilisation Marquée Absente Amyotrophie ou hypertrophie Tonus SpasticitéHypotonieNormalHypotonie R.O.T. Vifs et diffusés Faibles ou abolisNormaux Réflexe cutané plantaire Signe de Babinski +++ Fasciculations0qqfs00 EMGNormal Neurogène et/ou VC anormales Bloc neuromusculaire Myogène VC normales Biologie00 AC anti-récepteurs à lACH CPK

34 34 LES TREMBLEMENTS: du diagnostic au traitement

35 A)I – INTRODUCTION A) Définition dun tremblement: B) Oscillations rythmiques involontaires décrites par une C)partie du corps autour de sa position déquilibre. D) E) F)

36 A)B) Diagnostic différentiel: B) 1°) Myoclonies: C) Contractions musculaires brèves et involontaires, avec D)déplacement d'un segment de muscle, d'un muscle entier E)ou d'un groupe de muscles. G) = mouvement NON RYTHMIQUE, IRREGULIER. I) Cas particulier: flapping tremor ( myoclonies négatives)

37 A) 2 °) Fasciculations: B) Contractions musculaires très brèves, superficielles, localisées à une partie d'un muscle, C)- ne déplaçant pas le segment de membre, D)- bien visibles à jour frisant, E)- survenant spontanément ou après percussion du muscle. F) atteinte des motoneurones de la corne antérieure de la moelle. G) H) I)

38 A)II – DIAGNOSTIC B)A) Anamnèse: C) Histoire du tremblement: âge de début, durée dévolution D) Mode de début: E)- progressif en général F)- brutal psychogène ? G) Amélioration par lalcool ? ( tremblement essentiel) H) Antécédents familiaux I) Traitement médicamenteux en cours (+++): J) K) L)

39 A)B) Caractéristiques cliniques du tremblement: B) 1°) Siège: C) membres supérieurs et/ou inférieurs: D) - proximal/distal, E) - symétrique/asymétrique F) tête G) visage (mâchoire, lèvres, langue) H) voix I)2°) Amplitude: J) faible: à lextrémité distale du membre K) ample: à la racine L) M)

40 A) 3°) Fréquence: B) Hz: maladie de Parkinson C) - > 8 Hz tremblement essentiel exagération du tremblement physiologique D) - 16 Hz: tremblement orthostatique (+++) E) MAIS: - tremblement essentiel sévère peut descendre à 5 Hz F)- tremblement Parkinsonien peut monter à 10 Hz G) DONC: PAS DE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE H)A PARTIR DE LA FREQUENCE interdépendance siège-amplitude-fréquence: J) tremblements proximaux, amples et lents K) tremblements distaux, fins et rapides L) M) N) O) P)

41 A) 4°) Circonstances dactivation (+++): B) Tremblement de repos C) Tremblement dattitude D) Tremblement cinétique: E) - souvent associé à un tremblement dattitude, sintensifie lors du mouvement volontaire F) - tremblement cérébelleux (+++) G)- tremblement « intentionnel »: grande amplitude, touchant la racine du membre, retentissant sur lensemble des gestes H) - « dyskinésies volitionnelles»: mouvement volontaire parasité par des secousses musculaires

42 A)C) Examen du tremblement: B) 1°) Repos: C) Sujet debout, assis ou couché. D) Calcul mental. E) Réalisation dun mouvement volontaire controlatéral. F)2°) Posture: G) Epreuve du serment tremblement distal H) Epreuve du bretteur tremblement proximal I) Epreuve du miroir J) K) L) M)

43 A)3°) Mouvement volontaire: B) Epreuve doigt-nez et talon-genou C) Epreuve du verre deau: D)- verser un verre E)- porter un verre à la bouche F) Ecriture et dessin G) H) I) J)

44 A)III – LE TREMBLEMENT DE REPOS B)Tremblement de la maladie de Parkinson: C) 1°) Caractéristiques cliniques: D) Typiquement: E) - présent au repos et disparaissant lors du mouvement F) - lent (4-6 Hz) G) - touchant les membres (M.S. > M.I.), éventuellement la mâchoire, mais épargnant le chef H) - unilatéral ou très asymétrique I) - aggravé par la marche, les émotions et le calcul mental (+++) J) - associé à un syndrome Parkinsonien K) - réactif à la L-Dopa mais fortes doses et imprégnation longue nécessaires si sévère L) test à lapomorphine

45 A) Tremblement postural et daction: B) - apparait dans les formes évoluées. C) - tremblement postural isolé sans tremblement de repos: rare D)2°) Traitement : E) = celui de la maladie de Parkinson! F)- L-Dopa G)- agonistes dopaminergiques : pas de supériorité dune molécule H) surtout efficace sur la composante de REPOS I) propranolol (AVLOCARDYL*) J) pour la composante dATTITUDE K) si mauvaise réponse au traitement dopaminergique: L) - anticholinergiques: C.I.: sujets âgés; ARTANE*: mg/j M)- chirurgie: stimulation noyau sous-thalamique

46 B) Autres tremblements de repos: 1°) Tremblements iatrogènes: = 3 ème cause de tremblements MédicamentType NeuroleptiquesP Flunarizine (SIBELIUM*)P Métoclopramide (PRIMPERAN*)P Tétrabénazine (XENAZINE*)P Antidépresseurs tricycliquesPH Antidépresseurs sérotoninergiquesPH ThéophyllinePH Bronchodilatateurs bêta 2-stimulantsPH AdrénalinePH Antioestrogènes (tamoxifène)PH Médroxyprogestéronactate (DIVINA*)PH, P MédicamentType GlucocorticoidesPH Hormones thyroïdiennesPH Valproate de sodium (DEPAKINE*)PH,P Amiodarone (CORDARONE*)PH Mexiletine (MEXITIL*)PH LithiumPH, P, M CytostatiquesM Immunosuppresseurs (ciclosporine A)M CaféinePH Sevrage dalcool, de cocaïnePH P : tremblement parkinsonien PH : exagération du tremblement physiologique M : tremblement à caractère myoclonique

47 A) B) 2°) Autres: C) Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs (D.C.L., A.M.S.) D)- tremblement atypique et symétrique E)- au second plan dans un tableau akinéto-rigide F) Tremblement essentiel « vieilli » G) H) Intoxication au manganèse I) Maladie de Wilson J) K) Tremblement psychogène

48 A)IV – LE TREMBLEMENT DATTITUDE B)Tremblement essentiel C) 1°) Epidémiologie: D) - Le plus fréquent des mouvements anormaux. E)- 3X plus fréquent que le tremblement parkinsonien à partir F)de 65 ans. G) patients touchés en France. H)- Caractère familial: maladie génétique de transmission autosomique dominante à pénétrance variable. I)- Age de début bimodal: jeune âge ou 5 ème -6 ème décennie J)- Evolution en « dos de chameau »? K) L) M)

49 A) B)2°) Les paradoxes du tremblement essentiel: C)Fréquent et considéré comme « bénin » MAIS: D) - Mal connu du grand public hantise du Parkinson! E) - Patients stigmatisés par les préjugés associés: F)(alcoolisme, vulnérabilité psychologique) handicap psychique et socioprofessionnel +++ H) - Recours au neurologue et diagnostic tardif. I) - Connaissances physio-pathologiques limitées. J) - Options thérapeutiques restreintes et non spécifiques. K) - Investissement industriel pharmaceutique limité +++ L) pb de lA.M.M. M)

50 A) 3°) Clinique: B) Séméiologie: C) Présent dans la posture mais aussi dans laction (écriture, D) manipulation dun verre, etc.). E) Majoré par le stress, par ou après leffort physique. F) Topographie: G) - Membres supérieurs de façon BILATERALE, parfois asymétrique. H) - Le chef (type « non-non ») et la voix (chevrotante). I) - Membres inférieurs (partie proximale): après longue évolution J) Examen neurologique normal K)- MAIS possibilité de roue dentée L)- SANS aucun signe akinéto-rigide associé). M) Souvent calmé par une prise dalcool (50 %). N)

51 A) B) Evolution: C)- Augmentation de lamplitude. D)- Extension du territoire: distal proximal cou E) F)- Ralentissement de la fréquence. G)- Installation dune composante intentionnelle, qqfs majeure. H)

52 Maladie de ParkinsonTremblement essentiel HéréditéSporadiqueFamilial (50%) EvolutionAssez brève (3 – 5 ans)Très lente R. naso -palpébralVif; inépuisableNormal EcritureMicrographieTremblée ActivationREPOS +++ Attitude et action + Repos + ATTITUDE ET ACTION +++ Topo. membresHEMICORPORELLEMoins asymétrique Evolution aux membres M.S. M.I. homolatéral bilatéralisation M.S. controlatéral Tête et couMenton, mâchoire, langueCou, voix Atténuation parL-Dopa à forte doseAlcool, propranol Eléments dorientation diagnostique

53 ETPD Scintigraphie cérébrale (TEMP) au [ 123 I]-Ioflupane = [ 123 I]-FP-CIT DaTScan ® Marquage du transporteur présynaptique des axones dopaminergiques - Sensibilité: 97,5 % - Spécificité: 100 %

54 DroitGaucheNormale Rapport striatum occipital2,32> 2,5 Rapport putamen / noyau caudé0,560,36> 0,8 DaTScan ® Mme L.E - 64 ans Diminution du balancement automatique du membre supérieur droit à la marche remarquée par lentourage. Examen: - Légère amimie hémifaciale droite. - Légère hypertonie extrapyramidale du poignet et du coude D, exclusivement après manœuvre dactivation de Froment controlatérale.

55 A) 4°) Traitement: B)A.M.M. uniquement pour AVLOCARDYL* et MYSOLINE* C) a) Alcool ? !! D) b) Bêta-bloquants: E) - Efficaces surtout sur tremblements rapides des mains et des doigts. F) - Maniement difficile ou impossible chez sujets âgés > 70 ans. G) Propranolol (AVLOCARDYL*): H) si tremblement intermittent: à la demande: 10 à 40 mg. I) si gêne permanente: J)- dose minimale efficace et bien tolérée K)- ascension posologique progressive L)- 40 à 320 mg/j, matin et midi ou forme LP. M)

56 Antagonisme bêta Effet sur tremblement essentiel Bêta 1Bêta 2 propranolol (AVLOCARDYL*)+++++ sotalol (SOTALEX*)+++++ timolol (TIMACOR*)+++++ atenolol (TENORMINE*)++/-+ metoprolol (LOPRESSOR*)++/-+ Autres bêta-bloquants Chez lasthmatique: - métoprolol (LOPRESSOR*) : bêta-1 sélectivité < 100 mg/j. - théophylline ?

57 A) c) Primidone (MYSOLINE*): B)- Prescription « aventureuse »! C)- Débuter par ¼ comprimé (=62,5 mg) pour tester la sensibilité. D)- Ascension posologique progressive (3X/j 3X2 cp/j maximum). E) - Association avec propranolol possible. F) d) Topiramate (EPITOMAX*) : mg/j. G) Effets II: lithiase rénale, amaigrissement, somnolence. H) e) Gabapentine (NEURONTIN*) : – mg/j. I) f) Alprazolam (XANAX*) : 0,7 – 1 mg/j. J) g) Toxine botulinique: tremblement du chef, de la voix. K) h) Chirurgie: Stimulation thalamique (Vim). L) M)

58 Tremblement intermittent propranolol (AVLOCARDYL*) à la demande Tremblement permanent léger propranolol (AVLOCARDYL*) primidone (MYSOLINE*) en monothérapie Tremblement permanent modéré à sévère topiramate (EPITOMAX*) propranolol + primidone propranol + gabapentine Tremblement permanent sévère stimulation thalamique (Vim) En fonction de la sévérité des symptômes

59 Le tremblement essentiel: maladie neurodégénérative?

60 B) Autres tremblements dattitude: A) 1°) Lexagération du tremblement physiologique: B) Impossible à différencier cliniquement dun tremblement essentiel de faible amplitude. C) différentiel: guérit par suppression de la cause. D) Causes: E) - Anxiété, stress, fatigue, excitation,privation de sommeil, jeûne, fièvre, hypoglycémie, effort physique prolongé, phéochromocytome, hyperthyroidie. F) - Causes iatrogènes (+++). G) H) I) J) K)

61 Tremblements iatrogènes: MédicamentType NeuroleptiquesP Flunarizine (SIBELIUM*)P Métoclopramide (PRIMPERAN*)P Tétrabénazine (XENAZINE*)P Antidépresseurs tricycliquesPH Antidépresseurs sérotoninergiquesPH ThéophyllinePH Bronchodilatateurs bêta 2-stimulantsPH AdrénalinePH Antioestrogènes (tamoxifène)PH Médroxyprogestéronactate (DIVINA*)PH, P MédicamentType GlucocorticoidesPH Hormones thyroïdiennesPH Valproate de sodium (DEPAKINE*)PH,P Amiodarone (CORDARONE*)PH Mexiletine (MEXITIL*)PH LithiumPH, P, M CytostatiquesM Immunosuppresseurs (ciclosporine A)M CaféinePH Sevrage dalcool, de cocaïnePH P : tremblement parkinsonien PH : exagération du tremblement physiologique M : tremblement à caractère myoclonique

62 A) 2°) Le tremblement postural de la maladie de Parkinson B) 3°) Tremblement postural et neuropathies périphérique C) Types de neuropathies: multiples: D) - Neuropathies démyélinisantes associées à une dysglobulinémie E) (IgM ++) (50 à 90%) F) - Charcot-Marie-Tooth de type 1 G) - Formes chroniques de polyradiculonévrites….. H) Traitement = celui de la neuropathie sous-jacente. I) J)

63 A)V – LE TREMBLEMENT CINETIQUE B)Tremblement de la S.E.P. C) D) Caractéristiques: E)- Postural et cinétique (repos si très sévère). F)- Indépendant des poussées. G)- Installation progressive. H)- Pas de régression en général. I) Traitement: J)- Médical inefficace. K)- Chirurgie stéréotaxique? L) M) N)

64 A)B) Tremblement de Holmes B) Terminologie: - Tremblement rubral (du noyau rouge). - Tremblement thalamique. - Tremblement mésencéphalique. - Syndrome de Benedikt. - Myoryhthmies. Etiologies: - Lésion entre la fosse postérieure et le thalamus. - Traumatismes crâniens. Intervalle libre (1 mois à 2 ans) entre la lésion et le tremblement. C) Caractéristiques: tremblement cinétique > postural > repos D) E) F)

65 A)VI – AUTRES TREMBLEMENTS A) Tremblement orthostatique. B) C) Survenue après 40 ans; touche surtout les femmes. D) Interrogatoire: E) - INSTABILITE en position debout; apparaissant qques sec F)à qques min après passage en orthostatisme immobile. G) - Disparition à la marche, en position assise ou allongée. H) - Pas de gêne pour danser (danses rapides > slows). I) gêne pour cuisine, sarrêter sur le trottoir, queue dans les J)magasins, transports en commun. réactions anxieuses +++ L) M) N)

66 A) Examen clinique neurologique: B) - Vibrations musculaires aux membres inférieurs en position debout. C) - Normal par ailleurs. D) Enregistrement électromyographique (+++): E)bouffées rythmiques brèves, régulières +++ à 16 Hz F) Traitement: clonazepam (RIVOTRIL*) mais décevant…. G) H) I) J) K)

67 B) Tremblement psychogène - Début BRUTAL. - Cours évolutif STABLE. - REMISSIONS spontanées - Hétérogénéité topographique. - Survenue à la fois au repos, à la posture et au mouvement. - VARIABILITE dans lespace et dans le temps: distractibilté ou difficultés pour tâche motrice controlatérale. A) B) C) D)

68 A)C) Tremblements rares ou inhabituels. B)- Tremblement isolé du chef. C)- Tremblement isolé de la voix. D)- Tremblement primaire de lécriture. E)- Tremblements « tâche spécifiques » (musiciens, golfeurs…) F)- Tremblement dystonique. G)- Tremblement du voile du palais. H)- Tremblement cortical. I)- Tremblement du menton (géniospasme). J) K) L) M) N)

69 REPOS ATTITUDEACTION Parkinsonien mixte Dysmétrie cérébelleuse Médicamenteux Physiologique exagéré Tremblement essentiel Tremblement lésionnel du tronc cérébral (Holmes) Parkinsonien Tremblement psychogène

70 Le sujet tremble en regardant la télévision TREMBLEMENT DE REPOS Le sujet tremble en tenant une tasse de café TREMBLEMENT DATTITUDE Le sujet tremble en saisissant un verre posé sur une table TREMBLEMENT DACTION neuroleptiques neuropathie examens complémentaires Non Clozapine L-Dopa et agonistes Non hyperthyroïdi e sujets jeunes - hypertonie akinésie Dopa-sensibilité Parkinson - Examens complémentaires Penser à maladie de Wilson IRM primidone topiramate stimulation cérébrale profonde bêta bloquants SEP Tremblement post- traumatique Tremblement essentiel Accident vasculaire du tronc cérébral Tremblement psychogène signes neurologique s associés signes neurologique s associés Non iatrogène sujets âgés - évolution longue - notion familiale ils peuvent être arrêtés Non Examens complémentaires - IRM tremblement de repos dattitude daction Suppression par attention détournée

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