La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Flashs en biologie médicale 2009 I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat, AE Perrin, E Wurtz.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Flashs en biologie médicale 2009 I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat, AE Perrin, E Wurtz."— Transcription de la présentation:

1 Flashs en biologie médicale 2009 I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat, AE Perrin, E Wurtz

2 « Nous vivons un temps où les moyens sont dune grande perfection et les buts dune grande confusion » Albert Einstein …

3 Quels thèmes choisir ? Résultats de biologie courante dinterprétation parfois difficile ? Sérologie de Lyme Interprétation dune lymphocytose ou dune lymphopénie EPP : CAT face à une hypogammaglobulinémie Place en pratique de ville de certaines « nouveautés » en biologie Dosage des peptides natriurétiques Mesure du débit de filtration glomérulaire Mise au point : place actuelle du dosage du PSA Actualité La pandémie grippale vue par le biologiste Place en pratique de certains « nouveaux» marqueurs en immunologie clinique Les anti CCP dans la PR Les Ac spécifiques de la maladie coeliaque

4 Borréliose de Lyme

5 Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ? Détection danticorps –Dépistage : ELISA –Confirmation : Western blot Autres –Culture, PCR : laboratoires spécialisés –Histologie

6 Dépistage par une technique ELISA idéalement recherche des IgG et des IgM et non pas Ac totaux performance minimales recommandées : spécificité à 90 % marquage CE insuffisant pour garantir qualité des trousses commerciales évaluation de la spécificité doit se faire en population locale évaluation de la sensibilité sur des cas confirmés de Borréliose attention aux différences de sensibilité des trousses ELISA - 50 % au stade érythème migrant - 70 % au stade de neuroborréliose - proche de 100 % en cas arthrite de Lyme

7 Technique de confirmation : le Western blot (WB) test qualitatif qui objective la spécificité des anticorps tests « maisons » ou commercialisés antigène natifs ou recombinants interprétation varie selon type et nombre dantigènes immunoréactifs manque de standardisation chaque laboratoire doit valider son propre test utilisation dune souche locale représentative : B. afzelli ou B. garinii spécificité minimale requise : 95 %

8 Technique de confirmation : le Western blot (WB) WB est une méthode de confirmation et non pas un marqueur dinfection active ne permet pas de distinguer une infection asymptomatique dune maladie ou dune cicatrice sérologique interprétation selon les données publiées dans la littérature, se référant à lobservation des profils de différentes populations de sérums de patients cliniquement bien définis WB est inutile dans lévaluation du traitement de lérythème migrant

9 VlsE Exemple de Western Blot réalisé au laboratoire du Centre Hospitalier de Saverne Technique de confirmation : le Western blot (WB) p17 p83p30

10

11 Sérodiagnostic au stade dérythème migrant sérologie na pas dindication à ce stade IgM (anti-OspC, 21 kDa et anti-Fla, 41 kDa) napparaissent pas avant 3 semaines si IgG positives à ce stade signent cicatrice ancienne ou réinfection (rare) IgG apparaissent plusieurs semaines après IgM (IgG anti-OspC, Fla, VlsE, 83/100, 66, 50, 32 et 18 kDa) pour séro-évolution 6 à 8 semaines nécessaires donc diagnostic clinique

12 WB recombinantSérologie au stade dérythème migrant avant ou juste après traitement Sérologie 1 an après traitement Positif en IgG50 %44 % Positif en IgM36 %12 % p41 (IgM)46 à 57 %24 % OspC (IgM)40 à 57 % Pas de diminution significative VlsE (IgG)60 à 70 % Pas de diminution significative Sensibilité du WB recombinant sur sérum

13 Diagnostic de neuroborréliose Repose sur clinique évocatrice et sérologie IgG + dans sérum dans 75 à 95 % des cas sérologie dans LCR est + dans 100 % des cas (attention : utilisation dune kit adapté au LCR) attention : en phase débutante possibilité de : IgM + et IgG + ou – dans sérum -> rechercher augmentation des IgG entre deux sérums si premier est précoce rechercher impérativement une synthèse intrathécale (sensibilité 75 % et spécificité 97 %) réactions croisées : au moins un WB sur sérum

14 Diagnostic dacrodermatite chronique atrophiante ou darthrite de Lyme Clinique, sérologique ± histologique séropositivité des IgG est de règle (taux élevés) IgG peuvent persister plus de 10 ans après traitement IgM positives dans 15 % des cas

15 Autres techniques de diagnostic biologique Techniques directes : culture amplification génique par PCR Non recommandées en routine Études épidémiologiques Aide au diagnostic dans : - certaines formes atypiques - manifestations cutanées atypiques (biopsies) - lymphocytomes cutané bénin (biopsies) - arthrites résistantes ou rechutant sous traitement (biopsies ou liquide articulaire)

16 Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques Formes cliniquesIndications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels (2ème intention si contexte clinique évocateur et examens de 1 ère intention négatifs Erythème migrant Aucun examen Aucun Neuroborréliose précoce Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie Sérologie + dans le LCR, parfois retardée dans le sang Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques Culture et PCR du LCR Séroconversion ou ascension du taux sérique des IgG Lymphocytome borrélien Aspect histologique du lymphocytome Sérologie positive (sang) Culture et PCR du prélèvement cutané Atteinte cardiaque Sérologie positive (sang) Sur avis spécialisé Arthrite Sérologie positive (sang) : taux des IgG habituellement élevé Liquide articulaire inflammatoire Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovial Neuroborréliose chronique Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques Culture et PCR du LCR Acrodermatite chronique atrophiante Aspect histologique évocateur Sérologie positive à taux élevé (IgG) Culture et PCR du prélèvement cutané (pour étude épidémiologique) Formes occulaires Sérologie positive Confirmation pour avis spécialisé Sur avis spécialisé Source : 16 e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse décembre 2006

17 Situations au cours desquelles la sérologie na pas dindication Sujets asymptomatiques Dépistage systématique des sujets exposés Piqûre de tique sans manifestation clinique Érythème migrant typique Contrôle sérologique systématique des patients traités

18 Suivi Stade primaire –Clinique –Évolution possible > un mois Stades secondaire et tertiaire –Clinique –Plusieurs semaines –Pas de contrôle sérologique –Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise de lantibiothérapie

19 CONCLUSION diagnostic et interprétation des sérologies parfois difficile la sérologie (ELISA et surtout WB) ne permet pas de préciser le stade de la maladie inutile de faire un contrôle après traitement le plus efficace reste le dialogue clinicien – biologiste dans les cas difficiles

20 Une autre maladie transmise par les tiques : lanaplasmose granulocytique humaine Zoonose Affection encore méconnue Anaplasma phagocytophilum Décrite aux USA et en Europe Cellules cibles: polynucléaires

21 Anaplasma Transmission par piqûre de tique –I ricinus, I scapularis, I pacificus Implication humaine récente –Dabord aux Etats-Unis (1990) –En Europe (1995) surtout Europe centrale –En France

22 Facteurs de risque Infection saisonnière davril à octobre du fait de lactivité des tiques Environnement –Forêts –Fougères –Hautes herbes –Broussailles Forestiers, chasseurs, randonneurs, etc…

23 Signes cliniques Incubation 7 à 21 jours Fièvre Syndrome pseudo-grippal Signes digestifs, éruption cutanée, pharyngite, toux, adénopathies, pneumopathies, syndrome confusionnel… 99% des cas sont infra-cliniques ou mal identifiés Co-infections décrites avec Borrélia, babésiose, TBE Guérison spontanée en 10 jours, plus rapide en cas de traitement

24 Signes biologiques Leuconeutropénie Thrombopénie Cytolyse hépatique Elévation des LDH Elévation de la CRP

25 Diagnostic Frottis sanguin: agrégats bactériens=morula intra leucocytaire PCR (Biologie moléculaire) –Spécifique et assez sensible Sérologie –Tardive –Recherche dune séroconversion à 4 semaines

26 Diagnostic différentiel Virose: MNI, CMV… Lyme VIH Erlichiose monocytaire non décrite en Europe

27 Complications SDRA Choc septique CIVD Rhabdomyolyse Myocardite Insuffisance rénale aiguë Infections opportunistes

28 Conclusion Infection dont lépidémiologie est peu connue en France Probablement sous diagnostiquée car méconnue Importante à connaître du fait de complications potentielles graves et de possibilités de traitement

29 Lymphocytoses et lymphopénies

30 Etiologies des lymphopénies Insuffisance de production –Déficits immunitaires primitifs ou secondaire –Dénutrition –Carence en zinc Excès de catabolisme –Radiothérapie –Chimiothérapie –Traitements immunosuppresseurs –VIH –LED Modification de répartition –Hypersplénisme –Infections virales –Choc septique –Brûlures étendues –Granulomatoses –corticothérapie Autres –Ethnie (Ethiopiens) –Insuffisance rénale –Lymphome –Tumeurs solides –Lymphopénie CD4 idiopathique

31 Valeurs usuelles : fortes variations en fonction age Nourrissons 2000 à 10000/mm3 Enfants 1700 à 8000/mm3 Adultes 1400 à 4000/mm3 Agés 900 à 4000/mm3 Variations en fonction phase clinique: souvent baisse au début infection et augmentation à la phase détat

32 Regarder les valeurs absolues, pas les % le terme formule inversée ne veut rien dire 3000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho = 900 PNN 2100 Lympho = Neutropénie GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho = 3000 PNN 7000 Lympho = Hyperlymphocytose

33 Lymphopénie: sujet agé asymptomatique, infection aigue, dénutrition, immunosuppression, M.A.I., leucémie, lymphome sans dissémination sanguine… Aspect des lymphocytes au microscope (monomorphe, polymorphe, atypique, réactionnel) et le contexte clinique orienteront vers des examens complémentaires ou le mépris

34 Proposition de bilan complémentaire en cas de lymphopénie Urée, créatinine Dosage pondéral des Ig Ac antinucléaires, anti DNA, enzyme de conversion de langiotensine, sérologie VIH Thorax Echographie abdominale

35 Hyperlymphocytoses bégnines Essentiellement infections virales: quelques jours après le début de linfection aspect au microscope souvent évocateur: lymphocytes polymorphes, activés, hyperbasophiles (parfois il est difficile de faire la part entre un lymphocyte activé dune MNI et un blaste surtout chez lenfant).

36 Examens complémentaires 1er intention Sérologies virales: EBV, CMV, Hépatites, HIV, Rubéole, Toxo, … si réactionnelle Électrophorèse protéine, Dosage Ig Immunophénotypage lymphocytaire si lhyperlymphocytose est plutôt monomorphe ou atypique

37 2e intention ponction sternale ou ponction biopsie ostéomédullaire (inutile pour la LLC) biopsie ganglionnaire imagerie 3e intention cytogénétique, biologie moléculaire

38 Principales étiologies des hyperlymphocytoses malignes LLC +++ Lymphome du manteau Lymphome malin non hodgkinien Leucémie prolymphocytaire Leucémie à tricholeucocytes

39 Classification de Binet

40 La LLC en résumé La plus fréquente des hémopathies. Maladie survenant habituellement après 50 ans Polymorphisme clinique et évolutif apprécié au mieux par la classification de Binet. Les stades A ont une évolution habituellement indolente et représentent 60% des cas. Fréquence de l hypogammaglobulinémie. Abstention thérapeutique pour les stades A CHOP ou fludarabine pour les stades B et C.

41 Anomalies de lEPP : les hypogammaglobulinémies

42 Rappel de lélectrophorèse des protéines sériques: séparation en 5 fractions principales albumine, alpha1, alpha2 globuline, beta globuline, gammaglobuline Motif de prescription est essentiellement une recherche dIg monoclonale, mais parfois on trouve une hypogammaglobulinémie Rajouter un dosage pondéral des Ig, une recherche de chaines légères libres

43 A quoi penser ? 1.Déficit immunitaire primitif –Agammaglobulinémie –Agammaglobulinémie congénitale de transmission liée à lX –Agammaglobulinémie autosomique récessive –Déficit immunitaire commun variable (DICV) 2.Déficit immunitaire secondaire –Myélome –Leucémie lymphoïde chronique 3.Affections diverses : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dénutrition protéique… 4.Médicaments

44 Quelle démarche diagnostique ? Hémogramme Dosage pondéral Ig : IgG, IgA, IgM Phénotypage lymphocytaire –Lymphocytes B circulants –Absents dans les agammaglobulinémies –Souvent normaux dans les autres déficits humoraux (DICV) –Lymphocytes T circulants Immunophénotypage, recherche prot u BJ BU

45 Insuffisance cardiaque et dosage des facteurs natriurétiques (BNP, NTproBNP) en pratique clinique

46 Les peptides natriurétiques - Deux membres principaux : ANP et BNP - Synthétisés essentiellement par les myocytes cardiaques

47 Dosage des peptides natriurétiques 1.Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (Dyspnée aiguë aux urgences) BNP / NTproBNP sont des marqueurs sensibles de dysfonction ventriculaire gauche Permet de réduire le taux dimprécision diagnostic Doivent être considérés comme une aide pertinente se surajoutant, mais ne se substituant pas au jugement clinique lorsque celui-ci présente une incertitude

48 Dosage des peptides natriurétiques Limites : surtout existence dune zone grise

49 Dosage des peptides natriurétiques Limites : surtout existence dune zone grise, mais pour le NTproBNP seuils en fonction de lâge Forte probabilité dabsence IC Zone dincertitudeForte probabilité de présence IC BNP (pg/mL) < – 400> 400 NTproBNP (pg/mL) < – 450 (< de 50 ans) 300 – 900 (de 50 à 75 ans) 300 – 1800 (> de 75 ans) > 450 (< de 50 ans) > 900 (de 50 à 75 ans) > 1800 (> de 75 ans) Seuils pour le diagnostic dune dyspnée aiguë aux urgences

50 Dosage des peptides natriurétiques Facteurs influençant les taux plasmatiques de BNP et de NTproBNP

51 Dosage des peptides natriurétiques 1. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville) Patients à facteurs de risque cardiovasculaire - HTA - Âge - Insuffisance coronaire - Diabète - Obésité - Tabac - Hypercholestérolémie Causes les plus fréquentes dinsuffisance cardiaque < 70 ans post IDM et maladie coronaire > 70 ANS HTA

52 Dosage des peptides natriurétiques 1. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville) Patients dyspnéiques chroniques Signes cliniques : - essoufflement - dyspnée deffort - toux inexpliquée - asthénie - œdèmes des membres inférieurs - prise de poids

53 Seuils pour le diagnostic dune dyspnée chronique en ambulatoire : éliminer une insuffisance cardiaque BNP (pg/mL)<100 NT-proBNP (pg/mL)<125 si âge <75 ans 75 ans Dosage des peptides natriurétiques 1. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique (médecine de ville)

54 Le laboratoire du CH de Saverne privilégie le dosage du NTproBNP par rapport à celui du BNP. Pourquoi ? Patients souffrant dIC modérée (NYHA I et II) : sensibilité (87%) et spécificité (94%) Meilleure que celle du BNP (sensibilité : 78%; spécificité : 87%) Dosage sur héparinate de Li Plus grande stabilité de léchantillon (3 jours à T° ambiante) ½ vie du NTproBNP (1 à 2 h) plus longue que celle du BNP ( 20 min) : concentration sanguine plus élevée Indications du dosage du NTproBNP sont les mêmes que celles du BNP (concentration NTproBNP non influencée chez patient traité par BNP recombinante)

55 2. Stratification pronostique : marqueurs incontournables Dosage des peptides natriurétiques Le pronostic est en général dautant plus mauvais que le taux de NTproBNP est élevé (> 3400 pg/mL)

56 Dosage des peptides natriurétiques 3. Aide au suivi et à lajustement thérapeutique individuel Optimisation du suivi thérapeutique Réduction du nombre dévènements grâce à un suivi guidé par les valeurs de NTproBNP ou de BNP

57 Indications du NTproBNP Insuffisance cardiaque (IC) dépistage ciblé dune IC latente ou modérée - orientation de la cause (cardiaque ou pulmonaire) dune dyspnée aiguë - appréciation objective du stade dIC - pronostic de morbidité et de mortalité de patients IC - suivi optimisé du traitement de lIC Insuffisance coronaire - pronostic de morbidité et de mortalité du SCA - pronostic de morbidité et de mortalité de patients de linsuffisance coronaire stable

58 Aide à linterprétation des valeurs de NTproBNP MAIS, NE REMPLACE PAS LA CLINIQUE !!!

59 Peptides natriurétiques en médecine générale Intérêt diagnostique et pronostique Bon marqueur de la dysfonction diastolique BNP versus NT pro BNP Le NT pro BNP est plus facile à utiliser en ambulatoire: conditions de prélèvement moins strictes et demi vie plus longue rendant le résultat plus fiable Le test ne doit jamais être dissocié de la clinique Il ne doit pas confirmer une insuffisance cardiaque cliniquement évidente!

60 Le principal intérêt est dexclure une insuffisance cardiaque en cas de valeur basse et de limiter les explorations complémentaires: gain de temps et dargent!! Intérêt pronostique : plus la valeur est élevée plus lévolution clinique est mauvaise. Intérêt dans le suivi thérapeutique Le traitement fait baisser la valeur de ce paramètre: outil dévaluation de lefficacité du traitement

61 Intérêt de lévaluation du DFG (Débit de Filtration Glomérulaire) Quelle formule utiliser en 2010 ?

62 Introduction Les maladies rénales touchent environ 3 millions de Françaises et de Français. Nombre dentre eux souffrent dune, insuffisance rénale chronique; personnes sont actuellement dialysées et plus de sont porteuses dun greffon rénal. Parmi les 7500 patients qui entrent en dialyse chaque année, 35 % nont pas bénéficié à temps dune prise en charge néphrologique, alors quune dépistage précoce aurait pu éviter à la maladie darriver au stade de linsuffisance rénale, puisquun traitement et un suivi adapté, ainsi que le respect de règles hygiéno-diététiques peuvent notablement en ralentir la progression.

63 INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Définition = baisse du DFG persistante pendant de plus de 3 mois DFG = 1 er temps du fonctionnement rénal aboutissant à lurine primitive (ensuite retouche tubulaire = sécrétion / réabsorption) Expression du DFG doit être normalisé = mL/min/1,73m 2 DFG diminue avec lâge denviron 1mL/min/1,73m 2 par an à partir de 40 ans

64 DFG (mL/min/1,73m 2 ) Définition et stade ANAESDéfinition et stade K/DOQI 60Maladie rénale chronique avec DFG 60 Stade 1 DFG 90 : maladie rénale* avec DFG normal Stade 1 DFG entre 69 et 89 : maladie rénale* avec légère diminution du DFG Stade 2 30 – 59Insuffisance rénale modérée Stade 2 Diminution modérée du DFG Stade 3 15 – 29Insuffisance rénale sévère Stade 3 Sévère diminution du DFG Stade 4 < 15Insuffisance rénale terminale Stade 4 Défaillance rénale (ou nécessité de dialyse) Stade 5 IRC et maladie rénale chronique Classification Internationale

65 MESURE DU DFG Idéalement, la méthode de mesure doit être : - simple à réaliser - peu coûteuse - précise quelque soit le DFG (de 5 à 130 mL/min/1.73m 2 ) Méthodes de référence : - clairance de linuline technique (historique de référence) - utilisation de marqueurs isotopiques ( 51 Cr-EDTA) - clairance di Iohexol Techniques compliquées, coûteuses, recueils urinaires délicats Non applicables en pratique clinique de routine

66 Méthode de mesure du DFG Créatininémie : marqueur très imparfait du DFG production endogène variable(dépend du sexe, âge, masse musculaire, race) dosage non encore totalement standardisé relation non linéaire entre créatininémie et DFG Ne peut être utilisé que comme alerte Clairance de la créatinine risque derreur lié au recueil des urines surestimation du DFG ( créatinine urinaire = filtration glomérulaire + sécrétion tubulaire) Cystatine C ? Cl = U x V/P U = créatinine urinaire P = créatinine plasmatique V = débit urinaire sur 24 heures

67 Mesure du DFG avec traceur exogène nécessaire si : Régime alimentaire particulier (végétarien, supplémenté en protéines) Diminution de la masse musculaire (amputation, paralysie, malnutrition …) Donneurs de rein Grand âge, gigantisme et nanisme Femmes enceintes Changement rapide de la fonction rénale Traitement néphrotoxique

68

69

70 Estimation du débit de filtration glomérulaire Formule de Cockcroft et Gault DFG ( mL/min) = [(140 – âge en années) x poids (en kg) / créatinine plasmatique] x K Créatininémie (µmol/L) : K = 7.2 (homme) et 8.5 (femme) Formule du MDRD simplifié DFG (mL/min/1,73m 2 ) = 175 x ([créatinine plasmatique / 88,5] ) x [âge] x [0.742 si sexe féminin] x [1.210 si sujet noir]

71 COCKCROFT 1. Prise en défaut chez le sujet âgé SOUS ESTIMATION 2. Patients obèses SURESTIMATION

72 MDRD simplifié 1. Plus juste chez le patient atteint de maladie rénale chronique connue 2. Avantages Ne pas nécessiter de connaître le poids du patient Rendre demblée le résultat en mL/min/1.73m 2

73 Mesurer la créatininémie, cest bien! Créatininémie = 120 µmol/L Homme de 28 ans, 110 kg Insuffisance rénale ? Créatininémie = 120 µmol/L Femme de 60 ans, 45 kg Insuffisance rénale ?

74 Estimer le DFG par la formule du MDRD simplifié, cest mieux… Créatininémie = 120 µmol/L Homme de 28 ans, 110 kg Insuffisance rénale ? Créatininémie = 120 µmol/L Femme de 60 ans, 45 kg Insuffisance rénale ? DFG estimé = 66 mL/min/1,73m 2 DFG estimé = 42 mL/min/1,73m 2

75 Age : 50 ans – poids : 84 kg – homme – créatininémie 169 µmol/L COCKCROFT MDRD 41 37

76 Age : 80 ans – poids : 57 kg – femme – créatininémie 82 µmol/L COCKCROFT MDRD 43 62

77 Age : 59 ans – poids : 123 kg – femme – créatininémie 200 µmol/L COCKCROFT MDRD 52 25

78 Age : 52 ans – poids : 72 kg – homme – créatininémie 140 µmol/L COCKCROFT MDRD 55 49

79 Age : 32 ans – poids : 64 kg – femme – créatininémie 320 µmol/L COCKCROFT MDRD 22 15

80 Age : 70 ans – poids : 52 kg – femme – créatininémie 75 µmol/L COCKCROFT MDRD 50 71

81 Age : 46 ans – poids :106 kg – homme – créatininémie 490 µmol/L COCKCROFT MDRD 25 12

82 Dosage de la créatinine - Standardisation des méthodes de dosage nécessaire - Forte recommandation à utiliser une méthode standardisée IDMS

83 TechniqueCréatininémie (µmol/L) Cockcroft (mL/min/1,73m 2 ) MDRD simplifié (mL/min/1,73m 2 ) ABX Siemens Beckman Biomérieux Konelab9461 Roche Integra NC Roche Integra C Formule de Cockcroft et du MDRD simplifié appliquée à une femme de 40 ans, 1.60 m, 55 kg

84 Conclusions Détermination aussi précise que possible du DFG En routine, utilisation de formules prédictives : MDRD plutôt que CG (de précision inférieure) Fiabilité de ces formules repose sur celle du dosage de la créatinine Dosage de la créatinine doit être calibré de façon optimale en suivant les recommandations pour éviter les différences de résultats entre laboratoires Certaines situations particulières justifient encore le recours à la mesure directe du DFG A lavenir : - place de la cystatine C dans lestimation du DFG ? - nouvelles formules faisant intervenir la créatinine et la cystatine C ainsi que peut-être même lalbuminémie et lurée sanguine

85 Cancer de la prostate et PSA

86 Dépistage cancer de la prostate Cancer de la prostate : dépistage de masse par dosage sanguin de PSA, malgré absence de recommandations favorables Réticences ++ –Craintes de sur-diagnostics –Doutes sur son efficacité réelle : impact du dépistage en termes de baisse de la mortalité ?

87 Problème de santé publique 1er cancer en fréquence, 2e cause de mortalité 2 rapports parlementaires de plusieurs centaines de pages 8 millions de dosage de PSA par an ! dont moitié pour des patients de plus de 70 ans Dépistage très hétérogène dune région à lautre

88 Pas de recommandation ANAES ou HAS depuis 1998 Recommandation Association Francaise dUrologie 2009 suite à larticle du New England Journal of Medecine

89 Paramètres PSA total Bonne concordance entre réactifs, étalonnage international, reconnaissance équimoléculaire de toutes les formes de PSA circulant, CV interlaboratoire environ 10%, satisfaisant pour avoir une démarche identique quelque soit le laboratoire exécutant. Devrait être couplé à un toucher rectal

90 Valeur seuil habituellement retenue: 4 ng/ml : néglige de nombreux cancers débutants dévolutivité indéterminée 2 ng/ml ? : faible spécificité, nombreuses explorations inutiles, résultat anxiogène Variabilité individuelle baisse de 20 à 50% après 24h dalitement augmentation: rétention urinaire,prostatite, biopsie, échographie? Toucher rectal? éjaculation: 0,8 ng/ml retour normal 48h

91 Vélocité du PSA Le tissu cancéreux secrète 10 x plus de PSA que le tissu normal ou adénomateux Un cancer évolutif provoquera une synthèse accélérée de PSA Quelle valeur seuil retenir ? antérieurement 0.75 ng/ml/an proposition actuelle 0.35 ng/ml/an, Temps doublement < 4 ans, utilisation dun logiciel ? dans ce dernier cas le CV inter laboratoire de 10% serait inacceptable doù lobligation de garder le même labo.

92 PSA libre Mauvaise concordance entre réactifs: C.V. interlaboratoire de 30% ! Difficile de transférer les résultats dune étude clinique avec un réactif à lensemble des réactifs du marché. Zone grise pour le rapport PSA libre sur total entre 10 et 25% ! A adapter en fonction de la population, de la sensibilité et spécificité recherchées ?

93 Marqueurs futurs * PCA3 recherche dARN messager dans le sang circulant. Rapport entre lARN dun marqueur dagressivité et du PSA. Semblerait prédictif de lévolution dun cancer même infra clinique ? Coût 300 Euro ? PSA 18 Euro * Sarcosine urinaire: métabolite de la glycine qui augmente fortement en cas cancer potentiellement métastatique *Autres…

94 2009 : résultats sur la mortalité de protocoles randomisés de dépistage de cancer de la prostate

95 hommes âgés de 55 à 69 ans – groupe dépistage : –Dosage PSA tous les ~ 4 ans –Biopsie prostate si PSA > 4 ng/ml –89353 groupe témoin Suivi médian ~ 9 ans 6830 K prostate groupe PSA / 4781 groupe témoin 214 décès groupe PSA / 326 groupe témoin ratio décès spécifiques = 0,80 [0,65 – 0,98] ERSCP : méthodologie et résultats

96 ERSCP : conclusions Réduction significative : 20% à 9 ans du risque de décès par cancer de prostate dans le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis au dépistage Induction dun taux élevé de sur-diagnostic : 30% cancers potentiellement insignifiants risque de sur-traitement

97 Recommandations sur stratégies de dépistage / EBM Qui dépister ? –A partir de 45 ans : populations à risque –50 / ans : dépistage recommandé – ans : dépistage individuel – > 75 ans : dépistage inutile A quel rythme ? –A définir, fonction PSA initial et cinétique dévolution –PSA < 1 ng/ml : tous les 3 ou 4 ans

98 Le nouveau variant du virus A H1N1 Qui es-tu ? Doù viens-tu ?

99 Virus influenzae Famille : ORTHOMYXOVIRIDAE Genre : Influenza virus 3 types : A, B (grippe) et C (rhinopharyngites)

100 Structure (1) Virus enveloppés (fragiles !) nm - Glycoprotéines de surface Hémagglutinine H1, H2, H3 chez lhomme H1 et H3 chez le porc, H1 à H16 chez les oiseaux Diversité antigénique avec 5 sites variables, induit des Ac neutralisants (cible du vaccin anti-grippal) Neuraminidase N1, N2 chez lhomme et le porc N1 à N9 chez les oiseaux Induit des Ac neutralisants mais moins immunogène (cible de lantineuraminidase Oseltamivir) H et N déterminent le sous-type viral

101 Structure (2) - Protéines de matrice Capside hélicoïdale Génome viral -8 fragments ARN Virus enveloppés (fragiles !) nm - Glycoprotéines de surface Hémagglutinine Neuraminidase

102 HA NA

103 Variabilité antigénique

104 Glissement ou dérive antigénique –Virus A, B et C –Phénomène constant, continu dans le temps –Accumulation de mutations lors de la réplication du génome viral –Pression de sélection exercée par le système immunitaire de lhôte (élimination de la souche non mutée) (virus A) substitutions nucléotidiques par site et par an pour HA = variation 1% par an de la séquence en aa de HA dune année sur lautre (mineure) A lorigine de la reformulation régulière du vaccin (trivalent). Hiver 2008/2009 A/Brisbane/59/2007(H1N1) A/Brisbane/10/2007(H3N2) B/Florida/4/2006

105 Cassure ou Saut antigénique (1) Uniquement Virus A Rare +++ Modification majeure de HA et/ou NA Réassortiment génétique possible du fait de la nature segmentée du génome Mécanisme : co-infection par un virus humain et un virus animal (volaille, porc) recombinaison in vivo émergence inopinée dun nouveau sous-type viral Population dénuée dAc, vaccin inefficace (nécessité dune reformulation rapide) Pandémie NB : intérêt de la double vaccination cette année, grippe saisonnière – grippe A(H1N1)v

106 Historique : variations antigéniques majeures du virus grippal A 1918 : 1ère pandémie Grippe espagnole H1N1 (20-40/100 Millions morts) 1957 : Grippe asiatique H2N2 (1-1,5 Millions morts) 1968 : Grippe de Hong-Kong H3N2 ( Million morts) toujours en circulation en : grippe porcine H1N : Grippe russe H1N1 toujours en circulation en 2008, proche de souches H1N1 ayant circulé dans les années 1950 : réémergence : grippe du poulet H5N : grippe du poulet H9N : virus grippaux saisonniers A H3N2 (70%) et A H1N1 (5%) 2009 : Grippe A H1N1v ( morts au 15/12/2009)

107 Cassure ou Saut antigénique (2)

108 Origine du Virus influenza A H1N1 2009

109 Triple réassortant A H1N1v Gène NA : origine porcine européenne (H1N1) 1991 Gène M : origine porcine asiatique (H3N2) autres gènes: origine porcine nord-américaine (H1N2) parents ? Ou + ? Virus porcins Gibbs et al., Virology Journal 2009, 6:207. Variation 20% séquence en aa pour HA et pour NA par rapport au virus saisonnier 2008/09

110 MUTATIONS Résistance au Tamiflu® (15/12/2009 : 78 cas monde, 5/1600 en France) Mutation D222G 2 cas France, rare, déjà signalée dans dautres pays. Pourrait augmenter la capacité du virus à pénétrer les cellules respiratoires basses... Cas mortels/cas bénins Lefficacité des vaccins actuellement disponibles nest pas remise en cause.

111

112 Le dosage des anticorps anti-peptides citrullinés (CCP) : intérêt pour le diagnostic et le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde

113

114 Physiopathologie : 3 phases Phase de déclenchement de la maladie : Différents facteurs responsables de linitiation de la PR : hormonaux, génétiques et environnementaux Phase dinflammation de la membrane synoviale : Lactivité cellulaire au sein de la synoviale (macrophages et lymphocytes T activés ) est responsable de la libération en excès de cytokines pro-inflammatoires notamment TNFalpha,interleukines IL1 et IL6 à lorigine des lésions ostéocartilagineuses Phase de destruction ostéo-articulaire Secondaire à la prolifération pseudotumorale et à laction des cytokines (hyperactivité des ostéoclastes fortement influencée par le TNFalpha)

115 Diagnostic biologique de la PR Les marqueurs dinflammation - Vitesse de sédimentation (VS) élevée - Protéine C-réactive (CRP) élevée Marqueurs non spécifiques Peuvent être absents au début de la maladie - Hémogramme : anémie inflammatoire thrombocytose réactionnelle

116 Diagnostic biologique de la PR Les marqueurs dautoimmunité Facteur Rhumatoïde (FR) - Bonne sensibilité : présent chez environ 80% des PR avérées évoluant depuis 2 ans - Absent dans près de la moitié des cas à un stade précoce ou en phase de rémission - 25 à 40% des PR restent séronégatives pour le FR Cependant …manque de spécificité - Le FR est positif chez 10 à 15% des individus sains - Le FR est présent lors dautres maladies auto-immunes, infectieuses et hémopathies malignes

117

118 PROTEINE Citrullination ArginineCitrulline Réponse auto-immune Anticorps anti-CCP Lantigène est une protéine de lorganisme qui a subi une transformation : la citrullination H N O NH NH 2 O H N O NH NH 2 H 2 N+ + NH 3 + H + Peptidylarginine désiminase Ca 2+ + H 2 O

119 FACTEUR ANTI-PERINUCLEAIRE Nienhuis, 1964 ANTICORPS ANTI - KERATINE Young, 1979 ANTICORPS ANTI - FILAGRINE Simon, 1993 ANTICORPS ANTI - RESIDUS DE CITRULLINE Schellekens, 1998 ANTICORPS ANTI - PROTEINES CITRULLINEES ANTICORPS ANTI - PEPTIDES CITRULLINEES FILAGRINE RECOMB DESIMINEE Vincent, 2002 VIMENTINE DESIMINEE Vossenaar, 2004 FIBRINE DESIMINEE Masson-Bessiere, 2001 PEPTIDES CYCLIQUES SYNTHETIQUES CITRULLINES ANTICORPS ANTI-PROTEINES/PEPTIDES CITRULLINES Évolution des méthodes de détection des anticorps anti-protéines/peptides citrullinés CCP1CCP2CCP3

120 Sensibilité des anti-CCP selon la durée de la maladie < 6 mois < 12 mois > 24 mois Sensibilité (% ± SD) 48 ± 7 51 ± 9 79 ± 8

121 Valeur des anti-CCP pour le diagnostic de PR Age (années) Durée de la maladie Nombre de PR Nombre de sujets sains Nombre de patients avec un autre rhumatisme inflammatoire SeSp Anti- CCP1 55 ± ± ± – ± Anti- CCP2 55 ± – 66 5 ± – ± – ± FR55.5 ± – 66 4 ± – ± – ±

122 Anti-CCP dans les autres RI Maladie Anti-CCP1Anti-CCP2 Patients(n)Anti-CCP positifs n(%) Patients(n)Anti-CCP positifs n(%) Lupus systémique 892 (2)56749 (9) Syndrome de Sjögren 391 (3)52127 (5) Hépatite C161 (6)2193 (1) Granulomatose de Wegener (1) Spondylarthrop athie 1472 (1)1815 (3) Rhumatisme psoriasique 481 (2)42436 (8) PPR00490 Rhumatisme palindromique (44)

123 Association anti-CCP + FR Résultats contradictoires pour la sensibilité Sensibilité de la combinaison peut augmenter ou diminuer par rapport à la sensibilité des anti-CCP ou des FR Augmentation de la spécificité pour le diagnostic en cas de combinaison

124 Les Anti-CCP : facteur prédictif de PR en phase préclinique 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Années avant les premiers symptômes Réponse CCP-2 positive Les Anti-CCP sont détectables plusieurs années avant lapparition des premiers symptômes Daprès: Rantapää-Dahlqvist et al, Arth Rheum 2003,48:

125 Les Anti-CCP : un facteur prédictif de PR Un diagnostic précoce permet de traiter le patient pendant la fenêtre dopportunité et de freiner lévolution de la maladie Prujin et al, Current Rheumatology Reviews 2005; 1; 1-7

126 Valeur pronostique des tests biologiques Le Facteur Rhumatoïde Constitue un facteur de mauvais pronostic prédisposant à lapparition dune PR destructrice (prédictif de lésions radiographiques) Les Anti CCP De nombreuses études ont montré la corrélation entre la présence danti - CCP et lactivité clinique et la sévérité des lésions osseuses Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à lapparition ultérieure de lésions radiologiques Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à lapparition ultérieure de lésions radiologiques

127 Recommandations de l HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoïde Généraliste/Rhumatologue Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Congrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HAS Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire dès la première consultation Bilan dimagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Bilan biologique Diagnostic différentiel: explorations minimales Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique Facteur rhumatoïde IgM Anticorps anti CCP Vitesse de sédimentation Protéine C réactive Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucléaires Radiographie du thorax Rhumatologue AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE nécessaire pour le diagnostic et linstauration du traitement de fond

128 Les anti-CCP en pratique Spécificité: 89-98% Sensibilité: 41-88% toutes formes confondues PR séronégative: sensibilité de 60% des anti- CCP Facteur prédictif dérosions Faux positifs moins fréquents avec anti-CCP quavec FR Raideur matinale + anti-CCP= 99% de spécificité

129 En conclusion les Anti - CCP Les études cliniques ont démontré lexcellente valeur diagnostique du fait dune sensibilité équivalente au FR et dune meilleure spécificité Leur recherche dès lapparition des premiers symptômes permet dévoquer précocement le diagnostic de PR Leur positivité simultanée avec celle du FR signe de façon quasi certaine le diagnostic de PR Leur taux élevé associé au FR est de mauvais pronostic : corrélés à lévolution structurale de la PR La présence précoce à un titre élevé constitue un bon marqueur prédictif de lévolutivité et de la sévérité de la PR sur le plan structural

130 Quelles recherches danticorps prescrire dans la maladie coeliaque ?

131 La face cachée de liceberg Prévalence sous-estimée : 1 % Prévalence sous-estimée : 1 % population occidentale Pic de fréquence : 4 e - 6 e décennie ; 20 % cas observés après 60 ans Pic de fréquence : 4 e - 6 e décennie ; 20 % cas observés après 60 ans Prédominance Prédominance Interactions facteurs génétiques (HLA-DQ2 / HLA DQ8) + environnementaux (réponse immunitaire anormale au gluten) Interactions facteurs génétiques (HLA-DQ2 / HLA DQ8) + environnementaux (réponse immunitaire anormale au gluten)

132 Formes frustes ou asymptomatiques (80 %) Formes frustes ou asymptomatiques (80 %) Diarrhées Diarrhées Amaigrissement inexpliqué, asthénie Amaigrissement inexpliqué, asthénie Carence en vitamines / oligoéléments Carence en vitamines / oligoéléments Manifestations neurologiques : épilepsie, ataxie, neuropathie périphérique Manifestations neurologiques : épilepsie, ataxie, neuropathie périphérique Elévation transaminases Elévation transaminases Maladies auto-immunes associées Maladies auto-immunes associées = DT1, hépatite auto-immune, thyroïdite auto-immune ATCD familiaux ATCD familiaux

133 Traitement Régime sans gluten strict et définitif Régime sans gluten strict et définitif Développement de thérapies « non alimentaires » : enzymes recombinantes digérant la fraction toxique de la gliadine dans lestomac ou le duodénum proximal Développement de thérapies « non alimentaires » : enzymes recombinantes digérant la fraction toxique de la gliadine dans lestomac ou le duodénum proximal

134 PLACE DE LA BIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DE LA MALADIE CŒLIAQUE

135 NH 2 COO - PQPQLPYPQPQLPY PGPELPYPQPELPY tTG DQ2 CPA LT CD4 + IFN-γ Physiopathogénie de la maladie coeliaque (1)

136 Plasmocytes à IgA Y Y Y Y Y Y LT CD4 + G GG Y tTG + LB tTG G Complexe tTG/gliadine Physiopathogénie de la maladie coeliaque (2)

137 Adultes Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants âge 2 ans 2 ans Enfants déficients en IgA Ac anti réticuline (IgA) 50 à & 89 35NR Ac anti-giladine (IgA) 64 à à 95 85NR Ac anti-giladine (IgG) 73 à à 100 NR 45 & 100 Ac ant-endomysium OS (Iga) 74 à à 98 NRNR Ac ant-endomysium CH (IgA) 75 à & NR Ac anti-transglutaminase C (IgA) 66 à à 96 NRNR Ac anti-transglutaminase C (IgG) 44NRNRNR Ac anti-transglutaminase RH (IgA) à 96 94NR Ac anti-transglutaminase RH (IgG) NRNRNR 99 & 100 Synthèse des valeurs de sensibilité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le diagnostic de la maladie coeliaque. Source HAS - janvier 2007

138 Synthèse des valeurs de spécificité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le diagnostic de la maladie coeliaque. Adultes Enfants âge moyen > 2 ans ou NR Enfants âge 2 ans 2 ans Enfants déficients en IgA Ac anti réticuline (IgA) 93 à NRNR Ac anti-giladine (IgA) 65 à à 94 NRNR Ac anti-giladine (IgG) 70 à à 98 NR 80 & 81 Ac ant-endomysium OS (Iga) 97 à à 98 NRNR Ac ant-endomysium CH (IgA) 98 à & NR Ac anti-transglutaminase C (IgA) 92 à à 100 NRNR Ac anti-transglutaminase C (IgG) 88NRNRNR Ac anti-transglutaminase RH (IgA) à NR Ac anti-transglutaminase RH (IgG) NRNRNR 61 & 99 Source HAS - janvier 2007

139 Diagnostic biologique de la maladie coeliaque En 1 ère intention : recherche des anticorps anti-transglutaminase IgA exception : les patients déficients en IgA Recherche des anticorps antii-gliadine IgA et IgG sans intérêt : Spécificité < à Ac anti-transglutaminase et Ac anti-endomysium Performance diagnostique des coffrets disponible très variable En 2 ème intention : recherche des anticorps anti-endomysium IgA ou IgG (enfant) Recherche des anticorps anti-réticuline doit être abandonnée

140 Suivi de lobservance du régime sans gluten 6 à 12 mois après instauration du traitement : disparition des anticorps positifs au moment du diagnostic corrélée à lobservance du régime

141 Suspicion clinique Pas de déficit connu en IgA Déficit connu en IgA IgA antitransglutaminase IgG antitransglutaminase ou IgG anti-endomysium Réévaluation du tableau clinique et de la présence de gluten dans lalimentation InfirmationConfirmation Déficit en IgA ? NonOui AdulteEnfant IgA antitransglutaminase ou IgA anti-endomysium Biopsies du grêle Envisager un autre diagnostic Biopsies du grêle Envisager un autre diagnostic EnfantAdulte Réévaluation du tableau clinique et de la présence de gluten dans lalimentation InfirmationConfirmation IgG antitransglutaminase ou IgG anti-endomysium

142

143 Maladie de Lyme due à un spirochète : Borrelia burgdorferi prévalente dans hémisphère Nord anthropozoonose, transmise par piqûre de tiques femelles du genre Ixodes dont il existe plusieurs espèces femellemâlenymphe larve 15 mm

144 La piqûre de tique notion anamnestique très importante manque dans 50% des cas point de piqûre pas toujours bien visible (cuir chevelu)

145 Conduite à tenir en cas de piqûre de tique Extraire la tique et désinfecter

146 Conduite à tenir en cas de piqûre de tique surveiller le point de piqûre pendant 4 semaines pas dantibiothérapie systématique (à discuter chez la femme enceinte) pas de sérologie

147 Épidémiologie nombre de cas annuels estimé à : en Europe aux USA en Asie données soumises à variations importantes incidence en France estimée à 8.2 pour habitants (variant de 0 sur le pourtour méditerranéen à 86 en Alsace)

148 Les 3 stades de linfection –Primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia –Secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) infection tissulaire focalisée, unique ou multiple (articulaire, neurologique, cardiaque,…) –Tertiaire (late Lyme borreliosis) manifestation(s) tardive(s) focalisée(s) rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires

149 Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Diagnostic =exposition à piqûre de tique + manifestations cliniques Stade primaire Érythème migrant : macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge

150 D. Lipsker

151

152 Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade secondaire –en labsence de traitement –Neuro-borrélioses Méningo-radiculites Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +) –Arthrite Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou) –Rarement Lymphocytome Troubles de conduction cardiaque Atteinte oculaire

153 Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ? Stade tertiaire –Neuro-borréliose tardive Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale Anomalies du LCR, synthèse locale Ac –Acrodermatite chronique atrophiante –Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques Syndrome post-Lyme ? –Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives –Lantibiothérapie ne modifie pas lévolution

154

155 Pour finir, un cas clinique Mme A., 82 ans appelle le 15 pour une dyspnée aiguë de survenue brutale. lors de la prise en charge initiale par le SAMU, la pression artérielle est à 210/90 mmHg, le pouls à 60/min et la fréquence respiratoire à 30/min, avec une saturation à 90% en air ambiant. Son état clinique saméliore rapidement sous nitrés par voie IV. En dépit dun tableau clinique et radiologique tout à fait typique dun OAP, un dosage de NTproBNP est réalisé aux urgences et revient à 3200 pg/mL. Lévolution savère très rapidement favorable, permettant le sevrage en oxygène dès le lendemain.

156 Cas clinique (suite) Bilan hospitalier permet de rattacher cet épisode dICA à une cardiopathie hypertensive Mme A. est soignée depuis plus de 15 ans pour HTA (aténolol 15 mg, ramipril 10 mg et amlodipine 10 mg) + fibrillation auriculaire paroxystique (amiodarone 200 mg et acénocoumarol 4 mg) ECG (rythme sinusal et troubles secondaires de la repolarisation) + écho cardiaque (petit VG modérément hypertrophié avec une excellente fonction systolique – pas de valvulopathie significative) + coronarographie (artères athéromateuses sans sténose significative) + artériographie rénale normale Dosage NTproBNP le jour de la sortie = 650 pg/mL.

157 Cas clinique (suite) 2 mois plus tard adressée en consultation par son médecin traitant : se dit de plus en plus essoufflée dans les efforts de la vie quotidienne son médecin traitant se demande si cette dyspnée nest pas liée essentiellement à son surpoids (90 kg pur 162 cm) et fait doser le NTproBNP retrouvé à 1500 pg/mL mais ne sait pas linterpréter et se demande sil peut le comparer aux dosages de lhôpital Augmentation du taux par rapport au taux en période de stabilité est très en faveur dune dyspnée dorigine cardiaque Dans ce cas une majoration du traitement diurétique entraînera une amélioration symptomatique, elle-même corrélée au retour du NT-proBNP à son taux de base.


Télécharger ppt "Flashs en biologie médicale 2009 I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat, AE Perrin, E Wurtz."

Présentations similaires


Annonces Google