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D.I.U. DE PSYCHIATRIE POUR LES ASSISTANTS GENERALISTES EN PSYCHIATRIE TROUBLES DEPRESSIFS UNIPOLAIRES Pr Patrick HARDY.

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1 D.I.U. DE PSYCHIATRIE POUR LES ASSISTANTS GENERALISTES EN PSYCHIATRIE TROUBLES DEPRESSIFS UNIPOLAIRES Pr Patrick HARDY

2 I. EPIDEMIOLOGIE Troubles dépressifs : problème majeur de santé publique : Prévalence Conséquences médicales Conséquences sociales Conséquences économiques

3 I.1. Prévalence Ensemble des troubles dépressifs : Dépression : pathologie mentale la plus fréquente Incidence et Prévalence : élevées et en augmentation Etude européenne DEPRES (n= ) : prévalence 6 mois des différentes formes de dépression > 17%

4 Troubles dépressifs majeurs unipolaires : Prévalence : - sur 1 an : 3% à 5% de la population générale - vie entière : 17% de la population générale, soit environ 340 millions dindividus dans le monde. En France, prévalence de lépisode dépressif : Vie entière : 20%, sur 6 mois : 10% Dans les lieux de soins : –prévalence ponctuelle des symptômes dépressifs : 20% –prévalence ponctuelle des épisodes dépressifs : 13% RR x2 pour les femmes : 7 à 12% pour les hommes et 20 à 25% pour les femmes

5 Chez les personnes âgées : 9,5 à 19,8% chez les personnes âgées de plus de 60 ans En France : 15,9% chez les plus de 65 ans. Pic de dépression dans la population générale : entre 60 et 80 ans Mais : insuffisances épidémiologiques

6 I.2. Facteurs de risque En population générale : Le sexe féminin (sex-ratio : 2/1) Lexistence dantécédents familiaux Le fait dêtre séparé ou divorcé, en particulier chez lhomme La période du post-partum Le faible niveau social

7 Chez les sujets âgés : Le sexe féminin Le veuvage ou le célibat La faible qualité des relations sociales Les facteurs de stress Lexistence de pathologies chroniques et/ou dun handicap

8 I.3. Impact de la dépression Les conséquences de la dépression sont majeures : Le retentissement à long terme des troubles dépressifs : au moins aussi important que celui daffections somatiques chroniques comme le diabète ou les maladies cardio-vasculaires. Il concerne : - lindividu en premier lieu - mais aussi la société de façon indirecte.

9 Impact de la dépression sur lindividu Mortalité par suicide (1) : Morts par suicide chaque année en France: – par an –23,9 pour habitants en population générale, –3% de la mortalité annuelle –Nombre de tentatives de suicide : 10 fois supérieur. Le suicide est particulièrement fréquent chez: –le sujet jeune : 2ème cause de décès entre 15 et 24 ans et 1ère cause entre 25 et 34 ans –la personne âgée, notamment lhomme : taux de suicide chez lhomme âgé de plus de 85 ans : 141,3 pour habitants.

10 Mortalité par suicide (2) : 40% à 80% des tentatives de suicide sont secondaires à un EDM Le risque de suicide est 13 à 30 fois plus élevé chez les patients déprimés quen population générale Lexistence dun trouble dépressif multiplie par 10 le risque de tentatives de suicide. 15% des patients déprimés qui ont présenté un EDM modéré ou sévère au cours de leur vie, meurent par suicide Méta-analyse de 30 études regroupant patients : –19% des patients bipolaires meurent par suicide, et ce surtout au cours des phases dépressives, –le taux de suicide des patients bipolaires étant 10 fois supérieur à celui de la population générale

11 Mortalité par causes naturelles : Facteur de risque pour la mortalité liée à certaines maladies somatiques (affections cardio-vasculaires …) Péjoration du pronostic des affections médicales +++ : - Par effet direct : la dépression augmente la mortalité post IDM - Par une diminution de lobservance. Augmentation de la morbidité : Augmentation de la morbidité somatique Augmentation de la morbidité psychiatrique Chronicisation des pathologies

12 Autres conséquences : Altération du fonctionnement quotidien Altération de la qualité de vie Dans les domaines familial et socio-professionnel.

13 Impact de la dépression sur la société Dépression et recours au système de soins : Augmentation des dépenses de santé Par exemple : x 3 le recours au médecin généraliste pour des plaintes somatiques

14 Conséquences économiques de la dépression : Concernent les patients mais également leur entourage Coûts directs : ensemble des soins médicaux et para-médicaux Coûts indirects : perte de productivité Coûts associés à la prévention et à la détection des troubles

15 Les troubles dépressifs unipolaires aux Etats-Unis : -en 1990 : au 4 ème rang mondial des pathologies en termes de coût global. -en 2020 : au 2 ème rang (après les maladies cardiovasculaires). Les troubles dépressifs unipolaires dans le Monde selon lOMS : -en 1997 : au 4 ème rang mondial des pathologies les plus handicapantes en termes de handicap rapporté aux années de vie. -en 2010 : au 2ème rang mondial

16 I.4. Inadéquation des prises en charge des troubles dépressifs De lexistence du trouble ………….. à une prise en charge thérapeutique adaptée moins d'un déprimé sur 10 reçoit une thérapeutique adéquate

17 En France : Augmentation régulière des prescriptions de psychotropes, notamment celle des antidépresseurs. Pourcentage des sujets de la population générale déclarant consommer des antidépresseurs : - 2% en ,5% en 1996 mais : augmentation des prescriptions associée à inadéquation relative de ces prescriptions

18 Inadéquation des traitements : Seulement la moitié des patients traités par antidépresseurs souffrent effectivement dun trouble qui répond aux indications de lAMM des médicaments antidépresseurs. Une proportion importante de sujets souffrant de troubles dépressifs ne bénéficie pas dune prise en charge adaptée : –recours insuffisant des patients déprimés au système de soins, –sous-estimation des cas de troubles dépressifs par les médecins, en particulier généralistes, – recours insuffisant des médecins aux thérapeutiques des troubles dépressifs

19 Les différents filtres : Pas daccès aux soins : > 1/2 Si accès aux soins : plus de 1/2 ne fait pas lobjet du diagnostic adapté de trouble dépressif unipolaire Si diagnostic correct : traitement médicamenteux : seulement 1/3 Parmi ceux-ci : traitement antidépresseur : seulement 1/4 Parmi ces derniers : durée de traitement le plus souvent insuffisante. En résumé : moins de 10% des patients déprimés reçoivent un traitement adapté. Quelles sont les conditions dun traitement adapté ?

20 Conditions dun traitement adapté ? Un principe de base : Le diagnostic dun trouble dépressif et lindication dun traitement antidépresseur sont posés -à lissue dun examen clinique systématique -et non à partir dune simple impression clinique.

21 Cet examen clinique permet : 1) de distinguer un trouble dépressif de symptômes dépressifs qui natteignent pas le seuil du trouble, 2) de rechercher des causes organiques ou toxiques de la symptomatologie psychiatrique 3) de rechercher des contre-indications aux traitements médicamenteux 4) de situer la symptomatologie dépressive dans la trajectoire de vie du sujet. Il est rappelé que lexistence dun événement de vie, aussi signifiant soit-il dans la vie du sujet (deuil, divorce, chômage par exemple) ne suffit pas à poser un diagnostic de trouble dépressif.

22 II. SEMIOLOGIE DEPRESSIVE –Symptômes affectifs –Symptômes cognitifs –Symptômes somatiques –Ralentissement psycho-moteur –Désir de mort, suicide

23 Mode de début variable Parfois rapide (quelques jours) Souvent progressivement sur une période de plusieurs semaines. Les symptômes initiaux sont très variables selon le type de dépression et selon les sujets. Chez un même sujet, les mêmes symptômes marquent souvent le début de chaque épisode : ces signal-symptômes peuvent alors permettre un diagnostic précoce.

24 L'humeur dépressive Tristesse pathologique ou douleur morale –foncière, constante, inexplicable : d'un simple sentiment de morosité, d'ennui, de découragement, ou d'abattement à une douleur morale intense, profonde, atroce –différente de la tristesse ordinaire : par sa permanence et son intensité, sans motifs ou disproportionnée Irritabilité Anxiété –un des symptômes précurseurs les plus fréquents –expression variable Indifférence ou anesthésie affective vs hyperesthésie affective. Anhédonie

25 L'humeur dépressive Représentations (cognitions) fondamentalement négatives : Triade cognitive de Beck : idées négatives sur : –le sujet lui-même : incapacité, insuffisance, infériorité, sous- tendu par une perte de confiance et d'estime de soi, autodévalorisation, culpabilité, autoaccusations, idées d'indignité ou de punition. –son avenir : pessimisme et perte d'espoir, incurabilité –le monde environnant : le déprimé polarise son attention sur les seuls aspects négatifs de son environnement

26 La perte de l élan vital et le ralentissement psycho-moteur La perte de l élan vital Asthénie Anhédonie ou perte de capacité à éprouver du plaisir Perte d'intérêt Aboulie Apragmatisme

27 Le ralentissement psychomoteur Moteur : –réduction des mouvements, rares, lents et de faible amplitude, jusqu à la prostration, voix affaiblie, basse et monotone. Psychique : –bradypsychie –diminution de la fluidité et de l initiative idéique

28 Les symptômes cognitifs Attention Concentration Mémoire Perception de l'écoulement du temps modifié Indécision

29 Les symptômes somatiques Sommeil : réduit (+++) ou augmenté Appétit (cf poids) : réduit (+++) ou augmenté Anhédonie Asthénie physique Anergie Symptômes sexuels : diminution de la libido Symptômes neurovégétatifs : digestifs (constipation), urinaires, cardio-vasculaires, neuromusculaires. Polyalgies

30 Le désir de mort et les conduites suicidaires Différents stades suicidaires : « Idées noires » Idées suicidaires Projets suicidaires Tentatives de suicide Compléter l évaluation du risque suicidaire : déprimés âgés et du sexe masculin, tentatives de suicides antérieures personnelles ou familiales, intentionnalité suicidaire, isolement social et affectif, désespoir, anxiété et/ou agitation, consommation de toxiques.

31 Lévaluation du risque suicidaire : Doit être réalisée systématiquement chez tout sujet présentant des symptômes dépressifs et/ou anxieux Particulièrement difficile, donc particulièrement prudente Peut nécessiter lavis dun spécialiste.

32 Critères symptomatiques : Degré dintentionnalité – idées de mort – idées de suicide –antécédents de tentatives de suicide – projets de suicide Symptômes associés : désespoir, anxiété, toxiques, idées délirantes. Niveau de souffrance.

33 Critères non symptomatiques : Degré dimpulsivité Evénements de vie précipitants Moyens létaux Qualité du soutien de lentourage proche ou au contraire isolement social Antécédents de passages à lacte suicidaires Age (sujet jeune ou sujet âgé) Maladies somatiques associés Troubles psychiatriques associés Evaluation selon : Risque, Urgence, Danger

34 Symptômes dépressifs et troubles dépressifs Les troubles dépressifs doivent être distingués des symptômes dépressifs qui natteignent pas le seuil du trouble. Les troubles psychiatriques, et notamment les troubles dépressifs, sont définis par : –la présence dune constellation de plusieurs symptômes suffisamment intenses, nombreux et durables pour justifier ce diagnostic –dune souffrance cliniquement significative –une altération du fonctionnement social ou professionnel.

35 III. FORMES CLINIQUES

36 Selon la symptomatologie –Selon l'intensité –Dépressions Mélancoliques simples délirantes: thèmes délirants congruents à l'humeur (catathymiques), non congruents à l'humeur (non catathymiques) anxieuses souriantes stuporeuses, voire catatoniques confuses –Dépressions masquées –Dépressions hostiles –Dépressions pseudo-démentielles –Dépressions atypiques : 2 définitions –Dépressions avec symptômes psychotiques

37 Selon l'âge Chez l'adolescent –irritabilité ou agressivité, attitudes de repli, d'indifférence ou d'ennui, –expression directe de la tristesse souvent discrète –symptomatologie "atypique" Chez le sujet âgé –expression de la tristesse dépressive souvent masquée – troubles du caractère –préoccupations somatiques d'allure hypocondriaque –tableaux pseudo-démentiels

38 Dépressions endogènes et psychogènes Les dépressions endogènes/autonomes/psychotiques –absence de facteurs déclenchants psycho-environnementaux –constellation symptomatique proche des critères de la dépression mélancolique et de nature parfois psychotique –absence de réactivité à l'environnement –existence d'antécédents familiaux de troubles de l'humeur. Les dépressions psychogènes/réactionnelles/névrotiques –cause précipitante –rareté du ralentissement dépressif, –tendance à rendre l'entourage responsable de la dépression –tendance à l'autoapitoiement, –"réactivité" de la symptomatologie

39 IV. EVOLUTION

40 En général dans lenfance ou dans ladolescence. Plus précoce chez les femmes que chez les hommes. Le début précoce est associé à un nombre plus important de récurrences, des épisodes de durée plus longue, une comorbidité plus importante et davantage dantécédents familiaux de troubles thymiques. Début du trouble dépressif

41 Modalités évolutives de lépisode dépressif Evolution naturelle : Guérison en 6 à 12 mois Différents stades évolutifs : -Réponse -Rémission partielle -Rémission totale -Guérison -Rechute -Récidive -Chronicisation -Résistance au traitement

42 Réponse : Réduction significative de la symptomatologie dépressive (- 20%) dans les 3 semaines qui suivent le début dun traitement antidépresseur. Rémission partielle : Période pendant laquelle est observée une amélioration dun niveau tel que lindividu ne répond plus aux critères diagnostiques de lépisode dépressif majeur, tout en conservant certains symptômes dépressifs, nommés symptômes résiduels. Rémission complète : Période pendant laquelle est observée une amélioration dune qualité suffisante pour que lindividu soit considéré comme Asymptomatique.

43 Rechute dépressive : Réapparition après amélioration de symptômes dépressifs au cours du même épisode dépressif. Le risque de rechute est maximum dans la période de 6 à 9 mois qui suit un épisode dépressif. Chez ladulte, le délai moyen de rechute est de 4 mois après la rémission. Facteurs de risque de rechute: – nombre dépisodes dépressifs antérieurs (plus de 3 épisodes), – sévérité des épisodes, – durée prolongée des épisodes, –existence de caractéristiques psychotiques, –existence dun trouble bipolaire, –existence de symptômes résiduels, –prise de benzodiazépines, –arrêt précoce du traitement antidépresseur

44 Récidive : Survenue dun nouvel épisode dépressif Episode dépressif chronique : Episode dune durée supérieure à 2 ans 20% des épisodes dépressifs majeurs Dépression résistante : Lorsque la réponse est insuffisante après deux traitements différents bien conduits, cest-à-dire à posologies efficaces et pendant une durée suffisante, cest-à-dire une durée de six semaines 15% à 20% des épisodes dépressifs majeurs

45 Les troubles dépressifs unipolaires sont récurrents : Taux de récurrences : 25 à 40% à 2 ans, 60% à 5 ans, 75% à 10 ans, 87% à 15 ans. 50% des patients ayant présenté un premier épisode dépressif en présenteront un second, 80% à 90% des patients qui ont présenté un second épisode dépressif en présenteront un troisième. Le risque de récurrence augmente avec le nombre dépisodes antérieurs. Trois épisodes antérieurs : survenue de récurrences multiples, de délais de plus en plus brefs entre les épisodes, dépisodes de plus en plus sévères et de plus en plus difficiles à traiter, et donc dintervalles libres de moins en moins nombreux

46 Facteurs prédictifs de la récurrence des épisodes -histoire familiale de dépression - nombre important dépisodes antérieurs, dhospitalisations antérieures -premier épisode soit précoce soit tardif -évènements de vie à type de perte ou de deuil, comme la perte dun parent avant lâge de 15 ans (en particulier le parent de sexe opposé) -persistance de symptômes résiduels -existence de troubles psychiatriques (dysthymie) ou somatiques -arrêt de traitement prématuré -existence de symptômes sous le seuil non diagnostiqués et non traités -mésestime de soi, « névrosisme »

47 V. FACTEURS ASSOCIES AUX TROUBLES DEPRESSIFS – FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES

48 Facteurs objectifs Schéma complexe... FACTEURS GÉNÉTIQUES Par rapport à la population générale, le risque pour le même type de trouble est ainsi multiplié par 6 ou 7 dans la famille des bipolaires, et par 2 ou 3 dans la famille des unipolaires. FACTEURS NEUROBIOLOGIQUES –Les hypothèses catécholaminergiques –Les autres pistes plus récentes: cortisol, neuropeptides… ANOMALIES NEUROENDOCRINIENNES Ex: hypersécrétion de cortisol (taux plasmatiques de cortisol et excrétion urinaire de 17-OH élevés) et modification des rythmes nycthéméraux de sécrétion, absence de freination au test à la dexaméthasone

49 ANOMALIES NEUROPHYSIOLOGIQUES Ex : électroencéphalogrammes (EEG) de sommeil: réduction du sommeil lent profond, réduction du temps de latence du sommeil paradoxal. ANOMALIES CHRONOBIOLOGIQUES –raccourcissement de la période (avance de phase) des rythmes de la température corporelle, du sommeil paradoxal et du cortisol – modifications du rythme de sécrétion de 17 cétostéroïdes, ACTH, TSH, prolactine, TRH, GH, adrénaline, sérotonine, acétylcholine –réduction du pic de sécrétion de la mélatonine

50 DONNEES RECENTES -Dégénerescence neuronale : Atrophie hippocampique (corrélée au nombre de jours de dépression au cours de la vie). Modifications du cortex préfrontal avec une diminution du nombre, de la densité et de la taille des cellules gliales et des neurones, et une diminution de lépaisseur du cortex Diminution du volume amygdalien Diminution du métabolisme cérébral et des flux sanguins cérébraux chez des patients ayant une histoire familiale de dépression. Processus réversible notamment sous leffet du lithium

51 -Corrélats neurobiologiques : Stress chronique Imprégnation glucocorticoïde excessive Effets destructeurs de limprégnation glucocorticoïde excessive : diminution de la neurogénèse en particulier dans lhippocampe, via une diminution des taux et de lexpression du BDNF (brain-derived neurotrophic factor) Les effets des antidépresseurs pourraient être médiés par une inhibition du système cortisolique, via des cibles intra-cellulaires post-réceptorielles (CREB), elles-mêmes susceptibles dinfluencer le BDNF : « réparer » la dégénerescence neuronale secondaire aux épisodes dépressifs? Le lithium exerce des effets neuroprotecteurs et favorise la neurogenèse hippocampique avec augmentation de volume de la matière grise

52 Facteurs psychologiques Psychanalyse : perte d'amour que le sujet soit effectivement privé d'amour (deuil, abandon), ou qu'il ait le sentiment d'en être privé (blessure narcissique) ou qu'il soit impuissant à aimer. –Cette perte d'amour réactiverait des situations d'abandon plus anciennes, en particulier celle de la période orale, période caractérisée par des conflits d'ambivalence, le nourrisson ayant peur que ses propres pulsions n'anéantissent l'objet qu'il aime (sa mère) et dont il dépend entièrement. –Chez le mélancolique, I'agressivité libérée par la perte réelle ou imaginaire de l'objet d'amour pourrait ainsi se retourner contre le sujet en une auto- accusation destructrice.

53 Théorie "cognitive" de Beck : schémas cognitifs dépressogènes, stables et inconscients, constitués lors d'événements traumatiques précoces, « postulats silencieux » inflexibles, dichotomiques, qui se présenteraient sous la forme de sentences impératives (type "je dois tout le temps réussir dans tous les domaines"). Névrosisme : facteur de prédisposition ? mais…

54 Facteurs socio-environnementaux Evénements de vie –Facteurs de vulnérabilité précoces : perte parentale (par deuil ou par séparation), sévices –Facteurs précipitants –Interaction entre facteurs de vulnérabilité et facteurs précipitants. Support social

55 Interactions entre facteurs Entre facteurs psycho-environnementaux Entre facteurs psychologiques et psycho-environnementaux Entre facteurs génétiques et psycho-environnementaux : interactions gènes-environnement.

56 Interactions entre facteurs psycho-environnementaux Brown et Harris (1978) « Social origins of depression » Rôle dépressogène +++ des événements stressants de la vie Rôle dautant plus marqué quil existe : -Une perte/séparation dans lenfance -Un faible niveau socio-économique -Un faible support social = absence de relation de confidence

57 Interactions entre facteurs psychologiques et psycho-environnementaux Les effets ne sont pas additifs et linéaires Le neuroticisme augmente leffet des évènements de vie sur le risque de dépression et cette augmentation est non linéaire et différente selon le sexe. Kendler 2004

58 Interactions gènes-environnement Relation « temporelle » et linéaire entre un gène (un polymorphisme), une exposition à un facteur environnemental et un phénotype Pas dexplication biologique Caspi 2003 et 2006

59 VI. COMORBIDITES

60 Troubles dépressifs et pathologies somatiques associées Toutes les maladies somatiques peuvent être associées à des troubles dépressifs. La dépression contribue à augmenter la morbidité et la mortalité somatique, et à péjorer le pronostic de laffection somatique.

61 Troubles dépressifs associés à un trouble psychiatrique Troubles dépressifs secondaires à un trouble mental : Troubles anxieux Troubles addictifs Troubles de la personnalité Troubles psychotiques Troubles du comportement alimentaire …

62 Troubles dépressifs compliqués dautres troubles psychiatriques : – Les troubles addictifs –Les troubles anxieux? –Les troubles de la personnalité?

63 VII. CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES

64 Les cadres nosographiques sur lesquels reposent les indications dAMM sont issus du Manuel Statistique et Diagnostique des Troubles Mentaux, 4ème version révisée (DSM-IV- TR). Dans la plupart des cas, les définitions quil propose sont proches des définitions proposées par la Classification Internationale des Maladies, 10ème Version (CIM-10)

65 Les sous-types cliniques de dépression (DSM-IV) Épisode dépressif majeur Dysthymies Dépressions récurrentes brèves Dépressions saisonnières

66 Lépisode dépressif majeur, (cest-à-dire caractérisé) DSM-IV-TR Entité pivot dans la définition des troubles dépressifs et de leur traitement : Constellation de plusieurs symptômes suffisamment intenses nombreux et durables pour justifier ce diagnostic, Présence pendant une période dau moins deux semaines Souffrance Dysfonctionnement Changement par rapport à létat antérieur. Le terme « majeur » nest pas synonyme de sévérité. Il signifie « caractérisé ».

67 Critères diagnostiques dun épisode dépressif majeur ou caractérisé: DSM-IV-TR. A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période dune durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte dintérêt ou de plaisir. 1- Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours signalée par le sujet (par exemple : se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple : pleure). NB : Eventuellement irritabilité chez lenfant ou adolescent. 2- Diminution marquée de lintérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités, pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observé par les autres) 3- Perte ou gain de poids significatif en absence de régime (par exemple : modification du poids corporel en 1 mois excédant 5%) ou diminution ou augmentation de lappétit presque tous les jours. NB : Chez lenfant prendre en compte labsence de laugmentation de poids attendue. 4- Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours 5- Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autre, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur). 6- Fatigue ou perte dénergie presque tous les jours 7- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire prier ou se sentir coupable dêtre malade). 8- Diminution de laptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres) 9- Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. B. Les symptômes ne répondent pas aux critères dépisode mixte. C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans dautres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs dune substance (par exemple une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou une affection médicale générale (par exemple hypothyroïdie). E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, cest-à-dire après la mort dun être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou saccompagnent dune altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, didées suicidaires, de symptômes psychotiques ou dun ralentissement psychomoteur.

68 Sous-types dépisodes dépressifs majeurs Il existe différentes spécifications de lépisode dépressif majeur. Elles déterminent en partie les choix thérapeutiques. –Intensité –Caractéristiques mélancoliques –Caractéristiques psychotiques –Caratéristiques saisonnières –Début post-partum

69 Selon lintensité : léger, modéré et sévère Léger –1) au plus 5 ou 6 symptômes dépressifs –2) soit incapacité légère, soit capacité fonctionnelle normale mais au prix defforts importants et inhabituels. Sévère –1) présence de pratiquement tous les symptômes dépressifs correspondant aux critères –2) incapacité nette observable. Modéré –intermédiaire entre légère et sévère.

70 Selon lexistence de caractéristiques mélancoliques DSM-IV A. Lun des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus grave de lépisode actuel: 1. Perte de plaisir pour toutes ou presque les activités 2. Absence de réactivité aux stimuli habituellement agréables (ne se sent pas beaucoup mieux, même temporairement, lorsquun événement agréable survient). B. 3 éléments (ou plus) parmi les suivants: 1. Qualité particulière de lhumeur dépressive 2. Dépression régulièrement plus marquée le matin 3. Réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant lheure habituelle du réveil) 3. Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué 5. Anorexie ou perte de poids significative 6. Culpabilité excessive ou inappropriée

71 Selon lexistence de caractéristiques psychotiques DSM-IVTR Nécessairement des épisodes dépressifs majeurs dintensité sévère. Les symptômes évoqués sont les idées délirantes et les hallucinations. Caractéristiques psychotiques non congruentes à lhumeur et congruentes à lhumeur, cest-à-dire pour lesquelles le contenu des idées délirantes ou des hallucinations concorde avec les thèmes dépressifs typiques.

72 Caractéristiques atypiques (DSM-IV ) hyper-réactivité à lenvironnement hyperphagie, gain de poids hypersomnie, sensibilité au rejet, fatigue extrême, sensation davoir les membres « en plomb »

73 Caractéristiques catatoniques (DSM-IV) Au moins 2 des éléments suivants: –Immobilité motrice: catalepsie (avec flexibilité cireuse) ou stupeur –Activité motrice excessive, sans but apparent et non influencée par les stimulis extérieurs –Négativisme extrême: résistance sans motif apparent à toutes les consignes ou maintien dune posture rigide résistant à toute tentative de mobilisation) ou mutisme –Mouvements volontaires bizarres (posture inappropriées, mouvements stéréotypés, maniérisme… –Echolalie ou échopraxie

74 Les troubles dépressifs comportant au moins un épisode dépressif majeur

75 Le trouble dépressif induit par une substance et le trouble dépressif dû à une affection médicale générale doivent être éliminés. Ils nécessitent en effet un traitement étiologique spécifique.

76 Le trouble dépressif unipolaire Existence dun ou plusieurs épisodes dépressifs caractérisés chez un même patient Premier épisode dépressif ou épisode dépressif isolé / récidive ou récurrence dépressive Trouble dépressif récurrent: au moins une récidive ou récurrence dépressive

77 Le trouble dépressif unipolaire récurrent > 80% des troubles dépressifs unipolaires Délai moyen de survenue après un 1er épisode dépressif et en labsence de symptômes résiduels : 4 ans 3 épisodes antérieurs : survenue de récurrences multiples, de délais de plus en plus brefs entre les épisodes, dépisodes de plus en plus sévères et de plus en plus difficiles à traiter, et donc dintervalles libres de moins en moins nombreux Facteurs prédictifs de récurrence : – histoire familiale de dépression, –début précoce du trouble thymique (notamment dans ladolescence), – nombre important dépisodes antérieurs et dhospitalisations antérieures, –évènements de vie à type de perte ou de deuil comme la perte dun parent avant lâge de 15 ans (en particulier le parent de sexe opposé), – persistance de symptômes résiduels, – troubles psychiatriques ou somatiques associés, –arrêt de traitement prématuré, soit à linitiative du patient (problème dobservance), soit à linitiative du médecin.

78 Les troubles dépressifs ne comportant pas d épisodes dépressifs majeurs.

79 Le trouble dysthymique Présence pendant une durée dau moins 2 ans de symptômes dépressifs dintensité mineure (ne répondant pas aux critères dépisode dépressif majeur ou caractérisé) mais suffisante pour être invalidante. Prévalence annuelle aux USA: 3 à 6% Dans 90% des cas, la dysthymie se complique dun épisode dépressif majeur, définissant alors la double dépression [208, Thase 1992].

80 La symptomatologie dépressive saisonnière?

81 La personnalité dépressive?

82 Les dépressions brèves récurrentes?

83 Cas clinique Madame X, 55 ans, vous est adressée en consultation par votre collègue cancérologue pour avis psychiatrique. Son courrier vous apprend qu'il la suit depuis 5 ans pour un cancer du sein non métastasé, qu'elle a rechuté il y a 4 mois après une rémission ayant duré 4 ans, son état justifiant un traitement chimiothérapique et radiothérapique qu'elle poursuit depuis près de 3 mois avec une efficacité tout à fait satisfaisante. Elle a annoncé à son cancérologue il y a une semaine qu'elle ne souhaite plus poursuivre son traitement chimiothérapique, ce qui a inquiété ce dernier. Le mari de Madame X a par ailleurs signalé au cancérologue que son épouse «n'est pas comme d'habitude» et que « tout l'énerve». D'emblée, Madame X vous explique à propos de son traitement chimiothérapique que «cela la fatigue trop, qu'elle en a marre de perdre ses cheveux», et que « compte-tenu du temps qu'il lui reste à vivre, elle préfère qu'on ne l'embête pas » et qu' « elle se demande pourquoi elle a accepté de venir vous voir et de vous faire perdre votre temps». Quels éléments de cette observation vous font évoquer la possibilité d'un épisode dépressif ? Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher pour confirmer votre diagnostic ? Comment allez-vous évaluer le risque suicidaire ? L'état dépressif étant confirmé, quelles en sont les étiologies possibles ? Quel type de traitement allez-vous proposer ? Pourquoi ? Comment allez-vous organiser sa prise en charge ?


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