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ORGANISATION DES SOINS PSYCHIATRIQUES Dr Gilles VIDON Responsable de Pôle Cours DIU – 6 avril 2012.

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1 ORGANISATION DES SOINS PSYCHIATRIQUES Dr Gilles VIDON Responsable de Pôle Cours DIU – 6 avril 2012

2 PLAN 1/ RAPPEL HISTORIQUE 2/ LA LOI DINTERNEMENT 3/ LA SECTORISATION 4/ LA PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE ET SES AVATARS 5/ LE MOUVEMENT DE DESINSTITUTIONNALISATION 6/ LA REFORME DE LA PSYCHIATRIE 7/ LE COURANT DE REHABILITATION PSYCHOSOCIALE

3 1/ RAPPEL HISTORIQUE

4 1/ MOYEN AGE 2/ RENAISSANCE - Œuvres charitables - Maisons Dieu - Hôtels Dieu - Léproseries 12-15ème siècle 3/ EPOQUE CLASSIQUE - LHôpital Général - Les petites maisons - Les lettres de cachet

5 2/ LA LOI DINTERNEMENT

6 La Loi du 30 juin 1988 « Le beau nom dasile » - Individualisation de la maladie mentale - Construction dun asile dans chaque département - Soins gratuits pour malades indigents - Traitement : isolement et traitement moral - La notion de guérison est envisagée Loi dassistance, de protection, de bienfaisance Loi de défense sociale, Loi autoritaire de sécurité publique Garanties Loi du « tout ou rien » Incapacité légale ( jusquau 3 janvier 1968) La judiciarisation Les soins obligatoires versus internement

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8 hospitalo-centrisme Ségrégation dindividus dans un lieu concentrationnaire Pas de soins psychiatriques extrahospitaliers Aucune volonté de réhabilitation à 30 % de décès par carence alimentaires durant loccupation allemande Introduction des psychotropes et des pratiques psychothérapiques Apparition des hospitalisations libres ; ouvertures des portes des asiles ; destruction des « murs » 1990 Réforme de la Loi pour saligner sur les recommandations européennes 2011 JUDICIARISATION…

9 EXTRAHOSPITALIER Service libre : 1945 Sectorisation : 1960 Largactil : 1952

10 3/ LA SECTORISATION

11 LA SECTORISATION PSYCHIATRIQUE Premières élaborations : années 1960/1970 Mise en application : À partir des années 1970 Va sétendre à tout le pays avec des inégalités variables Principes : 1. Traitement le plus précoce possible 2. Assurer une post-cure pour éviter les rechutes 3. Traitement le plus proche possible du lieu de résidence afin de séparer le moins possible le malade de son milieu 4. Accessible à tous les malades dune aire géographique 5. Une seule équipe multidisciplinaire responsable du suivi (prévention, cure, post-cure) pour une continuité thérapeutique Ainsi, grâce à la continuité thérapeutique et des structures de soins adaptées en extrahospitalier, lhospitalisation nest plus quun temps de traitement

12 DEFINITION MEDICALE Une équipe médicale pluridisciplinaire : Médecins Psychologues Assistantes Sociales Infirmiers Secrétaires Assurant tous les soins de tous les malades : Psychotiques Non psychotiques Personnes âgées, adolescents Internements: Longs et courts séjours

13 DEFINITION ADMINISTRATIVE Aire géographique : environ habitants 200 lits hospitaliers (en1960) ; 30 à 50 lits hospitaliers (en 2000) Humanisation hôtelière, mixité des malades, portes ouvertes Création de structures de soins extrahospitalières : dispensaires, hôpital de jour, foyers…

14 SECTEUR PSYCHIATRIQUE Cliniques privées Hôpitaux non psychiatriques Urgences Services sociaux Maisons de retraite « Signalements »Police Médecin de ville

15 POPULATION FRANCAISE = 60 MILLIONS DHABITANTS 800 SECTEURS DE PSYCHIATRIE GENERALE : - 70 % en hôpital psychiatrique (98 C.H.S.) - 30 % rattachés à des hôpitaux généraux 30 % de la capacité hospitalière française 12 % des dépenses de santé En 1989, malades ont été suivis en psychiatrie : - 18 % en hospitalisation temps plein exclusive - 60 % seulement en extrahospitalier

16 PSYCHIATRIE « PRIVEE » Secteur associatif (Loi 1901), PSPH… Cliniques privées Psychiatres libéraux (C Psy) Convention S.S. : tarifs, réglementation, liberté de prescription, paiement à lacte Démographie

17 Avantages de la politique de sectorisation : La continuité thérapeutique Le traitement des psychotiques Le traitement des personnes âgées Accompagnement dans la communauté des malades (et même au domicile) Interventions urgentes au domicile La baisse des durées dhospitalisation par la permanence des soins dans la communauté Limites de la politique de sectorisation : Le « mélange » des malades long et court séjour dans les mêmes lieux Le problème des malades dits difficiles Labsence du « libre choix » du malade de son médecin Les interventions « abusives » au domicile

18 4/ La psychothérapie institutionnelle et ses avatars

19 1945 ± 1970 Mouvement de psychothérapie institutionnelle française Transformer lhôpital en structure authentiquement thérapeutique GOFFMAN, COOPER, LAING, BASAGLIA Mouvement « antipsychiatrique » Meilleure connaissance des effets néfastes de linstitution 1970 – 1990 : France Sectorisation, essor de la psychiatrie extrahospitalière 1960 – 2000 : Monde Mouvement de réhabilitation Psychosociale

20 En anglais, institution désigne un établissement hospitalier En français, institution désigne un lieu ou un espace soignant : Au maximum, linstitution mentale selon Hochman Plus communément, un lieu de soins

21 HOSPITALISATION Définition et but : « utilisation de la médiation du milieu où vit le malade aux fins de le traiter et le réadapter » Principe : analyse des transferts et des contre-transferts institutionnels des patients et des soignants Technique : multiplication des points de rencontres et déchanges (clubs, réunions, ateliers…) Contraintes : Pour les patients : séjours longs hospitaliers Pour les soignants : engagement obligatoire dans la théorie du soin Outil thérapeutique : la psychothérapie institutionnelle

22 LINSTITUTION : FACTEUR DE CHRONICISATION Lhôpital psychiatrique : institution totalitaire : isolement, ségrégation, règles de vie, routine, hiérarchie Prise en charge totale : entraîne la chronicisation : dépendance, régression, adaptation à linstitution doù nécessité de développer des prises en charge partielle de séparer des lieux de vie des lieux de soins dintroduire des discontinuités dans les prises en charge

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24 5/ LE MOUVEMENT DE DESINSTITUTIONNALISATION

25 GOFFMAN : INSTITUTION TOTALITAIRE Dans lequel il range les hôpitaux psychiatriques notamment à côté des prisons et des couvents, insiste sur la prise en charge totale des besoins des individus. Toutes les étapes de la vie du malade sont réglementées… Les sujets vivent dans une promiscuité totale… Il y a aussi une irréversibilité des rôles entre intervenants et malades…

26 GRUNBERG, en 1961, décrit le social break down syndrom, forme sévère dincapacité sociale, résultant dune hospitalisation prolongée : placée dans une situation favorisant un nouveau rôle dépendant et limité, la personne perd graduellement ses habiletés sociales et éventuellement devient socialement invalide de façon permanente.

27 En 1970 WING et BROWN : installation du phénomène dhospitalisme chez les patients schizophrènes (« institutionalism »).

28 - U.S.A. - Deinstitutionalization : Elimination des établissements psychiatriques traditionnels… expansion de structures thérapeutiques dans la communauté… éviction de lhospitalisation de sujets risquant linstitutionalisation

29 DESHOSPITALISATION (U.S.A.) Malades itinérants (homeless) Syndrome du patient de post-cure Syndrome des portes tournantes difficultés dintégration sociale besoin dasile Lhôpital doit-il assurer cette fonction dasile ou faut-il développer un meilleur soutien social ?

30 DEINSTITUTIONNALIZATION aux U.S.A. Lobby: - professionnels, - Familles, - Etc. CMHAct : Kennedy, 1963 Reagan… 2000 CMHC 500 Fédération Etats

31 ASPECTS POSITIFS Aux U.S.A. : si programmes de réhabilitation des réadmissions capacités de fonctionnement autonome observance thérapeutique coût satisfaction

32 PACT Program for Assertive Community Treatment Madison (Wisconsin) Continuité du traitement et du soutien Suivi directif (assertive outreach) Equipe pluridisciplinaire Traitement individualisé in vivo Soutien communautaire Pas de limitation dans le temps Mobilité, proximité, 24H/24 Grande influence : - Autres états des USA, - Australie Etudes longitudinales

33 - ITALIE - Loi 180 (1978) Interdiction dhospitaliser dans les établissements psychiatriques

34 DESINSTITUTIONNALISATION EN ITALIE Les expériences positives démontrent que la réforme italienne est possible. Les expériences négatives : inapplication de la loi. Disparités régionales : de 1 à 10. Taux de suicide : non aggravé par la DI. La disparition définitive de lasile sera réalisée dans quelques années… La transinstitutionnalisation existe. La criminalisation des malades mentaux na pas augmenté. Psychiatrie hospitalière privée : ne semble pas modifiée.

35 DESINSTITUTIONNALISATION EN FRANCE Journées psychiatriques de mars Rapport de Duchesne en Le 15 mars 1960 : premier texte officiel sur le secteur. La sectorisation ne se mettra en place quen : globalisation budgétaire des activités intra- et extra-hospitalières : - Le secteur a toujours été « menacé » - Véritable bannière de ralliement - La naissance du secteur se sera étalée sur plusieurs décades - Mouvement de psychothérapie institutionnelle

36 Evolution du nombre de lits psychiatriques : 1980: : : : Durée moyenne de séjour : 1971:247,2 jours 1980:131,7 jours 1991: 53 jours 2000:: 41 jours Internement : 1970:60% 1991:16% 2000 :14%

37 Cause ou conséquence Hospitalisations en nombre en durée Thérapeutiques modernes Expansion des structures alternatives Facteurs culturels et politiques

38 Van Veldhuizen J.R, 2000 Objectifs thérapeutiques à atteindre face à la psychose initiale - Contrôler rapidement la psychose - Déterminer rapidement le diagnostic définitif - Minimiser les effets secondaires - Réduire les symptômes négatifs - Réduire les troubles cognitifs - Assurer le bon fonctionnement social et professionnel - Prévention des rechutes - Dans le cas de trouble non schizophrénique : image de soi positive après la psychose - Dans le cas de la schizophrénie : bonne confiance à long terme, - Informations adéquates, - Sécurité - Réduire les symptômes positifs - Contrôler le choc pour le patient et sa famille - Un logement adéquat (pour lavenir) - (éventuellement) lintroduction de soins à long terme

39 CADRE THERAPEUTIQUE HOPITAL : - Réduction symptomatique - De plus en plus spécialisé - Durée limitée EXTRAHOSPITALIER : - Eviter la chronicisation - Assumer certaines fonctions hospitalières - Organiser les soins, tenter une resocialisation

40 CADRE THERAPEUTIQUE - Stable, continu, solide, aussi contenant que possible - Tolérant, disponible - Mais lacunaire afin de constituer un espace intermédiaire, transitionnel, étayant avec le milieu social

41 CADRE THERAPEUTIQUE Discontinuité sur fond de continuité -Alternance présence/absence des soignants -Ruptures, manques ( répétition) finalité thérapeutique et non orthopédique = nest pas réductible à létat de malade (partie saine) = mentalisation du manque, de labsence, se maintenir en labsence de lautre – jeu du fort-da Fond de continuité – « Holding »

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43 Cadre Thérapeutique ( 4 ) Séparation des lieux de vie des lieux de soins - Pour éviter la massivité de la réponse hospitalière - Permettre une autonomisation - Se mettre à labri de pressions extérieures - Asile à domicile ? - Hébergement thérapeutique - Institution mentale

44 GOALS 1- Reduction of symptoms 2- Reduction of adverse effects of treatment 3- Improvement of social competence 4- Reduction of stigma and discrimination 5- Support of family 6- Maintenance of social support 7- Consumers empowerment WHO – WAPR Consensus Statement 1996

45 6/ « LA REFORME DE LA PSYCHIATRIE »

46 REFORME DE LA PSYCHIATRIE : 1985 « Législation » du secteur : Loi du 25 juillet 1985 Globalisation des budgets intra et extra hospitaliers Budget global Arrêté du 14 mars 1986 Circulaire du 17 mars 1990 Loi du 27 juin 1990

47 FINANCEMENT DE LA PSYCHIATRIE Jusquen 1985 Activité hospitalière « Soins curatifs » Prix de journée Sécurité Sociale Activité extrahospitalière « Soins préventifs (dispensaire, alternatives à lhospitalisation, réadaptation) Convention Aide sociale du département géographique Depuis le 1 er janvier 1986 Activité hospitalière + activité extrahospitalière Dotation globale Sécurité Sociale

48 SECURITE SOCIALE Dépenses de santé Cotisations LEtat intervient comme régulateur = - Subventions - Taxes -Taux de cotisation

49 FINANCEMENT DE LA PSYCHIATRIE PRIX DE JOURNEE (jusquen 1985) Avantages Lien mathématique entre lactivité et la rémunération Inconvénients Politique inflationniste Lits « chauds », lits « froids » Effets pervers Risque daugmentation artificielle du nombre de journée DOTATION GLOBALE (à partir de 1986) Avantages Contrôle du coût de la santé Inconvénients Pas de lien entre activité et rémunération Les inégalités entre les hôpitaux ne sont pas réglées Ne tient pas compte de lévolution des hôpitaux Effets pervers Certains hôpitaux sont riches et ne se développent pas Certains hôpitaux restent pauvres et ne peuvent se développer

50 PARTICULARITE DE LA PSYCHIATRIE La quantité ou la qualité des soins pour un malade psychiatrique donné nest pas facile à définir du fait de la singularité de chaque malade Il nexiste pas de « norme » reconnue pour les maladies psychiatriques La prise en charge dun malade psychiatrique doit tenir compte de séjours hospitaliers mais aussi de nombreux types de traitement ambulatoires quil nest pas facile dévaluer

51 7/ LE COURANT DE REHABILITATION PSYCHOSOCIALE

52 Le pronostic de la schizophrénie tient plus à des facteurs sociaux quau caractère propre à lévolution psychopathologique. D. WIDLOCHER

53 Nous ne sommes pas vraiment parvenus à démontrer que la psychopharmacologie augmente laptitude dune personne souffrant de problèmes de fonctionnement en santé mentale à vivre à lextérieur dun établissement. N.R. SCHOOLER, J.B. SEVERE

54 Réhabilitation en français appartient à la terminologie juridique : fait de rétablir dans une situation juridique antérieure, en relevant des déchéances, dincapacités

55 « Les données innombrables de la littérature ont démontré la valeur des composés antipsychotiques dans toutes les formes cliniques de la schizophrénie, à tous les âges et à tous les moments de lévolution, dans toutes les parties du monde, mais hélas, pas pour tous les malades. » HOLLISTER

56 To be able = être capable Ability = capacité Disability = incapacité Rehabilitation= Réhabilitation anglaisfrançais

57 Réhabilitation désigne les actions à développer pour optimiser les capacités persistantes (dun sujet malade) et atténuer les difficultés résultant de conduites déficitaires ou anormales

58 Le but étant daméliorer le fonctionnement de la personne de façon à ce quelle puisse avoir du succès et de la satisfaction dans un milieu de son choix avec le moins dintervention professionnelle possible

59 WOOD (1980) pour lO.M.S. Classification internationale des déficiences, incapacités, handicaps A – Maladie : symptomatologie, diagnostic B – Conséquences : - Déficiences au niveau des organes, des fonctions, - Incapacités au niveau de lindividu, gestes et actes de la vie ordinaire, - Désavantages sociaux au niveau des rôles sociaux.

60 Déficiences - Se situent sur le plan des organes et des fonctions élémentaires - Stigmatisent une perte ou une anomalie dune structure ou dune fonction psychologique, physiologique ou anatomique

61 Incapacités - Se situent sur le plan des gestes et actes élémentaires de la vie de tous les jours - Stigmatisent une impossibilité à exécuter une activité normale - Peuvent être évaluées (échelles) - Variables dans le temps

62 Désavantages sociaux - Se situent sur le plan des rôles sociaux - Limitation de laccomplissement dun rôle social qui serait normal pour cet individu

63 Plan 1Plan 2Plan 3Plan 4 Maladie exemple : Hémiplégie : Lésion aire frontale Déficience Atteinte fonctionnelle Ne peut lever le pied Incapacité Gêne fonctionnelle Ne peut monter dans lautobus Désavantage Handicap social Ne peut se rendre à son travail

64 Plan 1Plan 2Plan 3Plan 4 Maladie Hémiplégie: Lésion aire frontale Schizophrénie: Lésions neuro- développementales Niveau pré-oedipien Déficience Atteinte fonctionnelle Ne peut lever le pied Déficit cognitif Absence de triangulation Incapacité Gêne fonctionnelle Ne peut monter dans lautobus Baisse des facultés intellectuelles Difficultés relationnelles Désavantage Handicap social Ne peut se rendre à son travail Ne peut se concentrer à son travail Difficultés avec lenvironnement professionnel

65 Plan n°1MaladieObservation cliniqueSanitaire Plan n°2DéficienceTraitementSanitaire Plan n°3IncapacitéRéadaptationSanitaire REHABILITATION Plan n°4DésavantageRéinsertionSocial

66 Les malades mentaux ont-ils la capacité de sintégrer dans la communauté ? Nombreux obstacles à leur intégration ainsi quà leur qualité de vie. Incompétence sociale des malades mentaux chroniques.

67 CONDITIONS DE VIE Misère : logement, argent Exposés et plus réactifs aux stress Sentiment dinsécurité Alimentation Problèmes de santé Transinstitutionnalisation : hôpital général, hospice, prison… Gestion administrative et budget Solitaires et isolés, sans loisirs, désoeuvrés Suicide

68 MOTS CLES Imprévisibilité Discontinuités Stimulations / respect du repli

69 Objectifs : suivre et évaluer les soins psychiatriques, les aides sociales et les conditions de vie après la sortie de lhôpital Inclusion : - hommes et femmes entre 25 et 45 ans - après 5 ans dévolution de la maladie - inclusion le jour de la sortie de lhôpital - psychiatrie de secteur - suivi pendant 2 ans avec évaluation à 6 mois, 1 an puis 2 ans Cahiers dobservation : échelles Saps et Sans, réseaux sociaux et psychiatrie, qualité de vie etc. ETUDE MULTICENTRIQUE FRANCAISE DU SUIVI DUNE COHORTE DE 270 SCHIZOPHRENES

70 RESEAU SOCIAL JamaisSeulAmisFamilleSecteur Chasse/Pêche86 %2 % 6 %3 % Sport84 %4 %2 % Discothèque81 %5 %7 %1 %0,4 % Théâtre/Concert80 %6 %3 %2 % Cinéma49 %21 %8 %6 %10 % Promenade35 %15 %9 %19 %14 % Restaurant32 %9 %17 %23 %18 % Café/ Bistrot29 %36 %19 %6 %2 %

71 DEMARCHES EN VUE DE LA REINSERTION Avant Sortie M 6M 12M 24Résultat Famille 38 %27 %17 %22 %+ Logement 36 %22 %26 % + Revenus 25 %17 %16 %14 %+ Réseau social 29 %26 %22 %23 %+-+- Travail 20 %11 %21 %22 %- Etudes 12 %14 %12 %17 %- Autres 5 %7 %8 %5 %+

72 RELATION DAIDE Sans aideParentsSecteurAutres Argent58 %28 %9 % Emploi65 %8 %12 %11 % Soutien Moral14 %36 %34 %13 % Problème administratif 20 %19 %42 %15 % Difficultés graves42 %23 %

73 TRAVAIL DAUTONOMISATION DU PATIENT Responsabilisation quant à la prise médicamenteuse Toilette, hygiène, ménage Aide à la gestion du budget, formalités administratives Aide à la gestion du temps et de lespace Surtout, aide à la réalité sociale, à lorganisation et à la gestion des activités de la vie quotidienne

74 Programmes dinterventions psycho-sociales Suivi intensif sur le secteur / réseau Programmes psycho-éducatifs Traitements cognitivo comportementaux Entraînement aux habiletés sociales Soutien à la réinsertion professionnelle

75 Image négative de la folie Indifférence, rejet, idéologie sécuritaire… Insertion marginale, la cohorte des exclus « Citoyenneté totale » La communauté a-t-elle la capacité à intégrer les malades mentaux ?

76 Mythes et méconnaissances Aucune guérison, pas de traitement Violence et danger La sch. est « contagieuse » La famille est « coupable » « Faiblesse » de caractère Etiologies farfelues Schizophrénie et débilité Seul traitement : lasile, etc.

77 Habitat, travail, relations sociales, répercussions familiales Aggravation de lévolution de la maladie Conséquences de la Stigmatisation Stratégies de lutte : Destigmatisation Minimiser les effets secondaires Faire évoluer les attitudes du public, des enseignants et des intervenants dans le champ de la santé Aider P. et F. à vivre la maladie Aider P. et F. à reconnaître les pratiques discriminatoires Promouvoir actions légales et sociales

78 Alliance thérapeutique Prise en compte des demandes et besoins des usagers et de leur entourage Transparence, partenariat, Médecine par la preuve, bonnes pratiques professionnelles, etc. « Toute personne confrontée à la maladie développe un savoir profane Sur celle-ci »

79 FAMILLES (Historiquement, la famille considérée comme la cause de la maladie) Tendance actuelle au partenariat, à lalliance thérapeutique -Problème du « fardeau » pour les familles… -Associations de parents de malades -Techniques thérapeutiques centrées sur la famille : ° Thérapies familiales, systémiques, ° Psycho-éducation. ° Formation aspects médicaux et sociaux de la maladie et des traitements ° Gestion du stress (E.E.) Durée et nombre dhospitalisation divisé par 2 (LEFF, Mac GORRY, etc.)

80 Loi Kouchner du 4 Mars 2002 Droit à linformation, Accès au dossier médical Loi du 4 Février 2005 « égalité des droits et chances» Handicap psychique Circulaire 29 Août 2005 = GEM 114 à 300 fin 2006 Réseaux de santé (14 Mars 2002/17 Décembre 2002) Articulation sanitaire et social

81 Les incapacités reconnues touchent le domaine cognitif et concernent les habiletés psychosociales : trois critères distinguent le handicap psychique du handicap mental (rattaché à la déficience intellectuelle) : intelligence - variabilité - médicalisation Il ny a pas ou rarement de déficience intellectuelle permanente Le handicap comportemental se traduit par - Des difficultés à acquérir ou à exprimer des habiletés psychosociales, avec des déficits dattention et des difficultés à élaborer et suivre un plan daction - Une alternance détats psychiques calmes ou tendus empêchant la grande majorité des personnes dassumer une activité professionnelle classique mais qui nexclut pas une vie en milieu ordinaire pourvu quun accompagnement soit institué Ces Personnes Handicapées Psychiques, plus que dautres, ont besoin de soins soutenus dans le temps, de nature sociale autant que sanitaire, pour pouvoir trouver leur place dans la société actuelle. Handicap Psychique

82 SOINS ET SERVICES Dispositif soins SecteurHospitalisation « classique » Suivi – liaison Dispositif soinsRéhabilitation « spécialisés »Dépistage précoce DispositifAccompagnement CommunautaireOccupationnel / tp libreSAVS SAMSAH TravailSAJ GEM Gestion – Protection des biensCAT AP Dispositif SanitaireFAM temps partiel résidentielMédico socialFoyer temps plein Social PROGRAMME DE SANTE COMMUNAUTAIRE C o o r d i n a t i o n

83 LIMITES… « Comment ! sétonnera-t-on. Il ny a pas dasiles psychiatriques ? Il ny a pas de maisons de repos, de cliniques spécialisées, de foyers semi médicalisés, de centres, de sanas ou tout autre établissement « fait pour » - pour les recueillir et les soigner ? La réponse est non. Quand un fou na pas de famille ni damis, ou quand il nest pas fermement soutenu et protégé par son entourage, il aboutit inévitablement à la rue. Cest eux que nous appelons les « grands exclus ».


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