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Analyses préliminaires des risques (APR). Pourquoi une APR à Rodez ? Une démarche supplémentaire dans une logique de qualité déjà existante 3C,RCP. Faire.

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1 Analyses préliminaires des risques (APR)

2 Pourquoi une APR à Rodez ? Une démarche supplémentaire dans une logique de qualité déjà existante 3C,RCP. Faire un état des lieux après une évolution importante Une étape indispensable avant un passage à une technique plus élaborée

3 Pourquoi une APR à Rodez Volonté d'une direction par la création d'une cellule qualité et d'un service à utiliser les outils de la démarche qualité Existence d'une structure organisée de gestion des risques : comité de pilotage, analyse des risques a posteriori, des compétences internes

4 Qu'est-ce qu'une APR C'est une méthode d'identification, d'évaluation et de réduction des risques encourus par les patients La démarche d' APR se décline : Une APR système : élaboration des étapes de prise en charge, cartographies des dangers et cartographie des situations dangereuses Une APR sous système : élaboration des scénarios et définition des criticités à partir des échelles de gravité et de vraisemblance Pour aboutir à des actions de maîtrise

5 APR système du CH Rodez Etapes du parcours patient Cartographie des Dangers Cartographie des situations dangereuses

6 APR sous système Scénarios Risques et Situations dangereuses Criticités Actions damélioration Gestion du risque résiduel

7 Résultats Globaux

8 Résultats de physique médicale

9 Les risques identifiés au CH Rodez Facteurs Humains Qualité et exhaustivité du dossier médical Saisie manuelle des prescriptions Gestion des données anatomiques en amont de la dosimétrie Respects des procédures de contrôle Maîtrise du contourage du CTV et des OAR Gestion d'une modification du plan en cours de traitement Maîtrise du TPS

10 Les risques identifiés au CH Rodez Facteurs physique et techniques Non enregistrement des doses délivrées Non correspondance des champs dicom RT entre logiciels

11 Le plan de maîtrise des risques adapté au CH Rodez Les plans dactions. Former et sassurer des connaissances des agents. Contrôler les compétences Définir et organiser les contrôles nécessaires à une prise en charge sécurisée Sécuriser les évolutions et les modifications en cours de traitement Les EPP : respect des procédures, contourages, dosimétrie, matériovigilance, suivi des évènements indésirables

12 Comparatif avec les autres analyses Radiotherapy Risk Profile WHO

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15 Although a large proportion of reported incidents were related to system failures due to incorrect use of equipment and setup procedures, for a number of them the contributing factors were incorrect treatment decisions, incorrect treatment delivery and inadequate verification of treatment, due to inexperience and inadequate knowledge of the staff involved. These errors were not as well reported as Although a large proportion of reported incidents were related to system failures due to incorrect use of equipment and setup procedures, for a number of them the contributing factors were incorrect treatment decisions, incorrect treatment delivery and inadequate verification of treatment, due to inexperience and inadequate knowledge of the staff involved. These errors were not as well reported as

16 Comparatif avec les autres analyses Gui Guide d'auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe ASN SFRO SFPM

17 Guide d'auto évaluation

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19 Conclusion L'analyse des risques fait partie du management de la qualité Arrêté du 29 janvier 2009 Beaucoup de réflexion des professionnels sur le sujet Des outils et des hommes pour les réaliser Nous faisons partie dune équipe de soignants : Primum non nocere …. Mais on se doit de traiter des malades atteints de cancer

20 Merci


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