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Etats confusionnels et troubles de la conscience Comas non-traumatiques Pr Michel HASSELMANN R é animation - NHC.

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1 Etats confusionnels et troubles de la conscience Comas non-traumatiques Pr Michel HASSELMANN R é animation - NHC

2 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas D é finitions Il associe : Troubles de la vigilance obnubilation légère => coma, toujours des troubles de l'attention. variables dans le temps, avec parfois survenue de bouffées délirantes. Déficit global des fonctions supérieures : incapacité de maintenir une activité définie, de compter à l'envers, activité gestuelle sans but précis…. Troubles de la mémoire : désorientation temporo-spatiale, parfois amnésie des faits récents puis plus anciens. parfois affabulations et idées délirantes. Syndrome confusionnel

3 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Troubles de la pensée abstraite. Anomalies de la perception illusions ou des hallucinations Modifications émotionnelles : indifférence, instabilité de l'humeur. Modifications psychomotrices :a lternance agitation psychomotrice - diminution de l'activité motrice, parfois mouvements anormaux ( myoclonies, astérixis, ou un tremblement) Définitions Syndrome confusionnel

4 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Définitions La conscience faculté à analyser de façon plus ou moins précise son rapport au monde extérieur et à lui-même. Permet lintégration dans les processus décisionnels et comportementaux des stimuli endogènes et exogènes actuels et/ou mémorisés. Les troubles de la conscience empêchent : de focaliser, de soutenir et de déplacer normalement son attention et entravent adaptation à lenvironnement.

5 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Définitions La vigilance Aptitude à recevoir une stimulation extérieure (ou endogène) pour pouvoir y répondre. Met en jeu la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral. Le thalamus

6 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Définitions Le Coma Altération plus ou moins marquée de la vigilance. Selon la profondeur du trouble de la vigilance, on distingue : Obnubilation : persiste une réaction aux ordres complexes, réactivité moins rapide et moins précise, lorientation emporo-spatiale reste normale Stupeur : persiste la réponse aux ordres simples et aux stimulations nociceptives sous forme dun geste ou dune parole. Coma constitué : seule une réponse aux stimulations nociceptives est obtenue dans les stades initiaux de coma, abolie dans les stades les plus sévères.

7 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Prise en charge initiale dun malade confus ou comateux Elle impose tout dabord des gestes urgents pour préserver les fonctions vitales. Les recherches étiologiques seront entreprises une fois le malade placé dans des conditions de sécurité.

8 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Prise en charge initiale dun malade confus ou comateux Il faut demblée : Contrôler les paramètres vitaux : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire, saturation pulpaire doxygène, température. Assurer la fonction ventilatoire Liberté des voies aériennes supérieures, éventuellement intubation trachéale et ventilation mécanique Mettre en place une voie veineuse avec : sérum physiologique ou glucosé à 5% si une hypoglycémie est suspectée Maintenir la pression artérielle moyenne supérieure à 80 mmHg respecter une hypertension artérielle sauf si elle est responsable dune défaillance cardiaque, dune dissection de laorte ou sil sagit dune HTA maligne.

9 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Prise en charge initiale dun malade confus ou comateux Il faut : Réaliser des examens complémentaires urgents : Glycémie, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, gaz du sang, numération formule sanguine, bilan dhémostase. Faire un ECG et une radio du thorax au lit Selon le contexte, dautres paramètres seront déterminés (liste non exhaustive) : ammoniémie, toxiques dans le sang et les urines, monoxyde de carbone au moindre doute, hémocultures…. Traiter lagitation : dès que la fonction ventilatoire étant assurée, il faut traiter lagitation => une prise en charge sécurisée et la réalisation des examens dimagerie. Faire un bilan lésionnel précis et immobiliser le rachis cervical en cas de contexte traumatique.

10 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Prise en charge initiale dun malade confus ou comateux Il faut entreprendre sans retard : Le traitement spécifique des affections suivantes : Méningite bactérienne, encéphalite herpétique, neuropaludisme, purpura fulminans, état de mal épileptique, Intoxication morphinique (injection de naloxone), Hyperthermie maligne, Coma oxycarboné, Embolie gazeuse (oxygénothérapie hyperbare) Instaurer surveillance neurologique régulière et monitoring : Signes neurovégétatifs, déficits moteurs, profondeur du coma (score de Glasgow - Liège) ECG, SpO2, pression artérielle, fréquence respiratoire. La présence du moindre signe dengagement cérébral impose des mesures symptomatiques immédiates et, en cas daffection opérable (hématome extradural, ischémie ou hématome cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie

11 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Prise en charge initiale dun malade confus ou comateux La présence du moindre signe dengagement cérébral impose des mesures diagnostiques et symptomatiques immédiates En cas daffection opérable (hématome extradural, ischémie ou hématome cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie

12 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen clinique Une fois le malade placé dans de bonnes conditions de sécurité et les urgences thérapeutiques instaurées : Réalisez lexamen clinique détaillé : étape indispensable à la compréhension des troubles confusionnels et des comas. Il permet : dauthentifier létat confusionnel de quantifier la profondeur du trouble de la conscience dorienter lenquête étiologique

13 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Interrogatoire de lentourage Anamnèse Interroger lentourage et les médecins qui ont assuré la prise en charge sur le terrain pour préciser : conditions dapparition de la confusion ou du coma (progressive ou brutale), signes daccompagnement : céphalées chroniques ou brutales, convulsions, fièvre, vomissements notion de traumatisme, notion de perte de connaissance collective (oxyde de carbone) signes neurologiques initiaux et variabilité : coma, pupilles, mouvements anormaux, signes pyramidaux, méningés). antécédents : HTA, hépatopathie, diabète, maladie respiratoire, épilepsie, éthylisme, toxicomanie, voyages, profession, maladie psychiatrique... traitements en cours : psychotropes, hypoglycémiants, anticoagulants, anticonvulsivants, hypotenseurs

14 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen clinique général Déshabiller le malade et rechercher : traumatisme ancien ou récent avec examen du scalp, écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les oreilles purpura +++, ictère, traces dinjection signes datteinte hépatique, rénale, cardiovasculaire, ganglionnaire Examen clinique

15 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Evaluation de la profondeur du trouble de la conscience Méthode le plus souvent utilisée : le score de Glasgow Décrite pour apprécier le niveau de conscience de patients traumatisés crâniens. Doit être complétée par lanalyse des réflexes du tronc cérébral (Glasgow - Liège) Linterprétation tiendra compte de léventuelle sédation entreprise lors de la prise en charge du malade. Tenir compte dune éventuelle aphasie, dune paralysie des membres et du regard pour interpréter les troubles de la vigilance. Parfois, les malades ne peuvent exprimer aucun signal pour signifier que leur conscience est conservée (loked-in syndrome). Examen clinique

16 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen clinique Ouverture des yeux Nulle A la douleur A la demande verbale Spontan é e Meilleure R é ponse verbale Nulle Incompr é hensible ( é met des sons) Inappropri é e (prononce des mots) Confuse Normale Meilleure r é ponse motrice Nulle Extension st é r é otyp é e Flexion st é r é otyp é e Evitement Orient é e Aux ordres Score de Glasgow Il séchelonne de 3 = coma très profond à 15 = pas de trouble de la conscience

17 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen neurologique : Etape essentielle pour apprécier limportance de la souffrance cérébrale. Recherche dasymétries dun hémicorps par rapport à lautreest lun des éléments maîtres de cet examen. Permet une orientation étiologique vers : -Une atteinte dorigine métabolique, post-anoxique, endocrinienne -Une étiologie toxique ou toxi-médicamenteuse -Un coma infectieux (méningite ou méningo-encéphalite) -Une lésion organique focale des structures cérébrales (hémorragie, ramollissement, tumeur, thrombophlébite, abcès, embolie gazeuse). -Un état de mal épileptique ou un état post critique -Une affection psychiatrique -Une affection générale ou dégénérative Examen clinique

18 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen neurologique : Evaluation pronostique rapide en recherchant les signes de dysfonctionnement encéphalique Motricité : motrices des deux hémicorps, spontanée et provoquée, recherche dasymétrie. -mouvements spontanés : -présents ou absents -évaluation de leur finalité et leur adaptation -mouvements, anormaux, tremblements -bâillements, déglutition Examen clinique

19 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen neurologique : Mouvements provoqués par une stimulation douloureuse Réponse orientée vers la stimulation douloureuse => peu ou pas de dysfonction encéphalique Absence de réponse (a) dun côté => hémiplégie probable ; (b) des deux côtés => coma profond aréactif sans que lon puisse écarter une atteinte motrice Réponse inappropriée => souffrance hémisphérique ou du tronc cérébral haut Décortication : adduction du bras, flexion lente de lavant bras, extension des membres inférieurs => souffrance hémisphérique sévère et étendue = mauvais pronostic Décérébration : adduction, rotation interne, extension, des MS avec projection en avant des épaules, extension des MI) => atteinte sévère du tronc cérébral haut => mauvais pronostic. Examen clinique

20 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen neurologique : La réactivité de la face à la manœuvre de Pierre Marie et Foix permet de vérifier la symétrie des deux hémifaces Lanalyse comparative des réflexes ostéotendineux et la recherche dun signe de Babinski font partie de lanalyse de la motricité. Une asymétrie évoque une atteinte cérébrale focale. Examen clinique

21 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen neurologique : Signes méningés Raideur de nuque, Signe de Brudzinski etc. Examen clinique Traduisent un processus infectieux méningé (méningite, méningo- encéphalite) ou la présence de sang sous-arachnoïdien. Dans les comas profonds ils peuvent ne pas apparaître.

22 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen neurologique : Réflexes du tronc cérébral Les réflexes physiologiques du tronc cérébral sont conservés dans les atteintes hémisphériques (par exemple au cours de létat végétatif chronique). Ils disparaissent de façon étagée dans les atteintes du tronc cérébral selon la séquence suivante : cilio-spinal ; fronto-orbiculaire hormolatéral ; oculo- céphalique vertical ; photomoteur ; cornéen ; massétérin ; oculo-céphalique horizontal ; oculo-cardiaque. Examen clinique La cotation de cette suppression progressive des réflexes du tronc cérébral, combinée au score de Glasgow, est à la base du calcul du score de Glasgow-Liège.

23 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen clinique La cotation de cette suppression progressive des réflexes du tronc cérébral, combinée au score de Glasgow, est à la base du calcul du score de Glasgow-Liège. Fronto-orbiculaire5 Oculo-c é phalique vertical4 Photomoteur3 Oculo-c é phalique horizontal2 Oculo-cardiaque1 Rien0 Fronto-orbiculaire5 Oculo-c é phalique vertical4 Photomoteur3 Oculo-c é phalique horizontal2 Oculo-cardiaque1 Rien0

24 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examen clinique Fréquence et rythmes respiratoires : peuvent renseigner sur la nature du coma : -Respiration de Cheyne-stokes : souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure -Hyperventilation dorigine centrale (pas de cause pulmonaire ou gazométrique) : atteintes diencéphalique ou mésencéphalique -Respiration apneustique (pauses en inspiration ou en expiration) : souffrance de la partie basse de la protubérance (mauvais pronostic) -Respiration anarchique : souffrance bulbaire. -Dyspnée de Kussmaul : acidose métabolique.

25 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Examens complémentaires à visée diagnostique seront à réaliser en fonction du contexte clinique : Examens biologiques : -alcoolémie, -dosage de psychotropes sanguins et urinaires, -recherche de toxiques, -ammoniémie, -dosage du monoxyde de carbone -étude des fonctions rénale et hépatique -hémoculture, -examen cytobactériologique des urines Indication des examens complémentaires à visée diagnostique

26 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Scanner cérébral Il sert à préciser lorigine lésionnelle éventuelle du coma. Est à réaliser demblée devant : - Tout signe de localisation neurologique - Des céphalées brutales - Une aggravation de létat de conscience non expliquée - Un traumatisme crânien - Une crise dépilepsie inaugurale - Un coma ou une confusion pour lesquels aucune des causes habituelles na pu être retrouvée. Indication des examens complémentaires à visée diagnostique En fait, les examens d'imagerie seront pratiquement toujours réalisés si l'étiologie toxique ou métabolique n'est pas évidente.

27 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Ponction lombaire Elle doit être pratiquée en urgence devant toute suspicion dinfection méningée. Sera précédée dun scanner cérébral en cas de suspicion dhypertension intracrânienne et de signes focaux. En cas de suspicion clinique dhémorragie sous-arachnoïdienne, si le scanner est normal, la PL doit être réalisée. Indication des examens complémentaires à visée diagnostique

28 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Les causes des troubles de la vigilance et des états confusionnels sont extrêmement diverses et parfois intriquées. En dehors des traumatismes, 6 grandes familles de causes que lexamen clinique et les examens complémentaires permettent en général didentifier : - Métaboliques et endocriniennes - Infectieuses - Toxiques et médicamenteuses - Organiques focales par lésion de structures cérébrales - Epileptique - Dégénératives Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance

29 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Causes métaboliques ou endocriniennes. Troubles de la conscience et confusions : Principales causes métaboliques et endocriniennes Hypoglycémie ; Hyperglycémie ; acido-cétoseEncéphalopathie respiratoire (hypoxie et/ou hypercapnie) Hyponatrémie ; hypernatrémie,Insuffisance rénale grave Hypo-osmolarité ; hyperosmolaritéEncéphalopathie hépatique Hypercalcémie ; HypocalcémieAnémie aiguë sévère Hypophosphorémie profonde (< 0,3 mmol/l)Hyper- ou hypothyroïdie HypermagnésémieGayet-Wernicke Hypo- ou hyperthermie ( 42°)Marchiafava-Bignani Encéphalopathie anoxo-ischémique (asphyxie, arrêt cardiaque, oxyde de carbone) Syndrome de Reye chez lenfant

30 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Causes infectieuses Méningite et méningo-encéphalite : - confirmée par la ponction lombaire -sera précédée dun scanner cérébral en cas de suspicion dhypertension intracrâniennes et/ou de signes focaux à lexamen neurologique. -thrombopénie inférieure à doit être corrigée avant le geste. Infection extra méningée fébrile Autres causes de confusion fébrile

31 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Causes toxiques et médicamenteuses Causes organiques focale par lésion de structures cérébrales Vasculaires : Infarctus c é r é braux, H é morragie sous arachno ï dienne H é morragie c é r é brale hrombophl é bite c é r é brale Vascularite Embolie gazeuse Enc é phalopathie hypertensive Tumorales : Primitives Secondaires Causes des atteintes organiques cérébrales

32 Pr M HASSELMANN Etats confusionnels – comas Etiologies des confusions et des troubles de la vigilance Epilepsie - tonico-clonique - crise dépilepsie partielle complexe - état de mal infra-clinique Confusions de cause psychiatrique. Affections générales ou dégénératives - lupus érythémateux, Behçet… - Chorée de Huntington, Creutzfeld-Jakob….)


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