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Coma Quels problèmes ? Dr Christophe Venet Service durgences et réanimation CHU de Saint-Etienne.

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1 Coma Quels problèmes ? Dr Christophe Venet Service durgences et réanimation CHU de Saint-Etienne

2 La conscience …. La conscience = état permettant de PERCEVOIR ET INTEGRER les stimuli externes (sensoriels) et internes (végétatifs) Et DAGIR EN CONSEQUENCE ET DE FACON ADAPTEE

3 Un état de conscience normal Nécessite Une CONSCIENCE normale + Une VIGILANCE (un éveil ) normale

4 La conscience …. La conscience dépend de léveil sous – cortical = VIGILANCE état mental permettant dinteragir avec toute stimulation de léveil cortical état mental permettant à lindividu un traitement cognitif de linformation à laquelle il a accès

5 La conscience …. Éveil sous corticaléveil cortical de la formation réticulaire activatrice ascendante et du diencéphale (hypothalamus et thalamus) Cortex hémisphérique

6 Le coma Coma = perte conscience et de la vigilance Donc dysfonction Éveil sous corticaléveil cortical de la formation réticulaire activatrice ascendante et du diencéphale (hypothalamus et thalamus) Cortex hémisphérique bilatéral

7 Le coma Coma perte conscience Donc dysfonction Éveil sous corticaléveil cortical de la formation réticulaire activatrice ascendante et du diencéphale (hypothalamus et thalamus) Cortex hémisphérique bilatérale SAUF Cortex hémisphérique unilatéral et compression de la formation réticulaire activatrice ascendante et du diencéphale (hypothalamus et thalamus) ENGAGEMENT

8 Le coma Perte +/- profonde de la CONSCIENCE et de la VIGILANCE

9 coma obnubilation = altération de capacité à penser et à intégrer des stimulations altération légère de la conscience (somnolence, diminution attention) répond et exécute les ordres avec lenteur stupeur = altération plus importante de la conscience réponse verbale ou gestuelle aux stimuli extérieurs (énergiques) diminution de lactivité motrice spontanée coma= altération profonde de la conscience réponses verbales ou gestuelles seulement à la stimulation douloureuse ou pas de réponse Coma demblée ou faisant suite à stupeur confusion et obnubilation

10 Coma: conduite à tenir 3 éléments clé doivent venir simultanément à lesprit Apprécier la gravité immédiate extra neurologique associée au coma Confirmer et apprécier la profondeur du coma Quelle est létiologie du coma ? traitement immédiat ??

11 Coma: gravité immédiate extra neurologique Les défaillances vitales associées au coma Gravité directe Aggravation des lésions cérébrales = ACSOS ACSOS : Agression Cérébrale Secondaire dOrigine Systémique Défaillance respiratoire : hypoxie, hypo ou hypercapnie Défaillance circulatoire (hypotension) Hyponatrémie (Na > 135 mmol/l) Hyperthermie Hyper ou hypoglycémie Anémie (Ht < 30%) Complication de décubitus escarre compression musculaire => rhabdomyolyse, IRénale, hyperkaliémie compression nerveuse (attention pour linterprétation des signes focalisés)

12 Coma: conduite à tenir gravité immédiate extra neurologique Trouble ventilatoire menace tout coma Rythme ventilatoire (bradypnée, tachypnée, pause, rythme anarchique) Mécanique (respiration superficielle) Conséquence de la profondeur du coma Mécanisme encombrement pharyngo-laryngé inhalation bronchique atélectasie Hypoventilation alvéolaire Hypoxie (PaO2 45 mmHg ) aggrave toute souffrance cérébrale Observation ventilation (FR, rythme) auscultation (encombrement) cyanose

13 Coma: conduite à tenir gravité immédiate extra neurologique Si hypoxie isolée Si hypoxie et troubles de la ventilation Assurer loxygénothérapie avec le bon matériel +++ Surveiller +++ le patient SAT FR FC TAscope

14 Libérer les voies aériennes ++++ Assurer la ventilation Ventiler à lambu +++ Efficace +++ Ventilation sous respirateur

15 Coma: conduite à tenir gravité immédiate extra neurologique Troubles circulatoires associés au coma Rythme cardiaque (bradycardie, tachycardie, BAV) Hypotension Bas débit cérébral aggrave toute souffrance cérébrale coma + arrêt respiratoire et circulatoire (pas de pouls, pas de tension, pas de conscience) CE NEST PLUS UN PROBLEME DE COMA CEST UN ACC TA auscultation marbrure Remplissage atropine amines vasopressives

16 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique réflexe du tronc But lexamen neurologique du patient comateux Fixer le niveau de lésion Fixer la profondeur du coma RECHERCHER DES SIGNES DE LOCALISATION SIGNES FACIAUX ET OCULAIRES sont IMPORTANTS +++ UNE CRISE CONVULSIVE HEMICORPORELLE EST UN SIGNE DE LOCALISATION UN BBK, UNE ABOLITION ISOLÉE D UN REFLEXE

17 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique réflexe du tronc Lexamen neurologique du patient comateux Nest pas un examen simple Lexamen neurologique traditionnel nécessitant coopération est impossible Réactivité aux stimuli Analyse réflexes du tronc Analyse réflexe périphérique Analyse tonus musculaire

18 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma Un malade comateux semble endormi … Un malade comateux nexécute pas les ordres simples ….. Un malade comateux ninteragit pas avec lenvironnement Un malade comateux ne réagit pas de façon adaptée aux stimulations

19 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma COMA GLASGOW SCORE GRRRR !!! appropriée ou bruit Réaction inadaptée en flexion = décortication = MI en extension et MS en flexion Réaction inadaptée en extension = décérébration = MI et MS en extension +/- rotation MS Lintensité du stimulus peut être variable

20 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma COMA GLASGOW SCORE GRRRR !!! appropriée ou bruit Réponse à lordre élément clé Sans V déjà CGS 9 ou 10 Réponse seulement à la douleur Sans V maximum CGS 7

21 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma COMA GLASGOW SCORE limites GRRRR !!! appropriée ou bruit Aphasie de compréhension Déficit moteur Locked in syndrom Mutisme akinétique (syndrom frontal bilatéral) Aréactivité psychogène (hystérie) Confusion amnésie Aphasie Diagnostics différentiels Ce ne sont pas des comas CGS <15 COMA

22 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique réflexe du tronc Types de ventilation Réflexe oculomoteur Réflexe du tronc

23 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique réflexe du tronc Réflexes du tronc non modifiés Réflexes du tronc modifiés

24 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique réflexe du tronc

25 -- +

26 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique réflexe du tronc Perte oculomoteur

27 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique réflexe du tronc Engagement temporal SCANNER

28 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique tb ventilatoires Cheynes stockes Polypnée centrale Kusmaul Pause Ataxie

29 Siège lésion synthèse Thalamus hypothalamus Réponse motrice appropriée Pupille myosis réactif Réflxe occulocéphalique + Réfléxe occulovestibulaire + Respiration irrégulière cheynes stokes

30 Pédoncules cérébraux acqueduc de sylvius 3 ème et 4 ventricules Réponse motrice en extension Pupille intermédiaires aréactives Réflexe occulocéphalique + ou - Réflexe occulovestibulaire + ou - Hyperventilation ou cheynes stokes Siège lésion synthèse

31 Pont cervelet Réponse motrice en extension MS Réponse motrice en flexion MI Ou aréactivité Pupilles intermédiaires aréactives Réflexe occulocéphalique - Réflexe occulovestibulaire - Polypnee superficielle ou respiration apneustique Siège lésion synthèse

32 bulbe aréactivité Pupilles mydriase aréactives Réflexe occulocéphalique - Réflexe occulovestibulaire - Pauses respiratoires ou respiration ataxique Siège lésion synthèse

33 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique réflexe du tronc opiacés Anesthésie profonde Anticholinergique, toxine botulique, adrénaline, hypothermie

34 Coma: conduite à tenir Confirmer et apprécier la profondeur du coma examen neurologique tb ventilatoires Cheynes stockes Polypnée centrale Kusmaul Pause Ataxie Sédation ventilation mécanique DRA pulmonaire associée au coma Toxiquebradypnée Coma métaboliquepolypnée ? Les comas toxiques et métaboliques donnent souvent des troubles du rythme ventilatoires

35 Coma: conduite à tenir enquête étiologique Souvent signes neurologiques en foyer Toujours se rappeler Hypoglycémie doit toujours être évoquée Un coma est du soit à une lésion neurologiquesoit à une atteinte métabolique ou toxique Habituellement examen neurologique symétrique Hypoglycémie peut donner des focalisations (rare) « Avoir le scanner facile »

36 Coma étiologiescf confusion Multiples étiologies Causes neurologiquesCauses extra neurologiques Causes organiques Causes toxiques Causes métaboliques Causes médicamenteuses Toutes les défaillances dorganes Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Insuffisance circulatoire Insuffisance respiratoire

37 Coma étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques Causes toxiques non médicamenteuses Intoxication éthylique aigue Intoxication « substances » psychoactives canabis hallucinogènes amphétamines cocaïne opiacés éther barbituriques champignons colle … Intoxication au CO Intoxication professionnelle ou accidentelle ou volontaire plomb aluminium bismuth lithium manganèse mercure Vapeur toxique Pesticides organophosphorés

38 Coma étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques Causes métaboliques +/- endocriniennes Hypoglycémie avec ou sans diabète Hyperosmolarité, deshydratation, hypernatrémie, Hyponatrémie sévère Hypocalcémie, hypercalcémie Acidose (acidocétose diabétique, acidoses lactiques, acidoses toxiques) Anémie carentielle (déficit vitamine B12, folate) Déficit vitamine B1 (encéphalopathie de Gayet – Wernicke) ou Vit PP Hypothyroidie hyperthyroidie Insuffisance surrénale aigue

39 Coma étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques Causes toxiques médicamenteuses fréquentes +++ IMV Bcp de médicament st potentiellement source de coma Médicaments du SNC +++ neuroleptique, antidépresseurs, benzodiazépine, lithium, barbiturique anticholinergique, anticommitiaux antiparkinsonien: Ldopa, agoniste dopaminergique En intoxication volontaire ou surdosage Sujet agé Association multiple Dysfonction rénale ou hépatique

40 Coma étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiques dysfonction dorganes Toute insuffisance organique extra-neurologique peut déclencher un coma Évolution progressive ou décompensation aigue Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Insuffisance circulatoire

41 Coma étiologies Multiples étiologies Causes extra neurologiquesautres Hypoxie cérébrale secondaire baisse du transport doxygène vers SNC par anémie hémoglobine anormale carboxyhémoglobine méthémoglobine État de choc À lextrême anoxie cérébrale post arrêt cardiaque Hyperthermie (>40)« coup de chaleur » Hypothermie Accès pernicieux palustre (plasmodium falciparum)

42 Coma étiologies Multiples étiologies Causes neurologiques mécanisme: EFFET MASSE, HTIC, OEDEME CEREBRAL, convulsion Trauma crânien Hémorragie méningée Thrombophlébite cérébrale AVC Tumeur méningite Infection cérébrale virale, bactérienne, ou parasitaire encéphalite méningo-encéphalite abcès épilepsie Coma post critique état de mal épileptique

43 Coma étiologies Multiples étiologies Causes neurologiques COMA ± signes neurologiques focalisés ± signes méningés ± signes hypertension intracranienne ± céphalées Tout coma avec signe de localisation doit entrainer SCANNER COMA ± fièvre ou signes infectieux PL COMA ± doute sur épilepsie état de malEEG

44 Coma étiologies atteinte fosse cérébrale postérieure sous tentorielle Œdème cérébral atteinte sus tentorielle Risque dengagement Évolution vers Mort cérébrale

45

46 Mort cérébrale = coma dépassé Arrêt perfusion cérébrale Lésions irréversibles plus de fonctionnement cortical et tronc cérébral CG3 coma flasque aréactif Plus de réflexe du tronc (mydriase bilatérale aréactive, perte occulocardiaque) Disparition complète de la ventilation spontanée Troubles neurovégétatifs hypothermie Tb tensionnel et rythmique polyurie (diabète insipide HAD)

47 Mort cérébrale La situation de mort cérébrale autorise un prélèvement dorgane SI ELLE EST MEDICO-LEGALEMENT PROUVEE 2 EEG à 4 heures dintervalle minimum sans sédation activité de base nulle et aréactivité. Ou prouver labsence de circulation cérébrale artériographie des 4 troncs vasculaires cervicaux avec temps tardif angioscanner


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