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RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne.

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1 RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne

2 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 2 « LA SANTÉ NA PAS DE PRIX MAIS A UN COÛT »

3 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 3 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTÉ Dépenses de Santé : 234 milliards - 12 % du PIB - Consommation de soins et de biens médicaux : 175 milliards - 9 % PIB Sécurité Sociale : 77 % Organismes complémentaires : 13,5 % Ménages : 9,5 % (stable depuis 2006)

4 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 4 1 CONTEXTE : DÉPENSES DE SANTÉ - Déficit de lAssurance Maladie : 2010 : 30 milliards ONDAM ambulatoire respecté (+ 3 %) - Chômage : déficit de cotisation en croissance - Déséquilibre actifs / retraités - Risque de rupture : 60 milliards RÉGULATION NÉCESSAIRE

5 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 5 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION 2.1 STRUCTURELS 2.2 ORGANISATIONNELS 2.3 FINANCIERS 2.4 MÉDICAUX

6 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 6 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION 2.1 STRUCTURELS 2.2 Organisationnels 2.3 Financiers 2.4 Médicaux

7 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page MÉCANISMES STRUCTURELS : INFLATIONNISTES (1) - Vieillissement de population : espérance de vie de 3 mois / an - Santé : environnement (+++), nutrition (++), soins (+) - Demande de soins : croissante, limite : éthique (?) - Hygiène de vie dégradée : obésité, sédentarité, stress Cancer, maladies cardiovasculaires, diabète, etc..

8 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page AUTRES MÉCANISMES STRUCTURELS (2) - Démographie médicale : baby-boom, féminisation - Développement des techniques : explorations, médicaments - Contexte des soins : à domicile, en structure, HAD, chirurgie ambulatoire - Paiement à lacte basé sur la confiance : risque de multiplication des actes sans contrôle sur leur opportunité

9 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 9 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION 2.1 Structurels 2.2 ORGANISATIONNELS 2.3 Financiers 2.4 Médicaux

10 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page MÉCANISMES ORGANISATIONNELS : RÉGLEMENTAIRES (1) - Schémas Régionaux dOrganisation Sanitaire (SROS) : Adapter les autorisations aux besoins (matériel, structures) - Autorisation de prises en charge : Nomenclatures (NGAP, CCAM, NABM, LPP) ; AMM - Objectifs Nationaux de lAssurance Maladie (ONDAM) : Hospitalier, ambulatoire (moyenne : + 3 % / an) - Médecin traitant et parcours de soins : Meilleure coordination des soins

11 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page MÉCANISMES ORGANISATIONNELS (2) - Installation des professionnels de santé libre risque de déserts médicaux encadré : pharmacie, infirmier - Numerus Clausus : pas de diminution de la demande de soins réduction du nombre de médecins formés en France - Gestion régionale avec en 2010 les ARS regroupant : ARH, URCAM, CRAM, DRASS, DDASS, GRSP - Sanctions par le préfet si danger : interdiction dexercer, retrait dautorisation

12 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 12 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION 2.1 Structurels 2.2 Organisationnels 2.3 FINANCIERS 2.4 Médicaux

13 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page MÉCANISMES FINANCIERS : MAÎTRISE DES DÉPENSES (1) -Tarifs des actes opposables : garantie pour le patient Médecins : honoraires libres (secteur 2), secteur optionnel - Tarifs unitaires « flottants » : liés aux nombres dactes (Allemagne) - Remboursement des actes : partiel (ticket modérateur), total (maladies graves) - Médicaments : remboursables dans lAMM, génériques (économie en 2010 : 1,3 milliard ) - Hospitalisation : tarification à lactivité (T2A)

14 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page AUTRES MÉCANISMES FINANCIERS (2) - Source de financement : cotisations liées au travail, impôts, cotisations liées au risque (privé) - Financeur : solidarité (Assurance Maladie), assurances privées (mutuelle, assureur), patient - Forfaits à charge du patient : journaliers, actes et médicaments - CMU (1,1 million), CMUC (5 millions) : pas de dépassements dhonoraires - Sanctions par lAssurance Maladie : récupérations financières (indus, pénalités)

15 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 15 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION 2.1 Structurels 2.2 Organisationnels 2.3 Financiers 2.4 MÉDICAUX

16 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (1) - Actes remboursables si conformes aux données acquises de la science (données validées par la communauté scientifique) - Références médicales opposables (RMO) : ce quil ny a pas lieu de faire - Recommandations de bonnes pratiques : HAS, AFSSAPS - Médicaments : indications de lAMM seuls remboursables

17 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (2) - Nomenclatures (CCAM, LPP) : indications médicales remboursables limitatives - Prévention : primaire (vaccination), secondaire (dépistage des cancers), tertiaire - Éducation sanitaire : nutrition (alimentation et activité physique), thérapeutique

18 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (3) - Contrat damélioration des pratiques professionnelles (CAPI) - Respect dobjectifs de bonnes pratiques, Santé Publique Rémunération des médecins à la performance : Convention Nationale de Sanctions ordinales : interdiction de donner des soins aux assurés sociaux / dexercer

19 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 19 3 LES MODES DE RÉGULATION 3.1 AVANT PAIEMENT 3.2 APRÈS PAIEMENT

20 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 20 3 LES MODES DE RÉGULATION 3.1 AVANT PAIEMENT - Demande daccord préalable : absence de réponse avant quinze jours = accord. Efficacité ? Risque de rembourser un acte non remboursable Abandonné : couronnes dentaires, 30 premières séances kiné, soins de kinésithérapie avec référentiels HAS - Mise sous accord préalable : Médecins gros prescripteurs (arrêt de travail, soin de kinésithérapie, transport, chirurgie ambulatoire) Avis obligatoire du Service Médical avant paiement Action éducative et dissuasive sur le prescripteur - Devis préalable : Chirurgie esthétique, soins dentaires Accord du patient, de lassureur privé (?)

21 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 21 3 LES MODES DE RÉGULATION 3.2 APRÈS PAIEMENT - Ciblage des activités atypiques : national, régional, local indicateurs statistiques avec écart / moyenne - Signalements par un patient : anomalie sur décompte de paiement, mauvaise qualité de soins - Contrôle : patients, praticiens, employeurs - Trafics en bandes organisées

22 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 22 4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION 4.1 Linformation 4.2 Le contrôle

23 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 23 4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION 4.1 LINFORMATION : BASE DE LACCOMPAGNEMENT - Patient : modifier son comportement référentiel : consommation, prévention, éducation médias, consultation au Service Médical - Praticien : modifier sa pratique référentiel : reflet de sa pratique, fiches de bonnes pratiques (HAS, AFSSAPS) entretiens au cabinet médical : DAM, Praticiens Conseils (médecins, chirurgiens dentistes, pharmaciens) Ex : antibiotiques (2002 : 1er rang mondial ; 25 % en 5 ans : 2ème rang)

24 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 24 4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION 4.2 LE CONTRÔLE : arrêter les dysfonctionnements - Patient : les surconsommations les trafics - Praticien : les fautes (surcotations) les fraudes (facturation dactes fictifs) les abus (multiplication dactes) les pratiques dangereuses - Employeur : les fraudes les risques : AT, MP, arrêt de travail

25 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 25 4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION 4.3 CONTRÔLE DES PRESTATIONS - Avis individuels sur personne (consultation) - Prestation : arrêt de travail, évaluation des séquelles, ALD -Régulation : arrêt de travail abusif : 15 % des contrôles évalue linvalidité, lIPP (AT)

26 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 26 5 LES OBJECTIFS DE LA RÉGULATION CONTRAT PLURIANNUEL DE GESTION : Ministère – CNAMTS objectifs quantifiés sur : - les dépenses de santé : arrêts de travail, médicaments - laccompagnement : visites aux cabinets médicaux - lorganisation entre la CNAMTS et les CPAM

27 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 27 6 LES POLITIQUES DE RÉGULATION 6.1 POLITIQUES NATIONALES : GB, Nord, Europe du Sud ( = BEWERIDGE) - Système gratuit, basé sur limpôt, universel 6.2 ASSURANCE MALADIE : France, Europe Centrale, Japon, Allemagne (BISMARK) - Système public et privé, cotisations sociales, liberté du choix des médecins, gestion centralisée ou régionale 6.3 LIBÉRAL : USA, Amérique Latine - Solidarité limitée (pauvres, âgés), système privé à deux vitesses, cotisation liée au risque Réforme OBAMA : état finance la cotisation privée

28 DR J. BEZ - RÉGULATION DE LASSURANCE MALADIE – page 28 CONCLUSION Demande de soins illimitée avec une ressource limitée Régulation indispensable : payer le juste soin au juste prix Santé = environnement + nutrition + soins Avenir : - Génétique : diagnostic, traitement - Nutrition : alimentation + activité physique


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