RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE

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1 RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE
Docteur Jacques BEZ Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne

2 « LA SANTÉ N’A PAS DE PRIX
MAIS A UN COÛT » DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 2

3 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTÉ - 2010
- Dépenses de Santé : 234 milliards € - 12 % du PIB - Consommation de soins et de biens médicaux : 175 milliards € - 9 % PIB l Sécurité Sociale : 77 % l Organismes complémentaires : 13,5 % l Ménages : 9,5 % (stable depuis 2006) DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 3

4 1 CONTEXTE : DÉPENSES DE SANTÉ
- Déficit de l’Assurance Maladie : l 2010 : 30 milliards € ONDAM ambulatoire respecté (+ 3 %) - Chômage : déficit de cotisation en croissance - Déséquilibre actifs / retraités - Risque de rupture : 60 milliards €  RÉGULATION NÉCESSAIRE DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 4

5 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 STRUCTURELS 2.2 ORGANISATIONNELS 2.3 FINANCIERS 2.4 MÉDICAUX DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 5

6 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 STRUCTURELS 2.2 Organisationnels 2.3 Financiers 2.4 Médicaux DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 6

7 2.1 MÉCANISMES STRUCTURELS : INFLATIONNISTES (1)
- Vieillissement de population :  espérance de vie de 3 mois / an - Santé : environnement (+++), nutrition (++), soins (+) - Demande de soins : croissante, limite : éthique (?) - Hygiène de vie dégradée : obésité, sédentarité, stress  Cancer, maladies cardiovasculaires, diabète, etc.. DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 7

8 2.1 AUTRES MÉCANISMES STRUCTURELS (2)
- Démographie médicale : baby-boom, féminisation - Développement des techniques : explorations, médicaments - Contexte des soins : à domicile, en structure, HAD, chirurgie ambulatoire - Paiement à l’acte basé sur la confiance : risque de multiplication des actes sans contrôle sur leur opportunité DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 8

9 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 Structurels 2.2 ORGANISATIONNELS 2.3 Financiers 2.4 Médicaux DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 9

10 - Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) :
2.2 MÉCANISMES ORGANISATIONNELS : RÉGLEMENTAIRES(1) - Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) : Adapter les autorisations aux besoins (matériel, structures) - Autorisation de prises en charge : Nomenclatures (NGAP, CCAM, NABM, LPP) ; AMM - Objectifs Nationaux de l’Assurance Maladie (ONDAM) : Hospitalier, ambulatoire (moyenne : + 3 % / an) - Médecin traitant et parcours de soins : Meilleure coordination des soins DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 10

11 2.2 MÉCANISMES ORGANISATIONNELS (2)
- Installation des professionnels de santé l libre  risque de déserts médicaux l encadré : pharmacie, infirmier - Numerus Clausus : l pas de diminution de la demande de soins l réduction du nombre de médecins formés en France - Gestion régionale avec en 2010 les ARS regroupant : ARH, URCAM, CRAM, DRASS, DDASS, GRSP - Sanctions par le préfet si danger : interdiction d’exercer, retrait d’autorisation DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 11

12 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 Structurels 2.2 Organisationnels 2.3 FINANCIERS 2.4 Médicaux DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 12

13 2.3 MÉCANISMES FINANCIERS : MAÎTRISE DES DÉPENSES (1)
-Tarifs des actes opposables : garantie pour le patient Médecins : honoraires libres (secteur 2), secteur optionnel - Tarifs unitaires « flottants » : liés aux nombres d’actes (Allemagne) - Remboursement des actes : partiel (ticket modérateur), total (maladies graves) - Médicaments : remboursables dans l’AMM, génériques (économie en 2010 : 1,3 milliard €) - Hospitalisation : tarification à l’activité (T2A) DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 13

14 2.3 AUTRES MÉCANISMES FINANCIERS (2)
- Source de financement : cotisations liées au travail, impôts, cotisations liées au risque (privé) - Financeur : solidarité (Assurance Maladie), assurances privées (mutuelle, assureur), patient - Forfaits à charge du patient : journaliers, actes et médicaments - CMU (1,1 million), CMUC (5 millions) : pas de dépassements d’honoraires - Sanctions par l’Assurance Maladie : récupérations financières (indus, pénalités) DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 14

15 2 MÉCANISMES DE RÉGULATION
2.1 Structurels 2.2 Organisationnels 2.3 Financiers 2.4 MÉDICAUX DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 15

16 2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (1)
- Actes remboursables si conformes aux données acquises de la science (données validées par la communauté scientifique) - Références médicales opposables (RMO) : ce qu’il n’y a pas lieu de faire - Recommandations de bonnes pratiques : HAS, AFSSAPS - Médicaments : indications de l’AMM seuls remboursables DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 16

17 2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (2)
- Nomenclatures (CCAM, LPP) : indications médicales remboursables limitatives - Prévention : primaire (vaccination), secondaire (dépistage des cancers), tertiaire - Éducation sanitaire : nutrition (alimentation et activité physique), thérapeutique DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 17

18 2.4 MÉCANISMES MÉDICAUX DE RÉGULATION (3)
- Contrat d’amélioration des pratiques professionnelles (CAPI) - Respect d’objectifs de bonnes pratiques, Santé Publique  Rémunération des médecins à la performance : Convention Nationale de 2011 - Sanctions ordinales : interdiction de donner des soins aux assurés sociaux / d’exercer DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 18

19 3 LES MODES DE RÉGULATION
3.1 AVANT PAIEMENT 3.2 APRÈS PAIEMENT DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 19

20 3 LES MODES DE RÉGULATION
3.1 AVANT PAIEMENT - Demande d’accord préalable : absence de réponse avant quinze jours = accord. Efficacité ? Risque de rembourser un acte non remboursable Abandonné : couronnes dentaires, 30 premières séances kiné, soins de kinésithérapie avec référentiels HAS - Mise sous accord préalable : Médecins gros prescripteurs (arrêt de travail, soin de kinésithérapie, transport, chirurgie ambulatoire) Avis obligatoire du Service Médical avant paiement Action éducative et dissuasive sur le prescripteur - Devis préalable : Chirurgie esthétique, soins dentaires Accord du patient, de l’assureur privé (?) DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 20

21 3 LES MODES DE RÉGULATION
3.2 APRÈS PAIEMENT - Ciblage des activités atypiques : national, régional, local l indicateurs statistiques avec écart / moyenne - Signalements par un patient : anomalie sur décompte de paiement, mauvaise qualité de soins - Contrôle : patients, praticiens, employeurs - Trafics en bandes organisées DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 21

22 4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION
4.1 L’information 4.2 Le contrôle DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 22

23 4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION
4.1 L’INFORMATION : BASE DE L’ACCOMPAGNEMENT - Patient : l modifier son comportement l référentiel : consommation, prévention, éducation l médias, consultation au Service Médical - Praticien : l modifier sa pratique l référentiel : reflet de sa pratique, fiches de bonnes pratiques (HAS, AFSSAPS) l entretiens au cabinet médical : DAM, Praticiens Conseils (médecins, chirurgiens dentistes, pharmaciens) Ex : antibiotiques (2002 : 1er rang mondial ;  25 % en 5 ans : 2ème rang) DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 23

24 4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION
4.2 LE CONTRÔLE : arrêter les dysfonctionnements - Patient : l les surconsommations l les trafics - Praticien : l les fautes (surcotations) l les fraudes (facturation d’actes fictifs) l les abus (multiplication d’actes) l les pratiques dangereuses - Employeur : l les fraudes l les risques : AT, MP, arrêt de travail DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 24

25 4 LES SUPPORTS DE LA RÉGULATION
4.3 CONTRÔLE DES PRESTATIONS - Avis individuels sur personne (consultation) - Prestation : arrêt de travail, évaluation des séquelles, ALD Régulation : l arrêt de travail abusif : 15 % des contrôles l évalue l’invalidité, l’IPP (AT) DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 25

26 5 LES OBJECTIFS DE LA RÉGULATION
CONTRAT PLURIANNUEL DE GESTION : Ministère – CNAMTS l objectifs quantifiés sur : - les dépenses de santé : arrêts de travail, médicaments - l’accompagnement : visites aux cabinets médicaux - l’organisation l entre la CNAMTS et les CPAM DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 26

27 6 LES POLITIQUES DE RÉGULATION
6.1 POLITIQUES NATIONALES : GB, Nord, Europe du Sud ( = BEWERIDGE) - Système gratuit, basé sur l’impôt, universel 6.2 ASSURANCE MALADIE : France, Europe Centrale, Japon, Allemagne (BISMARK) - Système public et privé, cotisations sociales, liberté du choix des médecins, gestion centralisée ou régionale 6.3 LIBÉRAL : USA, Amérique Latine - Solidarité limitée (pauvres, âgés), système privé à deux vitesses, cotisation liée au risque Réforme OBAMA : état finance la cotisation privée DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 27

28 - Génétique : diagnostic, traitement
CONCLUSION l Demande de soins illimitée avec une ressource limitée l Régulation indispensable : payer le juste soin au juste prix l Santé = environnement + nutrition + soins l Avenir : - Génétique : diagnostic, traitement - Nutrition : alimentation + activité physique DR J. BEZ - RÉGULATION DE L’ASSURANCE MALADIE – page 28