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Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches.

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1 Traumatologie de ladulte Dr C Le Breton Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Paris Hôpital Raymond Poincaré, Garches

2 I / Définitions et généralités sur les fractures –A/ Définitions, Mécanismes, traits de fracture –B/ Signes cliniques –C/ Lésions associées –D/ Imagerie –E/ Consolidation, complications –F/ Traitement-Principes de lorthopédie et de la chirurgie

3 A / Définition Une fracture est une interruption de la continuité dun os complète ou incomplète Fractures traumatiques Fractures de stress Fractures pathologiques

4 Fractures traumatiques Complètes Incomplètes (enfant)

5 Fractures de stress Causée par l application répétitive dune force sur los, dont lamplitude est insuffisante à provoquer une fracture aiguë

6 Fractures de stress : principaux sites Pied-membre inférieur –Métatarsiens : marche prolongée, danse –Sésamoïdes du pied : course –Astragale : course –Tibia : marche –Fémur : athlétisme, parachutisme, patinage Membre supérieur –Coracoïde :Tir –Crochet de os hamatum : golf tennis Tronc –Épineuses rachis cervical bas ou thoracique haut : maçons –Côtes : port de charges lourdes, golf, natation *Chaouat, Rev Rhum, 1998,65

7 Fractures pathologiques Surviennent sur un os anormal (néoplasie ou infection) pour un stress modéré Fibrome non ossifiantMétastase

8 Etiologies des traumatismes Accidents de la voie publique, accidents du travail (chantiers), accidents de sport, accidents domestiques

9 Mécanismes Facteur traumatique Dans le temps –Contrainte unique violente, traumatisme instantané –Contraintes itératives, plus faibles : fractures de fatigue Dans lespace –Choc direct : rupture au point dimpact –Choc indirect : à distance de limpact, fracture au point de faiblesse (skieur)

10 Mécanismes Mécanismes élémentaires a Compression b Traction c Cisaillement d Torsion e Flexion En fait, mécanismes souvent associés

11 Conséquences de la défaillance osseuse : la fracture Elle est liée –Au traumatisme –À la morphologie de los Long, plat, court –À lâge du sujet : une même contrainte peut entrainer Décollement épiphysaire chez lenfant Rupture ligamentaire chez ladulte Fracture osseuse chez sujet agé ostéoporotique

12 Facteur impliqué Mécanisme non traumatique Brulure Irradiation Contractions musculaires liées à certaines affections –Tétanos –Epilepsie –Electrochoc –Toux (côtes)

13 Traits de fractures 1.Type incomplètes (enfant – fractures de fatigue) complètes 2.Siège 3.Déplacement stabilité

14 1. Type : fractures incomplètes –Plastiques –En motte de beurre décrochage de la corticale –En bois vert : une seule corticale –Fractures de fatigue

15 fractures complètes 1.Bi-fragmentaires simples a / Trait transversal b / Trait oblique Court Long c / Trait hélicoïdal spiroïde

16 fractures complètes 2. Comminutives : a plus de 2 fragments 3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire 4. Par arrachement, fracture avulsion 5. Par tassement, fracture enfoncement 6. Fractures-séparation

17 2. Siège Sur un os long 1.Apophysaire 2.Diaphysaire : 1/3 sup, 1/3 moyen, 1/3 inférieur 3.Métaphysaire 4.Épiphysaire : articulaire ou non Un os court (ex:phalange) Un os plat (ex : crane)

18 3. Déplacement : rappel anatomique sur lorientation Plans orthogonaux principaux de lespace Plan sagittal* –Sur la ligne médiane : sagittal médian definit un coté droit et gauche, –Sur le coté sagittal paramédian définit un espace médial (interne) en dedans et latéral (externe), en dehors Plan transversal* –Plan supérieur ou cranial, au dessus et plan inférieur ou caudal, au dessous Plan frontal –coronal * –Antérieur en avant (ventral) et postérieur en arrière (dorsal)- aux membres : palmaire et plantaire * * *

19 –Proximal (racine)- Distal (extremité) –Profond –superficiel A lavant-bras : ulnaire (médial), radial (latéral) A la main : palmaire (antérieur)- dorsal (postérieur) A la jambe : tibial (médial)-fibulaire ou péronier (latéral) Au pied : plantaire (inférieur) – dorsal(supérieur) 3. Orientation au niveau des membres

20 3. Déplacement –Types de déplacement Angulation Translation (av-ar-dh-dd) Rotation ou décalage Chevauchement –Absence de déplacement Possibilité de déplacement secondaire

21 Angulation Angle que forme laxe longitudinal des 2 segments osseux dans le plan sagittal ou frontal DH DDDH DD

22 Translation Glissement dans un plan perpendiculaire au grand axe du segment considéré : Av, Ar, Dh, Dd

23 Rotation ou décalage Déplacement en rotation dun fragment autour de son grand axe, en rotation externe ou interne

24 Chevauchement, raccourcissement, allongement

25 B/ Signes cliniques

26 1. Interrogatoire du blessé et des témoins –Circonstances de laccident –Type et force du choc –Signes immédiats présentés : Douleur, Hémorragie Perte de connaissance (degré de conscience) –Antécédents médicaux, prise médicamenteuse

27 2. Examen clinique complet –Inspection : –Plaies –Contusions –Ecchymoses –Déformation –Désaxation –Raccourcissement (membre) –Palpation –Douce, sans mobilisation –Points douloureux –Examen complet (abdomen, thorax) –Recherche du retentissement des lésions –Circulatoire –Neurologique

28 3. Signes en faveur dune fracture –Douleur vive, augmentée par la mobilisation douce de la zone fracturaire (crépitement) –Point douloureux exquis –Impotence fonctionnelle : Marche impossible (mb inférieurs) Membre atteint soutenu par lautre aux membres supérieurs –Plaie (fracture ouverte) –Déformation –Lésions associées

29 C/ Lésions associées

30 Cutanées Vasculaires Nerveuses Musculo-tendineuses Articulaires

31 Lésions associées (1) : cutanées –Contusion : ensemble des lésions produites par un choc brutal sur les téguments entrainant la meurtrissure des tissus sans quil y ait plaie Ecchymose : purpura, taches violacées dues à une extravasation sanguine hypodermique Décollement sous-cutané : fluctuation sous-cutanée liée à un cisaillement entre la peau et le tissu sous-cutané contenant un hématome (récent) ou du liquide citrin (t. ancien) –Plaie : solution de continuité des téguments produite par un agent mécanique en rapport (fracture ouverte) ou non avec la fracture, risque infectieux –Classification de Cauchoix et Duparc (Type I à III) Le type de la lésion cutanée commande largement le traitement de la fracture +++

32 Lésions associées (1) : cutanées Fracture + plaie = fracture ouverte –Grave Par embrochage de la peau par lextrémité dun des fragments osseux après traumatisme indirect Secondaire à un choc direct, à un projectile plus ou moins associé à contusion, décollement –Traitement urgent Pansement antiseptique sur la plaie Immobilisation dans une attelle Voie veineuse pour tt antibiotique Prevention tétanos

33 Lésions associées (2) : vasculaires Conséquences Syndrome hémorragique Syndrome ischémique

34 Lésions associées (2) : vasculaires Diagnostic à lexamen Hémorragie : plaie dune grosse artère avec choc hypovolémique (compression) Coloration des téguments : paleur, Palpation : hématome, froideur des téguments, pouls non perçus Types plaies ou contusion

35 Lésions associées (3) : nerveuses Diagnostic : examen Site du traumatisme Crâne Rachis Membres ( main) Existence dun déficit sensitivo- moteur Inspection attitude, motricité spontanée, paralysie Sensibilité cutanée, anesthésie Examen prudent de la motricité spontanée, contre résistance Types : Plaies, section Contusion Compression Élongation Rupture

36 Lésions associées (4) : musculo-tendineuses Crush syndrome liées à un écrasement musculaire signes inflammatoires locaux : œdème, rougeur, douleur augmentation des enzymes musculaires (CPK) avec risque dinsuffisance rénale aiguë Lésions musculo-tendineuses fermées (sport) ruptures luxations Lésions musculo-tendineuses ouvertes plaies (main)

37 Lésions associées (5) : articulaires Hémarthrose* Entorses élongation : bénigne rupture, arrachement osseux : grave Luxations épaule et coude diagnostic clinique (déformation) et radiologique Plaies sèches ou ouvertes avec saillie osseuse et issue de liquide synovial *

38 D/ Imagerie

39 Radiographie standard Echographie TDM avec reconstructions 2D ou 3D IRM

40 Radiographie standard 1.Diagnostic positif 2.2 incidences orthogonales au minimum 3.Un segment de membre en entier (articulations) 4.Incidences complémentaires adaptées au site anatomique (multiplier les incidences) 5.Nouveaux clichés après qq jours 6.Imagerie complémentaire TDM, échographie, IRM

41 Problèmes techniques Impotence fonctionnelle, mobilisation difficile du patient Impossibilité daborder tangentiellement le foyer Superpositions (face, rachis, bassin)

42 Sémiologie radiologique du trait de fracture (1) Fractures complètes Trait clair, séparant los en 2 ou plusieurs parties, plus ou moins déplacées Finement dentelé ou irrégulier Dépaisseur non uniforme Angle net avec le liseré cortical : décrochage des contours Œdème péri-osseux

43 Sémiologie radiologique du trait de fracture (2) Fractures engrenées- fractures tassement Trait ou zone dense avec désorganisation trabéculaire Déformation de los Ressaut du contour Arrachements osseux Défect osseux et solution de continuité de la corticale du fragment arraché (puzzle)

44 Sémiologie radiologique des fractures Lésions des parties molles Modification du tissu celluleux sous-cutané – œdème, –épaississement Modification des liserés graisseux intermusculaires : –effacement –refoulement Présence de corps étrangers

45 Causes derreur (1) A/ Traits clairs non fracturaires 1.Lignes claires normales 1.Liseré de contraste au niveau du recoupement de 2 opacités (psoas-transverse) 2.Canal nourricier 3.Cartilage de conjugaison 4.Empreintes vasculaires (crane) 2.Lignes claires congénitales 1.Rachischisis, 2.os bipartites (patella)

46 Patella bipartita Défaut de fusion du noyau dossification Siège externe Bilaterale le plus souvent

47 Causes derreur (2) B/ Pseudo- arrachements 1.Os surnuméraires Forme arrondie, contour lisse, pas de solution de continuité (os trigone) 2.Calcifications Pas de structure, opacité homogène 3.Ostéochondroses Aspect fragmenté caractéristique (TTA) P tr : processus trochlearis O tr : os trigone

48 Os surnuméraires forme arrondie, contour lisse, presence dune corticale non interrompue

49 Calcification pas de structure, opacité homogène

50 Ostéochondrose Aspect fragmenté caractéristique (TTA) Ex : Maladie dOsgood- Schlatter

51 Imagerie en coupe

52 TDM avec reconstructions 2D ou 3D Diagnostic douteux en standard, fractures méconnues : pied, mains

53 TDM avec reconstructions 2D ou 3D Étude des traits et des déplacements

54 IRM fractures méconnues en standard avec douleur et impotence fonctionnelle (sujet âgé) STIR T1

55 IRM Fractures de fatigue * T1 STIR

56 Echographie Radiographie standard douteuse Sémiologie Surface osseuse : ligne hyperéchogène interrompue par la fracture Épaississement des parties molles en regard, hématome Côtes +++

57 E/ Evolution

58 1. Consolidation Formation dun cal osseux soudant les extrémités de la fracture dans un délai variable (1 à 4 mois) Cliniquement disparition de la douleur, foyer froid Rx ++ Trait mieux visible, plus large, dans les jours qui suivent la fracture du fait de la décalcification des extrémités fragmentaires (résorption de los nécrosé) Diminution de l oedeme péri-osseux Cal (ostéogénèse réparatrice) : ombre floconneuse peu dense (20e-30e jour) Densification du cal qui prend une structure osseuse

59 Cal osseux Temps moyen de consolidation des fractures

60 2. Complications locales 1.Non-consolidation 1.Retard simple 2.Pseudarthrose aseptique 2.Cal vicieux : consolidation en position défavorable 3.Nécrose aseptique (épiphyses) 4.Infections (fractures ouvertes) 1.Pseudarthroses septiques : ostéite 2.Gangrène gazeuse (ABthérapie systématique) Pseudarthrose Elargissement des extrémités (1) et du trait (2) Condensation des extrémités (3) Oblitération du canal médullaire (4) Pseudarthrose du col femoral

61 Complications locales (2) 5. Syndrome ischémique des loges : fractures diaphysaires (2 os longs) –Aux membres supérieurs (Sd de Volkmann) ou aux membres inférieurs –Loge musculaire inextensible –Oedème local diminution de la vascularisation –Diagnostic clinique et prise des pressions intra- musculaire –Traitement : aponévrotomie 6.Autres –Amyotrophie –Ostéome –Raideur articulaire

62 3. Complications générales Embolie graisseuse Thrombose veineuse (A/C) Embolie pulmonaire Infections pulmonaires, urinaires (terrain) Escarres de décubitus

63 F/ Traitement

64 Principes de lorthopédie et de la chirurgie Spontanément un os sain fracturé forme une union osseuse Objectifs du traitement : –Obtenir une consolidation sans complications –Rétablir la fonction du segment osseux fracturé –Réduire au minimum lincapacité de travail et les séquelles fonctionnelles

65 Traitement Principes –Réduction, –Contention/immobilisation, –Consolidation Méthodes –Orthopédiques (non sanglantes) –Chirurgicales

66 Méthodes orthopédiques Fonction du site et du type de fracture –Réduction –Contention –Plâtre, écharpe, résines, –Méthode de Sarmiento –Extension continue –Traction suspension –Nécessite une broche trans-osseuse

67 Méthodes chirurgicales Ostéosynthèse : 2 groupes Ostéosynthèses internes –Plaque vissée (2) –Clou centromédullaire (3) –Vis-plaque ou clou-plaque (4) –Prothèse (5) Ostéosynthèses externes –Fixateur externe

68 Méthodes chirurgicales Ostéosynthèse interne 2 méthodes nécessitant labord du foyer de fracture (à foyer ouvert) et celles ne labordant pas (à foyer fermé)

69 Méthodes chirurgicales Ostéosynthèses internes à foyer ouvert Selon le site fracturaire Vissage Plaque vissée Clou-plaque Prothèse

70 Méthodes chirurgicales Ostéosynthèses internes à foyer fermé Os longs Abord épiphysaire Ampli de brillance –Embrochage centro- médullaire –Enclouage centro- médullaire –Verrouillé ou non

71 Méthodes chirurgicales Ostéosynthèses externes Os longs : fixateur externe Moyen de contention utilisant des fiches filetées de diamètre variable, mises par voie percutanée et disposées de part et dautre du foyer de fracture en zone osseuse saine. Ces fiches sont solidarisées au moyen dun système dunion permettant de réduire la fracture (1e temps) et de maintenir cette réduction

72 Traitement Indications (fractures diaphysaires) –Fractures simples, fermées et stables : tt orthopédique –Fractures fermées instables : ostéosynthèse interne –Fractures ouvertes : fixateur externe Traitement kinésithérapique et physiothérapique


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