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Les situations thromborragiques: La CIVD obstétricale Pr Dan BENHAMOU Département dAnesthésie-Réanimation Université Paris-Sud.

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1 Les situations thromborragiques: La CIVD obstétricale Pr Dan BENHAMOU Département dAnesthésie-Réanimation Université Paris-Sud

2 DIC Disseminated Intravascular Coagulation Diffuse International Confusion Death Is Coming

3 TF TF TF-VIIaTF-VIIa Xa-Va Thrombin IXa-VIIIa TF TF TF 1- Massive release of TF 2- Abnormal expression of TF TF TF TF DIC : TF/ factor VIIa pathway TF

4 CIVD: suppression des voies anticoagulantes physiologiques Antithrombine: Consommation due la génération de thrombine degradation par lélastase libérée par les neutrolphiles Altération de la synthèse dantithrombine

5 Protéine C - Protéine S système : « Downregulation » de la thrombomoduline dans les cellules endothéliales: diminution de lactivité de la PC Augmentation des taux plasmatiques du C4bBP (protéines de la réaction inflammatoire): déficit relatif en PS CIVD: suppression des voies anticoagulantes physiologiques

6 underlying condition (sepsis, trauma, etc.) cytokines TF-mediated activation of coagulation depression of inhibitory systems PAI-1 mediated inhibition of fibrinolysis fibrin formation inadequate fibrin removal fibrin deposition organ failure Levi et al, Thromb Haemost, 1999

7

8 Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the placenta and myometrium Kuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol 2002;105:15-19 Concentrations (ng/mg total protein)

9 Lanalyse des dossiers par le Comité National dExperts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) a montré que la prise en charge des HPP avait été non optimale dans 87% des cas et que la mort aurait sûrement pu être évitée dans 74 % des cas ! ( Pr G. Levy, Pdt du CNEMM)

10 Overt disseminated intravascular coagulation in obstetric patients Kor-Anantakul O et al. J Med Assoc Thai 2007;90: CIVD obstétricales en Thaïlande 6 morts maternelles Tableaux dhémorragie massive Etiologies classiques: –embolie amniotique –hématome rétro-placentaire –pré-eclampsie avec ou sans HELLP syndrome –parfois la stéatose aiguë gravidique

11 Proactive administration of platelets and plasma for patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm: evaluating a change in transfusion practice Johansson PI et al, Transfusion 2007;47:593-8

12 Saving mothers lives : reviewing maternal deaths to make motherhood safer – Confidential Enquiry into Maternal and Child Death. December 2007

13 Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after CS : a multi-center, randomized trial Gai M-y et al EJOGRB 2004; 112: Saignement Acide tranexamique 1g IV avant incision Placebo Délivrance-fin de césarienne (mL) 322 ± ± 148 2ème heure post- partum (mL) 42 ± 4074 ± 77 * Total (1+2) (mL)351 ± ± 191 * Etude randomisée, prospective, n=90 x 2 Ocytocine 10 UI IV + 20 UI intramural

14 Use of rFVIIa in primary PPH: Northern European Registry Alfirevic Z et al. Obstet Gynecol 2007;110: pays européens, fiche de recueil standardisée, déclaration volontaire 113 cas demploi du rFVIIa 86 % pour usage « curatif » 14 % pour « prophylaxie secondaire » Echec dans 14 % des cas 4 cas dETE

15 Thromboembolic adverse events after use of rFVIIa OConnell KA et al. JAMA 2006;295: Analyse par la FDA des effets indésirables associés à lemploi du Novoseven® 431 cas deffets indésirables dont 185 épisodes TE Accidents TE veineux surtout Au cours des 24 ères heures dans 52 % des cas Essentiellement dans des indications « hors hémophilie » et surtout dans des situations cliniques hémorragiques graves Dans 72 % des décès, la cause probable était lévénement TE

16 Antoine Béclère 1993, n = 12 Heures PP (g.L -1 ) (n x 1000.mm -3 ) CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène Plaquettes Fibrinogène

17 The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH Charbit B et al, J Thromb Haemost 200;5: patientes avec HPP nécesitant du Nalador® 2 groupes (HPP sévère ou peu sévère) à posteriori selon lévolution à H24 Groupe « sévère »: –Tous les facteurs biologiques plus altérés demblée et au cours des 24ères heures –Fibrinogène, AT, Facteur V, PC, d-dimères,TAT, TP A H0, seul le taux de fibrinogène est prédictif de la grvaité ultérieure Pour chaque g/ de fibrinogène perdu, le risque dHPP sévère est X par 2,6

18 Protein C concentrations in severe sepsis: an early directional change predicts outcome Shorr AF et al, Crit Care 2006;10:R92 Mortalité à 28 jours (%) Baseline Protein C concentration

19 Conclusion? CIVD obstétricale: situation thromborragique: le risque hémorragique prédomine nettement au début le risque thrombotique survient secondairement Le traitement est avant tout celui de lhémorragie La gravité est prédite par lintensité de la chute du fibrinogène Les produits sanguins labiles et les produits procoagulants (Novoseven®, acide tranexamique, PPSB…) sont utilisés pour compenser le déficit des facteurs de la coagulation Quel est le risque thrombotique associé à cette startégie de remplacement? Quand changer de stratégie et débuter la prévention du risque thrombotique?


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