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Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales.

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1 Les Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) ou Attaques cérébrales

2 1.Rappel sur le cerveau 2.Définition des AVC 3.Causes et facteurs de risque 4.Traitement des AVC ischémiques 5.Comment améliorer la prise en charge des AVC ischémiques ? 6.Cas cliniques 7.Les hémorragies intracérébrales 8.les hémorragies méningés PLAN

3 1ère partie : le cerveau… à quoi ça sert ?

4 Le cerveau cest un peu plus compliqué… tronc c é r é bral cervelet ventricules c é r é braux cortex

5 Le cerveau Le cortex cérébral est divisé en lobes par des scissures et chacunes des régions du cerveau a une fonction précise.

6 Vascularisation du cerveau Le cerveau a besoin dénergie et doxygène pour vivre. Cest le sang qui les lui apporte au moyen des artères.

7 Cerveau vu en coupe horizontale sur un scanner Artère cérébrale antérieure Artère cérébrale moyenne Artère cérébrale postérieure

8 2ème partie : Comment reconnaître un AVC ?

9 Définition dun AVC Perte soudaine dune fonction cérébrale : la parole, la vue, la motricité … Due : – soit à un manque dirrigation – soit à un saignement dans le cerveau

10 Les différents types dAVC Les infarctus = AVC ischémiques : une artère se bouche Les AVC hémorragiques : Les hémorragies intracérébrales = hématomes : saignement à lintérieur du cerveau Les hémorragies méningées : saignement à la périphérie du cerveau, souvent par rupture dun anévrysme

11 Fréquence des différents AVC Infarctus cérébral : 80 % H é morragie m é ning é e : 5 % H é morragie c é r é brale : 15 %

12 Les infarctus cérébraux Dans 80 % des cas, une artère du cerveau est bouchée par un caillot qui provient : –Soit dune artère –Soit du coeur

13 Situation sur laire urbaine Belfort-Montbéliard 700 AVC par an soit presque 2 par jour 175 AVC en dessous de 65 ans 140 décès un mois après lAVC 210 handicaps

14 LAVC une priorité de santé publique 1ère cause de handicap de ladulte 2ème cause de démence 3ème cause de mortalité

15 Pronostic des AVC 1/3 des patients ayant fait un AVC risquent une récidive dans les 5 années Les complications : démence, dépression, épilepsie, ankylose… Révélateur dune maladie cardiaque ou vasculaire générale : –Rein –Artères des membres inférieurs –oeil

16 Facteurs de risque de mortalité : âge taille et localisation de linfarctus cérébral antécédents : cancer, insuffisance cardiaque, BPCO, AVC… démence infection broncho-pulmonaire Aggravation initiale du déficit

17 Les signes des AVC : soudainement, un problème de… parole é quilibre paralysie vision Mal de tête brutal et inhabituel

18 Quelques détails sémiologiques savez – vous différencier ? Aphasie # dysarthrie Hémiparésie # hémiplégie Parésie # paresthésie = fourmillement Paralysie faciale centrale # Paralysie faciale périphérique Baisse dacuité visuelle # hémianopsie (latérale homonyme) Vertige # syndrome cérébelleux

19 Quelques règles anatomo-cliniques Chez un droitier le langage se situe généralement dans lhémisphère gauche Une hémianopsie (perte du champ visuel sur un coté) isolée oriente vers une atteinte occipitale du coté opposé Une diplopie (vision double) provient du tronc cérébral

20 Diagnostic Il ne sagit pas ou rarement : –dune perte de connaissance, malaise –dun mouvement anormal ou convulsion –dune surdité soudaine

21 Que faire ? Dans tous les cas un scanner cérébral (ou mieux une IRM) simpose à la recherche dun saignement (AVC hémorragique) Dans tous les cas un scanner cérébral (ou mieux une IRM) simpose à la recherche dun saignement (AVC hémorragique) Sinon, il sagit dun AVC ischémique en voie de formation Donc lhospitalisation est obligatoire Donc lhospitalisation est obligatoire

22 Accident Ischémique Transitoire (AIT) Définition : régression rapide des signes typiquement en moins d1 heure nentraînant pas de séquelles dans le cerveau 5 % des AIT sont suivis dun AVC dans les 48 heures (avec des séquelles parfois définitives) 10 % des AIT : AVC dans le mois suivant

23 AIT = urgence Cest un signal dalarme ! Cest un signal dalarme ! comprendre… comprendre… pour éviter une récidive

24 AVC conduite à tenir Faites le 15 ! Le compte à rebours est lancé…

25 3ème partie Les causes des AVC ischémiques

26 5 groupes détiologie Cardio- embolique 20 à 30 % Athérosclerose 20 à 30 % Maladie des petits vaisseaux 20 à 30 % indéterminé 20 à 30 % Causes rares 5 %

27 Les causes cardio-emboliques les plus fréquentes sont : arythmie de loreillette : arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) vue à lECG infarctus du myocarde récent ou aigu (vu à lECG + troponine) pathologie valvulaire : rétrécissement mitral, rétrécissement aortique (entendu à lauscultation cardiaque)

28 Plaque dathérosclérose = athérome + sclérose : Favorisée par des facteurs de risque vasculaires (artériels) : –HTA(hypertension artérielle… chronique !) –Diabète –Hypercholestérolémie : du LDL cholestérol et du HDL cholestérol (protecteur) –Tabac –Obésité –Manque dactivité physique sportive –Syndrome dapnée du sommeil –Antécédents familiaux

29 Microangiopathie (= maladie des petits vaisseaux) Favorisée par lHTA et le diabète atteinte des artérioles perforantes du cerveau Qui donne des infarctus cérébraux de petit volume (moins de 10 mm) : les « lacunes » Qui donne des infarctus cérébraux de petit volume (moins de 10 mm) : les « lacunes »

30 Causes rares : Quelques exemples à ne pas retenir : –Dissection des vaisseaux du cou : déchirement dune paroi de lartère dans le sens de la longueur –AVC et grossesse : éclampsie (encéphalopathie hypertensive), thrombose veineuse cérébrale… –Artérite inflammatoire (maladies auto- immunes) ou infectieuses (syphilis, SIDA…) –tendance à trop coaguler : syndrome des antiphospholipides Polyglobulie –Association tabac – pillule - migraine

31 Bilan standard échodoppler des vaisseaux du cou : athérosclérose, sténose échodoppler des vaisseaux du cou : athérosclérose, sténose ECG : arythmie, signes dinfarctus récent ou aigu ECG : arythmie, signes dinfarctus récent ou aigu échographie du cœur : anomalies des valves, ventricule dilaté se contractant mal, thrombus échographie du cœur : anomalies des valves, ventricule dilaté se contractant mal, thrombus

32 biologie : NF plaquettes : rechercher une anémie ou une augmentation des globules rouges et des plaquettes NF plaquettes : rechercher une anémie ou une augmentation des globules rouges et des plaquettes TSH et ionogramme sanguin : dyskaliémie et hyper ou hypothyroïdie peuvent entraîner des arythmies TSH et ionogramme sanguin : dyskaliémie et hyper ou hypothyroïdie peuvent entraîner des arythmies glycémie : lhypoglycémie peut donner des déficits neurologiques transitoires ; lhyper (aussi lhypo) glycémie augmente la zone dinfarctus cérébral à la phase aiguë glycémie : lhypoglycémie peut donner des déficits neurologiques transitoires ; lhyper (aussi lhypo) glycémie augmente la zone dinfarctus cérébral à la phase aiguë cholestérol total, LDL, HDL : facteur de risque cholestérol total, LDL, HDL : facteur de risque CRP CRP TP TCA TP TCA

33 4ème partie AVC ischémiques Traitement

34 Améliorer la prise en charge… 3 heures : thrombolyse angioplastie 48 à 72 heures : prot é ger le cerveau 1 è re – 2 è me semaines : é viter les complications de la phase aigu ë R éé ducation fonctionnelle : 2 à 4 mois Pr é vention primaire Pr é vention secondaire : 30 % Taux de r é cidive à 5 an : 30 % - HTA - diab è te - Cholest é rol AVC

35 a.Prise en charge à la phase aiguë

36 prise des constantes : pouls, tension, SaO2, température, dextro diagnostic clinique : coté du déficit neurologique, conscience, signe de lutte respiratoire, marbrures, coloration cutanée surélévation de la tête ôter les prothèses dentaires oxygène perfusion avec du sérum physiologique aspiration trachéo-bronchique risque dinhalation SNG surveillance : pouls, tension, SaO2, conscience, score NIH information de la famille prise en charge de la douleur : rarement présente

37 Thrombolyse = déboucher lartère occluse Perfusion dun médicament capable de détruire le caillot Déjà utilisée dans les infarctus cardiaques depuis longtemps Nest possible que dans les 3 premières heures Puis transfert en unité vasculaire

38 anticoagulants : Héparine (sodique) au PSE permet une adaptation de la dose toutes les 4 à 6 heures en fonction du TCA selon un protocole Calciparine (Héparine calcique) : une injection sous cutanée toutes les 12 heures adaptation de la dose toutes les 24 heures car TCA refait 6 heures après la seconde dose Héparine de bas poids moléculaire : Lovenox, Fraxiparine, Fragmine

39 anticoagulants (suite) : AVK (anti Vitamine K) : –Previscan –Sintrom : demi-vie courte plus difficile à équilibrer mais utile chez la personne âgée (risque de chute) et chez linsuffisant rénal) Ils nécessitent un contrôle de lINR le matin afin dadapter la dose du soir surveillance régulière jusquà équilibre (INR cible entre 2 et 3) Ils nécessitent un contrôle de lINR le matin afin dadapter la dose du soir surveillance régulière jusquà équilibre (INR cible entre 2 et 3)

40 Anticoagulants : pourquoi ? Indications : –cardiopathies emboligènes –sténose dune artère à destinée cérébrale supérieure à 70 % –AVC instable, récidivant en peu de temps –dissection carotidienne ou vertébrale à discuter au cas par cas en fonction du rapport bénéfice / risque à discuter au cas par cas en fonction du rapport bénéfice / risque

41 Antiagrégants plaquettaires : aspirine : de 75 mg à 500 mg : même efficacité mais toxicité gastrique croissante Plavix Persantine : désuet sinon en association avec un autre Indication : tous les infarctus cérébraux qui nont pas été anticoagulés

42 b. Prévenir les complications des AVC

43 les complications : troubles de déglutition : liés au trouble de la vigilance (si infarctus volumineux …) fréquent dans les infarctus du tronc cérébral nécessite dans les 24 heures une sonde naso-gastrique et parfois après 2 semaines sans amélioration il faut décider dune gastrostomie cause dinfections broncho-pulmonaires, de dénutrition

44 Les complications infection broncho-pulmonaire : principale cause de décès ; aspirations endotrachéales rétention aiguë durine complications de décubitus : phlébite, escarres transformation hémorragique de linfarctus cérébral surveillance neurologique (score NIH) crise dépilepsie dépression articulaire : algodystrophie de lépaule complications des anticoagulants hémorragie digestive, hématome musculaire, purpura…

45 Protéger le cerveau malade : Faut-il traiter lHTA à la phase aiguë ? –Non ! sauf si mal tolérée (insuffisance cardiaque, éclampsie…), –Pour les AVC ischémiques : respecter les TA systoliques < 200 mmHg hyper ou hypoglycémie : aggravent lischémie cérébrale traiter la fièvre maintenir une hydratation ni trop élevée ni trop faible : sérum physiologique de préférence (NA Cl 9 )

46 c. La prévention

47 LHypertension artérielle Principal facteur de risque des AVC Beaucoup de patients ne sont pas diagnostiqués

48 Traiter les autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire Le diabète : passage à linsuline ? Le cholestérol Aider le sevrage tabagique Savoir dépister un syndrome dapnée du sommeil

49 lenjeu à la phase aiguë : empêcher une récidive ischémique protéger le cerveau : équilibrer au mieux les constantes vitales dépister et traiter précocement les complications : infection, globe urinaire, fausses routes… mobiliser précocement le patient

50 Améliorer la prise en charge… 3 heures : thrombolyse angioplastie 48 à 72 heures : prot é ger le cerveau 1 è re – 2 è me semaines : é viter les complications de la phase aigu ë R éé ducation fonctionnelle : 2 à 4 mois Pr é vention primaire Pr é vention secondaire : 30 % Taux de r é cidive à 5 an : 30 % - HTA - diab è te - Cholest é rol AVC

51 3. Rééducation Elle permet doptimiser la récupération du cerveau Récupération motrice : 90 % à 3 mois… exceptionnellement jusquà 1 an ½ Langage jusquà 1 an

52 Les différents types dAVC Les infarctus = AVC ischémiques : une artère se bouche Les AVC hémorragiques : Les hémorragies intracérébrales = hématomes : saignement à lintérieur du cerveau Les hémorragies méningées : saignement à la périphérie du cerveau, souvent par rupture dun anévrysme

53 Les hématomes ou hémorragies cérébrales

54 Les hémorragies cérébrales Dans 15 % des cas, il y a une hémorragie par rupture dune artère cérébrale.

55 Les causes HTAAlcool Troubles de la coagulation liés à : –des maladies : cirrhose, leucémies, hémophilie –Aux anticoagulants ou aspirine, Plavix Des malformations artério-veineuses ou capillaires (cavernomes)

56 Les soins Surveiller et traiter lHTA si > 185 mmHg Soulager les céphalées Surélever la tête de 30° Si troubles de conscience : –Sonde Naso-gastrique (SNG) –Oxygéner –Surveiller la respiration –Transfert en réanimation ?

57 Les traitements Anti-oedémateux : Manitol, glycérol Neuro-chirurgie : –Faire un volet crânien et évacuer lhématome si : Patient de moins de 75 ans et aggravation –Dérivation ventriculaire externe temporaire si obstruction du 4ème ventricule –(#Dérivation ventriculo-péritonéale)

58 Le pronostic Moralité à 1 mois : 25 à 40 % Facteurs pronostiques : volume, conscience, HTA Au-delà du premier mois le pronostic devient meilleur que celui des AVC ischémiques

59 Les hémorragies méningées Le sang saccumule à lextérieur du cerveau après rupture dun anévrysme ou dune malformation artério-veineuse

60 Âge moyen : 55 ans 10 / femmes pour 1 homme Pourquoi ? –Familial dans 7 à 20 % des cas –Anomalie génétique du tissu élastique –Facteur de risque : tabac, alcool, HTA…

61 symptômes Céphalée soudaine en coup de tonnerre, violente et brusque Parfois perte de connaissance Parfois : crise dépilepsie Avant rupture : lanévrysme peut être découvert par une diplopie, sil appuie sur un nerf cranien

62 Pronostic 50 à 60 % de mortalité Risque de fissuration de lanévrysme en 2 temps : cest-à-dire dun second saignement souvent plus grave (25 % dans les 2 première semaines) Vasospasme : spasme des artères au contact du sang ce qui va entraîner à son tour un infarctus cérébral hydrocéphalie

63 Traitement Chirurgie classique : clipper lanévrysme Voie endovasculaire (radiologie interventionnelle) : boucher lanévrysme de lintérieur par un coïl Pour certaine malformation artério- veineuse : en + de ces 2 moyens : radiothérapie focale

64 Soudainement, un problème de… parole é quilibre paralysie vision Mal de tête brutal et inhabituel Faites le 15 !

65 Thrombolyse = déboucher lartère occluse En raison du risque de saignement au delà de ce délai Il est préférable de réaliser la thrombolyse dans une Unité neuro- vasculaire car elle nécessite une surveillance spécialisée

66 Pourquoi cette diapo ? « le temps cest du cerveau » Cest-à-dire garder la parole, la motricité, la vue… Appel direct du centre 15 Appel direct du centre 15 1ère question : peut-on déboucher lartère ou empêcher que le caillot sétende ?

67 Pourquoi cette diapo ? 3 heures : délai avant thrombolyse 3 heures : délai avant thrombolyse 3 heures : une course de vitesse 3 heures : une course de vitesse

68 Cependant… La thrombolyse comporte des contre indications et ne peut être réalisé que par un spécialiste en AVC La thrombolyse est difficile à réaliser sur lHôpital de Belfort - Montbéliard en raison du manque de moyen matériels et humains… Elle nécessite toute une organisation préalable : SAMU, IRM…

69 Efficacité des traitements Sur Belfort-Montbéliard… Voici le nombre de décès ou de handicaps que lon pourrait éviter, chaques années en utilisant : –Aspirine : 8 –Thrombolyse : 19 –Unité neuro-vasculaire : 35

70 1. Lunité neuro- vasculaire

71 Unité neuro-vasculaire Service de Neurologie consacré uniquement à laccueil des AVC Équipe soignante en nombre suffisant, formée à la prise en charge et la surveillance de ces patients Astreinte de neuro 24/24 h Connexion aux Urgences, cardiologie, rééducation et radiologie (Scanner et IRM)

72 LAVC est-il une affaire de neurologue ? NON ! Car dautres médecins sen occupent : urgentistes, rééducateurs, médecins généralistes, cardiologues OUI ! Car il sagit du cerveau… –un organe très spécialisé –connaître lexamen neurologique

73 si le patient a moins de 60 ans : –anticorps antiphospholipides et anticoagulant circulant : excès de capacité à coaguler (femmes aux antécédents de fausse couche, de phlébite ou embolie pulmonaire) –Homocystéinémie –Échographie transoesophagienne –Souvent Holter rythmique Si AVC hémodynamique (aggravé par la baisse de pression artérielle) ou récidive identique : –angiographie par résonance magnétique ou angioscanner : image des artères intracrâniennes –angiographie par résonance magnétique ou angioscanner : image des artères intracrâniennes –doppler transcrânien

74 Cas cliniques

75 Madame E.J., 58 ans Depuis la veille : hypoesthésie dysmétrie et discrète hémiparésie gauche… Évolution : aggravation dans la nuit Facteur de risque vasculaire : –DNID –HTA non connue –hypercholestérolémie –tabagisme actif –Surpoids Bilan étio négatif (ECG, écho cœur, ED VC)

76 Où est la lésion ? CAT ? Infarctus lacunaire thalamique droit par microangiopathie Équilibrer le diabète : insuline PSE les 1ers jours traiter la tension artérielle Arrêt tabac

77 Monsieur G.V., 74 ans Antécédents : –IDM 1998 –Hypercholestérolemie –Tabac –AOMI (pontage fémoraux poplité : 2000 et 2004) –anévrysme aorte abdo et fémoraux opérés –BPCO Traitement : plavix, cordarone Le 10/01/05, soudainement déficit moteur du MIG

78 Scanner initial

79 Scanner de contrôle à 48 heures

80 4 lésions récentes donc cardio- embolique CAT ? Anticoagulation ETO :rechercher un FOP (ASIA) Découverte dune embolie pulmonaire et TVP

81 Monsieur D.G., 43 ans Antécédents : –infarctus du myocarde apical, fibrinolysé en 2001 –thrombose de lartère centrale de la rétine gauche en 2001 –familiaux : père coronarien Facteurs de risque : –hypercholestérolémie, –tabac

82 Histoire de la maladie Le 07/10/2004 à 9 heures : apparition soudaine du coté gauche, au travail : –dune hémiparésie –hypoesthésie –hémianopsie –héminégligence –limitation du regard vers la gauche

83 évolution CRF Héricourt marche normale et non limitée ; MSG : préhension possible mais faible Trouble cognitifs mineurs dysexécutifs et fatigabilité lors des efforts attentionnels Na pas encore repris son travail ; conduite auto compromise (négligence…)

84 Traitement de sortie PLAVIX COVERSYL 4 VASTEN 40 NOOTROPYLFLUDEX…


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