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Embolie pulmonaire Dr Marie FERTIN Service de Cardiologie CHRU Lille Société de Médecine de Douai Mardi 13 décembre 2011.

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1 Embolie pulmonaire Dr Marie FERTIN Service de Cardiologie CHRU Lille Société de Médecine de Douai Mardi 13 décembre 2011

2 Embolie pulmonaire PARTIE 1 PARTIE 2

3 Quelques points spécifiques Grossesse Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse Gestion des AVK en cas de geste invasif Hypertension pulmonaire post-embolique Les nouveaux anticoagulants PARTIE 1 PARTIE 2

4 Embolie pulmonaire Epidémiologie Obstruction embolique aiguë de la circulation pulmonaire dont le risque est vital et la fréquence très élevée mais probablement sous-évaluée (12 à 15 % des décès hospitaliers en Suède où les autopsies sont systématiques). Le taux de mortalité varie de 7 à 11% dans les études de cohorte. Le taux de mortalité varie de 7 à 11% dans les études de cohorte. 25% des embolies pulmonaires non traitées décèdent = traitement obligatoire 25% des embolies pulmonaires non traitées décèdent = traitement obligatoire Le taux de décès évitables est estimé à 27-68% des séries autopsiques Le taux de décès évitables est estimé à 27-68% des séries autopsiques Introduction Diagnostic Traitement

5 Embolie pulmonaire Facteurs prédisposants EP idiopathique : 20% des patients (registre ICOPER). Introduction Diagnostic Traitement

6 Embolie pulmonaire Stratification du risque Introduction Diagnostic Traitement

7 Embolie pulmonaire Stratification du risque Marqueurs de risque Choc Dysfonction VD Atteinte myocardique Haut risque > 15% +(+)(+) Non à haut risque Intermédiaire3-15% Faible < 1% --- Introduction Diagnostic Traitement

8 Embolie pulmonaire Diagnostic Diagnostic souvent difficile. Tableau varié et trompeur « Tout est possible : lorsquon y pense toujours, on ny pense pas encore assez » Introduction Diagnostic Traitement

9 Embolie pulmonaire Présentation clinique Miniati et al.Am J Respir Crit Care Med 1999 Stein et al. Am J Cardiol 1991 Introduction Diagnostic Traitement

10 Embolie pulmonaire Présentation clinique Les symptômes et les signes cliniques de la maladie thromboembolique (MTE) pris isolément ont une sensibilité et une spécificité médiocres. Les symptômes et les signes cliniques de la maladie thromboembolique (MTE) pris isolément ont une sensibilité et une spécificité médiocres. Mais la combinaison de ces signes dans le cadre de règles de prédiction est essentielle car elle conditionne la démarche diagnostique. Mais la combinaison de ces signes dans le cadre de règles de prédiction est essentielle car elle conditionne la démarche diagnostique. Lutilité de tels scores est de définir des sous-groupes de patients en fonction de la probabilité diagnostique. Lutilité de tels scores est de définir des sous-groupes de patients en fonction de la probabilité diagnostique. Lorsque la probabilité est faible la démarche diagnostique est simplifiée et non-invasive. Lorsque la probabilité est faible la démarche diagnostique est simplifiée et non-invasive. Mais ces règles nempêchent pas les discussions au cas par cas : pas dapplication mécanique de la règle. Mais ces règles nempêchent pas les discussions au cas par cas : pas dapplication mécanique de la règle. Introduction Diagnostic Traitement

11 Embolie pulmonaire Evaluation de la probabilité clinique Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et 2 autres facteurs a) absence d'une autre explication clinique raisonnable b) présence d'un facteur de risque majeur Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et 2 autres facteurs a) absence d'une autre explication clinique raisonnable b) présence d'un facteur de risque majeur Si a + b présents : forte probabilité a ou b présent : probabilité intermédiaire a et b absents : probabilité faible Si a + b présents : forte probabilité a ou b présent : probabilité intermédiaire a et b absents : probabilité faible Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus qu'ils sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase veineuse (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la coagulation...). Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus qu'ils sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase veineuse (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la coagulation...). Introduction Diagnostic Traitement

12 Embolie pulmonaire Présentation clinique Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes par excès que par défaut et ce diagnostic, à part les cas caricaturaux, est très difficile. Nécessité d'établir une probabilité clinique (scores). Ces scores ont été définis à partir de populations "ambulatoires" ; leur utilisation doit donc être prudente chez des patients hospitalisés. Introduction Diagnostic Traitement

13 Embolie pulmonaire Evaluation de la probabilité clinique Score de Wells simplifiéPoints Antécédent de TVP ou EP+ 1.5 Cancer+ 1 Chirurgie récente ou immobilisation+ 1.5 Hémoptysie+ 1 Signe de TPV+ 3 Rythme cardiaque >100min+ 1.5 Diagnostic autre moins probable que lEP+ 3 Probabilité cliniquePrévalence EP Faible % Moyenne % Forte 767 % Introduction Diagnostic Traitement

14 Embolie pulmonaire Score de Genève réviséPoints Age > 65 ans1 Antécédent de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire3 Chirurgie ou fracture <1 mois2 Néoplasie active2 Douleur unilatérale dun membre inférieur3 Hémoptysie2 FC 75 – 94 / min - 95 / min3 - 5 Douleur à la palpation du réseau VP et œdème unilatéral MI4 Probabilité cliniquePrévalence EP Faible % Moyenne % Forte 1174 % Introduction Diagnostic Traitement

15 Embolie pulmonaire Evaluation de la probabilité clinique Les tests habituels ne peuvent ni confirmer ni écarter la possibilité dune EP, mais ils peuvent aider à prendre la décision de pousser plus loin les explorations. Basse probabilité clinique prévalence EP = 10% Probabilité clinique intermédiaire p = 30% Haute probabilité clinique p = 65% Introduction Diagnostic Traitement

16 Embolie pulmonaire D-dimères ambulatoire si probabilité clinique faible ou intermédiaire : excellente sensibilité o VPN très élevée = 98 à 99,6% selon études faible spécificité o Les D-dimères peuvent aussi être augmentés par les infections, les maladies inflammatoires, le cancer, la grossesse qui sont aussi des facteurs de risque de MTE. Introduction Diagnostic Traitement

17 Embolie pulmonaire Radiographie de thorax Souvent normale Souvent normale Atélectasie en bande, opacité liée à linfarctus pulmonaire Atélectasie en bande, opacité liée à linfarctus pulmonaire Epanchement pleural isolé souvent minime Epanchement pleural isolé souvent minime Ascension d'une coupole diaphragmatique Ascension d'une coupole diaphragmatique Oligémie Oligémie Elargissement d'une artère pulmonaire Elargissement d'une artère pulmonaire Dyspnée brutale + RT normale = embolie ? Dyspnée brutale + RT normale = embolie ? Exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax, fracture de côte Exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax, fracture de côte Introduction Diagnostic Traitement

18 Embolie pulmonaire ECG Normal dans 20% des cas Tachycardie sinusale Tachycardie sinusale Coeur pulmonaire aigu Coeur pulmonaire aigu S1Q3 ; T négatif de V1 à V3 ; déviation axiale droite ; BBD, S1Q3 ; T négatif de V1 à V3 ; déviation axiale droite ; BBD, Fibrillation auriculaire Fibrillation auriculaire Exclut : infarctus du myocarde infarctus du myocarde péricardite aiguë péricardite aiguë INTERET MEDIOCRE QUAND ANOMALIES = EP GRAVE INTERET MEDIOCRE QUAND ANOMALIES = EP GRAVE Introduction Diagnostic Traitement

19 Embolie pulmonaire Echodoppler veineux Patients symptomatiques suspects de TVP TVP proximales (fémorales, poplités) TVP proximales (fémorales, poplités) sensibilité et spécificité = 97% sensibilité et spécificité = 97% TVP distales TVP distales spécificité reste bonne 97% mais sensibilité plus basse 70 % spécificité reste bonne 97% mais sensibilité plus basse 70 % Patients symptomatiques suspects d'embolie pulmonaire TVP proximale retrouvée à l'échographie TVP proximale retrouvée à l'échographie sensibilité = 60%, spécificité = 95%. Le diagnostic d'embolie pulmonaire doit être retenu a priori et le traitement mis en place TVP distale retrouvée à l'échographie TVP distale retrouvée à l'échographie risque de "surtraitement" ; rechercher l'embolie pulmonaire risque de "surtraitement" ; rechercher l'embolie pulmonaire Devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer entre une TVP aiguë récente et les séquelles d'une TVP antérieure. Devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer entre une TVP aiguë récente et les séquelles d'une TVP antérieure. Forte valeur prédictive positive, mais un écho-Doppler normal n'exclut pas l'embolie pulmonaire. Forte valeur prédictive positive, mais un écho-Doppler normal n'exclut pas l'embolie pulmonaire. Introduction Diagnostic Traitement

20 Embolie pulmonaire Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion Détermine 4 états Détermine 4 états Normale: permet décarter le diagnostic si absence de défects de perfusion (risque d'avoir une embolie : 0,2%) Normale: permet décarter le diagnostic si absence de défects de perfusion (risque d'avoir une embolie : 0,2%) Haute probabilité : si plus de 2 défects de perfusion sans défect de ventilation permet la mise en route du traitement (VPP = 81%) Haute probabilité : si plus de 2 défects de perfusion sans défect de ventilation permet la mise en route du traitement (VPP = 81%) Basse probabilité + Probabilité intermédiaire: Indéterminée dans 60 à 73% des cas. Basse probabilité + Probabilité intermédiaire: Indéterminée dans 60 à 73% des cas. Utile en cas dinsuffisance rénale, allergie, grossesse Utile en cas dinsuffisance rénale, allergie, grossesse Peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho- pulmonaires. Peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho- pulmonaires. Introduction Diagnostic Traitement

21 Embolie pulmonaire Angioscanner thoracique Examen de référence, Sensibilité et spécificité : environ 90%, plus efficace pour les atteintes lobaires que segmentaires (visualisation du thrombus après injection), moins performant pour les embols distaux Introduction Diagnostic Traitement

22 Embolie pulmonaire Angioscanner thoracique Introduction Diagnostic Traitement

23 Embolie pulmonaire Angiographie pulmonaire Gold standard, mais doit être réservée à des patients chez lesquels les autres méthodes ont laissé un doute De moins en moins dindication avec les progrès technologiques de langio scanner Introduction Diagnostic Traitement

24 Embolie pulmonaire Echocardiographie diagnostic rapide de la gravité de l'embolie pulmonaire : permet d'évaluer la dilatation des cavités droites la PAPs exclut d'autres diagnostics : choc cardiogénique d'autre origine dissection aortique Introduction Diagnostic Traitement

25 Embolie pulmonaire Stratégie diagnostique Suspicion dEP à haut risque Angioscanner immédiatement disponible* Echocardiographie Surcharge VD Angioscanner positifnégatif ouinon ouinon Rechercher autres causes Pas de TL TT spécifique EP TL Rechercher autres causes Pas de TL TDM disponible et patient stabilisé Pas dautres examens disponibles ou patient instable Introduction Diagnostic Traitement

26 Embolie pulmonaire Stratégie diagnostique Suspicion dEP non à haut risque Probabilité clinique dEP D-dimères Angioscanner positifsnégatifs Pas de ttt Pas dEP* Pas de ttt Faible / intermédiaireElevée Angioscanner EP Ttt Pas dEP* Pas de ttt EP Ttt Introduction Diagnostic Traitement

27 Embolie pulmonaire Pronostic Epidémiologie Diagnostic Traitement Marqueurs de risque Choc Dysfonction VD Atteinte myocardique Haut risque > 15% +(+)(+) Non à haut risque Intermédiaire3-15% Faible < 1% ---

28 Embolie pulmonaire Pronostic Classe I < 65 points (0%) Classe II points ( 1%) Classe III points (3,1%) Xlasse IV points (10,4%) Classe V > 125 points (24,4%) Faible risque : classes I et II Epidémiologie Diagnostic Traitement

29 Embolie pulmonaire Penser à l'embolie pulmonaire c'est adopter le diagnostic et donner des anticoagulants jusqu'à preuve du contraire. EP haut risque EP non haut risque probabilité (intermédiaire) ou élevée Introduction Diagnostic Traitement

30 Embolie pulmonaire Anticoagulation initiale Sans délai : EP confirmée + EP de probabilité intermédiaire à élevée en attente de confirmation Héparine non fractionnée Bolus 80 UI/kg + SAP 18 UI/Kg/h HBPM et fondaparinux Anti-Xa si HBPM et IR sévère, grossesse, âge élevé Introduction Diagnostic Traitement EP non à haut risque Anti-Xa à H4 0,6-1 UI/ml (2 inj/j) 1-2 UI/ml (1 inj/j)

31 Embolie pulmonaire Anticoagulation initiale Héparine non fractionnée HBPM et fondaparinux Sauf IR sévère (cl < 30 ml/min) et haut risque de saignement EP non à haut risque EP à haut risque Introduction Diagnostic Traitement

32 Embolie pulmonaire Anticoagulation initiale : surveillance numération plaquettaire Introduction Diagnostic Traitement

33 Embolie pulmonaire Anticoagulation initiale : surveillance numération plaquettaire Introduction Diagnostic Traitement

34 Embolie pulmonaire Stratégie thérapeutique HNF Thrombolyse : rtPA alteplase ACTILYSE 10 mg bolus et 90 mg sur 2 h Méta-analyse des essais sur le thrombolyse dans lEP EP à haut risque Wan et al. Circulation 2004 Thrombus flottant des cavités droites ? Introduction Diagnostic Traitement

35 Embolie pulmonaire Anticoagulation après la phase aiguë Antivitamine K J1 EP non à haut risque J3 EP à haut risque Arrêt HNF / HBPM / fondaparinux à 5 jours après 2 INR efficaces EP non à haut risque EP à haut risque Introduction Diagnostic Traitement

36 Traitement initial ambulatoire Recommandations de bonne pratique Afssaps 2009 Introduction Diagnostic Traitement

37 Embolie pulmonaire Durée optimale du traitement anticoagulant Minimum 3 mois Introduction Diagnostic Traitement

38 Embolie pulmonaire Facteurs de modulation pour un allongement de la durée du traitement Thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la prothrombine, thrombophilie multiple) (Grade C) Récidive dembolie pulmonaire (Grade C) Mise en place dun filtre cave permanent (Grade C) HTP (Grade C) Embolie pulmonaire associée à un état de choc (Accord professionnel) 6 mois Durée 1er épisode Récidivante 1 à 2 ans Non limitée Introduction Diagnostic Traitement

39 Embolie pulmonaire Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement Introduction Diagnostic Traitement

40 Embolie pulmonaire Traitement en présence dun cancer Introduction Diagnostic Traitement

41 Quelques points spécifiques Grossesse Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse Gestion des AVK en cas de geste invasif Hypertension pulmonaire post-embolique Les nouveaux anticoagulants

42 Embolie pulmonaire et grossesse Epidémiologie 0,05 à 0,2% des grossesses 2ème cause de décès maternel (UK) - Taux de mortalité 3,5% Risque le plus élevé en post-partum immédiat, en particulier après césarienne. Persistance dun risque élevé jusque 6 semaines après laccouchement. Epidémiologie Diagnostic Traitement 2011

43 Embolie pulmonaire et grossesse Diagnostic Examens complémentaires et algorithme non évalués dans cette population. D-dimères Augmentation physiologique (39% / trimestre) Problème du cut-off Suspicion EP : D-dimères et EDVMI Epidémiologie Diagnostic Traitement

44 Embolie pulmonaire et grossesse Epidémiologie Diagnostic Traitement D-dimères et EDVMI D-dimères négatifs EDVMI normal D-dimères positifs EDVMI TVP proximale (20%) D-dimères positifs EDVMI normal Angioscanner thoracique Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion Arrêt HBPM

45 Embolie pulmonaire et grossesse Epidémiologie Diagnostic Traitement Risques potentiels de lirradiation Directement proportionnel à la dose reçue. Pas de dose seuil. Inversement proportionnel à l'âge de la grossesse. Interruption de grossesse conseillée au-delà de 100 mGray. Risques de malformation fœtale nuls si irradiation absorbée par le fœtus < 50mGray. Risques de leucémie et de cancer induits nuls si irradiation < 10mGray. Scintigraphie pulmonaire V/P µGray perfusion 0,1 à 0,2mGray ventilation 0,1mGray Angioscanner spiralé1° trimestre3-20 µGray 2° trimestre8-80 µGray 3° trimestre µGray Radiology 2002; 224:

46 Embolie pulmonaire et grossesse Traitement HBPM Enoxaparine LOVENOX ® 1 mg/kg x 2/jour Daltéparine FRAGMINE ® 100 UI/kg x 2/jour. AntiXa 0,6-1,2 UI/ml : monitoring ? poso/poids pdt grossesse HNF thrombopénie, ostéoporose Si insuffisance rénale, EP haut risque Fondaparinux non recommandé Rivaroxaban (traverse la barrière placentaire donc non évalué) Thrombolyse (choc, 8% de complications hémorragiques) En post-partum AVK Epidémiologie Diagnostic Traitement ESC Guidelines 2011

47 Embolie pulmonaire et grossesse Prévention thromboembolique veineuse au cours de la grossesse Par HBPM ( fracture ostéoporétique / HNF) Enoxaparine LOVENOX ® 0,5 mg/kg x 2/jour Daltéparine FRAGMINE ® 50 UI/kg x 2/jour Modification de la pharmacocinétique (1/2 vie plus courte) Poids avant grossesse. Pas de recommandation de posologie en cas dobésité. Epidémiologie Diagnostic Traitement

48 Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse Bilan de thrombophilie Recommandations GEHT SFMV 2009

49 Les questions I. Lidentification dun FBR peut-elle contribuer à expliquer la survenue dun épisode de MTEV ? II. Lidentification dun FBR contribue-t-elle à mieux évaluer le risque de récidive après un événement thromboembolique veineux ? III. La connaissance de FBR chez un patient ayant déjà présenté une maladie thromboembolique veineuse modifie-t- elle l'attitude à adopter en cas d'exposition future à une circonstance à risque thromboembolique ? IV. Quel est lintérêt du dépistage de FBR chez les sujets asymptomatiques (étude familiale) ? Recommandations GEHT SFMV 2009

50 Synthèse des recommandations - Il est recommandé de ne pas effectuer de recherche de facteur biologique de risque (FBR): - en cas de 1 er épisode de TVP proximale et/ou EP survenant après 60 ans (grade B) - en cas de TVS (grade C) - en cas de 1 er épisode de TVP distale (grade C) - Il est recommandé de ne pas systématiquement effectuer de recherche de FBR en cas de 1 er épisode de TVP proximale et/ou EP chez un homme avant 60 ans après circonstances déclenchantes (grade B) et en labsence de famille informative. Recommandations GEHT SFMV 2009

51 En cas de TV, il est recommandé de rechercher un FRB - En cas de 1 er épisode TV non provoqué survenu avant lâge de 60 ans, dans le but dadapter éventuellement la durée du traitement et de définir les conduites à tenir pour les apparentés (grade C) - Chez les femmes en âge de procréer, que lépisode soit provoqué ou non, compte tenu de limpact sur la prise en charge des grossesses Recommandations GEHT SFMV 2009

52 Recherche de FRB : quoi et quand ? - En létat actuel des connaissances, il est recommandé de restreindre, en pratique clinique, les explorations de laboratoire au diagnostic de déficits en inhibiteurs (AT, PC, PS), aux polymorphismes génétiques FVL et FIIG20210A pour mettre en évidence des formes homozygotes et doubles hétérozygotes et au diagnostic du SAPL (grade C). - En dehors des mesures des concentrations de PC et PS, lexploration de 1ere intention sera envisagée même pendant le traitement par AVK si les résultats de celle-ci sont susceptibles dinfluencer la durée du traitement (accord professionnel). Recommandations GEHT SFMV 2009

53 FRB : étude familiale Famille informative : 2 apparentés du 1 er degré avec TV. Celui-ci confère déjà un risque augmenté de TV aux individus asymptomatiques en dehors de toute mise en évidence de FRB. Il est recommandé de proposer létude familiale en cas de déficit en AT (grade B), PC ou PS, homozygotie pour le FVL ou FIIG20210A ainsi que chez les doubles hétérozygotes (grade C). En cas de diagnostic de FVL ou de FIIG20210A à létat hétérozygote, il est recommandé de nenvisager létude familiale quaux femmes en âge de procréer et après information claire sur les conséquences éventuelles. Lorsque le statut biologique du cas index nest pas connu, lexploration des sujets asymptomatiques de 1er degré nest pas recommandée. Recommandations GEHT SFMV 2009

54 Gestion des AVK en cas de geste invasif Recommandations GEHT HAS 2008

55 En cas de chirurgie bucco-dentaire

56 Acta Endoscopica 2005 En cas dendoscopie digestive

57 Lhypertension pulmonaire post-embolique Complication rare de lEP. Lune des causes les plus fréquentes dHTP. Définition - physiopathologie PAPm 25 mmHg, PAPO 15 mmHg, RAP > 2 UW Multiples thrombi/emboles occlusifs chroniques / organisés ds A pulmonaires élastiques (pcpale, lobaire, segmentaire, sous-segmentaire) Obstruction vasculaire PAP remodelage vasculaire pulmonaire Dépistage : ETT à 3-6 mois si EP aiguë + signes dhypertension pulmonaire ou de dysfonction VD Traitement Thromboendartériectomie AVK Ttt médicamenteux (ARE, IPDE, PC) si 1) CI opératoire, 2) en pré-op, à visée HD, 3) HTP résiduelle post-TE

58 Lhypertension pulmonaire post-embolique NEJM 2004

59 Büller HR et al. J Thrombosis and Haemostasis 2005 Les nouveaux anticoagulants

60 Weitz J. et al. Chest 2008

61 Les nouveaux anticoagulants Rivaroxaban XARELTO ® Inhibiteur direct Xa EINSTEIN DVT EINSTEIN extension EINSTEIN PE Dabigatran PRADAXA ® Inhibiteur direct de la thrombine RESONATE RECOVER AMM prophylaxie TVP Rivaroxaban Dabigatran

62 Cas clinique

63 Homme de 70 ans, diabétique, non tabagique se présente pour dyspnée aigue deffort dinstallation progressive sur quatre jours Signes vitaux: TA=10/6, Pouls=120/min, temp: 36.5 Auscultation pulmonaire : RAS, turgescence des jugulaires,pas dOMI, mollets souples Biologie GDS: pH 7.42, pCO2=28,pO2=69, RA=18,SAO2=95%. Troponin T: négative BNP:165

64 Investigations -Rx thorax: Normale -ECG: tachycardie sinusale, BAV I -Echo cœur : SIV paradoxal,VD dilaté et hypokinétique

65

66 Angioscan thoracique Embolie pulmonaire massive intéressant les deux artères pulmonaires droite et gauche ainsi que leurs branches principales aux divisions segmentaires et par endroits sous segmentaires Phlébite intéressant la veine poplitée droite

67 Faut-il faire une thrombolyse chez ce patient?

68 Controverse sur le traitement des embolies pulmonaires de gravité intermédiaire et le rapport bénéfice-risque de la thrombolyse

69 Leffet visuel positif N Engl J Med heures plus tard après thrombolyse

70 Non recommandée en routine Permet didentifier des patients à risque dévoluer défavorablement : - Hypokinésie modérée à sévère du VD - Septum paradoxal - HTAP persistante à distance de lépisode dEP - Foramen ovale perméable - Thrombus dans les cavités droites Goldhaber SZ, Ann Intern Med 2002 Retentissement cardiaque de lembolie pulmonaire Augmentation brutale de la post-charge du ventricule droit Surcharge systolique et diastolique du ventricule droit Cœur pulmonaire aigu lorsque la post-charge est excessive Signes cliniques de CPA sont inconstants, subjectifs et non quantifiables Echocardiographie au cours de lembolie pulmonaire Marqueurs biologiques cardiaques au cours de lEP Elévation modérée de la troponine et du BNP au cours des EP graves par microinfarcissement et distension du VD Niveau délévation de la troponine et du BNP est corrélé à limportance de la dysfonction du VD Kucher N, Circulation 2003 Parasternal petit axe DS

71 Ribeiro A, Am Heat J 1997 (Dysfonction du VD est prédicteur de mortalité) Goldhaber SZ, Lancet 1999 (Clinical outcome in acute pulmonary embolism) Signes échographiques de CPA et pronostic de lembolie pulmonaire 126 EP :- Dysfonction échographique du VD chez 70 patients (56%), choc chez 12 patients (17%) - Mortalité hospitalière de 8%, uniquement chez ces patients 815 EP : hypokinésie du VD est un facteur indépendant de mortalité à 3 mois Corrélation entre CPA, état de choc et décès

72 Valeur pronostique des signes échographiques de CPA Grifoni S, Circulation 2000 (Short-term clinical outcome) Kucher N, Arch Int Med 2005 (Pronostic role of echocardiography) Signes échographiques de CPA et pronostic de lembolie pulmonaire chez les patients normotendus 209 EP :- 28 (13%) état de choc ou arrêt cardiaque - 19 (9%) hypotendus sans choc - 65 (31%) normotendus avec des signes de CPA6 chocs, 3 décès - 97 (47%) normotendus sans signes de CPA 0 choc, 0 décès 1035 patients avec EP et TAs > 90 mmHg Etude multicentrique (52 hôpitaux, 7 pays) Hypokinésie du VD facteur indépendant de mortalité n = 405 n = 630 NS

73 Stratification des malades avec dysfonction VD sans hypotension Mortalité selon les biomarqueurs Troponine T leur négativité a une bonne valeur prédictive négative sur la mortalité Délai de 6-12 h Giannitsis E et al: Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000 BNP Valeur prédictive négative élevée pour la mortalité mais valeur prédictive positive pour lEP basse 12-23% Thrombus résiduel important aux membres Hypoxie sévère

74 La thrombolyse pourrait diminuer la mortalité des patients ayant une EP sans état de choc mais avec des signes échographiques de CPA Les patients ayant une EP avec un CPA et un état de choc ont un bénéfice a être traité par héparine et thrombolyse Les patients ayant une EP avec une TAs > 90 mmHg ont un risque de décès supérieur lorsquils ont une dysfonction du VD Constats et hypothèse

75 NEJM 2002 Méthode Etude prospective randomisée en double aveugle dans 49 centres en Allemagne EP avec HTAP ou dysfonction du VD sans hypotension Randomisation en 2 groupes : Thrombolyse ou placebo en association avec HNF Résultats

76 Conclusion Controverse concernant lutilisation de la thrombolyse chez les patients qui présente une EP de gravité « intermédiaire » (sans choc mais avec CPA) La thrombolyse pourrait réduire la mortalité, lescalade thérapeutique et la récurrence de lEP mais la thrombolyse expose à un risque hémorragique pouvant engager le pronostic vital Nécessité de réaliser un essai thérapeutique multicentrique de large échelle (n > 1000) chez les patients ayant une EP - Stable hémodynamiquement - Dysfonction cardiaque droite à léchocardiographie - Elévation des biomarqueurs cardiaques (troponine et BNP) - Randomisé (thrombolyse ou placébo)

77 Future stratégie de prise en charge de lembolie pulmonaire ?

78 Recommandations Afssaps 2009 Recommandations de bonne pratique Afssaps 2009

79 Evolution du cas clinique Amélioration de la symptomatologie et de lhypoxie Echo coeur J3 post thrombolyse: Régression de la dilatation des cavités droites Amélioration de la fonction du VD, de la cinétique septale


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