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Explorations fonctionnelles respiratoires S.QUETANT 14/10/2008.

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1 Explorations fonctionnelles respiratoires S.QUETANT 14/10/2008

2 Rappels danatomie… …….

3 Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) Lépreuve fonctionnelle respiratoire est un examen indispensable en pneumologie avec la clinique et la radiographie pulmonaire.

4 LES OBJECTIFS Bilan diagnostic initial devant des symptômes dorigine respiratoire : dyspnée ou toux chronique ++ Distinguer trouble ventilatoire obstructif (TVO) et trouble ventilatoire restrictif (TVR). Évaluer la gravité, pronostic dune maladie respiratoire. Orienter les traitements et évaluer lefficacité des traitements Évaluation préopératoire dune chirurgie thoracique.

5 LES METHODES Spirométrie : Mesure des volumes et des débits mobilisables.

6 LES METHODES (2) Pléthysmographie = Caisson étanche Mesure de la capacité pulmonaire totale.

7 LES METHODES (3) Gazométrie artérielle Autres tests : Mesure de la diffusion, Étude des muscles respiratoires, Étude de la commande ventilatoire, Épreuve deffort, Test à la métacholine, Test de réversibilité aux broncho-dilatateurs.

8 CONDITIONS Non à jeun. Ne pas faire les aérosols ou les traitements broncho-dilatateurs en sprays le matin de lexamen afin de pouvoir tester la réversibilité sous broncho- dilatateurs Patient capable de comprendre les indications des techniciens ou du médecin : coopération du patient, chez lenfant, à partir de 7 ans Ce nest pas un examen durgence, un patient en phase aiguë de détresse respiratoire ne pourra pas réaliser correctement lexamen.

9 CONDITIONS La spirométrie peut être réalisée chez un patient non valide au lit du patient. 3 tests successifs et on prend la meilleure valeur % de la théorique fonction de lâge, sexe, poids, taille. Risque de malaise vagal immédiat : rare. Risque de majoration dun bronchospasme. Pas de surveillance particulière après lexamen. Les aérosols peuvent être faits au retour du patient dans le service.

10 LES VOLUMES Volumes mobilisables : Volume courant (VT) : 500ml Volume air inspiré et expiré lors dun cycle respiratoire normale Volume de réserve inspiratoire (VRI) Volume d air suppl é mentaire lors d une inspiration forc é e Volume de réserve expiratoire (VRE) Volume dair supplémentaire lors dune expiration forcée. Capacité vitale (CV) : CVL : capacité vitale lente, CVF : capacité vitale forcée Volume maximal mobilisable entre inspi et expi forcée

11 LES VOLUMES Volumes non mobilisables : Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) : Quantité dair restant dans le poumon au décours dune expiration normale. Volume résiduel (VR) : Quantité dair restant dans le poumon au décours dune expiration forcée = CRF – VRE. Fermeture complète des bronches distales en fin dexpiration Capacité pulmonaire totale (CPT) : CV + VR.

12 Les volumes CRF = VRE+VR CV = VRI+VT+VRE CPT = CV+VR

13 LES DEBITS VEMS : volume expiré maximal en 1 seconde VIMS : volume inspiratoire maximal en 1 seconde DEP : débit expiratoire de pointe DEM75, DEM50, DEM25, DEM : débits expiratoires moyens Rapport de Tiffeneau : VEMS/CV (N=75-80%)

14 Débits

15 Déclin naturel de la fonction respiratoire avec lâge Effet de lâge: diminution du recul élastique pulmonaire. Chute du VEMS : ml/an. Fumeurs: chute du VEMS 50 à 100 ml/an. Suivi longitudinal

16 Évolution BPCO fumeurs/ non fumeurs

17 Courbe débit-volume Partie ascendante initiale : Débit augmente rapidement jusquà la valeur maximale = DEP. Lié à leffort musculaire. Partie descendante rectiligne : Dépend de leffort et de la résistance des grosses VA. Partie terminale : Dépend que des résistances des petites VA périphériques.

18 Courbe débit-volume Sujet normal BPCO Aspect CONCAVE

19 Les syndromes Trouble ventilatoire obstructif. Trouble ventilatoire restrictif. Trouble ventilatoire mixte. Syndrome de distension thoracique = Emphysème.

20 Troubles obstructifs Rapport VEMS/CV < 70% Etiologies: traduit une atteinte bronchique BPCO +++ Asthme +++ Sténose proximale trachéale ou bronche souche Autres: DDB, mucoviscidose, bronchite aiguë, pseudo-asthme cardiaque, tuberculose

21 TEST DE REVERSIBILITE AUX BRONCHODILATATEURS Test court aux béta 2 mimétiques (Ventoline®) Test avant et après inhalation dun spray broncho-dilatateur On mesure la réversibilité sur le VEMS. Test réversible si : ml de VEMS + 12% de VEMS Diagnostic dasthme si réversible, réversibilité moins importante pour les BPCO. Test réversibilité après 14 jours de corticoïdes.

22 Distension thoracique Définition: CPT > 120% Étiologie : Emphysème Souvent associé à un trouble obstructif Augmentation du VR et de la CRF Augmentation des compliances pulmonaires (poumon très distensible).

23 Troubles restrictifs Définition: Diminution de la CPT +++ (< 80%) Diminution de tous les volumes. Rapport VEMS/CV conservé.

24 Troubles restrictifs Étiologies Pneumopathies interstitielles diffuses ( pneumopathies infectieuses, tuberculose, sarcoïdose, pneumopathie médicamenteuse, fibrose, I. cardiaque…) Maladies de la paroi thoracique (cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante, obésité, thoracoplasties) Maladies des muscles respiratoires : pathologies neuromusculaires ( SLA, poliomyélite, myopathies,…) Pneumonectomie ou lobectomie Obésité ++

25 Troubles mixtes Atteinte à la fois obstructive et restrictive Étiologies: Tuberculose. DDB / Mucoviscodose. OAP avec pseudo-asthme cardiaque.

26 Au final … VEMS BPCO. DEP Asthme. CPT et VR Emphysème. CPT Syndrome Restrictif.

27 Membrane alvéolo-capillaire 100 m 2 de surface déchange Mesure de la diffusion = fonctionnalité de la membrane alvéolo-capillaire

28 DIFFUSION DLCO : diffusion du monoxyde de carbone (CO) à travers la membrane alvéolo-capillaire, mesure DLCO/VA (VA: ventilation alvéolaire) Causes de diminution de la DLCO : Emphysème Fibrose ++ HTAP

29 LES GAZ DU SANG 1- Indications Détresse respiratoire aiguë. Saturation basse. Cyanose. Dyspnée, polypnée. Évaluer la gravité dune pneumonie ou dune BPCO : hypoxie, hypercapnie, acidose.

30 2- Interprétation des GDS artériels Normoxie : PaO2=100 mm Hg (13,3 kPa) Hypoxémie : PaO2 < 75 mm Hg (variable selon lâge), hypoxémie sévère si PaO2 < 60 mm Hg Hyperoxie : PaO2 >100 mm Hg Normocapnie : PaCO2 = 40 mm Hg (5,3 kPa) Hypercapnie : PaCO2 > 42 mm Hg Hypocapnie : PaCO2 < 38 mm Hg Acidose : pH < 7,38 Alcalose : pH > 7,42 1kPa = 7,5 mmHg

31 Saturation O2 = forme combinée à lhémoglobine. Mesurée par oxymétrie trans-cutanée. Pa 02 = forme dissoute dans le sang. Mesurée par piqure des GDS artériel

32 3- Syndromes Hypoventilation alvéolaire : hypoxie + hypercapnie + acidose dans les décompensations respiratoires de BPCO (acidose respiratoire) ou maladies neuromusculaires Hyperventilation alvéolaire : hyperoxie + hypocapnie + alcalose dans les crises dasthme (ou les crises dangoisses !) Effet shunt: hypoxie + hypocapnie dans les embolies pulmonaires, les pneumonies, les OAP

33 4-Conséquences thérapeutiques Effet shunt = V/Q diminué : -Oxygène +++ (OAP) Hypoventilation alvéolaire - Oxygène « modéré » QSP saturation 90-93% + -VNI -VNI (Ventilation non invasive)

34 Petit exercice… Pourquoi dit-on que le débit doxygène doit-être limité à 3 L/min chez l Insuffisant respiratoire chronique ?? Centres respiratoires habitués à laugmentation de PaCO2. Le stimulus principal devient lhypoxie. Si corrige trop lhypoxie : tendance à diminuer la ventilation et à majorer lhypercapnie. NE PAS APPLIQUER SI DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE !!

35 Lhypoxie nest pas quune histoire de poumon… Lanémie : Diminution nombre globules rouges. Diminution de la forme combinée de loxygène. Hypoxie tissulaire même si Pa 02 (forme dissoute) normale. TOUJOURS OXYGENOTHERAPIE DANS LES HEMORRAGIES AIGUES.

36 Conclusions EFR: Un examen de débrouillage indispensable en cas de toux ou de dyspnée Orientation diagnostique: trouble obstructif, trouble restrictif Pas un examen durgence, patient stable GDS: diagnostic de gravité, se fait en urgence


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