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DESC, 30 mai 2013 Œsophagectomie pour cancer et chirurgie miniinvasive T Perniceni Département Médicochirurgical de Pathologie Digestive Institut Mutualiste.

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1 DESC, 30 mai 2013 Œsophagectomie pour cancer et chirurgie miniinvasive T Perniceni Département Médicochirurgical de Pathologie Digestive Institut Mutualiste Montsouris Université René Descartes, Paris 5

2 DESC, 30 mai 2013 Complications des œsophagectomies pour cancer Voies dabord combinées double voie : Lewis-Santy triple voie : Mc Keown (Akiyama) Respiratoires : multifactorielles facteurs pré, per et postopératoires médicaux, anesthésiques, chirurgicaux poids de la thoracotomie ? Fistule anastomotique ischémie de la gastroplastie retentissement ventilatoire : SDRA

3 DESC, 30 mai 2013 Sans thoracotomie : voie transhiatale, mais mortalité opératoire comparable adénocarcinome (EBO+cardia) sélection des opérés lymphadénectomie moins étendue Anastomose cervicale récurrent et fausse route troubles de la déglutition pneumopathie dinhalation taux de fistule, pas grave ? Première œsophagectomie miniinvasive

4 DESC, 30 mai 2013 Prise en charge périopératoire stop tabac, nutrition et immunonutrition kinésithérapie respiratoire analgésie péridurale, extubation précoce… CT vs RT néoadjuvante Modifications épidémiologiques obésité poumon cœur Fistule anastomotique moins fréquente mieux détectée, mieux prise en charge Les progrès parallèles

5 DESC, 30 mai 2013 Transposition a priori laparoscopie thoracoscopie amélioration de la fonction respiratoire suppression de la thoracotomie Chirurgie sus mésocolique obésité cancer gastrique Thoracoscopie exérèse pulmonaire médiastinectomie ERAS, autres… Abord miniinvasif : facteurs de développement

6 DESC, 30 mai 2013 Résection R0 Lymphadénectomie Réduction des complications post opératoires Qualité de vie Durée de vie Analyse pertinence, bénéfice/risque médico-économique Objectifs de lœsophagectomie pour cancer

7 DESC, 30 mai 2013 Intervention de Lewis laparoscopie*/thoracoscopie**OTMI laparotomie/thoracoscopie**OMIH laparoscopie* /thoracotomieOMIH Intervention de Mac Keown thoracoscopie**/laparoscopie/cervicotomie OTMI thoracoscopie**laparotomie/cervicotomie OMIH laparoscopie*/voie transhiatale/cervicotomieOTMI * Possiblement "hand assisted ** Position ventrale ou décubitus latéral gauche Minilaparotomie,minithoracotomie, cervicotomie Combinaisons techniques

8 DESC, 30 mai 2013 Décubitus latéral gauche ou prone position ? Prone position pas dintubation sélective (?) effet shunt diminué, stabilité hémodynamique exposition médiastinale, ergonomie chirurgicale préservation des nerfs récurrents (?) lymphadénectomie médiastinale supérieure Mais nouvelle anatomie apprentissage (n=? 30, 60 ?), diffusion ? conversion si hémorragie, déplacement intubation pertes sanguines peropératoires ? complications respiratoires ? mortalité ? Thoracoscopie

9 DESC, 30 mai 2013 Installation " à la française " Temps opératoires lymphadénectomie dissection hiatale (piliers) gastrolyse de la grande courbure médiastinectomie transhiatale tubulisation gastrique pas de pyloroplastie, drainage pleural gauche Fermeture hiatale par voie thoracique par voie abdominale Laparoscopie

10 DESC, 30 mai revues, 10 à 34 séries, 4 "métaanalyses" Hétérogénéité +++, rétrospective Centres experts Peu de définition des critères de jugement complications respiratoires étendue de la lymphadénectomie caractère R0 de la résection réintervention douleur postopératoire, qualité de vie Surprises à la lecture attentive, sinon critique canal thoracique, pertes sanguines…. Résultats

11 DESC, 30 mai 2013 Hanna GB, Arya S, Markar SR. Semin Thoracic Surg 2012 ; 24 : séries ( ) n= 4144 (2395 OTMI, 1749 OMIH) Réintervention2-20 % Mortalité J % Complications pulmonaires5-13 % Fistule % Ischémie de plastie0-16 % Lymphadénectomie 3 champsN 23 Résultats

12 DESC, 30 mai 2013 Biere 2009 (10 séries, 1061 opérés) Sgourakis 2010 * (8 séries, 1008 opérés) Pas de différence durée opératoire, pertes sanguines chylothorax, fistule, paralysie récurrentielle mortalité, durée dhospitalisation *ouvert vs OTMI et vs OMIH Nagpal 2010, (12 séries, 1284 opérés) OTMI=OMIH, OTMI et OMIH > ouvert pertes sanguines, morbidité (respiratoire) durée dhospitalisation pas de différence pour paralysie récurrentielle Résultats (3 métaanalyses)

13 DESC, 30 mai 2013 Dantoc 2012 (revue, 17 séries, 1586 opérés) Dantoc 2012 (métaanalyse, 16 séries, 1212 opérés) Pas de différence lymphadénectomie survie à 3 et 5 ans, récidive (surveillance ?) taux de résection R0 ? Variations nombre de ganglions (thoracoscopie ?) courbe dapprentissage débit dœsophagectomies séries occidentales vs orientales épidermoïde, adénocarcinome… Résultats oncologiques

14 DESC, 30 mai 2013 Biere SSAY et al. Lancet 2012 ; 370 : thoracotomie vs thoracoscopie prone position critère principal : infection pulmonaire Thoracoscopie > thoracotomie Mais double et triple voie dabord taux élevés de complications en thoracotomie ? Pas de différence fistule, réintervention lymphadénectomie, résection R0 Comment progresser ? Thoracoscopie vs thoracotomie : la bonne question ?

15 DESC, 30 mai 2013 Complications ventilatoires Eau pulmonaire Médiastinectomie Dysfonction bronchique Thoracotomie > + Cervicotomie Anastomose cervicale Pneumopathie dinhalation OMIH : Laparoscopie pour lewis (thoracotomie) amélioration de la mécanique ventilatoire facteur indépendant protecteur* étude MIRO *Briez N et al. BR J Surg 2012 ; 99 :

16 DESC, 30 mai 2013 Faisabilité en centres experts démontrée Moins de complications ventilatoires suggérée Qualité de vie améliorée à prouver Absence dimpact oncologique suggérée Pour quelles tumeurs? Impact sur la qualité de vie? Impact médico-économique? Conclusions Evidence-based or experience-based surgery ? Apprentissage et diffusion ?

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