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La tuberculose François Blanc-Jouvan service des maladies respiratoires conseil général de lIsère.

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1 La tuberculose François Blanc-Jouvan service des maladies respiratoires conseil général de lIsère

2 Maladie liée à la multiplication du germe de la tuberculose dans lorganisme Mycobactéries tuberculosis hominis: BK (Koch) africanum bovis BCG bacille non pathogène mais immunogène autres mycobactéries avium adénite cervicales, infections pulm, HIV+ kansasii adénite cervicales, HIV+ xenopi atteinte pulmonaire ~ tuberculose fortuitum saprophyte

3 épidémiologie 1/3 population mondiale infectée par le BK 1 ère maladie infectieuse en morbidité et en mortalité aggravation si statut VIH + maladie plus fréquente si conditions sociales et économiques défavorables car de la transmission du nombre de malades de la transmission etc.… diminution dincidence dans les pays riches depuis 100 ans, indépendamment des progrès de la médecine (sauf périodes de guerre)

4 physiopathologie contamination inter humaine par voie aérienne - à partir dune lésion pulmonaire - jusque dans larbre aérien dun autre individu quelques cas rares de contamination par bacilles dautres espèces (bovis) des BK atteignent lalvéole drainés vers le ganglion lymphatique / macrophages alvéolaires, libération dantigène, recrutement de lymphocytes spécifiques qui migrent dans tout lorganisme

5 physiopathologie au niveau du foyer initial : réaction inflammatoire très riche en cellules nécrose caséeuse, réaction épithélio-gigantocellulaire, couronne lymphocytaire le granulome tuberculeux le granulome tuberculeux qui contrôle dans la majorité des cas linfection. Sinon nécrose, multiplication des BK, dissémination vers dautres personnes, dans lorganisme par le sang ou la lymphe.

6 La Maladie + souvent : symptômes qui sinstallent progressivement sur plusieurs semaines toux sèche au moins au début asthénie amaigrissement fièvre ou état subfébril sueurs surtout nocturnes + rarement : tableau clinique classique: hémoptysie, épanchement pleural, infection broncho- pulmonaire aiguë ou subaiguë, syndrome pseudo grippal, bronchites à répétition

7 La Maladie dépistage = la radio infiltrats, ± cavernes segments apicaux et ou dorsaux des lobes supérieurs bilatéralité souvent

8 La Maladie 0,1 ml Intra Dermo Réaction (IDR) à la tuberculine : injection intra dermique de 5 unités soit 0,1 ml de tuberculine (extrait antigénique purifié), qui va entraîner la réaction inflammatoire cellulaire en 3 jours. mesure de linduration en millimètres une positivité signifie que le sujet est ou a été en contact avec le BK ou le BCG

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11 Linfection Linfection tuberculeuse premier contact avec le BK (primo infect) souvent latente parfois des signes cliniques généralement guérison possibilité dévolution vers la tuberculose maladie si les conditions sont favorables (enfant, immunodépression, …) radio : foyer pulmonaire parfois non visible associé à des adénopathies pédiculaires = complexe primaire si doute, meilleure visualisation en TDM

12 Linfection Linfection tuberculeuse IDR > 0 : souvent la seule anomalie (à faire avant vaccination) chez lenfant : risque dévolution vers la méningite tuberculeuse dautant plus important que bas âge chez limmunodéprimé chez limmunodéprimé: atteinte des lobes inférieurs pulmonaires, diffusion à dautres organes, IDR < 0

13 bactériologie Mise en évidence du BK : preuve de linfection les prélèvements : recherche de BK dans les sécrétions bronchiques : * crachats, 3 prélèvements (1/jour) tubage gastrique ( * liquide gastrique avant digestion (le matin à jeun avant le lever) : tubage gastrique (3 prélèvements) * aspiration des sécrétions pendant une fibroscopie bronchique

14 bactériologie coloration par le Ziehl-Neelsen : mise en évidence de bacilles acido alcoolo résistants : BAAR BAAR >0 si + de bacilles par millilitre ; bon laboratoire, bon technicien mise en culture sur milieu Löwenstein-Jensen 4 semaines minimum la PCR, recherche de génome de BK : plus rapide mais chère et non reconnue par la sécurité sociale

15 autres circonstances diagnostiques Parfois doute important clinique et radiologique : mise en route dun traitement dessai et surveillance de lefficacité Parfois preuve histologique : le granulome tuberculeux

16 Les autres localisations « pneumologiques » - les adénopathies médiastinales - la miliaire : dissémination hématogène du bacille qui vient se fixer dans linterstitium pulmonaire - la pleurésie séro-exudative

17 Les autres localisations - les adénopathies cervicales - latteinte rénale : destruction du rein - les atteintes urogénitales chez la femme salpingites, synéchie utérine (cause de stérilité) chez lhomme : épididymite, prostatite cystite chronique - la péricardite aiguë, chronique - le système nerveux central méningite tuberculeuse gravissime, tuberculomes intracérébraux rares

18 Les autres localisations - les atteintes osseuses - les atteintes articulaires - les atteintes ostéo-articulaires : mal de Pott avec atteinte dun disque inter-vertébral, et des vertèbres sus et sous jacentes - labdomen : la tuberculose péritonéale, latteinte du tube digestif - divers : ORL, œil, foie

19 dès la mise en évidence de la tuberculose: mise en route du traitement déclaration obligatoire à la DDASS (ministère de la santé) centre de lutte antituberculeuse du département déclaration daffection longue durée 100%

20 dès la mise en évidence de la tuberculose: enquête de contagion : * contaminateur * contaminés éventuels: IDR et Radio à lentourage sur le moment au bout de 2-3 mois médecins de famille, médecins du travail, médecins dinstitution (maison personnes âgées, école, collège, lycée, université, …) médecins du centre de lutte antituberculeuse.

21 Le traitement antibiotiques actifs sur le germe: rifampicine (Rifadine ® ou Rimactan ® ) isoniazide (Rimifon ® ) pyrazinamide (Pirilène ® ) éthambutol (Dexambutol ® ) streptomycine (Streptomycine ® ) les quinolones (Tavanic ® )

22 Le traitement rifampicine (Rifadine ® ou Rimactan ® ) gélules ou sirop rouges colore en rouge les urines et les selles le métabolisme hépatique réaction allergique cutanée ou plaquettes isoniazide ou INH (Rimifon ® ) petits comprimés blancs (2 dosages) hépatotoxicité neurotoxicité

23 Le traitement pyrazinamide (Pirilène ® ) gros comprimé blancs hépatotoxicité acide urique éthambutol (Dexambutol ® ) toxicité pour le nerf optique streptomycine (Streptomycine ® ) injectable toxicité pour loreille interne et les reins les quinolones toxicité pour les tendons troubles digestifs, photosensibilisation

24 Le traitement: les principes tuberculose standard: 4 antituberculeux pour éviter les résistances= Rifampicine, isoniazide, pyraZinamide, Ethambutol en une prise quotidienne à jeun entre 2 repas, tous les jours association RZH: Rifater ® + E pendant 2 mois jusquà réception Abg puis 4 mois : deux antibiotiques (rifampicine + isoniazide=Rifinah ® )

25 Le traitement: suivi surveillance hépatique, acide urique, ophtalmo isolement 2-3 premières semaines si contagiosité maladie prise en charge à 100% par la sécurité sociale sinon par le CLAT motivation initiale du patient suivi médical mensuel de surveillance et de motivation surveillance de la prise : urines et acide urique

26 Le traitement: suivi vérification lors de la réception des cultures de la sensibilité du BK aux antibiotiques suivi radiologique à 2-3 mois puis en fin de traitement si arrêt prématuré ou interruptions fréquentes = sélection de germes résistants aux antibiotiques

27 Le traitement Ce qui est important y penser et l é voquer (personnes âg é es) radio l es pr é cautions à prendre (isolement, masque) les examens à faire (recueil des s é cr é tions bronchiques, tubage) l accompagnement du malade : motivation, explications la surveillance du traitement : urines rouges les recommandations pour l entourage

28 Prévention de la transmission en milieu de soin Prévention: isolement, masques a) Les masques « chirurgicaux » Barrière : piège les gouttelettes émises lors de lexpiration par le patient

29 b) Les masques de protection respiratoire : FFP2 Limiter linhalation d aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans lair à Protection du soignant et du visiteur D. Abiteboul Prévention de la transmission en milieu de soin

30 service des maladies respiratoires du conseil général de lIsère Téléphone accueil: Fax: , avenue Albert 1er de Belgique Grenoble Pour nous joindre


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