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Troubles gestuels apraxiques de ladulte cérébrolésé et vie quotidienne Pascale Pradat-Diehl, C Taillefer, H Migeot, A Galland Service de Médecine Physique.

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1 Troubles gestuels apraxiques de ladulte cérébrolésé et vie quotidienne Pascale Pradat-Diehl, C Taillefer, H Migeot, A Galland Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital de la Salpêtrière. Paris

2 Les limites dun concept classique : la dissociation automatico-volontaire de lapraxie gestuelle

3 Cest la tête docteur? n Mon mari sest coiffé avec sa brosse à dents? Il a mangé la salade avec une petite cuiller… n Manger des spaghetti avec un couteau n Ne plus orienter son corps correctement pour sallonger sur le lit, pour sasseoir sur une chaise n Jai du lui réapprendre à utiliser les couverts… n Demande daide pour allumer une cigarette

4 Définition de lapraxie gestuelle n Trouble de la réalisation des gestes n en l absence, ou ne pouvant être expliqués par n des trouble moteurs, sensitifs, ou des mouvements anormaux n Des troubles cognitifs (agnosie visuelle) ou détérioration intellectuelle

5 Apraxies gestuelles : Problème de terminologie n Apraxies non apraxiques (non gestuelles) –Apraxie constructive –Apraxie de l habillage plus spatiale que gestuelle n Des apraxies gestuelles: terminologie sans logique physiopathologique –apraxie idéomotrice –apraxie idéatoire –Apraxie mélokinétique

6 Classifications classiques de lapraxie gestuelle Classification basée sur le type de gestes, Mais non informative sur le mécanisme du trouble du geste n Apraxie idéomotrice –gestes symboliques –pantomimes dutilisation d objet –imitation n Apraxie idéatoire –séquence dutilisation dobjets

7 Définir lapraxie en fonction du geste perturbé n Apraxie pour limitation (Goldenberg, Peigneux) n Apraxie pour la réalisation des pantomimes n Apraxie pour lutilisation des objets –1 objet ou séquence dobjets

8 Apraxie gestuelle et cerveau

9 Lapraxie est bilatérale n Dominance hémisphérique gauche pour lorganisation des gestes n Masquée à droite en cas (fréquent) dhémiplégie droite associée n Unilatérale en cas de lésion calleuse –Apraxie unilatérale gauche –Lésion postérieure (inter pariétale)

10 Lésions cérébrales responsables de troubles praxiques n Hémisphériques gauches –40 à 50% des lésions gauches sont apraxiques –6 à 8 % des lésions droites – Haaland et al 2000, Zwinkels et al, 2004 n Pariétales (et frontales gyrus moyen ou inférieur ) n Hémisphériques droites pour lapraxie de lhabillage n Acquises (AVC) ou dégénératives n Lésions bilatérales, bipariétales

11 Les modèles dapraxie

12 Cadres théoriques de la réalisation des gestes n Modèle dHeilman et de Rothi (1991) –Réalisation de pantomimes –Plusieurs voies dentrée (verbales, visuelles) –Lexique de gestes –Connaissances sémantiques –Système de production n Modèle de Roy et Square (1985) –Utilisation des objets –Système conceptuel : connaissances sur les objets, leur fonction, leur séquence dutilisation –Système de production

13 n La forme de lobjet guide son utilisation (Affordance) n Pb de choix dobjet n Utilisation dun objet de substitution (Le Gall) n Utilisation dun nouvel objet (Goldenberg)

14 Evaluation de lapraxie

15 Bilan de lapraxie pour lutilisation des objets Peigneux et al 2000; Etchegarry-Bouix et al, 2003; Anicet et al, 2007 n Erreurs et types derreurs n Connaissances sur les objets n Choix de lobjet n Reconnaissance des gestes n Influence du contexte n Evaluation en situation n Aide par limitation visuelle ou le guidage

16 Utilisation réelle des objets n Analyse des erreurs (Tate et Mc Donald 1995) –erreurs dorientation de lobjet –erreurs de préhension de lobjet –erreurs dorientation du geste –geste maladroit ou inexact –utilisation pour un autre objet –persévération n Ne permet pas den affirmer le mécanisme n Difficultés de classification (défaut dagrément interjuge: Goldenberg 2001 )

17 La gêne en vie quotidienne est corrélée à lapraxie n Goldenberg et Hagman, 1998 –Corrélation des scores dapraxie avec –3 situations de vie quotidienne beurrer une tartine se laver les dents enfiler un tee shirt –2 cotations derreur erreur fatale erreur réparable –15/ 25 patients 2 mois après AVC étaient incapables de réaliser au moins 2 situations/3 n Hannah-Pladdy et al, 2003

18 La gêne en vie quotidienne est corrélée à lapraxie n Goldenberg et Hagman, 1998 n Hannah-Pladdy et al, 2003 –Corrélation entre un score dapraxie de réalisation de pantomimes –Avec une échelle dincapacité (PSMS) –Plus pour les items de toilette que pour la prise des repas et lhabillage

19 Récupération spontanée de lapraxie? n Récupèration spontanée (Basso et al,1987) –Seuls 25% des patients restent apraxiques à 2 ans n Contredit par Basso et al 2000 –40 à 60% des patients nont pas récupéré à 2 ans

20 Etudes expérimentales de la rééducation de lapraxie Efficacité de la rééducation spécifique n En vie quotidienne, sans généralisation aux tâches non entraînées Réentraînement procédural à 3 tâches de vie quotidienne (Goldenberg et al 1998) –centrée sur le geste guidé –et en imitation et sur lobjet –en situation pragmatique n En vie quotidienne avec généralisation (Smania 2006, 2000) –Travail des pantomimes et de limitation

21 Conclusion n Gêne en vie quotidienne n Peut toucher les objets les plus fréquents n Réapparaît lorsque le patient est confronté à des objets nouveaux ou rares n Aide : guidage du geste/ imitation n Efficacité de la rééducation n Peut être limitée à un réentraînement des objets usuels

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23 Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) n 3 situations de vie quotidienne –beurrer une tartine –se laver les dents –enfiler un tee shirt n 2 cotations derreur –erreur fatale –erreur réparable

24 Faut il rééduquer lapraxie gestuelle ? n Oui, car pas de récupération spontanée n Oui, car pas de dissociation automatico- volontaire n Oui, car les modèles de réalisation des gestes vont permettre une meilleure analyse n Oui, car les premières études expérimentales montrent une efficacité.

25 Lapraxie ne régresse pas spontanément Basso et al (1987) (imitation) 1/2 des patients ont récupéré à 1 an 3/4 des patients ont récupéré à 2 ans Contredit par Basso et al Neuropsychological Rehabilitation, 2000, 10, 1-13 –Apraxieideo-motrice (imitation): 44 patients –34 (critères sévères d apraxie) à 57 % (critères moins stricts) des patients ont récupéré – % nont pas récupéré – récupération essentiellement la 1ere année Goldenberg et Hagman

26 Apraxie et gêne en vie quotidienne Goldenberg et Hagman –lien statistique entre apraxie et 3 épreuves de vie quotidienne Hanna-Pladdy et al Neurology, 2003, 60, – Pantomime sur ordre (mesure quantitative de la sévérité 1-6/ erreurs qualitatives) et Reconnaissance de gestes –Echelle dincapacité en vie quotidienne (toilette, habillage…) PSMS –Corrélation entre la sévérité de lapraxie et PSMS, mais pas avec erreurs qualitatives et reconnaissance –Cet effet est plus important pour la toilette, le bain et aller aux toilettes Que pour la prise des repas, l habillage, et les déplacements

27 Observation et cotation des AVQ VanHeugtenet al, 2001 n 4 activités –se laver le visage et la partiesupdu corps –habillage : mettre une chemise –Alimentation : préparer et manger un sandwich –une activité spécifique au patient n 4 scores – indépendance 1 à 3 –initiation –exécution –contrôle

28 n 25 patients après AVC hémiplégie droite + aphasie age moy 56 ans, délai moy 6,8 (4,9) sem n bilan d apraxie n bilan en vie quotidienne Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al., 1998)

29 Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) n 3 situations de vie quotidienne –beurrer une tartine –se laver les dents –enfiler un tee shirt n 2 cotations derreur –erreur fatale –erreur réparable

30 Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) n 15 patients / 25 : > = 2 erreurs fatales n Sont inclus dans un programme de rééducation expérimentale –centrée sur le geste guidé et en imitation –et sur lobjet –en situation pragmatique n Intervention alternée sur chaque situation

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33 Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) n Lien significatif entre apraxie et gêne en vie quotidienne n Efficacité de la rééducation spécifique n Absence de récupération spontanée n Pas de transfert aux situations non entraînées

34 Assessment and therapy of daily living in apraxia. (Goldenberg, 2001) n 6 patients, lignes de base multiples n Comparaison de 2 techniques de rééducation: –entraînement direct du geste par guidage proprioceptif et imitation visuelle : efficacité –observation entre structure le l objet et fonction sans utilisation directe: pas d efficacité

35 The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) n 10 patients après AVC aphasie + apraxie n Bilan dapraxie –idéatoire: utilisation des objets –idéomotrice: imitation de gestes symboliques ou sans signification –reconnaissance des gestes

36 The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) n Basée sur la réalisation de pantomimes n Selon 3 situations –pantomime dutilisation d un objet –gestes symboliques –imitation de gestes sans signification n Selon 3 niveaux de difficulté n 1 groupe expérimental/1 groupe contrôle

37 The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) n Efficacité de la rééducation de lapraxie: amélioration des scores au bilan dapraxie uniquement dans groupe traité n Généralisation à des situations non entraînées n Absence damélioration spontanée n Effet en vie quotidienne non étudié

38 Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006) n 41 patients apraxiques, AVC plus de 2 mois n Corrélation entre apraxie et ADL n 2 groupes : n Un groupe expérimental R de lapraxie n Un groupe contrôle n 30 séances de 50 min (3/ semaine)

39 Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006) n Amélioration significative dans le groupe expérimental n Tests dapraxie idéo_motrice et idéatoire n Compréhension des gestes n Tests ADL (questionnaire des aides externes) n Maintien à 2 mois

40 Propositions de rééducations spécifiques n Apraxie par trouble conceptuel –Imitation visuelle –travail dans le contexte n Apraxie par trouble de production –Guidage proprioceptif –travail hors contexte

41 Etudes expérimentales de la rééducation de lapraxie n Therapy of activities of daily living in patients with apraxia. (Goldenberg & Hagmann, Neuropsychological Rehabilitation, 1998) n Assessment and therapy of complex activities of daily living in apraxia. (Goldenberg, Daumüller & Hagmann, Neuropsychological Rehabilitation, 2001) n The rehabilitation of Limb Apraxia: A study in left-brain-damaged patient (Smania et al., Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 2000) n Rehabilitation of Limb Apraxia improves daily life activities in patients with stroke. Smania et al, Neurology, 2006)

42 Rééducation de laction Se rapproche des rééducations des fonctions exécutives

43 Entraînement de stratégies de compensation (Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006) n Sélection du plan daction et choix des objets nécessaires n Exécution du plan sélectionné n Contrôle du résultat et correction si nécessaire

44 Entraînement de stratégies de compensation (Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006) n 4 situations en ADL –Laver le visage et la moitié sup du corps –Mettre une chemise –Préparer et manger un sandwich –Préparer une tasse de chocolat chaud (non entraînée) n Cotation indépendance, initiation, exécution, contrôle

45 A comparer à la rééducation de la désorganisation de laction Bickerton, Humphreys, Riddoch 2006 n Patient de 34 ans, anoxie cérébrale, Apprentissage répété dun script (préparation du thé) en 6 étapes »Teabag in cup »Hot water in cup »Teabag out of cup »Add milk »Add sugar »And stirr n Amélioration du plan, mais aussi du contrôle et de la correction des erreurs après chaque séance dentraînement; pas de maintien des acquis n Pas de généralisation n et surtout on ne sait pas si il se prépare du thé à la maison… ni si il sait faire chauffer leau!

46 Faut il rééduquer lapraxie gestuelle ? n Non, car récupération spontanée n Non, car dissociation automatico-volontaire n Non… car on ny comprend rien!!! –Cadre théorique absent –problème de terminologie

47 Rôle du cortex pariétal dans le contrôle des gestes n Connaissances temporelles n Connaissances sur la correspondance geste-objet n Connaissance sur le corps et sa représentation structurale n Configuration de la main

48 En faveur du rôle du lobe pariétal Gauche dans lapraxie Haaland et al, Brain 2000 n Imitation de gestes sans et avec signification n 41 patients lésion H G; 37 lésion HD n apraxie –41% des lésions HG, –8% des HD n Recoupement des lésions corrélées à lapraxie –lésion gyrus frontal moyen –Et sillon intra parietal G

49 Imitation et pantomime sur commande verbale (1) Makuuchi et al, JNNP 2005 n 22 sujets sains droitiers n IRM fonctionnelle n Comparaison –imitation de postures de la main sans signification –pantomime des postures sur commande verbale –mouvements flexion extension du poignet

50 La région postérieure du sillon pariétal gauche n Substrat neuronal commun au geste en imitation et pantomime n Rejoint lhypothèse d Heilman et Rothi n En accord avec Halland et al (2000) –41 patients CLG dont 40% apraxie –zone maximum de recouvrement des lésions n Impliquée dans la pantomime dutilisation dobjet ( fMRI sujets normaux, réalisation ou imagination de pantomimes Moll et al 2000)

51 Schéma de lapraxie selon Heilman (1982,1985) n Lésion postérieure (pariétale) trouble de la reconnaissance des gestes n lésion antérieure (dysconnection): pas de trouble de la reconnaissance

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54 Cadre théorique de la réalisation des gestes Modèle dHeilman et de Rothi (1991) Pour la réalisation des gestes sans objet n Lexique de gestes n Connaissances sémantiques n Plusieurs voies séparées –pantomimes sur ordre verbal –pantomimes sur présentation visuelle –sur imitation

55 Cadre théorique de la réalisation des gestes Modèle de Roy et Square (1985) Pour lutilisations des objets n Système conceptuel connaissances sur les objets, leur fonction, leur séquence dutilisation n Système de production

56 Intérêt des modèles Connaissances –Sémantique connaissance sur les objets et leur fonction –Cobnnaissance sur les gestes : lexique de gestes –

57 Tester les connaissances sur les gestes et les objets n Reconnaissances des gestes –sur photos –20 objets n Connaissances sémantiques n Appariement objet-cible n Choix de lobjet pour réaliser une tâche

58 Tester la connaissance par la reconnaissance n 20 objets n 4 utilisations –bonne utilisation –erreur d orientation –erreur de préhension –comme un autre objet n Désigner la bonne utilisation n normalisé

59 Evaluation de lapraxie pour lutilisation des objets n Apraxie par trouble conceptuel –sémantique de lobjet –connaissance et reconnaissance des gestes n Apraxie par trouble de production n Apraxie par trouble conceptuel et de production associés

60 Choix de la cotation des erreurs Quantitative: Goldenberg Erreur fatale Erreur réparable Pas derreur n Qualitative

61 Evaluation de lapraxie selon le modèle deHeilman: la BEP Peigneuxet Vander Linden, revue de neuropsychologie, 2000, 10, n Les différents types de gestes n exécution sur commande verbale de gestes significatifs n imitation de gestes significatifs n imitation de gestes sans signification n reproduction de gestes sur un mannequin n pantomime sur présentation de l objet associé n utilisation concrète d objets n dénomination de gestes significatifs n discrimination entre gestes significatifs et sans signification

62 Evaluation de lapraxie selon le modèle deHeilman: la BEP Peigneuxet Vander Linden, Revue de neuropsychologie, 2000, 10, n La cotation est très complexe n erreurs de la catégorie Contenu –persévérations, erreur reliée ou non reliée, utilisation de la main n erreurs de la catégorie Temporel –séquence, durée,occurence n erreurs de la catégorie Spatial – Amplitude, configuration digitale, configuration manuelle, mouvement, corps pour objet n autres –initiation, concrétisation, sans réponse, non reconnaissable

63 Test lillois dapraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux. Ortho édition 2007 n I Gestes simples –Reproduction de gestes sans signification Configuration manuelle/ digitale (cartes) –Discrimination de gestes signifiants/ non signifiants (film) –Gestes symboliques Dénomination/ appariement/ production sur commande verbale/ production sur imitation –Gestes dutilisation dobjets Dénomination/ appariement avec lobjet cible/ production sur commande verbale/ production sur imitation/ production avec lobjet réel n II Actions complexes

64 Test lillois dapraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux. Ortho édition 2007 n I Gestes simples n II Actions complexes –Appariement fonctionnel dobjets –Dénomination dobjet par la fonction –Reconnaissance désignation en choix multiple de lobjet utilisé pour une action –Production dactions complexes –Connaissance sur les séquences dactions (arrangement dimages)

65 Test lillois dapraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux. Ortho édition 2007 n Normalisation –Effet discret de lâge n Validation 23 patients avec AVC récent moins de 6 mois –CLG Scores diminués sauf pour discrimination des gestes signifiants/ non et les gestes symboliques (dénomination, reconnaissance) –CLD Déficits reproduction de configuration digitales, discrimination des gestes signifiants/ non, actions complexes –Lésions frontales Déficits reproduction de configuration digitales, discrimination des gestes signifiants/ non, utilisation dobjets (pantomime, imitation, avec objet

66 Examen de lapraxie Etchegarry-Bouix F, Le Gall D. Rev Neurol, 2003, 159, Apraxie Idéomotrice –Imitation de gestes non significatifs –Appariement pantomime-objet –Réalisation de gestes –Réalisation de pantomimes sur entrée verbale sur entrée visuelle Apraxie Idéatoire –Connaissances sur l objet Appariements fonctionnels et catégoriels Reconnaissance de la bonne utilisation –Connaissances sur l action équivalences fonctionnelles séquences d action (script) –Réalisation de tâches avec utilisation dobjets (choix multiple)


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