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RETRECISSEMENT MITRAL C Tribouilloy. I- Définition - Anatomopathologie Définition : réduction permanente de la Surface Mitrale en diastole par fusion.

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1 RETRECISSEMENT MITRAL C Tribouilloy

2 I- Définition - Anatomopathologie Définition : réduction permanente de la Surface Mitrale en diastole par fusion des 2 commissures (surface N 4-6 cm²).fusion des 2 commissures 3 à 4 fois plus fqt chez la femme.

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4 Anatomie pathologique valvulaire mitrale. RM secondaire à soudure progressive fibreuse des commissures post-RAA. ± associée- épaississement scléreux des 2 valves - rétraction des valves - fusion - rétraction cordages - calcifications. RM serré <1.3 cm² ; RM très serré <1 cm². RM fibreux - RM scléreux calcifié

5 II- Physiopathologie - barrage diastolique au passage du sang de OG  VG 1) conséquence d ’aval - diminution progressive du Qc - VG non dilaté voire petit

6 2) conséquences d ’amont - augmentation pression OG  gradient de pression OG-VG en diastole  Dilatation OG ACFA Thrombus -  Pression capillaire : dyspnée, ins. cardiaque gauche -  Pression pulmonaire : HTAP post-capillaire -  Pression Ventriculaire droite : ins. Card. droite

7 physiologie B1 B2

8 Hémodynamique et RM

9 III- Circonstances de découverte - examen systématique - Signes fonctionnels. Dyspnée d ’effort ou sub-OAP d ’effort, DPN, toux effort. palpitation (ACFA). bronchites à répétition - hémoptysie. signes droits (tardifs) - complications. AC/FA. embolie artérielle. OAP. embolie pulmonaire

10 IV- Diagnostic positif 1) Clinique : sémiologie de pointe ;  DLG - palpation : frémissement cataire diastolique (apex) - auscultation cardiaque (Duroziez) ++++ de pointe. éclat B1. systole libre (sténose pure) et B2 normal. COM faisant suite au B2 normal. roulement diastolique après COM d ’emblée max, descrescendo, puis renforcement présystolique (si RS) - recherche signes pulmonaires (ICG) et d ’IVD, éclat B2 (HTAP)

11 Rétrécissement Mitral

12 2) Radiologique (face, profil) - arc supérieur gauche N - arc moyen gauche rectiligne ou saillie en double bosse (AP+AG) - arc inférieur gauche N - bord droit du cœur masqué par OG - Signes de stase vasculaire (ICG) dilatation AP ± redistribution vasc. vers les sommets, surcharge péri-hilaire, lignes Kerley B, epanchement pleural gauche

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14 3) ECG - HAG ± HAD - ACFA fréquente

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17 4) écho Doppler +++ - écho (anatomie). valve mitrale. épaissie ± calcification. symphyse commissurale. surface mitrale ++++. dilatation OG. VG normal ou petit - Doppler. surface mitrale. gradient OG-VG. PAP. IM et IT associées

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22 5) Cathétérisme (avant dilatation). remplacé par Echo Doppler. Surface mitrale (formule de Gorlin) ; Gradient CP-VG. Pressions droites Si chirurgie, intérêt de coronarographie pré-operatoire

23 6) Critères de Sévérité : évolution lente et progressive - S fonctionnels - Radio thorax : stase vasculaire - Echo Doppler. S mitrale <1cm²  RM très serré. Gradient moyen OG-VG > 10-15 mmHg. HTAP

24 V- Complications : longue période asymptomatique 1) ACFA pratiquement inéluctable - aggrave hémodynamique : perte syst. auriculaire et  fc -  PAP et mauvaise adaptation à l ’effort. favorise IC gauche. Favorise stase sanguine OG: thrombose OG  embolie systémique. ttt :- cardioversion - AVK - Digoxine, B bloquant (  fc)

25 2) Pulmonaires. OAP, epcht pleural gauche, hémoptysies. surinfection bronchique 3) Insuffisance cardiaque droite

26 4) Accident thrombo-embolique. thrombose OG (AC/FA, dilatation OG) - ETO+++ - risques : embolie systémique (10% des RM) le + souvent cérébrales (60% des cas) 5) Endocardite exceptionnelle

27 VI- Traitement 1) Méthode. Médical :- digoxine ou B bloquant, diurétique - AVK (AC/FA). dilatation percutanée (1984). Chirurgie- commissurotomie à cœur fermé (1948) - commissurotomie à cœur ouvert (1960) - remplacement valvulaire (1960)

28 Commissurotomie Mitrale Percutanée

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32 2) Indications. RM bien toléré: traitement médical. AC/FA  AVK + réduction ou ralentissement fréquence cardiaque. Dilatation per cutanée si S mitrale <1.3 cm² + symptômes - absence de calcification commissurale - pas de thrombose OG - pas d ’IM significative. Chirurgie si contre indication à dilatation per cut.

33 Remarque Le meilleur traitement est médical préventif : éradication systématique du strepto B hémolytique 16 du groupe A


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