Repérage précoce et Intervention Brève durant la grossesse

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1 Repérage précoce et Intervention Brève durant la grossesse
LIEU DATE Intervenants

2 Pourquoi ? Nb femmes poursuivent leur consommations durant la grossesse par méconnaissance des risques sur la grossesse et le fœtus. Les polyconsommations de SPA sont fréquentes Préoccupation périnatale spécifique du fait d’une toxicité fœtale indépendamment de l’addiction. Le fœtus ne supporte aucun usage Une information précoce individualisée sur le risque maternel et fœtal suscite un changement de comportement chez la plupart des femmes enceintes Celles qui poursuivent leur comportement , doivent bénéficier d’une prise en charge spécialisée centrée sur l’addiction coordonnée avec la périnatalité. SPA : substance psycho-active

3 Par qui ? Tous les professionnels du champ médico-psycho-social au contact des femmes et en particulier: Médecins généralistes ,pharmaciens, addictologues , gynécologues, obstétriciens , pédiatres, anesthésistes, échographistes … sages-femmes, puéricultrices, infirmières, assistantes sociales, éducateurs spécialisés, TISF professionnels des centres de planification, PMI… personnels des caisses d’allocations familiales, CCAS, MSD

4 Les freins Sous estimation de la prévalence des consommations de SPA pendant la grossesse. Idée que les dommages induits n’apparaissent que chez les patientes dépendantes. Peur de déplaire, d’être intrusif, de se tromper. Controverse sur principe de précaution «  alcool 0 durant la grossesse » Peur de ne savoir que faire, devant une patiente dépendante. Culpabilité des patientes Peur de voir son enfant placé …

5 Epidémiologie des consommations de SPA chez la femme enceinte en France
Gega, Mildt, SAF France Baromètre santé Inpes 2010

6 ( GEGA, MILDT, Baromètre santé 2010 )
Alcool 60 % stoppent toutes consommations alcool au démarrage de la grossesse, 74 % ont stoppé toutes consommations alcool fin premier trimestre de grossesse 26 % poursuivent un usage occasionnel ( vs 80 % femmes non enceintes) 5 % usage quotidien de 2 UIA/jour 2 % déclarent un ou plusieurs API ( alcoolisation ponctuelle importante) 14 % déclarent un pic d’alcoolisation ( > 6UIA ) au cours du 1er trimestre Prévalence SAF : 1 % ( 7000) naissances/an dont 700 à 3000 formes graves Tabac 24 % usage quotidien en début de grossesse ( vs 33 % femmes non enceintes) 18 % en fin de grossesse Plus forte prévalence européenne ( 10 à 15 % dans autres pays) Cannabis 3 à 10 % d’usage régulier Cocaïne 0,5 à 3 % usage régulier Opiacés Prévalence opiacés chez femmes enceintes serait de 5 % 3000 grossesses/an sous TSO en France Psychotropes Pas de données

7 Conséquences des consommations de SPA durant la grossesse
Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT)

8 Grossesses à risques Médicaux : malnutrition, AEG, infections ,VHC, VIH Obstétricaux : FCS, GEU, hémorragies, rupture prématurée des membranes Psychologiques: Tr.anxieux, Tr de l’humeur, décompensations délirantes, psychose puerpérales, tr. du comportement .. Sociaux : précarité, isolement affectif et social, exclusion, séparations, violences, moins de suivi médical, difficultés économiques

9 Toxique cellulaire à tout stade grossesse SAF
Substance Psychoactive Effet sur le foetus Malformations Autres Alcool Toxique cellulaire à tout stade grossesse SAF (prédisposition génétique probable) Fausses couches(FCS) Mort fœtale in utero (MFIU) Retard de croissance in utero (RCIU) Psychostimulants Cocaïne/amphétamines/ crack Discuté Hématome rétro-placentaire MFIU ? Rupture prématurée des membranes (RPM) Prématurité RCIU Sd d’imprégnation transitoire ( MA,RCF) Tabac: HbCO Fentes labiales? Cardiopathies? HRP, MFIU RCIU, prématurité Cannabis : HbCO +++ ( associé au tabac) non RCIU ++ Héroïne Prématurité, RCIU Anoxie, MFIU ( manque ++) Substitution opiacés Non, prévention des risques Benzodiazépines Cannabis: taux de CO très élevé explique RCIU

10 Effets sur le nouveau-né
Substance Psychoactive Effets sur le nouveau-né Effets à long terme Alcool Sevrage exceptionnel SAF complets: Troubles cognitifs et comportementaux majeurs Conséquences des malformations Troubles neuro-sensoriels ETCAF: troubles attentionnels, hyperactivité Vulnérabilité entraînant une dépendance précoce Psychostimulants Cocaïne/amphétamines/ crack Hyperexcitabilité… Imprégnation Infarctus cérébraux? Mort subite? Troubles cognitifs et des apprentissages effet « style de vie » probable Ackerman, Pediatrics 2010 Tabac: HbCO Sevrage Risque accru de mort subite (+expo postnatale) Hyperactivité, troubles de l’attention Vulnérabilité? Cannabis : HbCO Troubles du comportement, des apprentissages? Héroïne Produit=0 Effet « style de vie » ( mimétisme?) Substitution opiacés Sevrage non dose dépendant Méthadone vs Buprenorphine Produit=0 (y compris si sd de sevrage) Benzodiazépines Imprégnation ET sevrage ? Cannabis: encore peu d’études mais les taux de CO élevés et la présence de récepteurs aux THC précocément (22SA) laissent envisager des conséquences sur le développement Ackerman++

11 Alcoolisation Fœtale :
Première cause évitable de retard mental d’origine non génétique en France 1 % des naissances /7000 naissances par an dont 700 à cas de SAF grave. Risque tératogène et neurotoxique majeur tout au long de la grossesse Retard de croissance intra-utérin Prématurité Malformations morphologiques Altérations du SNC avec troubles neurologiques sévères Fonction des quantités d’alcool

12 Effets de l’alcool sur le développement du fœtus :
Le placenta n’est pas une barrière efficace : l’alcool ingéré par la mère (ainsi que son produit de dégradation, l’acétaldéhyde) passent directement de manière passive du placenta dans le sang du fœtus, 30 min à 1 h après la consommation alcoolémie maternelle et fœtale sont équivalentes. Du fait de l’immaturité de son foie , le fœtus est incapable de métaboliser comme un organisme adulte ( < 50 % par rapport à la mère): l’alcool s’accumule, au fur et à mesure des prises, dans son sang et dans le liquide amniotique . Le fœtus est exposé plus longtemps aux effets négatifs de l’alcool et de ses métabolites toxiques. L’alcool est un toxique cellulaire puissant entrainant des malformations organiques et neurologiques , à tous les stades de la grossesse.

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14 Corrélée à la durée et à l’intensité de l’exposition fœtale à l’alcool
SAF complet et ETCAF SAF: atteinte la plus grave mais la moins répandue.. (700 à 3000 enfants sur les Naissances – enquête 2001 et InVs ) Dysmorphie caractéristique +Anomalies neurologiques +RCIU +/- autres malformations Problèmes physiques et neurocomportementaux +/_ retard mental Corrélée à la durée et à l’intensité de l’exposition fœtale à l’alcool alcoolisation régulière > 2 UIA/J ou à des pics alcoolisation aigues > 4 UIA ETCAF: (9/1000 naissances) Tous les signes sont plus discrets, donc sous diagnostiqués et non pris en charge. Troubles du comportement, des apprentissages (attention, mémoire) et des conduites sociales au premier plan. Inaperçus jusqu’à l’école… Amélioration si PEC précoce+++ Correspond à des consommations d’alcool plus modérées ? Pas de seuil précis connus Faut-il développer les troubles du comportement et des apprentissages? Conduites adaptatives, anomalies des fonctions exécutives

15 Dysmorphie faciale SAF
Placé après la diapo SAF complet et ETCAF 15 15

16 En France : 0 ALCOOL durant 9 mois
En vertu du principe de précaution, il est recommandé aux femmes enceintes de s’abstenir de toute consommation d’alcool dès le début de leur grossesse et pendant toute sa durée. [i

17 2 exemples d’analyse de la littérature
E.Elefant (CRAT, AFFSAPS ) Subtil et al 2012(CHU Lille, CH Roubaix) Consommation élevée: > 6 UIA/j ou > 1 à 2 binge / semaine risque de SAF ou d’ETCAF Conso légère à modérée: 1,2 à 2,8 UIA/j en début de grossesse (méta analyse) ou ≤ 1 binge: risque comparable aux abstinentes pour le SAF, ETCAF, le développement psychomoteur et comportemental Entre les deux? Ne sait pas Souligne les biais méthodologiques des études « Malgré le caractère rassurant des séries de Kelly (2010) puis de Robinson (2010), il semble actuellement difficile et dangereux, de parler d’innocuité des alcoolisations maternelles légères ou modérées pendant la grossesse. Des recommandations nuancées pourraient être mal comprises et détournées du grand public(… ). La recommandation zéro alcool pendant la grossesse reste, à ce jour, le seul message socialement possible.

18 Recommandations internationales
USA, Italie, Danemark, Suède: zéro alcool pendant la grossesse France: Zéro alcool, recommandation HAS et INPES GB: éviter au 1er trimestre (risque FCS) ; pas plus de 1 à 2 UIA 1 à 2fois /semaine avec un max 30 gr/semaine et pas de binge Australie, Nouvelle Zélande: s’abstenir ou boire moins de 7 UIA par semaine . Pas plus de 20g par occasion et ne jamais être ivre 1 UIA = 10 gr d’alcool

19 Quelques notions d’addictologie

20 La maladie addictive Fréquente ( 1/3 adulte fumeurs quotidiens, 12% us.quotidiens d’alcool, 2 % us. réguliers de THC; us.problématiques d’opiacés ..) Repérage fiable et facile Chronique et grave ( surmortalité ) Discipline centrée sur le comportement et non le produit = Trouble de l’usage

21 Distinguer les modalités d’usage et les conséquences
Usage simple Usage répété non problématique Trouble de l’usage : usage anormal avec perte de la capacité de modulation, de sévérité variable Modalités d’usage Toxicité aigüe ou chronique Fonction des produits et des quantités Conséquences indépendantes de l’addiction Préoccupation périnatale spécifique du fait d’une toxicité fœtale Toute consommation n’implique pas une addiction

22 Passage de l’usage à la dépendance
1 er Usage Dans la dépendance, l’usage est autonome, ne tient plus compte de l’environnement et des expériences arrêt Usage répété non problématique Usage compulsif Usage simple Déni et Projection Accumulation de dommages arrêt arrêt rechute L’usage est ici modulable (tient compte de l’environnement et des expériences) arrêt Craving Sevrage Pr Marc Auriacombe – CHU Bordeaux 2

23 Une définition internationale (DSM 5)
Un patient est dépendant quand il présente au minimum 2 des 11 critères pendant au moins un an : Incapacité de remplir des obligations importantes Usage même lorsqu'il y a un risque physique Problèmes interpersonnels ou sociaux Augmentation de la tolérance au produit addictif Présence d’un syndrome de sevrage, à l’arrêt Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l’activité Beaucoup de temps consacré à la recherche de substances Activités réduites au profit de la consommation Poursuite de la consommation malgré les dommages Le craving, « besoin impérieux et irrépressible ».

24 Ce qui fait l’addiction
L’addiction est un trouble de l’usage , Perte de la capacité de contrôle = usage dysfonctionnel Maladie de la modulation des sources de gratification Circuit neuronaux de la motivation et de la récompense Activation anormale et répétée du système dopaminergique Libération de dopamine dans l’ATV et le NA Perte de contrôle cortical 24

25 Les déterminants Rencontre entre un produit, un sujet, et un contexte
Certains sujets , certains facteurs de vulnérabilité psychiatriques, psychosociaux génétiques, traits de personnalité, âge de début … Addictologie Contexte Certains contextes envIronnementaux, culturels, familiaux Substances Certaines substances Certaines caractéristiques Neurotoxicité, potentiel addictif Participent à la mise en place de la pathologie et à son maintien Points d’actions possibles pour la thérapeutique et la prévention

26 Le repérage précoce

27 Objectifs du repérage :
Evaluer le mode et le niveau d’usage Estimer le retentissement maternel et fœtal Evaluer les facteurs de vulnérabilité et les compétences de la patiente

28 Quand ? Le plus précocement possible
Repérage systématique lors des consultations gynécologiques pour contraception, lors achats de tests de grossesse, de la déclaration de grossesse, des premières consultations obstétricales, de l’entretien prénatal précoce, séances de préparation… Repérage opportuniste, devant des signes d’appel : Chez le fœtus ou le NN : RCIU, microcéphalie, malformations, troubles du développement inexpliqués, syndrome de sevrage à la naissance … Chez la mère : Somatiques: HTA, MAP, urgences répétées / moins de suivi obstétrical , VGM élevé /Fer sérique bas, AEG … Psycho-comportementaux : dépression, anxiété, troubles du sommeil, agressivité, trouble du comportement, autres addictions, notion d’abus sexuels, ou de traumatismes de l’enfance… Sociaux : précarité, conflits familiaux , difficultés professionnelles … VGM et fer sérique: est un signe d’appel mais l’absence d’anomalie n’élimine pas les consommations

29 Style de l’entretien Attitude neutre et bienveillante, sans jugement ,
L’empathie, facteur crucial d’alliance Désapprobation et attitude moralisatrice = RESISTANCE « L ’Antipathie » : repérer les émotions des individus pour les contrer. Je minimise, voire rejette les émotions de la personne inquiète ou en colère « L ’Apathie » : ne pas prendre en compte les émotions de l’individu. Je ne réponds pas ou m’en tient à un discours technique ou rationnel devant une personne inquiète ou en colère « La Sympathie » : comprendre, partager, voire adhérer à l ’émotion de l ’autre. Cette attitude « fige » la personne dans son émotion et ne lui permet pas d ’évoluer. « L ’Empathie » : s ’établit dans la relation entre celui qui manifeste une émotion et celui qui la reçoit. Ce dernier la comprend, l’accepte sans réserve même s ’il ne la partage pas ; je suis dans l ’a priori du doute positif. Attitude pertinente établissant une relation authentique et chaleureuse avec la personne émue qui lui permettra d ’évoluer et de gérer ses émotions. Ex: Patient:« je suis inquiét pour la suite », Thérapeute:   »Je comprends que vous vous sentiez inquiet car ce n ’est pas facile, ‘(explications….) Peut-on voire les choses différemment »

30 Comment s’y prendre ? Evaluer fréquence et quantité des consommations par la consommation déclarée: Intégrer aux questions concernant le mode de vie , favoriser questions ouvertes,: Avez vous l’habitude de consommer de l’alcool à table…? En semaine, le WE ? A quelle fréquence consommez vous de l’alcool depuis le début de votre grossesse? Dans quelle quantité ? Comment faites vous avec l’alcool depuis que vous êtes enceinte ? Que pensez vous des recommandations alcool 0 pendant la grossesse ? Est-ce compliqué pour vous de ne plus consommer de cannabis ? Avez-vous des difficultés à modérer votre consommation ? Souhaitez vous en parler avec une équipe spécialisée ? Evaluer la sévérité par l’utilisation de questionnaires-type validés Alcool : T –ACE , AUDIT, validé par OMS , FACE , Tweak , T – ARP Tabac : Fagestrom , Grimaldi, Horn Cannabis : Cast , DETC/Cage cannabis, Evaluer la présence et son évolution par des marqueurs de consommation : CO expiré, présence de SPA dans les urines, d’alcool dans l’air expiré…

31 1 UIA = 1 verre standard = 10 g d'alcool
Outils (1) : Calcul de la consommation alcool 1 UIA = 1 verre standard = 10 g d'alcool = = = = 2,5 cl de Pastis à 45 ° Ballon de vin 10 cl 25 cl bière à 5° 2.5 cl de digestif à 45 ° 2.5 cl de whisky à 45 ° Une bouteille de vin (75 cl) contient 7 UIA Une bouteille de whisky (70 cl) contient environ 22 UIA Une bière 8,6 °(50 cl): 4 UIA Le verre ou unité internationale alcool (UIA) permet d ’évaluer la quantité d ’alcool ingérée qui est indépendante du type de boisson car la taille des verres est inversement proportionnelle à la teneur en alcool de la boisson . Chaque verre de boisson servi au café ou au restaurant peut être considéré comme contenant la même quantité d’alcool .Attention un verre à la maison est souvent beaucoup plus rempli qu’un verre au bistro Attention la bière peut être « standard » (5°) ou forte (9°) et la taille du contenant variable.(25, 33, ou 50 cl) Bière de 25 Cl à 5° = 1 UIA Bière de 33 cl à 5° = 1.5 UIA Bière de 50 Cl à 9° = 4 UIA nombre UIA = volume en ml x pourcentage d’alcool en volume (degré) x 0,8 ou volume en cl x pourcentage d’alcool en volume (degré) x 8 / 1000 (0,8 étant la densité de l ’alcool éthylique))

32 L’intervention brève : objectifs
 Provoquer une prise de conscience  Inciter à un changement de comportement  Respecter le choix de la patiente…

33 L’intervention brève: principes
Feed-back Responsabiliser la patiente Advice Menu Empathie Self-efficacy F R A M E S

34 FRAMES (1) Feed-back Responsabiliser
restituer le repérage = risque individuel Impact possible sur la grossesse Impact possible sur le fœtus et l’enfant Responsabiliser Le changement appartient à la patiente, la motivation étant la clé du processus du changement et non la contrainte Advice , conseil clair sans équivoque Présenter le principe de précaution. ex : Alcool 0 pendant 9 mois

35 FRAMES (2) Menu Empathie Self-efficacy = renforcer la confiance
Comment ? Quelles seront les difficultés ? Avantages et inconvénients = résolution de l’ambivalence Empathie Self-efficacy = renforcer la confiance Encourager, Le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance dans les chances de réussir, est un bon indicateur de la possibilité de changement. La confiance du professionnel du soin influence également le résultat du patient. Remettre un livret ou un document écrit

36 Organigramme Décisionnel
Quel que soit l’usage : Intervention Brève ( notée dans dossier de suivi) Réévaluer impact RPIB à distance Suivi obstétrical et pédiatrique approprié Tr usage : IB + orientation vers service d’addictologie Suivi obstétrical et pédiatrique grossesse à risque Coordination addictologie – périnatalité

37 Conclusion IB efficacité prouvée
Réalisable par tous les professionnels des champs médico-psycho-social Attitude bienveillante , encourageante , positive Collaboration et travail en réseau

38 Dispositif de soin territorial en addictologie et périnatalité

39 Dispositifs de soins en addictologie

40 Moteur de recherches des consultations en addictologie, en soins primaires sur l’Aquitaine

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42 Sage-femme de coordination du Réseau Périnat Aquitaine :
Martine Blasquiz : Véronique Maugars : Pour la Gironde : 42

43 La sage-femme de coordination territoriale
Connaitre les ressources “ humaine” du territoire Faciliter les coordinations médico-psycho-sociales des parcours de santé Plus particuliérement pour les femmes en situation de vulnérabilité Impulser ou soutenir l’animation des acteurs au sein des territoires Etre en appui à l’offre de santé de premiers recours Slide réalisé par Mme Lauvaud Leymarie

44 L’ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE
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45 L’ENTRETIEN PRENATAL PRECOCE
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46 Slide réalisée par Mme Lavaud Leymarie
Proposé par Mme Lavaud-Leymarie Sylvie

47 Ouvrage à destination des professionnels
Disponible gratuitement auprès du Respadd Tél : 47

48 Merci de votre attention